CC BY
38
Оценка затрат при переводе больных
сахарным диабетом с инсулина гларгин 100 ЕД/мл на инсулин гларгин 300 ЕД/мл в реальной клинической практике
Белоусов Д.Ю.1, Карпов О.И.2
1 — ООО «Центр фармакоэкономических исследований», г. Москва
2 — АО «Санофи Россия», г. Москва
Резюме. Актуальность. Инсулин гларгин 300 ЕД/мл (ГЛА-300) является инновационным базальным аналогом инсулина, поступившим в обращение в нашей стране, для лечения больных сахарным диабетом (СД). В реальной клинической практике назначений новый препарат применяется вместо препарата предыдущего поколения — инсулина гларгин 100 ЕД/мл (ГЛА-100), применяющегося более 10 лет и доказавшего свою эффективность и безопасность. Поскольку расходы на приобретение инсулинов несёт государство, вопрос о стоимостных аспектах внедрения ГЛА-300 является актуальным. Методология. На основе агрегированных данных из Федерального регистра СД Российской Федерации о больных, переведённых с ГЛА-100 на ГЛА-300, определены прямые затраты (ПЗ) для СД обоих типов с учётом возраста, наличия осложнений, достижения целевых уровней гликированного гемоглобина (НЬА1с). Стоимости препаратов определены на основании Государственного реестра предельных отпускных цен препаратов Перечня ЖНВЛП. Результаты. Установлено, что при СД 1 типа (580 пациентов) перевод с ГЛА-100 на ГЛА-300 не сопровождался сменой пран-диального инсулина и изменениями как общей суточной дозировки инсулинов, так и НЬА1с (59,19 ЕД/сут и 59,85 ЕД/ сут, а НЬА1с был 7,86 и 7,71%, соответственно). Стоимость дня инсулинотерапии была меньше на 5,3% после перевода на ГЛА-300 главным образом за счёт его меньшей стоимости по сравнению с ГЛА-100 (на 11,7% за ЕД). Из прандиаль-ных инсулинов наиболее часто применялись инсулин аспарт (37,4%) и инсулин глулизин (25,5% назначений). Уровни НЬА1с при использовании ГЛА-300 + глулизин и ГЛА-300 + аспарт были одинаковы: 7,71±0,44% и 7,64±0,48%, соответственно ^>0,05). Анализ минимизации затрат (СМА) показал экономию применения ГЛА-300 + инсулин глулизин в сравнении с ГЛА-300 + инсулин аспарт в среднем на 4,5 руб./сут. При СД 2 типа (СД2) монотерапия была у 331 пациента, базал+ и базал-болюс лечение получали 494 чел. При монотерапии суточные дозировки ГЛА-100 и ГЛА-300 статистически не различались как в общей группе, так и в подгруппах больных без осложнений и с осложнениями (29,80 ЕД и 30,90 ЕД; 25,61 ЕД и 26,91 ЕД; 30,71 ЕД и 31,63 ЕД, соответственно). При этом изменения уровней НЬА1с до и после перевода не получено. СМА показал снижение стоимости лечения при переводе на ГЛА-300 на 8,4% в общей группе и на 9,0% в группе с осложнениями. Одинаковые дозировки 30,4 ЕД/сут ГЛА-100 и ГЛА-300 были в 42,9% случаев, при этом НЬА1с до и после перевода был одинаков — 7,42±0,33% и 7,42±0,41%, соответственно, а экономия при переводе на ГЛА-300 в этом случае составляет 277,4 тыс руб./год/100 больных. Больных возраста >60 лет было 242 чел. (73,1%). Стоимость применения ГЛА-300 в этой группе была на 5,2% ниже, чем ГЛА-100. В подгруппе больных с осложнениями, достигшими целевого уровня НЬА1с (153 чел.), дозировка ГЛА-300 была недостоверно выше на 1,58 ЕД/сут, но затраты на ГЛА-300 были меньше, чем на ГЛА-100, на 7,2%. Стоимость схем базал+ и базал-болюс при СД2 после перевода уменьшалась на 7,1% главным образом за счёт меньшей стоимости ГЛА-300 при практически равных дозировках инсулинов до и после перевода. Заключение. Перевод с ГЛА-100 на ГЛА-300 при СД обоих типов в условиях реальной практики назначений осуществляется без увеличения дозировок, не сопровождается изменением уровня НЬА1с и снижает прямые затраты на инсулинотерапию.
