CC BY
38
172
О Р И I И Н А Л /. // />/ Г С Т А Т h И
Оценка влияния атенолола и нифедипина ретард на функциональное состояние мозгового кровообращения у больных артериальной гипертонией в зависимости от факторов риска
Л.И.Гапон, Г.Н.Веселина, С.Н.Колесникова, А.А.Прилепова
Тюменский кардиологический центр - филиал НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, медико-санитарная часть "Геолог"
Резюме. Изучено влияние традиционных гипотензивных препаратов атенолола и нифедипина рсгард на функциональное состояние мозгового кровообращения у больных артериальной гипертонией (АГ) степени 1 и 2 в зависимости от факторов риска. Показано, что у курящих пациентов атенолол способствует увеличению индекса пульсации, что может влиять на эластичность артерий, гипотензивный эффект нифедипина ретард у пациентов с АГ при наличии факторов риска (отягощенная наследственность, курение, гиперхолестеринемия) не сопровождается увеличением индекса цереброва-скулярной реактивности, что свидетельствует о снижении компенсаторных способностей мозговых аргерий. Ключевые слова: артериальная гипертония, факторы риска, функциональное состояние мозгового кровообращения.
Evaluation of the effects of atenolol and nifedipine retard on the functional status of cerebral circulation in patients with arterial hypertension in relation to risk factors L.I. Gapon, G.N. Veselina, S.N. Kolesnikova, A.A. Prilepova
Summary. The effects of the conventional antihypertensive agents atenolol and nifedipine retard on the functional status of cerebral circulation were studied in patients with first- and second-degree arterial hypertension (AM) in relation to its risk factors. In smoking patients, atenolol was shown to increase the pulsation index, which can affect arterial elasticity. In AH patients having risk factors (familial history, smoking, and hypercholesterolemia), the antihypertensive effect of nifedipine retard did not increase the cerebrovascular responsiveness index, which is indicative of the decreased compensatory capacities of cerebral arteries. Key words: arterial hypertension, risk factors, the functional status of cerebral circulation.
При длительно протекающей артериальной г ипертонии (АГ) возникают функциональные, а затем и сгрукчурные изменения мелких артерий и артериол головного мозга, происходит повышение верхней и нижней границы уровня арт ериального давления (АД), при котором осуществляется ауторегуляция мозгового кровотока, что может быть причиной разнообразных неврологических и психических расстройств и предрасполагающим фактором развития инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения [1, 2]. Все вышеизложенное позволяет рассматривать головной мозг как орган-мишень у больных АГ [3,4].
Метод траскраниалыюй допплерографин позволяет произвести неинвазивную оценку тонуса и реактивности артерий мозга и на основании этого судить о функциональном состоянии мозгового кровообращения (ФСМК) |5,6|. Состояние ФСМК хорошо изучено у больных ишемичсской болезнью сердца, атеросклерозом сосудов головного мозга и при патологии центральной нервной системы [1, 7-9]. Однако даже при мягкой АГ риск возникновения инсульта повышается в 2 раза по сравнению с таковым при нормальном АД.
Целью исследования явилась оценка ФСМК у больных АГ на фоне терапии атенололом и нифедипином рсгард в зависимости от факторов риска.
Материал и методы исследования
Исследование выполнено у 78 пациентов АГ степени 1 и 2 (26 мужчин, 52 женщины) в возрасте от 18 до 50 лет. Всем пациентам проведена верификация диагноза эссспциаль-ной гипертонии согласно критериям ВОЗ. В исследование не были включены пациенты с перенесенными ранее острым нарушением мозгового кровообращения и транзитор-ными ишемическими атаками, а также пациенты, у которых при проведении допплерографии обнаружены стенозы или врожденные аномалии мозговых сосудов. Всем пациентам были проведены нагрузочные пробы (ВЭМП, ТЧПЭС) для исключения ИБС.
ФСМК определяли методом трапскраниальной допплерографии на аппарате "Сономед-300" (Москва). Состояние мозгового кровообращения оценивали по качественным показателям (характер звукового допплеровского сигнала, форма допплсрограммы, распределение частот в допплсро-грамме, направление кровотока) и количественным характеристикам, которые включают непосредственно измеряе-
мые параметры и рассчи танные на их основе индексы. Проводили определение максимальной систолической скорости (VS), скорости в конце диастолического цикла (VD), а также рассчитывали специальные индексы: индекс циркуля -торного сопротивления (RI), индекс пульсации (Р1) и индекс цсреброваскулярпой реактивности (ICVR) [1,6]. Исследование центральной и периферической гемодинамики проводили методом эхокардиографии. Оценку влияния атенолола и нифедипина ретард на ФСМК проводили вуслови-ях рандомизированного открытого параллельного исследования. Группу 1 составили 40 пациентов (средний возраст 39,1 ±1,1 года, длительность АГ 7,4±1,1 года), которым был назначен атенолол в стартовой суточной дозе 25 мг с индивидуальным подбором, но не более 100 мг. Группа 2 включала 38 пациентов (средний возраст 40,4±1,4 года, длительность АГ 6,4±0,9 года), которым был назначен нифедипин ретард в стартовой дозе 10 мг с индивидуальным подбором, но не более 40 мг в сутки. Исследование проведено в амбулаторных условиях, контрольные точки составили: условия "чистого" фона, 2 и 8-я педели терапии.
