CC BY
71
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
®
УДК 616.8-003.9-07:612.67:355(022) КРИШТАФОР A.A.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
ОЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ СТРЕССОВОЙ РЕАКЦИИ НА БОЕВУЮ ТРАВМУ КАК ЭЛЕМЕНТ МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Резюме. Цель: определить эффективность объективизации уровня стрессогенности боевой травмы с помощью рутинно применяющихся шкал и индексов, а также разработать комплекс показателей для мониторинга состояния раненых на этапах медицинской эвакуации.
Материалы и методы. Обследовано 39раненых. Использовали шкалы RTS, ISS, TRISS, индекс Альговера, индекс Кердо, уровень стресса по Ю.Р. Шейх-Заде, нейтрофильно-лейкоцитарный и глюкозо-лейкоцитар-ный индексы. Полученные данные обрабатывались параметрическими и непараметрическими методами статистики.
Результаты и обсуждение. Структура боевой травмы по шкале AIS: повреждения конечностей, живота, органов и костей таза — 51,3 %; травмы головы, шеи и грудной клетки — 43,6 %; повреждения лица — 20,5 %; повреждения кожных покровов — 10,3 %. Средняя продолжительность лечения в условиях отделения интенсивной терапии составила 10,6 ± 2,7 суток (SD = 8,74, min = 1, max = 44). Средняя продолжительность лечения на этапе областной больницы составила 17,9 ± 3,1 суток (SD = 9,93, min = 1, max = 45). Уровень стресса по Ю.Р. Шейх-Заде не отражал тяжести состояния раненых. Глюкозо-лейкоцитарный индекс при поступлении соответствовал высокому риску летальности и осложнений. В последующие дни он постепенно снижался до уровня умеренного риска, вновь повышаясь у больных с осложненным течением. У большинства раненых наблюдалась избыточная активность гипофиз-адреналовой системы (нейтро-фильно-лимфоцитарный индекс > 7ед.), которая на вторые сутки сменялась активностью, соответствующей норме реакции на стресс (5—7 ед.). При благоприятном течении посттравматического процесса индекс снижался до уровня нормы (2—3 ед.), а при осложненном оставался в границах стресс-нормы в течение всего периода нахождения в областной больнице.
Из исследования следует, что показатели выраженности шоковой реакции организма по отдельности не отражают с достаточной достоверностью выраженность реакции организма на боевую травму. Целесообразно для оценки влияния стресса дополнительно использовать соответствующие шкалы определения уровня когнитивных нарушений.
Выводы. 1. Шкалы AIS, RTS, ISS и TRISS позволяют прогнозировать вероятность летального исхода, однако не отражают тяжести стрессовой реакции. 2. Индексы Альговера, Кердо и уровень стресса по Ю.Р. Шейх-Заде не могут достоверно отражать стрессовую реакцию, так как не учитывают ряд факторов, влияющих на показатели гемодинамики. 3. В шкалах оценки тяжести стрессовой реакции не учитываются особенности больных с изначально измененными системной и периферической гемодинамикой и обменом углеводов. Не учитывается также нахождение человека до ранения в течение определенного времени в условиях боевых действий. 4. Для оценки стрессовой реакции необходимо сочетать шкалы, основанные на показателях системной гемодинамики, с регистрацией показателей периферической микроциркуляции и перфузии, таких как симптом «белого пятна», и, если возможно, почасового диуреза. 5. Важным для оценки стрессовой реакции является определение когнитивного статуса как показателя эффективности адаптации к условиям, угрожающим жизни и здоровью.
Ключевые слова: стрессовая реакция, оценка выраженности стресса, боевая травма.
Любая травма вызывает в организме пострадавшего реактивные процессы как на метаболическом, так и на психическом уровне [1]. В еще большей степени это касается боевой травмы, главное отличие которой от мирной заключается в том, что пострадавший находится в состоянии стресса еще до получения травмы. Более того, после получения травмы фактор, ее вызвавший, в большинстве случаев не исчезает, а ограничение подвижности, вызванное полученной травмой, препятствует быстрому выхо-
ду из зоны его действия, что может стать причиной дополнительных повреждений и смерти.