Ключевые слова: сахарный диабет, инсулин гларгин, фармакоэкономика, анализ минимизации затрат, реальная клиническая практика, исследование потребления лекарств
Cost Estimate while Transferring Patients with Diabetes Mellitus from Insulin Glargine-100 to Insulin Glargine-300 in Real-Life Practice
D. Yu. Belousov1, O. I. Karpov2 1 — Centre for Pharmacoeconomic Researches Limited Liability Company, Moscow;
2 — Sanofi Russia Stock Company, Moscow Abstract. Insulin Glargine-300 (GLA-300) is an innovative basal analogue of insulin that has been released into the market in our country and is prescribed to patients with diabetes mellitus (DM). In the real-life practice, GLA-300 is oft en a replacement for the drug of the previous generation — Insulin Glargine-100 (GLA-100) that has been prescribed for more than 10 years and has proved its effi cacy and safety. Government pays for insulins in auctions and tenders, the cost aspects regarding the implementation of GLA-300 in practice are a current problem. According to the aggregated data on patients transferred from GL-100 to GL-300 obtained from the Federal Register of DM of the Russian Federation, the direct costs (DC) for the both types of DM were determined, considering age, complications, and achievement of the target levels of glycated hemoglobin (HbA1c). Th e drugs prices were determined on the basis of the State Register of the Price Ceiling on those medications which are included in the list of the vital and essential medicines (VED). It was found that in case of type 1 diabetes (580 patients), the transfer from GLA-100 to GLA-300 was not accompanied by the transfer from prandial insulin and changes in the total daily dosage of insulins, or HbA1c (59.19 U/day and 59.85 U/day, and HbA1c level was 7.86 % and 7.71 %, respectively). Aft er transferring to GLA-300, the cost of one day of insulin therapy was less by 5.3 %, mainly due to the lower cost of GLA-300 compared to GLA-100 (11.7 % per unit). As for the prandial insulins, insulin aspart (37.4 %) and insulin glulisine (25.5% of prescriptions) were most oft en used. When using GLA-300 + glulisine and GLA-300 + aspart, the levels of HbA1c were similar: 7.71 ± 0.44 % and 7.64 ± 0.48 %, respectively (p< 0.05). Th e cost minimization analysis (CMA) showed the economy cut of 4.5 rubles/day on average when using GLA-300 + insulin glulisine in comparison with GLA-300 + insulin aspart. In type 2 diabetes, 331 patients received monotherapy and 494 patients were given basal + and basal-bolus treatment. In case of monotherapy, daily doses of GLA-100 and GLA-300 did not statistically diff er in both the general study population and in subgroups of patients with and without complications (29.80 U and 30.90 U; 25.61 U and 26.91 U; 30.71 U and 31.63 U, respectively). At the same time, there were no changes in HbA1c levels before and aft er the transfer. CMA showed the reduction in treatment costs by 8.4% when transferring to GLA-300 in the general population and by 9.0% in the group of patients with complications. Th e same dosages of 30.4 U/day of GLA-100 and GLA-300 were used in 42.9% of cases with similar HbA1c levels (7.42 ± 0.33% and 7.42 ± 0.41%, respectively), before and aft er the transfer, and the economy cut upon transferring to GLA-300 in this case amounted to 277.4 thousand rubles/year/100 patients. Th ere were 242 patients aged >60 years (73.1 %). Th e costs of using GLA-300 in this population were 5.2% lower than those when using GLA-100. In a subgroup of patients with complications who reached the target level of HbA1c (153 patients), the dosage of GLA-300 was higher by 1.58 U/day, but the costs for using GLA-300 were 7.2 % lower than those for the therapy with GLA-100. Th e costs for using basal + and basal-bolus schemes in type 2 diabetes decreased by 7.1% aft er the transfer, mainly due to the lower cost of GLA-300 with practically equal dosages of insulins before and aft er the transfer. Conclusion: Th e transfer from GLA-100 to GLA-300 in patients with both types of DM in real-life practice of prescribing these drugs does not require increased dosages, is not accompanied by any changes in HbA1c level, and reduces the direct costs on insulin therapy.
Keywords: diabetes mellitus, insulin glargine, pharmacoeconomics Sanofi has supported analysis
Автор, ответственный за переписку:
Белоусов Дмитрий Юрьевич — генеральный директор ООО «Центр фармакоэкономических исследований», г. Москва; e-mail: [email protected].
Актуальность
Нет необходимости убеждать в важности эффективного контроля сахарного диабета (СД) в целях предупреждения (замедления) развития его тяжёлых осложнений, ведущих к инвалидизации и преждевременной смертности. Многочисленными популяцион-ными исследованиями, в том числе и в нашей стране, был продемонстрирован тренд на постоянное увеличение год от года числа больных [1]. Безусловно, подобный рост заболеваемости требует определённых расходов государства для обеспечения потребности в инсулинах и других сахароснижающих препаратах. Так, только прямые медицинские затраты на СД 2 типа (СД2) и его основные сердечно-сосудистые осложнения составляют не менее 49 млрд руб. в год,
а если учесть и непрямые затраты, то общее влияние на бюджет Российской Федерации (РФ) выражается в 589 млрд руб./год, что соответствует 1% внутреннего валового продукта страны [2]. Была прослежена зависимость между степенью компенсации СД2 и расходами на него — при достижении целевых уровней гли-кированного гемоглобина (НЬЛ1е), в том числе и при инсулинотерапии, они были меньше, по-видимому, из-за меньшего числа осложнений заболевания [3].
Наименьшие годовые расходы в пересчёте на одного больного были получены в группе больных СД2, получавших инсулин гларгин 100 ЕД/мл и достигших целевого уровня НЬЛ1с в сравнении с человеческими инсулинами и инсулином детемир [4]. В связи с этим определённый интерес вызывает экономическая составляющая нового аналога инсулина глар-
гин 300 ЕД/мл, который в 2016-2017 гг. повсеместно входит в отечественную клиническую практику. Предварительные прогнозные клинико-экономиче-ские расчёты показали экономию бюджета в случае перевода больных с инсулина гларгин 100 ЕД/мл на гларгин 300 ЕД/мл при СД2, в том числе и за счёт меньшей стоимости последнего в пересчёте на 1 ЕД [5]. Действительно, зарегистрированная стоимость 1 ЕД инсулина гларгин 300 ЕД/мл (Туджео СолоСтар®, Санофи-авентис Дойчланд ГмбХ, Германия; упаковщик ЗАО Санофи-авентис Восток, Орловская обл., Россия) меньше таковой инсулина гларгин 100 ЕД/мл (Лантус® СолоСтар®, ЗАО Санофи-авентис Восток, Орловская обл., Россия) на 11% [6]. Тем не менее важно оценить прямые расходы в реальной клинической практике, поскольку экономия может нивелироваться из-за возможной разницы в дозировках, если клиническая эффективность этих двух аналогов инсулина по каким-то причинам вдруг окажется разной.
Инсулин гларгин 300 ЕД/мл, как известно, представляет собой инновационный базальный аналог инсулина, который характеризуется не только большей концентрацией активного вещества, но и определёнными важными отличиями в фармакоки-нетике и фармакодинамике. Фармакокинетический профиль препарата более плавный (длительность действия до 36 ч) в сравнении с гларгином 100 ЕД/мл за счёт снижения объёма вводимого препарата и замедленного высвобождения из подкожно-жирового депо [7]. Эффективность и безопасность инсулина гларгин 300 ЕД/мл по сравнению с инсулином гларгин 100 ЕД/мл хорошо изучены при СД обоих типов в исследованиях EDITION [8-11]. В рандомизированных клинических исследованиях была зафиксирована некоторая разница в эффективных дозировках гларгина 100 ЕД/мл и гларгина 300 ЕД/мл, что вызывало вопросы (в том числе организаторов здравоохранения) экономического характера, а именно, насколько в условиях реальной клинической практики назначений можно получить экономию бюджета. Зарубежные клиницисты и фарма-коэкономисты уже ответили на этот вопрос. В их исследованиях рутинных назначений врачей при переводе больных СД2, находящихся на терапии другими инсулинами, на гларгин 300 ЕД/мл не отмечено увеличения дозировок при сохранённой эффективности, что может вести к сокращению расходов [12].
Цель
Целью данного исследования являлось изучение экономических аспектов перевода больных СД с базального инсулина гларгин 100 ЕД/мл (Лантус® СолоСтар®) на инсулин гларгин 300 ЕД/мл (Туджео СолоСтар®) в реальной клинической практике назначений в Российской Федерации в 2017 году.
Материалы и методы
Анализ выполнен на основании агрегированных данных из Федерального Регистра сахарного диабета Российской Федерации, реализуемого ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России при технической поддержке ЗАО «Астон Консалтинг» (Москва) о больных СД в возрасте старше 18 лет, у которых был осуществлён перевод с инсулина гларгин 100 ЕД/мл на инсулин гларгин 300 ЕД/мл. Персональные данные пациентов не запрашивались. Критериями включения в анализ были:
• перевод с терапии базальным инсулином гларгин 100 ЕД/мл (Лантус® СолоСтар®) на гларгин 300 ЕД/мл (Туджео СолоСтар®);
• наличие данных о HbAlc до и после перевода;
• наличие данных об осложнениях СД (есть / нет).
Определялись средние суточные дозы инсули-нов, в том числе прандиальных инсулинов, назначавшихся до и после перевода в схемах базал-болюс и базал+. Стоимости применения инсулинов определены на основании Государственного Реестра предельных отпускных цен для препаратов Перечня ЖНВЛП [6]. Для определения средневзвешенной стоимости 1 ЕД прандиального инсулина была использована формула [13]:
СТОИМОСТЬ = СТОИМОСТЬ X % +
срвзв 1 1
СТОИМОСТЬ2 X %2 + .... + СТОИМОСТЬ. X %.,
где: СТОИМОСТЬ1 — стоимость одной ЕД соответствующего инсулина (аналога) короткого действия;
%1 — процент от общего числа в группе, получивших инсулин (аналог) короткого действия.
В случае отсутствия различий в параметрах эффекта до и после перевода произведён анализ минимизации затрат (cost-minimization analysis (CMA)) [13].
Проводились группировки больных СД2 по возрасту, наличию осложнений и по эффекту, оценённому в соответствие с критериями компенсации по HbA1c, утверждёнными Российской ассоциацией эндокринологов [14]. В этих подгруппах также определялись прямые затраты на инсулины до и после смены базального компонента.
Были использованы методы параметрической статистики с применением программы Microsoft Excel 2013 с определением средних значений.
Результаты и обсуждение
Общее количество агрегированных данных — 1405 записей, из них по больным СД 1 типа — 580, и 825 — по больным СД 2 типа.
ших дозировках, в связи с чем расходы на неё были меньше. При этом следует учитывать, что суммарная доза аналогов инсулина до перевода на Туджео Со-лоСтар® и после была практически одинакова 59,19 и 59,85 ЕД/сут, соответственно, а НЬЛ1с был 7,86 и 7,71%, соответственно. При применении НовоРапи-да НЬЛ1с был практически такой же (до перевода 7,85%, после — 7,67%). При этом стоимость комбинации Туджео СолоСтар® и Апидра® СолоСтар® была ниже в сравнении с Туджео СолоСтар® + НовоРапид Флекспен в среднем на 4,5 руб./сут. На год лечения 100 больных разница может достигать 164 250 руб., что позволяет на высвобождающиеся средства, например, приобрести дополнительно почти 95 упаковок препарата Апидра® СолоСтар®, которых хватит на дополнительное годичное лечение 12 больных при условии сохранения суточных доз Туджео СолоСтар® и Апидры® СолоСтар®, полученных в данном анализе:
95 уп. х 1500 ЕД = 142 500 ЕД ■ 31,3 ЕД х 365 дней = 12 больных
Следует обратить внимание, что только у 32 больных Туджео СолоСтар® применялся в дозе менее 16 ЕД/сут, что составляет 5,5% от всего числа больных. Данный параметр важен для определения потребности в упаковках препарата с учётом срока годности в 28 дней с момента первого использования шприц-ручки СолоСтар.
Сахарный диабет 2 типа. Всего 825 записей, из них монотерапия базальными аналогами инсулина до и после переключения с инсулина Лантус® СолоСтар® была у 331 больного (40,2% больных), базал+ и ба-зал-болюс — у 494 чел. (59,8%). Количество больных, у которых Туджео СолоСтар® применялся в дозе менее 16 ЕД/сут — 38 человек (4,6% от числа всех больных).
Таблица 1
Стоимости прандиальных инсулинов для лечения больных СД I типа
Препарат Форма выпуска Стоимость (руб.) Стоимость 1 ЕД, (руб.) Стоимость 1 ЕД с учетом частоты применения (руб.)
Инсуман Рапид Шприц-ручки, 1500 ЕД 893,26 0,60 0,018
Биосулин Р Пенфилл Шприц-ручки, 1500 ЕД 1 083,57 0,72 0,004
Ринсулин Р Пенфилл Шприц-ручки, 1500 ЕД 1 234,19 0,82 0,003
Хумулин Р КвикПен Шприц-ручки, 1500 ЕД 1 150,00 0,77 0,009
Хумулин Р Пенфилл Картриджи, 1500 ЕД 884,00 0,59 0,002
Актрапид НМ Пенфилл Шприц-ручки, 1500 ЕД 699,92 0,47 0,003
НовоРапид Пенфилл Шприц-ручки, 1500 ЕД 1 539,65 1,03 0,029
НовоРапид Флекспен Шприц-ручки, 1500 ЕД 1 606,88 1,07 0,400
Апидра® СолоСтар® Шприц-ручки, 1500 ЕД 1 763,24 1,18 0,305
Хумалог КвикПен Шприц-ручки, 1500 ЕД 1 372,00 0,91 0,202
Хумалог Пенфилл Картриджи, 1500 ЕД 1 433,00 0,95 0,046
ИТОГО: 1,021
Сахарный диабет 1 типа. Всего определено 580 записей. В качестве прандиальных инсулинов до перевода на гларгин 300 ЕД/мл чаще других применялись аналоговые инсулины НовоРапид ФлексПен, Апидра® СолоСтар® и Хумалог КвикПен, человеческие инсулины применялись реже (рис. 1).
