Оценка восстановления профессиональной трудоспособности у пациентов с имплантированными суставами нижних конечностей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оценка восстановления профессиональной трудоспособности у пациентов с имплантированными суставами нижних конечностей

Разуванов А.И.

Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации, Минск, Беларусь

Razuvanau A.I.

National Science and Practice Centre of Medical Assessment and Rehabilitation, Minsk, Belarus

Assessment of the restore of professional capacity for work in patients with implanted joints of the lower extremities

Резюме. Проблема хирургической коррекции патологии крупных суставов остается наиболее приоритетной в травматологии и ортопедии. Самым эффективным средством восстановления функциональных возможностей для пациентов с выраженными функциональными изменениями является замена сустава. Однако, несмотря на достигнутые успехи оперативного лечения, а также постоянное совершенствование конструкций эндопротезов и техники их имплантации, у пациентов наблюдаются ограничения жизнедеятельности. Восстановление профессиональной трудоспособности является одной из главных целей реабилитационного процесса. Соответственно, ее оценка, произведенная на основе современных положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), позволит учесть и детализировать возможности пациентов после эндопротезирования. Однако для практического использования МКФ в практике медико-социальной экспертизы следует определить значимые наборы кодов МКФ. Выполненное исследование позволило определить степень выраженности ограничений активности у пациентов, возможность возвращения к профессиональной деятельности и сформировать набор кодов МКФ, согласующийся с целью исследования. Ключевые слова: имплантированные суставы нижних конечностей, МКФ, профессиональная трудоспособность.

Медицинские новости. — 2019. — №3. — С. 58-61. Summary. The problem of surgical correction of the pathology of large joints remains the most priority in traumatology and orthopedics. The most effective means of restoring functional capabilities for patients wtth pronounced functional changes is joint replacement. However, despite the successes achieved in surgical treatment, as well as the constant improvement of the designs of endoprostheses and the technique of their implantation, the patients are restricted in their vital functions. The restoration of professional capacity for work is one of the main goals of the rehabilitation process. Accordingly, its evaluation, carried out on the basis of the current provisions of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), will allow to take into account and detail the possibilities of patients after endoprosthetics. However, for the practical use of the ICF in the practice of medical and social expertise, it is necessary to identify significant sets of ICF codes. The performed research allowed to determine the severity of activity limitations in patients, the possibility of returning to professional activity and to form a set of ICF codes, consistent with the purpose of the study.

Keywords: implanted joints of lower extremities, ICF professional capacity for work. Meditsinskie novosti. - 2019. - N3. - P. 58-61.

По данным зарубежных исследователей [1], остеоартрозом страдает от 10 до 12% населения земного шара, хотя некоторые авторы [2, 3] указывают на более высокую частоту встречаемости данной патологии - до 20%. Проблема хирургической коррекции патологии крупных суставов, направленной на восстановление их функции, остается наиболее приоритетной в травматологии и ортопедии [2]. Самым эффективным средством восстановления функциональных возможностей для пациентов с выраженными функциональными изменениями является замена сустава. Эндопро-тезирование тазобедренного сустава в настоящее время - самая распространенная ортопедическая операция в мире [4, 12]. Однако, несмотря на достигнутые успехи оперативного лечения,

а также постоянное совершенствование конструкций эндопротезов и техники их имплантации, по данным зарубежных источников за период наблюдения через 1 год и 5 лет положительные результаты после эндопротезирования отмечаются в 76-89% случаев [7-9]. Соответственно, даже после оперативного вмешательства у некоторых пациентов определяются ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной недостаточности [10]. Формирование социальной недостаточности у таких пациентов, как правило, происходит за счет ограничений в таких критериях жизнедеятельности, как способность к передвижению, самообслуживанию и трудовой деятельности. При этом детерминирующее значение среди ограничений жизнедеятельности, приводящих к инвалидности у пациентов с эндопротезами, имеет ограничение

способности к трудовой деятельности, так как утрата профессиональной трудоспособности может возникнуть даже при легких нарушениях статодинамической функции ввиду повышенных требований к дефектной функции, обусловленной факторами производственной среды и трудового процесса.

С целью более полного описания взаимодействия человека с обществом и окружающей средой в 2001 году экспертами ВОЗ была предложена Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), позволяющая детально оценить возможность функционирования индивида в окружающей среде [5, 6]. Использование МКФ расширит возможность более полного учета и детализации функциональных способностей пациентов после эндо-

протезирования в профессиональной сфере.

