ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ИНТРАВИТРЕАЛЬНЫХ ИНЪЕКЦИЙ БРОЛУЦИЗУМАБА НА ГЛАЗНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ У ПАЦИЕНТОВ С НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ФОРМОЙ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ

Хайруллаева Мафтуна

www.afu.uz/journal

УДК: 13058-617.7-001.37

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ИНТРАВИТРЕАЛЬНЫХ ИНЪЕКЦИЙ БРОЛУЦИЗУМАБА НА ГЛАЗНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ У ПАЦИЕНТОВ

С НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ФОРМОЙ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ

ДЕГЕНЕРАЦИИ

Хайруллаева Мафтуна Ибодуллаевна.

Университет Алфраганус ассистент кафедры Физиологии [email protected]

Аннотация.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является одной из распространенных причин слепоты и слабовидения у пациентов старше 50 лет в экономически развитых странах [2, 10]. Распространенность ВМД составляет 14,4 % в возрасте от 55 до 64 лет, 19,4 % - от 65 до 74 лет и 36,8 % у людей старше 75 лет [1, 12]. Наблюдаемая в последнее время тенденция к увеличению продолжительности жизни способствует росту этого показателя. Существуют сухая и влажная формы AMD. Влажная или неоваскулярная форма AMD характеризуется развитием хороидальной неоваскуляризации (ХНВ) с различными ее проявлениями: отеком, отслойкой нейро- и пигментного эпителия, кровоизлияниями, экссудатами, приводящими к потере зрения [5, 7]. Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, неоваскулярная форма, глазная гемодинамика, бролуцизумаб.

Введение. Интравитреальные инъекции бролуцизумаба при неоваскулярной AMD не оказывают негативного влияния на гемодинамику глаза. Заключение. Интравитреальные инъекции бролуцизумаба при неоваскулярной AMD не оказывают негативного влияния на гемодинамику глаза.

Развитие CNV при AMD - сложный процесс, сопровождающийся ишемией тканей и воспалением, которые являются триггерами для выработки фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).

Некоторые клинические исследования подтверждают, что VEGF играет

www.afu.uz/journal

важнейшую роль в стимуляции роста патологических сосудов и повышении сосудистой проницаемости Известно, что одним из основных звеньев патогенеза AMD являются первичные сосудистые изменения в хороиде, приводящие к гипоксии с нарушением перфузии тканей в пигментном эпителии сетчатки [1, 8]. В последние годы эта гипотеза находит все большее подтверждение в результатах исследований, свидетельствующих о патологических изменениях кровообращения в хороидальных и ретинальных сосудах при различных клинических формах AMD по данным цветного допплеровского картирования (ЦДК).

Появление в мире ингибиторов VEGF произвело «революцию» в лечении неоваскулярной AMD, улучшив качество жизни этих пациентов. В настоящее время ингибиторы VEGF демонстрируют наилучшие функциональные результаты по сравнению с другими методами лечения. Эффективность интравитреального введения бролуцизумаба у пациентов с неоваскулярной AMD была доказана в контролируемых рандомизированных исследованиях.

Несмотря на значительные успехи антиангиогенной терапии, комплексная оценка результатов и возможность их прогнозирования остается актуальной задачей. Помимо оценки динамики зрительных функций и клинических проявлений в ответ на анти-VEGF терапию, особый интерес представляет изучение влияния ингибиторов ангиогенеза на состояние глазной гемодинамики.

Целью данного исследования было изучить влияние интравитреальных инъекций бролуцизумаба на глазной кровоток у пациентов с неоваскулярной AMD.

Материал и методы. Обследовано 35 пациентов (70 глаз) с влажной формой на одном глазу (35 глаз) и сухой формой AMD на парном глазу (35 глаз) в возрасте от 50 до 75 лет (средний возраст 62,5±8,3 года). Критериями исключения пациентов из исследования были: хирургические вмешательства на глазах, сердечно-сосудистые заболевания и другие заболевания глаз, влияющие на зрительные функции. Контрольную группу составили 15 добровольцев (30 глаз) той же возрастной группы без патологии сетчатки, зрительного нерва и сердечно-сосудистых заболеваний.