Адрес для переписки с автором: Криштафор Артур Анатольевич E-mail: [email protected]
© Криштафор A.A., 2015 © «Медицина неотложных состояний», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
Стрессовая активация метаболического ответа на травму призвана стимулировать механизмы, обеспечивающие защиту организма от последствий воздействия поражающего фактора, однако чрезмерная активация может сама по себе стать повреждающим фактором [2]. Кроме того, знание выраженности реакции организма пострадавшего на полученные повреждения может служить прогностическим фактором вероятного течения посттравматического периода [3]. Именно поэтому оценка выраженности реакции организма на стресс должна стать одним из элементов мониторинга степени тяжести пострадавшего.
В настоящее время для оценки тяжести полученной травмы используются различные шкалы и отдельные показатели. Наиболее применяемыми являются аббревиатурная шкала повреждений (Abbreviated Injury Scale — AIS) [4], шкала органных повреждений (Organ Injury Scaling — OIS), шкала тяжести повреждений (Injury Severity Score — ISS) [5], пересмотренная шкала травм (Revised Trauma Score — RTS) и объединенная шкала травм и повреждений (Trauma Score — Injury Severity Score — TRISS) [6].
Эти шкалы достаточно точно отражают тяжесть полученной травмы с точки зрения влияния ее на соматический статус, но не учитывают влияние на психику раненых стресса, связанного как с самой травмой, так и с обстоятельствами ее получения, в связи с чем упускается влияние состояния психики как на общее состояние пациента, так и на характер течения раннего посттравматического периода и периода восстановления.
Для оценки выраженности стрессовой реакции организма могут применяться такие показатели, как нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ), вегетативный индекс Кердо, расчет уровня стресса по Ю.Р. Шейх-Заде [7]. В определенной степени выраженность стрессовой реакции может быть оценена также по выраженности стрессовой гипергликемии [8] и по глюкозо-лейкоцитарному индексу [9].
В настоящее время вопрос целесообразности применения тех или иных показателей тяжести травмы и выраженности стресса при боевой травме в условиях отделения интенсивной терапии все еще остается нерешенным.
Целью данного исследования было определить эффективность объективизации уровня стрессоген-ности травмы с помощью рутинно применяющихся шкал и индексов, а также разработать комплекс показателей для мониторинга состояния раненых на этапах медицинской эвакуации.
Материалы и методы
Обследовано 39 раненых, поступивших в отделение интенсивной терапии политравмы КУ «Областная клиническая больница им. И. И. Мечникова» ДОС из зоны боевых действий в Донецкой и Луганской областях с огнестрельными и осколочно-взрывными ранениями, а также травмами различной локализации и степени тяжести. Для оценки
степени тяжести и стрессогенности травмы использовали шкалы RTS, ISS, TRISS, индекс Альговера, индекс Кердо, уровень стресса по Ю.Р. Шейх-Заде, нейтрофильно-лейкоцитарный и глюкозо-лейко-цитарный индексы [10]. Кроме того, регистрировались показатели температуры тела, содержание лейкоцитов в крови и уровень глюкозы. Данные регистрировались при поступлении в приемно-диа-гностическое отделение и каждые сутки нахождения в стационаре.
С целью устранения влияния на результаты измерений показателей гемодинамики краткосрочно действующих факторов, таких, например, как недостаточно или несвоевременно купированный болевой синдром или спровоцированное чем-то психоэмоциональное возбуждение, применена авторская методика регистрации показателей с высокочастотными флуктуациями [11]. Суть методики заключается в многократных измерениях в течение суток этапа исследования с последующим вычислением среднего значения и регистрации его как значения, соответствующего данному этапу. В случае если ошибка среднего значения превышает 10 % от величины самого среднего значения, предельно малые и предельно большие зарегистрированные значения и замещаются значениями, равными средней арифметической.
У части раненых в сопроводительной медицинской документации были данные об основных жизненно важных функциях при поступлении на предыдущие этапы эвакуации.
Полученные данные обрабатывались параметрическими и непараметрическими методами статистики с использованием табличного процессора программного комплекса LibreOffice.org, версия 5.0.2.2.
Результаты и обсуждение
При анализе полученных данных отмечено, что в структуре боевой травмы (стратификация по шкале AIS) преобладали повреждения конечностей, живота, органов и костей таза (у 51,3 %). На втором месте по частоте были травмы головы, шеи и грудной клетки (у 43,6 %). Реже встречались повреждения лица (20,5 %) и еще реже — повреждения кожных покровов (10,3 %). Средняя величина тяжести исходного состояния раненых на этапе поступления в областную больницу согласно шкале TRISS составила 2,94 i 0,43 балла (SD = 1,38; min = -0,747, max = 5,138), что определило среднюю величину предполагаемой летальности в размере 9,66 i 4,17 % (SD = 13,30 %; min = 0,584 %, max = 67,847 %).