Цель исследования - оценить восстановление профессиональной трудоспособности пациентов с имплантированными суставами нижних конечностей на основе МКФ.

Материалы и методы

Была сформирована выборка, включающая 133 пациентов с имплантированными суставами нижних конечностей (ИСНК), проходивших освидетельствование в Медико-реабилитационной экспертной комиссии Минской области и в Республиканском научно-практическом центре медицинской экспертизы и реабилитации за период с 2014 по 2017 год. Из них женщин - 49 (36,84%) человек; мужчин - 84 (63,16%). Выборка включала пациентов от 18 до 59 (54) лет, средний возраст составил 49,33±6,91 года. Для формирования значимого набора кодов МКФ было проведено несколько подготовительных этапов.

На первом этапе был проведен корреляционный анализ с целью выявления наличия, характера и тесноты связи между предложенными признаками и критерием жизнедеятельности «способность к трудовой деятельности». Проведенный анализ позволил определить наборы признаков для построения регрессионных моделей отдельно для всей выборки и для пациентов с одним и двумя замененными суставами.

На втором этапе полученные наборы включались в нулевой вариант регрессионных моделей, а затем пошагово проверяли работоспособность многофакторных моделей с последующим получением оптимальной для каждой из выборок [11].

Далее на основе полученных статистически достоверных признаков был сформирован набор кодов МКФ для оценки восстановления профессиональной трудоспособности пациентов с ИСНК. С целью возможности использования в практической деятельности для каждого кода МКФ был выбран вариант кодировки по определителю первого порядка.

Для проведения настоящего исследования был выбран критерий Вилкоксо-на для связанных выборок [11]. Нулевая гипотеза заключалась в том, что между связанными выборками нет различий, альтернативная гипотеза предполагала

различия между выборками. Заключение о достоверности результатов принималось при p<0,05.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием стандартного пакета статистического и математического анализа программного приложения Microsoft Excel и StatSoft Statistica.

Результаты и обсуждение

МКФ включает домены функций (b) и структур (s) организма, активность и участие (d) индивида, а также факторы окружающей среды (e) и личностные факторы. МКФ системно группирует различные домены индивида с определенным изменением здоровья. Домен -это практический значимый набор взаимосвязанных анатомических структур, действий, задач и сфер жизнедеятельности. Домены в МКФ описаны с позиций организма, индивида и общества посредством двух основных составляющих: 1) функции (b) и структуры (s) организма, 2) активности и участия (d). Обе эти группы доменов рассматриваются как домены здоровья. Кроме того, МКФ содержит перечень факторов окружающей среды (e), которые взаимодействуют с доменами здоровья, - домены, связанные со здоровьем, и личностные факторы.

Буквы b, s, d, е сопровождаются числовым кодом, отражающим уровень детализации доменов МКФ. В МКФ детализация представлена в иерархическом порядке от составляющих МКФ к доменам первого порядка, далее к доменам второго порядка, затем к доменам третьего порядка и к категориям. Уровень составляющих МКФ включает весь уровень доменов первого порядка, уровень доменов первого порядка включает весь уровень доменов второго порядка, последний уровень включает в себя все категории.

Единицей классификации считается категория внутри каждого из доменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем. Категории - это классы и подклассы внутри доменов. Три из четырех составляющих МКФ: функции (b) и структуры (s) организма, активность и участие (d), факторы окружающей среды (e) - измеряются с помощью единой шкалы, то есть применением определителя к соответствующей категории исследуемого домена. Определитель отражает степень выраженности проблем в до-

менах МКФ. Использование любого кода должно сопровождаться применением хотя бы одного определителя. Коды теряют смысл, если они используются без определителей. В нашем исследовании кодировка осуществлялась только по первому определителю. Первый - общий определитель с негативной шкалой для обозначения величины и выраженности нарушения для категорий всех доменов: 0 - нет нарушений (0-4%); 1 - легкие нарушения (5-24%); 2 - умеренные нарушения (25-49%); 3 - тяжелые нарушения (50-95%); 4 - абсолютные нарушения (96-100%); 8 - не определено; 9 - не применимо. Для проведения исследования с помощью набора кодов МКФ было зашифровано состояние пациента до и после проведенной реабилитации.