Помимо традиционного офтальмологического обследования, всем пациентам проводили фундус-фотографию и оптическую когерентную томографию (ОКТ). Для оценки состояния кровотока в сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства применялось дуплексное сканирование (ДС)

www.afu.uz/journal

в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии с использованием многофункционального ультразвукового диагностического аппарата VOLUSON 730 Pro «Kretz» и линейного датчика с частотой от 10 до 16 МГц. С помощью ЦДК визуализировали кровоток в глазной артерии (ОА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), медиальной и латеральной задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА).

Идентификация сосудистых ветвей в ретробульбарном пространстве проводилась в соответствии с предполагаемым анатомическим прохождением и направлением кровотока. Поток к датчику обозначался красным цветом, а от датчика - синим. Направление кровотока также определялось по расположению допплеровской волны выше или ниже изолинии. С помощью спектрального допплеровского анализа определялись пульсирующий артериальный кровоток и более непрерывный или минимально пульсирующий венозный кровоток.

Перемещая курсор маркера контрольного объема, можно было выборочно получить допплеровскую информацию в определенной точке сосуда.

Регистрировался спектр допплеровского сдвига частоты (СДСЧ) и определялись основные количественные показатели кровотока: максимальная систолическая скорость (Vsyst), конечная диастолическая скорость (Vdiast) и индекс резистентности или периферическое сопротивление (RI). Параметры кровотока в одном сосуде измеряли трижды, выбирая оптимальное значение. Все ультразвуковые исследования проводились одним специалистом в одно и то же время суток (с 10.00 до 15.00).

Все исследования проводились до начала лечения, а также повторно через 1 -7 дней и 1 месяц после каждой инъекции. Лечение влажной формы AMD включало 3 интравитреальные инъекции бролуцизумаба (Lucentis) в дозе 0,5 мг (0,05 мл), выполненные по стандартной методике. Период наблюдения составил 3 месяца. Статистический анализ данных проводили с помощью компьютерных программ Excel-7.0 и Bio-Stat (Microsoft/Windows-XP). Линейные значения сравнивали с помощью t-теста Стьюдента, нелинейные - с помощью %2-теста Пирсона, а в случае малой выборки использовали точный тест Фишера. Разница считалась значимой при p<0,05.

Результаты исследования. Результаты исследования показателей глазного кровотока у пациентов с влажной формой AMD до лечения выявили значительное снижение Vsyst в АССА (p<0,05), а также увеличение RI в ЦАС и АССА по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе. В глазах с сухой AMD значительное снижение Vsyst наблюдалось в HA, CAC и

www.afu.uz/journal

CCCA. Увеличение RI было зафиксировано во всех исследованных сосудах, статистически значимое увеличение этого показателя отмечено в ГА (p<0,05).

Анализ результатов исследования гемодинамических параметров во время интравитреальных инъекций бролуцизумаба не выявил изменений Vsyst в артериях ГА, ЦАС и СССА. Была отмечена лишь слабая тенденция к увеличению этого показателя в ГА к концу 3-го месяца наблюдения.

Результаты исследования РИ в ГА показали кратковременное статистически незначимое увеличение этого показателя через 1 -7 дней после первой инъекции с последующим его снижением к концу 1 месяца.

В ранние сроки после второй инъекции (через 1 -7 дней) RI снизился в среднем до 0,69 ± 0,02 и оставался на этом уровне в течение всего периода наблюдения.

Аналогичные изменения RI происходили в ЦАС и ЦКА. Наблюдалась нормализация RI в этих сосудах через 1 месяц после 1-й инъекции (0,70±0,01 и 0,65±0,02, соответственно) и выраженное снижение через 1 -7 дней после 2-й инъекции (0,63±0,02 и 0,59±0,02, соответственно). Через 1 месяц после 2-й инъекции наблюдалось статистически незначимое увеличение RI в ЦККА (0,67±0,02, p>0,05).

Через 1-7 дней после 3-й инъекции было отмечено незначительное снижение этого показателя в ЦАС (p>0,05) и более выраженное в ЦКЦА (p<0,05). К концу периода наблюдения RI увеличивался, но оставался ниже исходного уровня.