25,5%
■ НовоРапид ФлексПен ■ Апидра СолоСтар Хумалог КвикПен ■ Другие
Рис. 1. Прандиальные инсулины, применявшиеся для лечения больных СД 1 типа
Стоимость 1 ЕД инсулина Лантус® СолоСтар® выше аналогичного количества Туджео СолоСтар® на 11,6% (2,14 руб. и 1,89 руб., соответственно). Средневзвешенная стоимость 1 ЕД прандиального инсулина с учётом частоты использования того или иного инсулина, составила 1,021 руб. (табл. 1).
С учётом средних доз прандиальных инсулинов наибольшие расходы были на НовоРапид, которого потребовалось больше и по суточным дозировкам (табл. 2—3). Апидра® СолоСтар® применялась в мень-
Таблица 2
Средняя стоимость инсулинов (аналогов) короткого действия, использованных в схемах базал-болюс при СД 1 типа
Препарат Стоимость (руб.) Стоимость 1 ЕД (руб.) Средняя доза до перевода на Туджео Соло-Стар® (ЕД/сут.) Стоимость до перевода на Туджео Соло-Стар® (руб.) Средняя доза после перевода на Туджео Соло-Стар® (ЕД/сут.) Стоимость после перевода на Туджео Соло-Стар® (руб.)
Инсуман Рапид 893,26 0,60 30,77 18,46 30,77 18,46
Биосулин Р Пенфилл 1 083,57 0,72 28,00 20,16 28,00 20,16
Ринсулин Р Пенфилл 1 234,19 0,82 25,00 20,50 25,00 20,55
Хумулин Р КвикПен 1 150,00 0,77 33,29 25,63 33,29 25,63
Хумулин Р Пенфилл 884,00 0,59 30,00 17,70 30,00 17,70
Актрапид НМ Пенфилл 699,92 0,47 29,50 13,87 29,50 13,87
НовоРапид Пенфилл 1 539,65 1,03 39,24 40,42 39,24 40,42
НовоРапид Флекспен 1 606,88 1,07 34,53 36,95 34,63 37,05
Апидра® СолоСтар® 1 763,24 1,15 31,59 36,33 31,27 35,96
Хумалог КвикПен 1 372,00 0,91 31,48 28,65 31,71 28,86
Хумалог Пенфилл 1 433,00 0,95 30,50 28,98 30,50 28,98
Таблица 3
Стоимости применения основных схем лечения до и после перевода на Туджео СолоСтар® при СД 1 типа
Параметр Лантус® СолоСтар® Прандиальный инсулин до перевода на Туджео СолоСтар® Туджео СолоСтар® Прандиальный инсулин после перевода Туджео СолоСтар®
Общая группа
580
Средний возраст (±), лет 39,3±6,9
НЬА1с, % 7,86±0,92 7,71±0,88 (р>0.05)
Средняя суточная доза, ЕД 28,8±3,1 32,8±4,6 29,4±3,0 33,8±4,3
Стоимость средней суточной дозы, руб. 61,63 33,49 55,56 34,51
Итого, руб./сут. 95,12 90,07 (-5,3%)
Апидра® СолоСтар®
154
Средний возраст (±), лет 38,7±5,3
НЬА1с, % 7,89±0,52 7,71±0,44 (р>0.05)
Средняя суточная доза, ЕД 28,2±2,9 31,6±3,1 28,6±3,2 31,3±3,2
Стоимость средней суточной дозы (руб.) 60,35 36,33 54,05 35,96
Итого, руб./сут. 96,68 90,01 (-6,9%)
НовоРапид Флекспен
217
Средний возраст (±) лет 37,8±3,2
НЬА1с, % 7,75±0,52 7,64±0,48 (р>0.05)
Средняя суточная доза, ЕД 29,9±5,1 34,5±4,729 30,4±4,7 34,6±4,9
Стоимость средней суточной дозы, руб. 63,99 36,95 57,46 37,05
Итого, руб./сут. 100,94 94,51(-6,4%)
Монотерапия. После перевода больных с инсулина Лантус® СолоСтар® на Туджео СолоСтар® существенных различий в степени компенсации заболевания, оценённой по НЬА1с, не отмечено, как и разницы в среднесуточных дозировках обоих аналогов инсулина (табл. 4). При этом, учитывая разницу в стоимости 1 ЕД этих препаратов, экономические преимущества имеет Туджео СолоСтар®, прямые расходы на лечение которым были меньше на 8,4% (рис. 2). Дозировки как Лантуса® СолоСтар®, так и Туджео СолоСтар® меньше рекомендованных в Стандарте оказания первичной медико-санитарной помощи при сахарном диабете 2 типа, где рекомендуется дозировка инсулина гларгин 40 ЕД в сутки [15]. Рекомендованную дозу инсулина гларгин получали 85 человек (25,6%).
При разделении пациентов на подгруппы по наличию или отсутствию документированных осложнений установлено, что 83,7% имели таковые (табл. 4). Средний возраст сопоставим как с общей группой, так и с группой пациентов без осложнений. Среднесуточные дозировки инсулина Лантус® СолоСтар® и Туджео СолоСтар® достоверно не различались между собой по каждой подгруппе, между подгруппами и с общей группой. Стоимость лечения Туджео Соло-Стар® с той же степенью контроля заболевания была меньше от 7,2% в группе без осложнений до 9% — с осложнениями. В целом прямые расходы по группе после перевода на Туджео СолоСтар® уменьшились на 8,4%. Если разницу в расходах в рассмотренных дозировках между Лантусом® СолоСтар® и Туджео СолоСтар® на 100 больных за год лечения направить на приобретение Туджео СолоСтар®, то можно ожидать лечения в течение 3 356,25 дней для дополнительных 9 человек:
Руб.