Благодаря оперативному вмешательству и последовавшей за ним медицинской реабилитации количество пациентов с выраженным ощущением боли (Ь280) снизилось до 9 (6,8±2,2%) случаев. Определяющиеся тяжелые и абсолютные нарушения структур нижней конечности ^75001 правый, s75001 левый, s75011 правый, s75011 левый) были уменьшены до умеренных (в 24 (18,0±3,3%) случаях - s75001 правый; в 36 (27,1±3,9%) случаях -s75001 левый; в 77 (57,9±4,3%) случаях - s75011 правый; в 60 (45,1±4,3%) случаях - s75011 левый), легких (в 85 (63,9±4,2%) случаях - s75001 правый; в 81 (60,9±4,2%) случае - s75001 левый; в 44 (33,1±4,1%) случаях - s75011 правый; в 50 (37,6±4,2%) случаях - s75011 левый) и без определения нарушений (в 18 (13,5±3,0%) случаях - s75001 правый; в 9 (6,8±2,2%) случаях - s75001 левый; в 11 (8,3±2,4%) случаях - s75011 правый; в 14 (10,5±2,7%) случаях - s75011 левый) благодаря замене суставов, вовлеченных в патологический процесс, на имплантаты. Наибольшие изменения отмечались в состоянии левого тазобедренного сустава: тяжелые нарушения наблюдали у 22 (16,5±3,2%) человек до реабилитации, а после проведенной операции и реабилитации количество человек с тяжелыми нарушениями составило всего 5 (3,8±1,7%). Аналогичная ситуация была отмечена при сравнении состояния правого коленного сустава: до реабилитации тяжелые нарушения отмечались у 17 (12,8±2,9%) человек, а

Результаты анализа динамики определителей категорий доменов, оценивающих функциональные возможности в профессиональной сфере, у пациентов с ИСНК (п=133)

МКФ-код 1руппа Определитель категории домена Достоверность различий

0 1 2 3 4

П p±mp,% П p±mp,% П p±mp, % П p±mp, % п p±mp, %

Ь280 ощущение боли 1 - - 19 14,3±3,0 85 63,9±4,2 28 21,1±3,5 1 0,8±0,8 Р1-2<0,01

2 - - 65 48,9±4,3 55 41,4±4,3 9 6,8±2,2 4 3,0±1,5

s75001 тазобедренный сустав правый 1 15 11,3±2,7 62 46,6±4,3 38 28,6±3,9 17 12,8±2,9 1 0,8±0,8 Р1-2<0,01

2 18 13,5±3,0 85 63,9±4,2 24 18,0±3,3 4 3,0±1,5 2 1,5±1,1

s75001 тазобедренный сустав левый 1 6 4,5±1,8 74 55,6±4,3 31 23,3±3,7 22 16,5±3,2 - - Р1-2<0,05

2 9 6,8±2,2 81 60,9±4,2 36 27,1±3,9 5 3,8±1,7 2 1,5±1,1

s75011 коленный сустав правый 1 5 3,8±1,7 11 8,3±2,4 104 78,2±3,6 13 9,8±2,6 - - Р1-2<0,01

2 11 8,3±2,4 44 33,1±4,1 77 57,9±4,3 1 0,8±0,8 - -

s75011 коленный сустав левый 1 11 8,3±2,4 39 29,3±3,9 60 45,1±4,3 23 17,3±3,3 - - Р1-2<0,01

2 14 10,5±2,7 50 37,6±4,2 60 45,1±4,3 9 6,8±2,2 - -

С465 передвижение с использованием технических средств 1 8 6,0±2,1 21 15,8±3,2 86 64,7±4,1 18 13,5±3,0 - - Р1-2<0,01

2 17 12,8±2,9 31 23,3±3,7 77 57,9±4,3 8 6,0±2,1 - -

С825 профессиональное обучение 1 3 2,3±1,3 84 63,2±4,2 2 1,5±1,1 - - 44 33,1±4,1 Р1-2<0,01

2 6 4,5±1,8 109 82,0±3,3 3 2,3±1,3 - - 15 11,3±2,7

С830 высшее образование 1 3 2,3±1,3 84 63,2±4,2 2 1,5±1,1 - - 44 33,1±4,1 Р1-2<0,01

2 6 4,5±1,8 109 82,0±3,3 3 2,3±1,3 - - 15 11,3±2,7

С840 ученичество (подготовка к профессиональной деятельности) 1 1 0,8±0,8 19 14,3±3,0 69 51,9±4,3 - - 44 33,1±4,1 Р1-2<0,01

2 1 0,8±0,8 36 27,1±3,9 81 60,9±4,2 - - 15 11,3±2,7

С8451 выполнение трудовых обязанностей 1 12 9,0±2,5 8 6,0±2,1 68 51,1±4,3 1 0,8±0,8 44 33,1±4,1 Р1-2<0,01

2 14 10,5±2,7 22 16,5±3,2 79 59,4±4,3 3 2,3±1,3 15 11,3±2,7

С8502 полная трудовая занятость 1 1 0,8±0,8 14 10,5±2,7 73 54,9±4,3 1 0,8±0,8 44 33,1±4,1 Р1-2<0,01

2 - - 30 22,6±3,6 85 63,9±4,2 3 2,3±1,3 15 11,3±2,7

Примечание: группа до (1) и после (2) реабилитации.

после оказанной медицинской помощи количество пациентов с тяжелыми нарушениями снизилось до 4 (3,0±1,5%).

Оперативное вмешательство и последовавшая после нее реабилитация создали возможности пациентам по передвижению с использованием технических средств реабилитации и расширили перспективы в профессиональной сфере. Так, благодаря этому показатель абсолютных нарушений в возможности прохождения этапов, включенных в профессиональное обучение и высшее образование, снизился с 44 (33,1±4,1%) до 15 (11,3±2,7%) человек, а количество лиц с легкими нарушениями выросло до 109 (82,0±3,3%) человек.

Абсолютные нарушения в показателях ученичества (с1840), выполнения трудовых обязанностей (С8451), полной

трудовой занятости (С8502) снизились с 44 (33,1±4,1%) до 15 (11,3±2,7%) человек. Функциональные состояния в части профессиональных возможностей у большинства пациентов были ограничены до умеренного уровня: С840 - 69 (51,9±4,3%) и 81 (60,9±4,2%); С8451 - 68 (51,1±4,3%) и 79 (59,4±4,3%); С8502 - 73 (54,9±4,3%) и 85 (63,9±4,2%) до и после реабилитации соответственно (таблица).

Полученные результаты легли в основу оценки восстановления профессиональной трудоспособности у пациентов с имплантированными суставами нижних конечностей. Для этого было проведено сравнение группы до и после реабилитации с помощью критерия Вилкоксона. Данные уровня значимости подтвердили наличие достоверных различий между группами до и после

проведенной реабилитации во всех сравниваемых парах набора кодов МКФ для оценки восстановления профессиональной трудоспособности у пациентов с ИСНК.

Выводы:

1. Разработанный набор кодов МКФ можно использовать в практике экс-пертно-реабилитационной диагностики у пациентов с ИСНК как при проведении реабилитационных мероприятий, так и при оценке состояния пациента при его освидетельствовании в медико-реабилитационной экспертной комиссии.

2. Описанный выше набор кодов МКФ для пациентов с ИСНК оценивает как степень выраженности ограничений активности конкретного пациента, так и степень возможного его возвращения к

профессиональной деятельности в том или ином объеме.

3. Абсолютные нарушения в показателях ученичества №40), выполнения трудовых обязанностей №451), полной трудовой занятости №502) снизились с 44 (33,1 ±4,1%) до 15 (11,3±2,7%) случаев, что свидетельствует о восстановлении профессиональной трудоспособности пациентов с ИСНК как следствия уменьшения тяжелых и абсолютных нарушений структур нижней конечности ^75001 правый, s75001 левый, s75011 правый, s75011 левый) до умеренных, легких и без определения нарушений благодаря своевременно проведенному оператив-

ному вмешательству по замене сустава и успешной последующей медицинской реабилитации.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Матвеев Р.П., Брагина С.В. // Вестник СПбГУ. -Серия 11. - Медицина. - 2014. - №4. - С.186-195.

2. Болезни суставов: руководство для врачей / под ред. В.И. Мазурова. - СПб, 2008. - 397 с.

3. Насонова В.А. [и др.] // Научно-практическая ревматология. - 2000. - №2. - С.4-12.

4. Белецкий А.В. [и др.] // Журнал ГрГМУ. - 2010. -№2. - С.94-96.

5. Смычек В.Б. // УкраУнський Вюник Медико-со^альноУ експертизи. - 2013. - №2. - С.4-14.

6. Смычек В.Б. Основы МКФ. - Минск, 2015. - 432 с.

7. Бут-Гусаим А.Б., Скороглядов А.В. // Лечебное дело. - 2008. - №3. - С.72-77.

8. Шильников В.А., Тихилов P.M., Денисов А.О. // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№2. - С.106-109.

9. Смычек В.Б. [и др.] // Инвалидность и реабилитация: материалы научно-практической конференции с международным участием в рамках мероприятий государственной программы «Доступная среда» (Санкт-Петербург, 24-25 ноября 2016 г.) / Под ред. В.П. Шестакова [и др.]. - М., 2016. - С.122-127.

10. Азизов М.Ж., Рузибаев Д.Р. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2012. - №1. -С.81-83.

11. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва - М., 2002. - 271 с.

12. Okoroha K.R. [et al.] // Orthopedics. - 2016. -Vol.39, N5. - P.904-910.

Поступила 21.08.2018 г.

Дисперсия интервала QT у детей с непароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями

Исаев И.И., Мамедова З.И.

Азербайджанский медицинский университет, Баку

Isaev I.I., Mamedova Z.I.

Azerbaijan Medical University, Baku

QT interval dispersion in children with non-paroxysmal supraventricular tachycardias

Резюме. С целью изучения электрической стабильности миокарда у детей с непароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями (НСВТ) были обследованы 97 школьников в возрасте от 6 до 17лет, из них у 47 (22 мальчика, 25 девочек) детей было НСВТ. В зависимости от возраста выделено 2 группы: 6-10 лет (n=22) -1 группа, 11-17лет (n=25) - II группа. Остальные дети составили контрольную группу. У всех детей были определены дисперсия интервала QT и корригированная дисперсия интервалa QT (dQT, dQTmax, dQTc, dQTcmax), значения корригированного интервала QT (QTc, QTcmax).

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что изменение dQТи dQTc у детей с НСВТ школьного возраста является одним из основных маркеров нарушения сердечного ритма. Уменьшение этих показателей у детей с НСВТ может быть отражением негомогенности реполяризациижелудочков, сопровождающей формирование миокардиального аритмогенного субстрата. Тахизависимое значительное уменьшение корригированного интервала QT и дисперсии интервала QT у большинства детей с НСВТ безусловно, диагностически значимо при оценке биоэлектрической гомогенности миокарда левого желудочка. Ключевые слова: интервал QT непароксизмальная тахикардия, дети, миокард.

Медицинские новости. — 2019. — №3. — С. 61-64. Summary. In order to study the electrical stability of the myocardium in children with nonparoxysmal supraventricular tachycardias (NSVT), 97 children from 6 to 17years old were examined, of which 47 (22 boys, 25 girls) children had NSVT Depending on age, 2 groups were distinguished: 6-10 years old (n=22) -1 group, 11-17 years old (n=25) - II group. In all children, the dispersion of the QT interval and the corrected dispersion of the QT interval (dQT, dQTmax, dQTc, dQTcmax), the corrected QT interval (QTc, QTcmax) were determined. Analysis of the data suggests that the change in dQT and dQTc in school aged children with NSVT is one of the main markers of heart rhythm disturbances. The decrease in these parameters in children with NSVT may be a reflection of the inhomogeneity of the ventricular repolarization that accompanies the formation of the myocardial arhythmogenic substrate. The tachis-dependent, significant reduction of the corrected QT interval and the QT interval dispersion in most children with NSVT is certainly diagnostically significant in assessing the bioelectric homogeneity of the left ventricular myocardium. Keywords: QT interval, nonparoxysmal tachycardia, children, myocardium. Meditsinskie novosti. - 2019. - N3. - P. 61-64.

Несмотря на высокую распространенность сердечных аритмий, их диагностика и лечение до настоящего времени нередко вызывают у педиатров и кардиологов значительные трудности. Выделяют три основные груп-

пы нарушений сердечного ритма (НСР) -тахиаритмии, брадиаритмии и первичные электрические заболевания сердца [16]. Тахиаритмия является наиболее частым и клинически значимым нарушением ритма сердца у детей. Частота суправен-

трикулярной тахикардии (СВТ) у детей без пороков сердца составляет от 1 на 250 до 1 на 1000, СВТ составляет 95% от всех тахикардий у детей. В 95% случаев СВТ обнаруживают у детей, не имеющих структурных изменений со стороны