Динамическое исследование гемодинамики в глазах с сухой AMD не выявило статистически значимых отклонений параметров глазного кровотока в процессе лечения бролуцизумабом в глазу с влажной AMD.

При анализе клинического материала было установлено, что положительный результат в лечении влажной AMD был достигнут в 91,4% случаев (32 глаза). Из них в 24 глазах (75 %) анти-VEGF терапия сопровождалась повышением зрительных функций, связанным с рассасыванием макулярного отека, кровоизлияний, отслойки пигментного эпителия и/или нейроэпителия. В 25 % случаев наблюдалось уменьшение экссудативных проявлений на глазном дне без повышения исходной остроты зрения; зрительные функции оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения. У остальных 3 пациентов (3 глаза, 8,6%) наблюдалось ухудшение зрительных функций во время интравитреальных инъекций бролуцизумаба. Снижение зрения было связано с формированием грубого фиброглиального рубца в центральной зоне.

www.afu.uz/journal

При сравнительной оценке гемодинамических параметров и зрительных функций становится очевидным, что при положительном эффекте интравитреального введения бролуцизумаба происходит улучшение перфузии ретинального и хороидального кровотока (увеличение Vsyst в ЦАС и ЦКА и нормализация RI в этих сосудах.

Обсуждение . В последние годы в ряде клинических рандомизированных контролируемых исследований было показано, что интравитреальное введение бролуцизумаба является эффективным методом лечения неоваскулярной AMD [7, 11]. Особое внимание в этих исследованиях было уделено оценке развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения, артериальная гипертензия), что показало безопасность применения бролуцизумаба.

Помимо системного действия анти-VEGF препаратов, изучалось их влияние на регионарный глазной кровоток. В литературе описаны случаи окклюзии центральной нервной системы после введения бролуцизумаба, однако достоверная связь между этими явлениями не установлена. Благодаря цветовому кровообращению и импульсной допплеровской сонографии мы получаем необходимую информацию о линейной скорости кровотока (максимальной систолической и конечной диастолической) в любой точке сосуда и состоянии вазорезистентности. Этот метод был выбран и использован нами для оценки влияния бролуцизумаба на глазной кровоток.

Выводы. Таким образом, наше исследование продемонстрировало отсутствие значимого влияния интравитреальных инъекций препарата бролуцизумаб в период наблюдения до 3 месяцев на состояние глазной гемодинамики. Нормализация индекса периферического сопротивления в системе ЦАС и ПКСА была показана в ранние сроки после 2-й инъекции бролуцизумаба. Отсутствие значимых изменений максимальной систолической скорости кровотока и снижение повышенных значений индекса периферического сопротивления в ЦАС и ПКСА после введения бролуцизумаба может свидетельствовать об отсутствии нарушений кровообращения в ретинальных и хороидальных сосудах и нормализации вазорезистентности на фоне антиангиогенной терапии.

Список литературы

1. Nguyen Q.D., Das A., Do D.V. et al. Brolucizumab: Эволюция в ходе доклинических и клинических исследований и последствия для лечения

www.afu.uz/journal

неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации. Ophthalmology. 2020;127:963-976. DOI: 10.1016/j. ophtha.2019.12.031.

2. Dugel P.U., Koh A., Ogura Y. et al. HAWK и HARRIER: фаза 3, многоцентровое, рандомизированное, двойное исследование бролуцизумаба для лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации. Офтальмология. 2020;127:72-84. DOI: 10.1016/j.ophtha.2019.04.017.

3. Dugel P.U., Singh S.R., Koh A. et al. HAWK и HARRIER: 96-недельные результаты исследований фазы 3 бролуцизумаба для лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации. Ophthalmology. 2021;128:89-99. DOI: 10.1016/j.ophtha.2020.06.028.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Хайруллаева Мафтуна

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Хайруллаева Мафтуна

ASSESSMENT OF THE INFLUENCE OF INTRAVITRAL INJECTIONS BROLUCIZUMAB ON OCULAR HEMODYNAMICS IN PATIENTS WITH NEOVASCULAR FORM OF AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION