CC BY
24
УДК616.12. - 085.838
Ю.С. Морэкицкая, Е.В. Владимирский
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА КУРОРТЕ «КЛЮЧИ» С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕРОВОДОРОДНЫХ ВАНН НА ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
В профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), помимо лекарственных средств, важная роль принадлежит природным физическим факторам, так как они влияют на многие механизмы, участвующие в возникновении и развитии заболеваний сердца и сосудов [2-4]. В связи с этим актуальна разработка физических методов лечения, позволяющих восстановить функции сердечно-сосудистой системы с помощью включения механизмов компенсации ремоделирования миокарда кар-диального и экстракардиального характера, корригирующих различные метаболические нарушения в миокарде, улучшающих его сократительную функцию и снижающих гипер-симпатикотонию [5]. Таким образом, сложности лечения и профилактики ИБС побуждают исследователей искать альтернативные методы лечения, среди которых ведущее место принадлежит физическим факторам [6].
Санаторно-курортное лечение в нашей стране стало не только широко доступным, но и обязательным элементом этапных лечебно-профилактических мероприятий, с успехом применяемых при лечении многих сердечнососудистых заболеваний. Для повышения эффективности санаторно-курортного лечения больных ИБС активно ведется поиск методов лечения, существенно корригирующих регуля-торные системы сердца и уменьшающих факторы риска ИБС - выраженные нарушения липидного обмена и угнетение антиоксидант-ной системы [6]. Его основу составляет исполь-
зование, прежде всего, таких целебных природных факторов, как лечебные минеральные воды и климатические особенности местности, специфические для каждого курорта. Среди различных немедикаментозных методов лечения и профилактики ИБС несомненное значение имеет бальнеотерапия, особенно сероводородная, которая влияет на многие патогенетические механизмы при ИБС. Действие сероводорода на различные звенья регуляции кровообращения обусловило патофизиологически обоснованное применение сероводородных ванн у кардиологических больных [7].
ЗАО «Курорт «Ключи» обладает богатейшими природными ресурсами в виде высоконасыщенной маломинерализованной сероводородной воды и иловой сульфидной грязи. Значительное количество среди прибывших на курорт «Ключи» составляют пациенты, страдающие сочетанными формами патологии -поражением опорно-двигательного аппарата и ишемической болезнью сердца. Большинство этих больных получают комплексное бальне-огрязелечение (сероводородные ванны и аппликации иловой сульфидной грязи).
Цель исследования - изучение влияния лечебных комплексов с включением сероводородных ванн различной концентрации на функциональное состояние сердечно-сосуди-стой системы у больных ИБС со стенокардией напряжения I и II ФК с поражением локомоторного аппарата (дорсопатии в сочетании с деформирующим артрозом).
Материалы и методы
исследования
Обследовано 114 больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения 1 и И ФК У 70 ИБС сочеталась с эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) 1-й и 2-й степени (по классификации ЮЗ/МОАГ, 1999/2001гг.), Основную группу составили 65 мужчин и 29 женщин в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 55,1±0,9 года). Продолжительность заболевания варьировалась от года до 17 лет, составив в среднем 5,6±0,8 года. Группу сравнения составили 20 больных ИБС, сопоставимые по возрасту и полу.
Больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по клиническим показателям; 1-я группа - 47 больных, получали общие сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 60 мг/л + стандартная медикаментозная терапия; 2-я группа - 47 больных, получали общие ванны с концентрацией сероводорода 120 мг/л + стандартная медикаментозная терапия. Группа сравнения - 20 пациентов, страдающих ИБС, получали только стандартную медикаментозную терапию (В-адреноблокато-ры, ингибиторы АПФ, ситуационно - ншраты). Температура воды составляла 35-36"С, длительность процедуры 10 мин, на курс лечения 8-10 процедур через день. Кроме ванн комплексное лечение включало аппликации иловой сульфидной грязи в количестве 8-9, ЛФК, массаж.
У всех пациентов до и после лечения проводились оценка жалоб с помощью анкеты «Качество жизни больного стенокардией» в баллах, запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях, кардиоинтервалография, исследование эн-дотелиальной функции при проведении пробы с реактивной гиперемией, ЭХО-кардиография на аппарате «ALOKA-3500» по стандартному протоколу, суточное АД и ЭКГ мониторирова-ние на системе «Кардиотехнгаса-4000, определялись показатели периферической крови,
липидного обмена и ПТИ, АчТВ, фибриногена с использованием реактивов фирмы «Human».
Статистический анализ полученных данных проведен при помощи программного пакета «Biostat*. Оценка достоверности различий средних величин осуществлялась с использованием i-критерия Стыодента. Определяли достоверность отличий изучаемых параметров до и после лечения. Различия считались достоверными при р< 0,05.