Статистическая обработка выполнена с использованием пакета статистических программ SPSS for Windows (10.0.0). Достоверность различий между группами оценивали по критерию Маппа-Уитии (при альтернативном распределении). Сравнение показателей до и после лечения производили с использованием непараметрического критерия Вил-коксоиа дли парных величин и Фридмана при сравнении 3 групп при анализе показателей, не относящихся к нормальному распределению. Результаты вне зависимости от использованного критерия представлены в виде среднего арифметического и ошибки средней (M±SE), различия считали достоверными при /к0,05.
Результаты
Для оценки влияния гипотензивной терапии на ФСМК были выбраны наиболее часто назначаемые препараты (атенолол и нифедипин ретард) - представители традиционных групп гипотензивной терапии - бега-адреноблока-торов и антагонистов кальция, оказывающих дифференцированное воздействие на центральную и периферическую гемодинамику при сходном гипотензивном эффекте.
В табл. 1 представлены данные, подтверждающие сопоставимый гипотензивный эффект па офисное систолическое АД (САД), диастолическое ДД (ДАД) и среднее АД у боль-
Артериальпая гииертензия '1'ом 9 N'-'5
www.consilium-medicum.com
О Р И Г И И А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
173
Таблица 1. Динамика офисного АД и ЧСС у больных АГ на фоне лечения атенололом и нифедипином ретард (М±т)
Таблица 2. Динамика показателей ФСМК у больных АГ на фоне лечения атенололом и нифедипином ретард (М±т)
Показатель До 2 нед 8 нед Показатель До лечения 2 нед терапии 8 нед терапии
лечения терапии терапии
Атенолол
Атенолол 90,99±3,0 91,29±2,73 89,83±3,27
САД, мм рт. ст. 157,8±1,6 133,8±1,4 122,9+1,4"' 49,26±1,89 48,91±3,0 42,58±1,93*
ДАД, мм рт. ст. 93,8±1,1 82,8±0,6 74,8+0,8** 0,48±0,02 0,50±0,02 0,53±0,0Г*
среднее АД, мм рт. ст. 126,4+1,1 108,2±0,9 99,011,0*** Р1 0,96±0,04 1,04+0,5 1,16±0,08
ЧСС, уд/мин 78,6±2,2 68,2±2,1 69,2+1,98*** 39,3±2,04 45,50+2,63 51,9712,06***
Нифедипин ретард Нифедипин ретард
САД, мм рт. ст. 161,7+2,1 136,8±1,9 127,011,7*** 88,84±3,16 85,43±2,79 84,84±3,12
ДАД, мм рт. ст. 96,4+1,0 81,4±0,9 76,4±0,99*** 40 41,72±1,77 41,52+1,50 40,5811,90
среднее АД, мм рт. ст. 129,1 ±1,5 109,111,3 101,711,2*** Я! 0,53±0,01 0,51±0,01 0,52Ю,01
ЧСС, уд/мин 68,6+1,8 70,0±2,2 72,7±1,9 Р1 1,15±0,05 1,15+0,05 1,1210,05
ЮЖ 40,21±2,18 43,58+2,29 48,4511,90***
Примечание. Здесь и в табл. 2: * -р<0,05, ** -р<0,01, *** -р<0,001, значение р - по критерию Фридмана.
пых АГ степени 1 и 2 как группы атенолола, так и группы ни-федипина. Частота сердечных сокращений (ЧСС) достоверно снижалась на фоне лечения атенололом и не была изменена в процессе терапии нифедипином ретард.
Общее периферическое сосудистое сопротивление было статистически достоверно снижено у пациентов с АГ на фоне лечения нифедипином ретард (1748.02±59,61 и 1573,34±55,02 дин.с.см-5 к 8-й неделе терапии, /КО,05), и имело тенденцию к снижению к 8-й неделе лечения атенололом (1776,89±59,50 и 1682,22±59,68 дин.с.см-5,/»0,05).