Большинство раненых поступало на вторые сутки после ранения (1,1 i 0,4 суток; SD = 1,15 суток, min = 0, max = 5), получив неотложную и первую врачебную помощь на предыдущих этапах. Средняя продолжительность лечения в условиях отделения интенсивной терапии составила 10,6 i 2,7 суток (SD = 8,74, min = 1, max = 44). Средняя продолжительность лечения на этапе областной больницы составила 17,9 i 3,1 суток (SD = 9,93, min = 1, max = 45).
Оригинальные исследования / Original Researches
Анализ выраженности реакции организма раненых на травму на этапе поступления в областную больницу с помощью показателей стрессовой реакции дал следующие результаты. Уровень стресса, вычисленный по методу Ю.Р. Шейх-Заде, не отражал тяжести состояния раненых и колебался в пределах от 1,56 до 2,71 ед. (среднее значение — 2,27 ± 0,16 ед., ББ = 0,39 ед.), что соответствует умеренному стрессу. В среднем этот уровень сохранялся на протяжении всего периода нахождения больных в областной больнице. При этом глюкозо-лейкоци-тарный индекс при поступлении в среднем составлял 1,09 ± 0,30 ед., что соответствует высокому риску летальности и осложнений. В последующие дни этот индекс постепенно снижался до уровня умеренного риска (меньше 0,6 ед.), вновь повышаясь у больных с осложненным течением.
Подавляющее число раненых при поступлении в областную больницу находилось в полностью компенсированном состоянии, без гемодинамиче-ских признаков шока — индекс Альговера не превышал 0,8 ед. и уже на вторые сутки снижался до зоны нормы. В то же время, согласно нейтрофиль-но-лимфоцитарному индексу, у большинства раненых наблюдалась избыточная активность гипо-физ-адреналовой системы (НЛИ > 7 ед.), которая на вторые сутки сменялась активностью, соответствующей норме реакции на стресс (5—7 ед.). При благоприятном течении посттравматического процесса НЛИ снижался практически до уровня нормы (2—3 ед.), а при осложненном оставался в границах стресс-нормы в течение всего периода нахождения в областной больнице.
Стоит отметить, что неоднократно отмечались случаи, когда у тяжелого по состоянию и виду травмы раненого НЛИ не превышал нормальных значений. Например, у одного раненого с проникающим осколочным черепно-мозговым ранением с ушибом-размозжением теменной области и субду-ральной гематомой исходное значение НЛИ было 2,39 ед., и только на 4-е сутки после травмы и оперативного лечения отмечался однократный подъем до уровня стресс-нормы — 5,57 ед. с последующим быстрым возвратом в зону нормы.
В то же время были случаи и обратной картины нейтрофильно-лимфоцитарного индекса, когда при поступлении его значение выходило за пределы стресс-нормы, что соответствовало тяжести травмы, но в последующем наступала быстрая нормализация значений, несмотря на длительное нахождение больного в стационаре, в связи с осложненным течением.
Причины таких разнонаправленных и не коррелирующих с тяжестью травмы изменений показателей стресса связаны с показателями, которые для этих расчетов используются, и факторами, которые влияют на них. При этом отклонения исходных показателей могут как зависеть от наличия и тяжести травмы, так и быть независимыми от нее. Так, например, индексы Альговера и Кердо, а также уровень стресса по Ю.Р. Шейх-Заде вычисляются по
параметрам артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), при этом не учитываются такие факторы, как наличие у больного гипертонической болезни или гипертермии, из-за которых измеренные значения исходных показателей могут отличаться от нормальных значений и без наличия травмы. Наличие и тяжесть травмы, естественно, вызывают отклонения АД и ЧСС и у этих пациентов, однако в формулах индексов нет поправочных коэффициентов, которые бы учитывали их особенности.
Подобная ситуация складывается и с нейтро-фильно-лимфоцитарным индексом. Содержание в циркулирующей крови лейкоцитов соответствует 1—2 % их общего содержания в организме, и увеличение их количества за счет тех или иных видов во многом зависит от состояния системной гемодинамики и микроциркуляции. Так, например, Н.Г. Ма-люкова выявила влияние артериальной гипертензии при сердечной недостаточности на взаимодействие эффекторного и аффекторного звеньев иммуногенеза в виде нарушения количественного соотношения компонентов микрофагально-макрофагальной системы иммунной защиты [12].
Содержание глюкозы в крови также не может в достаточной степени точно отражать выраженность стрессовой реакции организма на травму, так как, подобно уровню артериального давления и частоте сердечных сокращений, является результирующим разнообразных факторов, таких, например, как потребность метаболизма в глюкозе и перфузия тканей, активность поджелудочной железы и контрин-суллярных гормонов, которые могут отклоняться от нормальных значений не только в результате травмы, шока и стресса, но и из-за не связанных с травмой состояний. Кроме того, отклонения каждого из этих факторов могут носить разнонаправленный характер и как усугублять отклонения друг друга, так и нивелировать их.
Из вышеприведенного следует, что как распространенные в практике оказания неотложной помощи показатели выраженности шоковой реакции организма (индексы Альговера и Кердо), так и менее распространенные (уровень стресса по Ю.Р. Шейх-Заде, нейтрофильно-лимфоцитарный и глюкозо-лейкоцитарные индексы и уровень глюкозы) по отдельности не отражают с достаточной достоверностью выраженность реакции организма на боевую травму. Тем не менее каждый из этих интегральных показателей может отражать определенные процессы, протекающие в организме раненого на разных этапах посттравматического периода.
Применение более сложных систем оценки состояния раненых, таких, например, как APACHE или клинический индекс тяжести состояния по Г.А. Шифрину, несмотря на включение большего числа параметров, также не лишено опасности искажения конечного результата. Это связано с тем, что, с одной стороны, в формулы расчетов этих шкал включены те же показатели, зависящие от неучитываемых факторов, что и в простые системы оценки,
а с другой стороны, к ним добавлены другие, которые также зависят от неучитываемых факторов.
Кроме того, особенность боевой травмы военного времени заключается в том, что человек, который ее получил, определенное время находился в условиях непосредственной опасности жизни и здоровью, что не могло не сформировать определенной адаптивной реакции организма на вероятную травму, а значит, при оценке тяжести стрессовой реакции организма раненого на боевую травму необходимо учитывать и реакцию психики на сами обстоятельства получения ранения. Поскольку стресс оказывает определенное влияние на уровень когнитивных функций, целесообразно для оценки его влияния на организм человека, получившего боевую травму в условиях военного времени, использовать соответствующие шкалы. Например, на раннем этапе нахождения больного в отделении интенсивной терапии необходимо использовать Рич-мондскую шкалу возбуждения — седации (RASS) и шкалу оценки когнитивных нарушений у реанимационного больного (CAM ICU). В последующем, когда состояние сознания пациента определяется как ясное, можно использовать минимальную шкалу оценки ментального статуса (MMSE) или Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (MoCA).
Более точную оценку психоневрологического состояния раненого можно дать на основании шкал психофизиологического обследования как общего профиля, так и специально разработанных для оценки влияния травмы (в том числе и боевой) на психику пострадавшего. Одной из наиболее известных таких шкал является шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-R — IES-R) [13].
Таким образом, на этапах медицинской эвакуации и оказания неотложной помощи с целью
лучшего учета тяжести состояния раненых, получивших боевую травму, следует использовать комбинацию шкал и систем оценки состояния (табл. 1).
Выводы
1. Шкалы оценки тяжести травмы, такие как AIS, RTS, ISS и TRISS, позволяют стратифицировать больных на группы для статистического учета и прогнозировать вероятность летального исхода, однако не отражают тяжести стрессовой реакции организма пострадавших.
2. Оценки состояния пострадавших, такие как индексы Альговера и Кердо, а также оценка уровня стресса по Ю.Р. Шейх-Заде, в расчетах которых используются значения артериального давления и частоты сердечных сокращений, также не могут достоверно отражать выраженность стрессовой реакции на боевую травму, так как не учитывают ряд факторов, влияющих на показатели гемодинамики, как связанных, так и не связанных с травмой.
3. В настоящее время нет шкалы оценки тяжести стрессовой реакции организма на боевую травму, полученную в условиях военного времени, которая учитывала бы отдельные особенности проявления травматической болезни у больных с изначально измененными системной и периферической гемодинамикой и обменом углеводов. Не учитывается также влияние на течение травматической болезни нахождение человека до ранения в течение определенного времени в условиях боевых действий.
4. Для оценки стрессовой реакции организма раненого на боевую травму, полученную в условиях военного времени, необходимо сочетать шкалы, основанные на показателях системной гемодинамики, с регистрацией показателей периферической микроциркуляции и перфузии, таких как симптом «белого пятна», и, если возможно, почасового диуреза.
Этап медицинской эвакуации Уровень оказания помощи Учитываемые параметры
Догоспитальный период и во время транспортировки на необорудованном транспорте Первая доврачебная помощь АД, ЧСС, частота дыхания (ЧД). Симптом «белого пятна». Индекс Альговера*
Мобильный госпиталь/районная или городская больница и во время транспортировки на специализированном санитарном транспорте Первая врачебная помощь и квалифицированная врачебная помощь TRISS. АД, ЧСС, ЧД, SatO2, T°. Симптом «белого пятна». Почасовой диурез. Индекс Альговера*. Плетизмограмма/электрокардиограмма. RASS + CAM ICU**
Тыловой военный госпиталь/областная больница Квалифицированная и специализированная врачебная помощь TRISS. АД, ЧСС, ЧД, SatO2, T°. Симптом «белого пятна». Почасовой диурез. Индекс Альговера*. Нейтрофильно-лимфоцитарный индекс. RASS + CAM ICU**. MMSE или MoCA
Примечания: * — оценку тяжести состояния раненого по индексу Альговера необходимо проводить с учетом сердечно-сосудистого анамнеза раненого; ** — проводится 1 раз в сутки в стационаре, при транспортировке — перед выездом и по прибытии.
Таблица 1
Рригинальные исследования / Original Researches
5. Важным для оценки стрессовой реакции на боевую травму, полученную в условиях военного времени, является оценка когнитивного статуса как интегрального показателя эффективности адаптации к условиям, угрожающим жизни и здоровью.
Список литературы
1. Трошин В.Д., Погодина Т.Г., Рыжаков В.В. Расстройства центральной нервной системы, типичные для участников современных боевых действий // Медицинский альманах. — 2011. — № 1(14). — С. 173-177.
2. Зуйкова А.А. Особенности этиопатогенеза дезадаптив-ных изменений участников боевых действий: Дис... на соиск. степ. д.мед.н. — Нижний Новгород, 2014. — 287с.
3. Марачева Н.М., Астахов И.А., Шилов В.Ю. Состояние центральной гемодинамики по данным системы «кентавр» у больных острым посттравматическим воспалением при проникающем ранении глазного яблока // Вестник ЮУрГУ. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. — 2010. — № 37(213). — URL: http://cyberleninka.ru/article/n/sostoyanie-tsentralnoy-gemodinamiki-po-dannym-sistemy-kentavr-u-bolnyh-ostrym-posttravmaticheskim-vospaleniem-pri-pronikayuschem (дата обращения: 18.08.2015).
4. MacKenzie E.J. Injury severity scales: overview and directions for future research //Am. J. Emerg. Med. — 1984 Nov. — № 2(6). — Р. 537-49.
5. Baker S.P., O'Neill B., Haddon W. Jr, Long W.B. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care // J. Trauma. — 1974 Mar. — № 14(3). — Р. 187-96.
6. Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S. Evaluating trauma care: the TRISS method// Journal of Trauma and Acute Care Surgery. — 1987. — Т. 27, №. 4. — Р. 370-378.
7. Астраков С.В. Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга на нейрореанимаци-онномэтапе: Автореф. дис... на соиск. степени д.мед.н., 2007. — URL: http://delist.ru/article/02102007_astrakovsv/page4.html
8. Бацигов Х.А., Сайфутдинов Р.Г., Козлов С.В., Жерна-ков С.В. Стрессовая гипергликемия и лейкоцитоз в оценке степени тяжести и прогноза острого инфаркта миокарда //Уральский медицинский журнал. — 2007. — №. 7. — С. 32-36.
9. Бацигов Х.А., Жернаков С.В. Глюкозо-лейкоцитар-ный индекс в прогнозе течения острого инфаркта миокарда // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. — 2009. — № 19. — URL: http://cyberleninka.ru/article/n/glyukozo-leykotsitarnyy-indeks-v-prognoze-techeniya-ostrogo-infarkta-miokarda-1
10. Бацигов Х.А. Стрессовая гипергликемия и лейкоцитоз в оценке степени тяжести и прогноза течения острого инфаркта миокарда: Автореф. дис... на соиск. степ. к.мед.н. — Казань, 2009. — 23 с. — URL: http://www.referun. com/n/stressovaya-giperglikemiya-i-leykotsitoz-v-otsenke-stepeni-tyazhesti-i-prognoza-techeniya-ostrogo-infarkta-miokarda
11. Криштафор А.А. Статистический анализ динамически изменяющихся биомедицинских показателей // Вкник проблем бюлоги та медицини. — 2015. — Вип. 3, т. 1(122). — С. 267-272.
12. Малюкова Н.Г. Влияние артериальной гипертензии на индексы соотношений лейкоцитов периферической крови при ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности //Артериальная гипертензия. — 2010. — № 2(10). — URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/13043
13. Amdur R.L., Liberzon I. The structure of posttraumatic stress disorder symptoms in combat veterans: a confirmatory factor analysis ofthe impact ofevent scale// Journal ofAnxiety Disorders. — 2001. — Т. 15, №. 4. — С. 345-357.
Получено 06.04.15 ■
Kpi0Taôop A.A.
ДУ «ÂHinponeTpoBCbKa MeAè4Ha aкaäeмiя MO3 ÔKpaÏHm
OöiHKA BИPAЖEHOCTi CTPECOBOÏ PEAKôiÏ HA ÁOÉOBÓ TPABMÓ ЯК EËEMEHT MOHÎTOPÈHrô CTAHÓ ÏAÔÎeHTA
У BiÂÂiËEHHi iHTEHCÈBHOÏ TEPAïiÏ
Резюме. Мета: визначити ефектившсть об'ект^заци рiвня стресогенносп бойово'1 травми за допомогою шкал та iндексiв, що традицшно застосовуються, а також роз-робити комплекс показнишв для мониторингу стану пора-нених на етапах медичноï евакуацП.
Матерiали та методи. Обстежено 39 поранених. Вико-ристовували шкали RTS, ISS, TRISS, шдекс Альговера, шдекс Кердо, рiвень стресу за Ю.Р. Шейх-Заде, нейтро-фшьно-лейкоцитарний i глюкозо-лейкоцитарний шдек-си. Отримаш дат оброблялися параметричними i непара-метричними методами статистики.
Результати та обговорення. Структура бойовоï травми за шкалою AIS: пошкодження кшщвок, живота, оргашв i исток тазу — 51,3 %; травми голови, шш та грудно'1 клтти-ни — 43,6 %; ушкодження обличчя — 20,5 %; пошкодження шырних покривiв — 10,3 %. Середня тривалiсть лшу-вання в умовах вщщлення iнтенсивноï терапп становила 10,6 i 2,7 доби (SD = 8,74, min = 1, max = 44). Середня тривалiсть лшування на етат обласноï лшарш становила 17,9 i 3,1 доби (SD = 9,93, min = 1, max = 45).
Рiвень стресу за Ю.Р. Шейх-Заде не вщбивав тяжкосп стану поранених. Глюкозо-лейкоцитарний i^^ra при надходженш до лшарш вщповщав високому ризику ле-тальност та ускладнень. У наступш дш вш поступово зни-жувався до рiвня помiрного ризику, знову пщвищуючись у хворих з ускладненим перебпюм.
У бшьшоста поранених спостер^алася надлишкова ак-тившсть гiпофiз-адреналовоï системи (нейтрофшьно-лiмфоцитарний i^çra > 7 од.), яка на другу добу змшю-валася актившстю, що вщповщала mpMi реакцп на стрес (5—7 од.). При сприятливому перебпу посттравматичного процесу шдекс знижувався до рiвня норми (2—3 од.), а при ускладненому залишався в межах стрес-норми протягом усього перюду перебування в обласнш лшарш.
З дослщження випливае, що показники шоково'1 реакцп оргашзму по одинщ не вщбивають з достатньою вiро-гщшстю виражешсть реакцП оргашзму на бойову травму. Доцшьно для оцшки впливу стресу додатково викорис-товувати вщповщш шкали визначення рiвня когштивних порушень.
Висновки. 1. Шкали AIS, RTS, ISS i TRISS дозволяють прогнозувати ймовiрнiсть летального ынця, однак не вщбивають тяжкост стресово'1 реакцП. 2. 1ндекси Альговера, Кердо i рiвeнь стресу за Ю.Р. Шейх-Заде не можуть вiрогiд-но вщбивати стресову реакцш, тому що не враховують ряд фактс^в, що впливають на показники гемодинамши. 3. У шкалах ощнки тяжкостi стресово'1 реакцП не враховуються особливостi хворих iз попередньо змшеними системною та периферичною гeмодинамiкою i обмшом вуглeводiв. Не враховуеться також знаходження людини до поранення протягом певного часу в умовах бойових дш. 4. Для оцшки стресово'1 реакцП необхщно поеднувати шкали, заснованi
на показниках системно'! гемодинамши, з реeстрацieю по-казниыв периферично'1 мiкроциркуляцiï та перфузП, таких як симптом «бшо'1 плями», i, якщо можливо, погодинного дiурезу. 5. Важливим для оцiнки стресово'1 реакцп e визна-
чення когнiтивного статусу як показника ефективност адаптацп до умов, що загрожують життю i здоров'ю.
Kro40BÍ слова: стресова реакц1я, ощнка вираженостi стресу, бойова травма.
Kryshtafor A.A.
State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Healthcare of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine
ASSESSING THE SEVERITY OF STRESS RESPONSE TO THE COMBAT INJURY AS AN ELEMENT OF PATIENT'S STATE MONITORING
IN THE INTENSIVE CARE UNIT
Summary. The objective: to determine the effectiveness of ob-jectification of stressfulness level in combat trauma by means of the scales and indices, which are used routinely, as well as to develop a set of indicators for monitoring the state of the wounded during medical evacuation.
Materials and methods. 39 wounded persons were examined. We have used RTS, ISS, TRISS scales, Algover, Kérdo indices, determined the level of stress by Yu.R. Sheikh-Zade, neu-trophil-leukocyte and glucose-leukocyte indices. The findings were processed using parametric and nonparametric methods of statistics.
Results and discussion. Structure of combat trauma by AIS scale: damage to the limbs, abdomen, pelvic organs and bones — 51.3 %; injuries of the head, neck and chest — 43.6 %; facial trauma — 20.5 %; damage to the skin — 10.3 %. The average duration of treatment in the intensive care unit was 10.6 ± 2.7 days (standard deviation (SD) = 8.74, min = 1, max = 44). The average duration of treatment at the stage of the regional hospital was 17.9 ± 3.1 days (SD = 9.93, min = 1, max = 45).
The stress level by Yu.R. Sheikh-Zade did not reflect the severity of victims' condition. Glucose-leukocyte index at admission corresponded to a high risk of mortality and complications. In the following days, it gradually declined to the level of moderate risk, once again rising in patients with complicated course.
Most of the wounded had excessive activity of the pituitary-adrenal system (neutrophil-lymphocyte index > 7 units), which was changed by the activity corresponding to normal reaction to stress (5—7 units) on the second day. In favorable course
of posttraumatic process, the index decreased to normal level (2—3 units), and in complicated — remained within the range of the stress-norm throughout the whole period of staying in the regional hospital.
The study shows that indicators of the severity of the shock reaction of the body alone do not reflect the severity of body reactions to combat trauma with sufficient reliability. To assess the impact of stress, it is advisable to use in addition the appropriate scales of determining the level of cognitive impairment.
Conclusions. 1. AIS, RTS, ISS and TRISS scales enable to predict the probability of death, but do not reflect the severity of the stress response. 2. Algover, Kerdo indices and stress level by Yu.R. Sheikh-Zade can not reliably reflect the stress response, since they does not take into account a number of factors affecting the hemodynamics. 3. The scales for the assessment of stress response severity do not consider the features of patients with initially changed systemic and peripheral hemodynamics and carbohydrate metabolism. Person's stay in combat conditions for some time before injury is not taken into account either. 4. To evaluate the stress response, it is necessary to combine scales, based on indicators of systemic hemodynamics, with the registration of peripheral microcirculation and perfusion parameters, such as «white spot» symptom, and, if possible, hourly urine output. 5. To evaluate the stress response, it is important to determine cognitive status as an indicator of the effectiveness of adaptation to health- and life-threatening conditions.
Key words: stress response, assessing the severity of stress, combat injury.