[(63,77 руб. — 58,40 руб.) х 365 дней х 100 больных] * 58,40 руб. * 365 дней
Одинаковые дозировки инсулина Лантус® Соло-Стар® и Туджео СолоСтар® были у 142 чел. (42,9%) и составили 30,4 ЕД/сут, при этом значение НЬА1с до и после перевода было одинаковым и составило 7,42±0,33 и 7,42±0,41%, соответственно. Стоимость Лантуса® СолоСтар® выше на 11,7% в сравнении с Туджео СолоСтар® за 1 ЕД. При равном эффекте у данных пациентов СМА показывает экономию в 2 774 руб./пациент/год при переходе на применение Туджео СолоСтар®.
При использовании аналогичного подхода к группе больных младше 60 лет, в том числе базирующегося на нормах НЬА1с менее 7,0% для пациентов без осложнений и менее 7,5% для больных с осложнениями, установлено следующее. Всего в группе было 89 чел., при этом целевой уровень НЬА1с имели в общей сложности 62 чел. (69,7%) — 20 в подгруппе без осложнений и 42 в подгруппе с осложнениями. В общей группе существенных различий в дозировках Лантуса® СолоСтар® и Туджео СолоСтар® не выявлено (табл. 4), как не было и различий в уровнях НЬА1с до и после переключения. Стоимость применения Туджео СолоСтар® в сутки была ниже на 6,8% в сравнении с Лантусом® СолоСтар®. Возрастание дозировки Туджео СолоСтар® после перевода в подгруппе пациентов без осложнений с достигнутым уровнем НЬА1с <7,0% на 4 ЕД/сут привело к некоторому улучшению гликемического контроля (в среднем на 1,22%). Ограничения для вывода — подгруппа малочисленна (20 чел.), статистических различий не получено.
В более многочисленной подгруппе больных с осложнениями также отмечено повышение дози-
66
Общая группа Больные младше 60 лет Больные 60 лет и старше
■ Лантус® СолоСтар® ■ Туджео® СолоСтар
Рис. 2. Средние стоимости дня лечения (руб.) у больных СД 2 типа при монотерапии аналогами инсулина.
Таблица 4
Экономические результаты монотерапии до и после перевода на Туджео СолоСтар® у больных СД 2 типа
Параметр Лантус® СолоСтар® Туджео СолоСтар® р
Общая группа
331
Средний возраст (±), лет 64,7±8,3
НЬА1с, % 7,60±0,82 7,52±0,93 >0,05
Средняя суточная доза, ЕД 29,80±3,7 30,90±3,3 >0,05
Стоимость средней суточной дозы, руб. 63,77 58,40 (-8,4%)
С осложнениями
277 (83,7%)
Средний возраст (±), лет 65,9±6,4
НЬА1с, % 7,58±0,81 7,52±0,88 >0,05
Средняя суточная доза, ЕД 30,71±4,6 31,63±5,8 >0,05
Стоимость средней суточной дозы, руб. 65,71 59,78 (-9,0%)
Без осложнений
54 (16,3%)
Средний возраст (±), лет 61,7±8,4
НЬА1с, % 7,58±0,66 7,52±0,37 >0,05
Средняя суточная доза, ЕД 25,61±4,6 26,91±4,0 >0,05
Стоимость средней суточной дозы, руб. 54,81 50,86 (-7,2%)
Больные младше 60 лет
Общая группа
89
Средний возраст (±), лет 54,7±3,9
НЬА1с, % 7,86±0,92 7,55±0,82 >0,05
Средняя суточная доза, ЕД 28,72±4,5 30,29±3,1 >0,05
Стоимость средней суточной дозы, руб. 61,46 57,25 (-6,8%)
Без осложнений, НЬА1с менее 7,0% после перевода
20
Средний возраст (±), лет 49,5±4,1
НЬА1с, % 7,50±0,42 6,28±0,67 >0,05
Средняя суточная доза, ЕД 23,72±3,3 27,54±4,1 >0,05
Стоимость средней суточной дозы, руб. 50,76 52,05 (+2,5%)
С осложнениями, НЬА1с менее 7,5% после перевода
N 42
Средний возраст (±), лет 52,9±5,2
НЬА1с, % 7,54±0,62 7,14±0,29 >0,05
Средняя суточная доза, ЕД 30,40±4,4 32,45±4,0 >0,05
Стоимость средней суточной дозы, руб. 65,06 61,33 (-5,7%)
Больные возраста >60 лет
Общая группа
N 242
Средний возраст (±), лет 68,9±4,9
НЬА1с, % 7,50±0,69 7,53±0,81 >0,05
Средняя суточная доза, ЕД 30,14±3,9 32,14±2,2 >0,05
Стоимость средней суточной дозы, руб. 64,50 60,74 (-5,2%)
Без осложнений, НЬА1с менее 7,5%
N 21
Средний возраст (±), лет 68,5±4,1
НЬА1с, % 7,38±0,30 6,93±0,47 >0,05
Средняя суточная доза, ЕД 24,46±3,4 25,76±3,1 >0,05
Стоимость средней суточной дозы, руб. 52,35 48,69 (-6,9%)
С осложнениями, НЬА1с менее 8,0%
N 153
Средний возраст (±), лет 69,4±6,2
НЬА1с, % 7,24±0,92 6,95±0,69 >0,05
Средняя суточная доза, ЕД 31,20±5,4 32,78±4,2 >0,05
Стоимость средней суточной дозы, руб. 66,77 61,96 (-7,2%)
ровки инсулина гларгин после перевода в среднем на 2,05 ЕД/сут., при этом отмечалась тенденция к снижению НЬА1с на 0,4%. Стоимость суточной дозы после перевода на Туджео СолоСтар® не возрастает. Группа больных возраста >60 лет была более многочисленна — 242 чел. (73,1%) от числа всех пациентов (табл. 4). Среднесуточная доза Туджео СолоСтар® была недостоверно выше в общей группе в среднем на 2 ЕД. При одинаковых данных НЬА1с до и после переключения очевидны стоимостные преимущества Туджео СолоСтар®, стоимость применения которого была на 5,2% ниже, чем Лантуса® СолоСтар®.
Сходные данные получены в подгруппе больных с осложнениями, достигшими целевого уровня НЬА1с (153 чел.), где дозировка Туджео СолоСтар® была в среднем выше на 1,58 ЕД/сут в сравнении с Лантусом® СолоСтар® (табл. 4). Тем не менее, примерно одинаковые результаты по эффекту были достигнуты с меньшими затратами при применении Туджео СолоСтар® (на 7,2%). При этом следует отметить, что до перевода на Туджео СолоСтар® 41 больной (26,8% из подгруппы) имел НЬА1с>8,0%. У этих больных в среднем НЬА1с до перевода был 8,5±0,1%, после перевода — 7,0±0,6% (р=0,02), а дозировки — 29,99±4,9 ЕД/сут и 28,68±5,0 ЕД/сут. Туджео СолоСтар® имел меньшую стоимость применения в сутки в сравнении с Лан-тусом® СолоСтар® на 25% (54,21 руб. и 72,28 руб., соответственно). Подгруппа больных без осложнений, достигших целевого уровня НЬА1с менее 7,5% была малочисленна для выводов об эффекте (можно считать, что имеется тенденция к улучшению параметров компенсации), тем не менее следует отметить меньшие дозировки как Лантуса® СолоСтар®, так и Туджео СолоСтар® в сравнении с общей группой больных старшего возраста и с больными с осложнениями. Так Лантус® СолоСтар® у больных в общей группе применялся в среднем на 5,7 ЕД/сут, а Туджео СолоСтар® — на 6,4 ЕД/сут больших дозах, чем у пациентов без осложнений. Данный факт может указывать на своевременность назначения инсулина гларгин у больных, у которых ещё нет осложнений, что может вести к возможности контролировать СД 2 типа меньшими дозировками и, соответственно, с меньшими затратами.
Базал+ и Базал-болюс инсулинотерапия. Всего представлено 494 записи. В качестве прандиальных инсулинов до перевода на Туджео СолоСтар® применялись человеческие инсулины (126 чел., 25,5%) и аналоговые инсулины (368 чел., 74,5%):
Из аналоговых наиболее часто применялись НовоРапид (доля среди аналоговых инсулинов — 48,4%) и Апидра® СолоСтар® (29,9%).
Инсулины применялись со следующей частотой:
• НовоРапид ФлексПен — 169 (34,1%);
• Апидра® СолоСтар® — 110 чел (22,3%);
• Хумалог КвикПен — 76 чел. (15,3%);
• Инсуман Рапид в шприц ручках СолоСтар — 75 чел. (15,2%);
• Биосулин Р Пенфилл — 21 чел. (4,6%);
• Ринсулин Р Пенфилл — 11 чел. (2,2%);
• Хумулин Р КвикПен — 10 чел (2,0%);
• НовоРапид Пенфилл — 9 чел. (1,7%);
• Актрапид НМ Пенфилл — 6 чел. (1,2%);
• Хумалог Пенфилл — 4 чел. (1,0%);
• Хумулин Р Пенфилл — 3 чел. (0,4%).
Аналогично подсчёту при СД1 по формуле определена средневзвешенная стоимость 1 ЕД прандиаль-ного инсулина. Она составила 0,953 руб. Стоимость применения прандиальных инсулинов в базал+ и базал-болюс представлена в табл. 5. Как видно из представленных результатов, различий по стоимости прандиальных инсулинов до и после смены ба-зального инсулина не выявлено.
В общей группе средние суммарные дозы инсули-нов для ежедневного лечения не различались — до перевода она составляла 69,20 ЕД, после перевода — 69,10 ЕД (табл. 6). Однако стоимость после перевода на Туджео СолоСтар® была ниже на 7,11% вследствие меньшей стоимости последнего. Параметры НЬА1с не изменялись после перевода, поэтому в результате анализа минимизации затрат была получена экономия в 2 792,25 руб./пациент/год в пользу схем с Туджео СолоСтар®.
Больных в возрасте менее 60 лет было 155 чел. Средний возраст 52,6±4,9 лет (табл. 6). При одинаковых параметрах НЬА1с до и после перевода на Туджео Соло-Стар® дозировка прандиального инсулина оставалась такой же, в то время как доза базального компонента несущественно увеличивалась (на 1,94 ЕД/сут.). Тем не менее общая стоимость дня инсулинотерапии была меньше после перевода на Туджео СолоСтар® (на 4,6%).
Как уже отмечалось выше, чаще других из прандиальных инсулинов использовались Апидра® Соло-Стар® и НовоРапид ФлексПен. В обеих выделенных подгруппах по применявшемуся прандиальному инсулину не отмечено возрастание стоимости дня лечения после перевода на Туджео СолоСтар®, более того, в случае использования Апидры® СолоСтар® снижение стоимости было на 6,3%, в случае НовоРапида Флек-сПена — на 6,9% после смены базального инсулина.
В подгруппе больных возраста >60 лет было 339 чел. Средний возраст 69,0±7,1 лет (табл. 6). При одинаковых параметрах НЬА1с до и после перевода на Туджео СолоСтар® дозировка прандиального инсулина оставалась такой же, в то время как доза базального компонента несущественно увеличивалась (на 0,90 ЕД/сут.). Тем не менее общая стоимость дня инсулинотерапии была меньше после перевода на Туджео СолоСтар® (на 6,7%).
Распределение группы больных на подгруппы по наличию или отсутствию осложнений продемонстрировало следующие результаты. В группе больных без осложнений было 23 человека (6,7% от числа больных в группе). Общая доза инсулинов до перевода была 69,3 ЕД, а после — 68,3 ЕД в сутки, при этом
_ , , Таблица 5
Средняя стоимость инсулинов (аналогов) короткого действия,
использованных в схемах базал+ и базал-болюс при СД 2 типа
Препарат Стоимость (руб.) Стоимость 1 ЕД (руб.) Средняя доза до перевода на Туджео Соло-Стар® (ЕД/сут.) Стоимость до перевода на Туджео Соло-Стар® (руб.) Средняя доза после перевода на Туджео СолоСтар® (ЕД/сут.) Стоимость после перевода на Туджео Соло-Стар® (руб.)
Инсуман Рапид 893,26 0,60 35,12 21,07 35,26 21,16
Биосулин Р Пенфилл 1 083,57 0,72 31,28 22,52 31,28 22,52
Ринсулин Р Пенфилл 1 234,19 0,82 23,81 19,52 23,81 19,52
Хумулин Р КвикПен 1 150,00 0,77 36,8 28,34 37,7 29,03
Хумулин Р Пенфилл 884,00 0,59 41,33 24,38 41,33 24,38
Актрапид НМ Пенфилл 699,92 0,47 29,0 13,63 23,66 11,12
НовоРапид Пенфилл 1 539,65 1,03 32,89 33,88 32,89 33,38
НовоРапид ФлексПен 1 606,88 1,07 34,34 36,74 34,46 36,87
Апидра® СолоСтар® 1 763,24 1,15 34,68 39,88 34,48 39,65
Хумалог КвикПен 1 372,00 0,91 29,30 26,66 29,35 26,71
Хумалог Пенфилл 1 433,00 0,95 40,0 38,00 40,0 38,00
стоимости различались — после перевода на Туджео СолоСтар® суточная стоимость применения снизилась на 8,7%. При этом имелась тенденция к ухудшению параметров НЬА1с. Ограничение — малочисленная группа больных, недостоверность различий. У больных с осложнениями параметры углеводного обмена после смены базального инсулина не изменялись, при этом дозировки инсулинов были больше до перевода — 69,3 ЕД/сут и 65,4 ЕД/сут. Снижение дозировок после перевода на Туджео СолоСтар® произошло как за счёт базального, так и прандиального компонентов (в среднем на 2 ЕД/сут каждого). Стоимость лечения после перевода снизилась на 13,3%.
Как уже отмечалось выше, чаще других из пран-диальных инсулинов использовались Апидра® Соло-Стар® и НовоРапид ФлексПен. В обеих выделенных подгруппах по применявшемуся прандиальному инсулину не отмечено возрастание стоимости дня лечения после перевода на Туджео СолоСтар® (табл. 6).
ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ
• Перевод больных с инсулина Лантус® СолоСтар® на Туджео СолоСтар® не удорожает лечение при обоих типах СД, а во многих случаях уменьшает затраты на его осуществление.
• При СД 1 типа суммарные суточные дозы инсулинов до и после перевода на Туджео СолоСтар® не различаются. При этом эффект, оценённый по НЬА1с, одинаков до и после смены базального инсулина. Средневзвешенная стоимость инсулинотерапии после перевода на Туджео СолоСтар® меньше на 5,3%.
• При СД 2 типа в среднем дозы Лантуса® СолоСтар® и Туджео СолоСтар® при монотерапии не различаются при одинаковых параметрах НЬА1с. Стоимость
применения Туджео СолоСтар® меньше в среднем на 8,4%, в группах больных до 60-летнего возраста разница составила минус 6,8%, в группе больных в возрасте >60 лет — минус 5,2% по сравнению с Лантусом® СолоСтар®, что ведёт к экономии затрат.
• Разница в затратах на монотерапию при рассмотренных дозировках у больных СД 2 типа в пересчёте на 100 больных позволяет дополнительно обеспечить лечение Туджео СолоСтар® у 9 больных в дозе 30 ЕД/сут в течение года.
• Стоимость схем базал+ и базал-болюс после перевода с Лантуса® СолоСтар® на Туджео СолоСтар® у больных СД 2 типа уменьшалась на 7,1% главным образом за счёт меньшей стоимости при практически равных дозировках инсулинов до и после перевода и одинаковых данных HbAlc.
Ограничения анализа. Особенности формирования регистра не позволяют в полной мере оценить эффективность проводимого лечения.
Источники финансирования. Агрегированные обезличенные данные из Федерального Регистра сахарного диабета Российской Федерации предоставлены ЗАО «Астон Консалтинг» (Москва) по согласованию с ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, статистическая обработка произведена АНО «Центр развития инновационных технологий и научно-образовательных связей в области медицины и фармацевтики» (Москва) при поддержке АО «Санофи Россия» (Москва), результаты переданы авторам для анализа.
Сведения о потенциальном конфликте интересов. Д.Ю. Белоусов заявляет об отсутствии конфликта интересов в связи с данной публикацией; д.м.н., профессор О.И. Карпов — руководитель группы по экономике здравоохранения АО «Санофи Россия».
Таблица 6
Экономические параметры базал+ и базал-болюс инсулинотерапии до и после перевода на Туджео СолоСтар® у больных СД 2 типа
Параметр Лантус® СолоСтар® Прандиальный инсулин до перевода на Туджео СолоСтар® Туджео Соло-Стар® Прандиальный инсулин после перевода на Туджео СолоСтар®
Общая группа
п 494
Средний возраст (±), лет 63,1±7,2
НЬА1с, % 7,79±0,52 7,89±0,83 (р>0,05)
Средняя суточная доза, ЕД 34,5±2,7 34,7±4,3 35,7±4,3 33,4±5,2
Стоимость средней суточной дозы, руб. 73,83 33,07 67,47 31,83
Итого, руб./сут 106,90 99,30 (-7,11%)
Больные младше 60 лет
Общcая группа
п 155
Средний возраст (±), лет 52,6±4,9
НЬА1с, % 7,88±0,62 7,96±0,53 (р>0,05)
Средняя суточная доза, ЕД 34,1±4,7 34,7±5,3 36,0±4,9 34,8±5,8
Стоимость средней суточной дозы, руб. 72,98 33,07 68,04 33,17
Итого, руб./сут. 106,05 101,21 (-4,6%)
Апидра® СолоСтар®
54
Средний возраст (±), лет 52,0±6,9
НЬА1с, % 8,06±0,72 7,96±0,44 (р>0,05)
Средняя суточная доза, ЕД 38,2±3,7 34,6±4,1 39,3±4,2 34,5±3,9
Стоимость средней суточной дозы, руб. 81,75 39,88 74,28 39,65
Итого, руб./сут 121,63 113,93 (-6,3%)
НовоРапид ФлексПен
49
Средний возраст (±), лет 53,0±5,2
НЬА1с, % 7,58±0,62 7,72±0,54 (р>0,05)
Средняя суточная доза, ЕД 33,6±4,7 34,3±5,1 34,0±4,7 34,4±4,9
Стоимость средней суточной дозы, руб. 71,91 36,74 64,26 36,87
Итого, руб./сут 108,65 101,11 (-6,9%)
Таблица 6 (продолжение)
Параметр Лантус® СолоСтар® Прандиальный инсулин до перевода на Туджео СолоСтар® Туджео Соло-Стар® Прандиальный инсулин после перевода на Туджео СолоСтар®
Больные возраста >60 лет
Общая группа
N 339
Средний возраст (±), лет 69,0±7,1
НЬА1с, % 7,76±0,72 7,86±0,55 (р>0,05)
Средняя суточная доза, ЕД 34,7±3,8 32,9±4,9 35,6±5,1 32,8±4,4
Стоимость средней суточной дозы, руб. 74,26 31,35 67,28 31,25
Итого, руб./сут 105,61 98,53 (-6,7%)
Без осложнений
п 23
Средний возраст (±), лет 68,7±8,0
НЬА1с, % 7,44±0,82 8,21±0,95 (р>0,05)
Средняя суточная доза, ЕД 35,3±4,9 34,0±3,9 35,7±6,1 32,6±5,4
Стоимость средней суточной дозы, руб. 75,55 32,40 67,47 31,06
Итого, руб./сут 107,95 98,53 (-8,7%)
С осложнениями
N 316
Средний возраст (±), лет 70,8±8,2
НЬА1с, % 7,78±0,62 7,83±0,39 (р>0,05)
Средняя суточная доза, ЕД 34,7±3,8 34,6±4,6 32,7±5,1 32,7±5,5
Стоимость средней суточной дозы, руб. 74,26 32,97 61,80 31,16
Итого, руб./сут 107,23 92,96 (-13,3%)
Апидра® СолоСтар®
N 56
Средний возраст (±), лет 67,9±5,3
НЬА1с, % 8,21±0,52 8,27±0,64 (р>0,05)
Средняя суточная доза, ЕД 36,2±4,7 32,8±5,1 37,2±4,0 32,4±4,9
Стоимость средней суточной дозы, руб. 77,47 37,73 70,31 37,26
Итого, руб./сут 115,20 107,57 (-6,6%)
НовоРапид ФлексПен
п 120
Средний возраст (±), лет 67,7±4,6
НЬА1с, % 7,47±0,54 7,64±0,46 (р>0,05)
Средняя суточная доза, ЕД 33,6±4,7 33,7±4,1 34,0±4,7 33,7±4,1
Стоимость средней суточной дозы, руб. 71,91 36,06 64,26 36,06
Итого, руб./сут 107,97 100,32 (-7,1%)
Литература
1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION) // Сахарный диабет. 2016; 19 (2): 104—112.
2. Дедов И.И., Концевая А.В., Шестакова М.В. и соавт. Экономические затраты на сахарный диабет 2 типа и его основные сердечно-сосудистые осложнения в Российской Федерации // Сахарный диабет. 2016; 19 (6): 518—527.
3. Kontsevaya A., Karpov O., Shestakova M., Belousov Yu. Economic evaluation of Diabetes Mellitus type 2 and it's main cardiovascular complications in the Russian Federation // Abstr. ISPOR 22-d International Meeting, May 20-24, 2017, Boston, MA, USA. — Value in Health. — 2017; 20 (5): A374.
4. Омельяновский В.В., Шестакова М.В., Авксентьева М.В. и соавт. Экономические аспекты сахарного диабета в отечественной практике // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2015; 4 (22): 43—60.
5. Белоусов Д.Ю., Афанасьева Е.В. Экономический прогноз применения нового аналога инсулина гларгин при сахарном диабете 2 типа // Качественная клиническая практика. 2016; 2: 5—13.
6. http://grls.rosminzdrav.ru обращение к ресурсу 11.10.2017.
7. Blair H.A., Keating G.M. Insulin glargine 300 U/mL: A Review in Diabetes Mellitus // Drugs. 2016; 76 (3): 363—374.
8. RiddleM.C., Bolli G.B., ZiemenM. et al. New insulin GLA-100rgine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using basal and mealtime insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 1) // Diabetes Care. 2014; 37 (10): 2755—2762.
9. Yki-Jarvinen H., Bergenstal R., Ziemen M. et al. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using oral agents and basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2) // Diabetes Care. 2014; 37 (12): 3235—3243.
10. Bolli G.B., Riddle M.C., Bergenstal R.M. et al. New insulin glargine 300 U/ml compared with glargine 100 U/ml in insulinnaive people with type 2 diabetes on oral glucose-lowering drugs: a randomized controlled trial (EDITION 3) // Diabetes Obes. Metab. 2015; 17 (4): 386—394.
11. Becker R.H., Dahmen R., Bergmann K. et al. New insulin glargine 300 Units/mL-1 provides a more even activity profile and prolonged glycemic control at steady state compared with insulin glargine 100 Units/mL-1 // Diabetes Care. 2015; 38 (4): 637—643.
12. Zhang V., Sauriol L., Glass J. et al. Longitudinal analysis of real-world basal insulin utilization for Type I and Type II diabetes patients transferring to insulin glargine U-300 // SGIM. 2017;32(Suppl. 2):S242.
13. Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология — практика приемлемых решений / Ред. В.Б. Герасимов, А.Л. Хохлов, О.И. Карпов. М.: Медицина; 2005; 352.
14. Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С. и соавт. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа // Сахарный Диабет. 2011; 4: 6—17.
15. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. №1581н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете», Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 марта 2013 г. Регистрационный № 27719.