Результаты исследования
и их обсуждение
Под влиянием комплексного лечения с использованием общих сероводородных ванн пациенты отмечали субъективное улучшение общего состояния, уменьшение приступов стенокардии, повышение толерантности к нагрузкам, снижение количества применяемых лекарственных препаратов. В конце курса лечения выявлено достоверное уменьшение систолического и диастолического АД, ЧСС (табл. 1).
Как видно из табл. 1, в группах 1 и 2 до и после лечения различий в величине показателей АД и ЧСС не отмечалось. В группе сравнения наблюдали некоторое достоверное повышение САД: с 148,5±6,2 до 152,5±4,8 мм рт.ст. и ДАД с 94,3±3,4 до 97,8±3,0 мм рт ст. и учащение ЧСС в среднем на 7%.
Данные ЭКГ после лечения свидетельствовали об улучшении процессов реполяризации миокарда. К концу курса комплексного лечения с использованием сероводородных ванн наблюдали положительные сдвиги ЭКГ-показателей, зарегистрированные у 46,2% пациентов в 1-й группе и у 39,5% пациентов во 2-й группе. У 46,2 % и 47,4% пациентов соответственно на ЭКГ не выявились изменения, указывающие на ухудшение коронарного кровообращения. В группе сравнения обнаружили положительную динами^ у 21,1% больных, и у 47,3% ЭКГ-картина оставалась без изменений.
Таблица 1
Динамика показателей АД, ЧСС, ЭВДА у пациентов ИБС в сочетании с АГ поел« курса
бальнеогрязелечения (М±го)
Показатель 1-я группа (л * 27) 2-я группа (я = 29) Группа сравнения (« = 14)
до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения
Систолическое АД, мм рт. ст. 144,8±3,6 125,«±3,2* 143,3±2,5 125,2±2,3* 148,5±6,2 152,5±4,8*
Диастоличесхое АД, мм рт. ст. 89,8±1,8 78,6±2,1* 89,4±1,8 76,1 ±1,4* 94,3±3,4 97,8±3,0*
ЧСС, уд/ мин 82,2±1,7 73,1+1,2* 77,3+1,6 70,4+1,1* 62,1±б,8 74,3±2,8*
Прирост диаметра плечевой артерии, % 4,69*0,84 7,54±0,75* 4±1,25 8,13±1,23* 5,71 ±0,92 4,57±1,04*
Примечание: ' - значение /><0,001 - степень достоверности различий по отношению к результатам, полученным до лечения
По результатам Холтер-ЭКГ-мониториро-вания в 1-й группе у 75 % пациентов и у 66 % во 2-й группе выявлено уменьшение количества наджелудочковых и у 66 % и 36 % соответственно желудочковых экстрасистол, повышение толерантности к физическим нагрузкам. В группе сравнения среднее число наджелудочковых и желудочковых экстрасистол достоверно увеличилось на 50% и 50% соответственно.
Кроме параметров локальной сократимости у пациентов после комплексного лечения отмечено улучшение диастолической дисфункции в виде достоверного увеличения отношения E/A и уменьшения ВИР, более выраженное у пациентов 2-й группы. После курса бальнеогрязелечения объемы левого желудочка (КСР, КДР, КСО, КДО) у пациентов обеих групп практически не изменились. В обеих группах выявлено незначительное повышение фракции выброса ЛЖ (¿<0,05). Таким образом, отсутствие увеличения объемов сердца может указывать на то, что применение общих сероводородных ванн не вызывает прогрессировав™ процессов ре-моделирования сердца у больных ИБС.
Для определения выраженности эндоте-лиальной дисфункции оценивали относительный прирост диаметра плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией
на ультразвуковом аппарате «АЮКА-3500->. Зарегистрировано достоверное увеличение прироста диаметра плечевой артерии после курса лечения, более выраженное у пациентов 2-Й группы, что свидетельствует об улучшении эндотелиальной функции артерий. В группе сравнения этот показатель уменьшился с 5,7±0,92 до 4,57+1,04% (см. табл. 1).
Для оценки вегетативного статуса проводили кардиоинтервалографию, оценивая реактивность парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) с помощью оценочной таблицы Баев-ского Р.М. (1984) [1]. Результаты проведенного обследования указывают на нормализацию вегетативной реактивности вследствие снижения симпатической (уменьшение показателей ИН, АМо) и активации парасимпатической нервной системы (увеличение показателей ДХ, сигма, Дср-И?) в конце лечения, что существенно уменьшает клинические проявления вегетативной дисфункции и улучшает адаптационные возможности (табл. 2).
Как видно из табл. 3, после курса лечения у больных наблюдалось достоверное снижение содержания общего холестерина (ОХ), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) и повышение
уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), что свидетельствует о положительных сдвигах липидного обмена у пациентов с исходной дислипидемией. Более выраженная динамика показателей зарегистрирована
при использовании концентрации сероводорода 120 мг/л. Под влиянием комплексного лечения в обеих группах больных выявлена положительная динамика некоторых показателей гемостаза.
Таблица 2
Характеристика показателей вегетативном реактивности у пациентов с гиперсимпатикотонней до и после лечения (М±т)
Показатель 1-я группа 2-я г] эуппа
до лечения после лечения до лечения после лечения
с ГБ (№»11) без ГБ (9) (л=5) с ГБ (л=Щ без ГБ (9) (я-3) с ГБ («■=11) без ГБ («-5) с ГБ («=11) без ГБ («=5)
ИН,у.е. Ш78±163,6 908±263,3 519*100,7* 482± 176,1 37,77±172,2 286,2±78,52 И40±138,3 95,5±8,30*
АМо % 71,36+5,81 64,36± 10,04 56,45±5,21* 52,45± 10,81 48,88±5,51 50±6,35 57,38±6,91 26,5±9,71*
А X, мс 49,5+7,20 51,4±8,07 114+9,62* 188+108,6 74,12±9,04 84,2±8,30 54,25±8,31 135,4±12,9**
СрМ^мс 772±38,85 821±46,16 834±46,03* 813,б±72,08 871,9+52,4 918±47,14 882,9*51,54 836± 125,7*
о 10,5±1,43 12,8±2,31 18,3+2,45* 44,2+26,21 16,25+2,02 18,2±2,01 12,75±2,13 34,2±4,04**
Примечание: '-р < 0,05, ~ 0,01 - степень достоверности различий по отношению к результатам, полученным до лечения
Таблица 3
Показатели липидного спектра у больных с ИБС с исходной дислипидемией после курса бальнеогрязелечення (М±т)
Показатель 1-я группа (я = 35) 2-я группа (и = 37) Группа сравнения (п " 15)
до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения
Общий холестерин, ммоль/л 6,41±0Д7 5,75±0,14*** 6,54±0,15 5,78±0,12*** 5,98±0,37 6,89±0,43**
ХС ЛПВП, ммоль/л 0,84±0,03 1,06±0,06*** 0,8±0,01 1,09±0,04*** 0,93±0,6 0,92±0,04
ХС ЛПНП, ммоль/л 5,13±0,20 4,8б±0,25* 5,25±0,18 4,91±0,14** 4,73*0,34 5,07±0,31*
ТГ, ммоль/л 2,73±0,20 2,18±ОДЗ** 2,50±0,09 1,94±0,17** 2,33±0,39 2,70±0,48*
Коэффициент атеро-генности 4,08±0,22 3,42±0Д6*** 4,19±0,23 3,21±0,15*** 5,28±0,45 5,3±0,63**
Примечание; р<0,05," -р<0,001,"" -р<0,0001 - степень достоверности различий по отношению к результатам, полученным до лечения
При детальном анализе отдаленных результатов у пациентов 1-й группы с исходной дислипидемией наблюдали достоверное снижение общего холестерина на 22% через 6 месяцев и на 21% через год, ХС ЛПНП - на 37 и 16% соответственно, ТГ - на 61 и 45% соответственно, а также повышение ХС ЛПВП на 65 и 33% соответственно. Во 2-й группе через 6 ме-
сяцев после лечения зарегистрировано снижение общего холестерина на 2596 по сравнению с исходными результатами и на 3,5% через год, ХС ЛПНП - на 40 и 4,6% соответственно, ТГ -на 38,6 и 28,8% соответственно, а также повышение ХС ЛПВП на 56 и 37,5% соответственно.
Напротив, у больных в группе сравнения выявлено дальнейшее повышение общего хо-
лестерина на 3,3% через 6 месяцев по сравнению с исходными данными и на 15% - через год, ХС ЛПНП - на 11 и 3,6% соответственно, снижение ТГ - на 45 и 26,6% соответственно и повышение ХС ЛПВП - на 27 и 20% соответственно.
Выводы
Таким образом, комплексное лечение с использованием сероводородных ванн у больных ИБС на курорте «Ключи» существенно улучшает клиническое течение заболевания. При этом отмечается уменьшение или исчезновение ангинозных болей, уменьшение одышки, повышение переносимости физических нагрузок, снижение АД Прирост диаметра плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию достоверно больше, чем в группе сравнения. Более выраженная нормализация лилидного состава крови, улучшение диасто-лической функции миокарда и эндотелийзави-симой вазодилатации зарегистрированы при использовании ванны с концентрацией сероводорода 120 мг/л. Кроме этого, комплексное лечение с применением сероводородных ванн оказывает умеренное антиаритмическое действие у больных ИБС со стабильной стенокардией без тяжелых нарушений ритма сердца, более выраженное при концентрации сероводорода 60 мг/л. Полученные данные отдаленных результатов курортного лечения бальных стенокардией свидетельствуют о том, что у подавляющего числа этих больных гиполипи-демический эффект держится в течение одного года, однако стойкость достигнутых результатов после 6 месяцев начинает заметно уменьшаться.
Библиографический список
1. Боевский, РМ. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / РМ, Боевский, ГГ. Иванов // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2001. - № 3. -С106-127.
2. Валикулова, ФЮ. Динамика физической работоспособности больных ишемической болезнью сердца в процессе сероводородной бальнеотерапии / ФЮ. Валикулова Ц Вопросы курортологии и физиотерапии. -2001.- №3.-С.42-43.
3. Валикулова, ФЮ. Отдаленные результаты сероводородной бальнеотерапии при ишемической болезни сердца / ФЮ. Валикулова, СЗ.Зуннунова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2002. - № 2. - С. 6-7.
4. Зуннунов, ЗР. Сероводородная бальнеотерапия больных ишемической болезнью сердца/ ЗР. Зуннунов // Вопросы курортологии и физиотерапии. - 2001. - № 2. -С, 16-18.
5. Клячкин, ЯМ. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов / Л.М. Клячкин, AM. Щегольников. -М.: Медицина, 2000.-328 с
6. Поначаренко, ГИ. Физические методы лечения / ГКПотмаренко. ~ М.: Медицина, 1999.-252 с.
7. Сорокина, ЕЛ Физические факторы лечения в кардиологии / ЕЯ. Сорокина. - М.: Медицина, 1989. - 384 с.
Yu.S. Morzbitskaya, E.V. Madimirskiy
ESTIMATION OF EFFECT OF COMPLEX TREATMENT WITH HYDROGEN SULFIDE BATHS AT HEALTH RESORT «KLYUCH1» ON ISCHEMIC HEART DISEASE COURSE
The aim of the present study was to estimate efficiency of complex treatment carried out in patients with ischemic heart disease at Health Resort "Klyuch' by dynamics of clinical, laboratory and instrumental methods of investigation in relation to prognosis of disease. Examination of 114 IHD patients with stable I and 11 exercise stenocardia was fulfilled Complex treatment using hydrogen sulfide baths at Health Resort «Klyuchi» significantly improved clinical course of ischemic
heart disease, had antiarrhythmic effect, training influence on cardiovascular system and positive one on vegetative nervous system, improved en-dothelium-dependent vasodilatation, normalized lipid composition and rheological blood properties. Stability of the results reached during one year is preserved. However, 6 months later, it begins to decrease.
Keywords: ischemic heart disease, sanito-rium-and-spa treatment, hydrogen sulfide baths, cardiovascular system.
Шуйская государственная медицинская академия им. ак. ЕА Вагнера
Материал поступил в редакцию 07.122006 © Моржицкая Ю.С, Владимирский Е.В., 2006
УДК 616.379-008.64-08+616.12-О05.4-0б]-036,88
Л А. Иванова
ГИПОГЛИКЕМИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ, ЛЕТАЛЬНОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА, ОСЛОЖНИВШИМСЯ ОСТРЫМИ КОРОНАРНЫМИ СИНДРОМАМИ
При сахарном диабете (СП) 2-го типа значительно увеличивается риск развития сердечно-сосудистых осложнений. По данным исследования ЫНАНЕБ П, у больных СД 2-го типа смертность от сердечно-сосудистых причин в 3,8 раза выше, чем у людей без нарушений углеводного обмена. При этом 55% больных СД 2-го типа умирали от инфаркта миокарда, 29% - от инсульта и 3% - от гангрены нижних конечностей, обусловленной диабетической макроан-гиопатией, тогда как всего по 3% - от диабетической нефропатии или диабетической комы,
7% - от других причин (инфекции, онкологические заболевания, суицид и пр.) [2,10].
Известно, что СД 2-го тапа ассоциируется с важнейшими факторами риска ишемической болезни сердца - артериальной гипертензией и диошпидемией. Однако заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца у пациентов с СД превышает ожидаемые их уровни при простом суммировании рисков, указывая на непосредственное влияние гипергликемии на атеросклеротический процесс [1]. В крупных клинических исследованиях установлена прямо-