Анализ влияния исследуемых препаратов па ФСМК представлен в табл. 2. Из представленных данных следует, что - жестко регулируемый показатель, который остается стабильным даже при значимом снижении системного АД как в группе атенолола, так и в группе нифедипина ретард, что подтверждает адекватность механизмов ауторегуляции у этой категории пациентов АГ (способность поддерживать мозговой кровоток на постоянном уровне независимо от изменений системной гемодинамики). Тем не менее назначение атенолола больным АГ приводит к статистически достоверному снижению скорости кровотока VI) к 8-й педеле терапии и повышению К1, который отражает возрастание периферического сопротивления кровотоку. Р1, который характеризует упрущ-эластические свойства артерий, не был изменен в процессе лечения как атенололом, так и нифедипином ретард.
Метод транскраниальной допплерографии позволяет оценить тонус и реактивность артерий мозга. Под тонусом сосуда понимают непрерывно поддерживаемую определенную степень сократительной активности стенки сосуда, противостоящую давлению крови, растягивающему сосуд. Тонус сосуда не является постоянной величиной и зависит от многих факторов. Способность артерий к изменению тонуса в ответ на определенный стимул, т.е. способность сосуда менять свой диаметр в ответ на изменение внешней и внутренней среды, называется цереброваскулярной реактивностью. Следовательно, индекс цереброваскулярной реактивности (Ю/И) позволяет судить о выраженности адаптационных реакций и степени компенсаторных возможностей гемодинамики головного мозга. Данные табл. 2 показывают, что 1СУК статистически достоверно увеличивается к 8-й неделе терапии как атенололом, так и нифедипином ретард.
Принимая во внимание молодой возраст пациентов с АГ обеих групп и отсутствие атероскдеротических поражений сосудов, было решено исследовать влияние атенолола и нифедипина ретард на ФСМК у больных АГ степени 1 и 2 в зависимости от наличия основных факторов риска (отягощенная наследственность, курение, повышение уровня холестерина).
Влияние атенолола и нифедипина ретард на ФСМК у больных АГ в зависимости от основных факторов риска представлено на рисунке. Данные показывают, что у боль-пых АГ с отягощенной наследственностью к 8-й неделе терапии атенололом происходит уменьшение VI) и повышение И, однако, несмотря на снижение скорости в конце ди-астолического цикла и увеличение периферического сопротивления мозговых сосудов, 1С\Т* увеличивается аналогично повышению этого показателя у пациентов с неотяго-щеиной наследственностью, что свидетельствует о сохранении компенсаторных возможностей мозговой гемодинамики. Назначение нифедипина ретард не влияет на основные
Влияние атенолола и нифедипина ретард на показатели ФСМК у больных АГ в зависимости от факторо» риска до (1) и после лечения (2)
Наследственность
□
нсотягшценная наследственность
отягощенная наследственность
Курение
атенолол Ц некурящие
¡2 курящие
Уровень холестерина КГУИ
Г~] - холестерин менее 5,2 ммоль/л
холестерин оолес 5,2 ммоль/л
параметры ФСМК у больных АГ с отягощенной и неотяго-щенной наследственностью, тем не менее 1СУИ увеличивается на фоне приема нифедипина ретард только у пациентов с АГс нео тягощенной наследственностью.
Анализ влияния атенолола и нифедипина ретард на ФСМК у больных АГ в зависимости от курения показывает, что к 8-й неделе терапии атенололом происходит повышение 1*1 и 1СУК у некурящих пациентов, что можно трактовать как адекватную адаптивную реакцию, а у курящих пациентов АГ наблюдается увеличение индекса пульсации (Р1), отражающего эластичные свойства сосудов, что может быть основой структурных изменений артерий и артериол головного мозга. Еще более неблагоприятные изменения отмечены у курящих пациентов с АГ на фоне приема нифедипина ретард: отсутствие прироста цереброваскулярной реактивности в ответ на снижение системного АД.
Назначение атенолола у больных АГ с нормальным уровнем холестерина способствует увеличению 1СУИ, а с повышенным уровнем холестерина - прирост 1СУИ сопровожда-
\v\v-\v.co nsilium-mcdicum.com
Артериальная гипертензия Том 9 №5
О Р И Г И H А Л h H hl I С T А Т h И
егся увеличением RI, что свидетельствует о повышении периферического сопротивления мозговых сосудов. Действие нифедипина ретард на ФСМК у пациентов с АГс повышением уровня холестерина аналогично воздействию препара та у курящих riai u iei itob: у этих нацист пов также i ie 1 габлюдаст-ся повышения ICVR в ответ на снижение системного АД.
Обсуждение
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что традиционные препараты, применяемые в лечении АГ, оказывают в целом благоприятное воздействие на ФСМК. которое мы оценивали по стабильным величинам VS и PI и однонаправленному повышению ICVR на фоне терапии как атеиололом, так и нифедипином ретард. Снижение VL) и увеличение периферического R1 к концу 8-й недели терапии атеиололом совпадаете неоднозначными показателями общего периферического сопротивления у этих же пациентов и расцениваются нами скорее благоприятно, в качестве фактора, обеспечивающего сохранение адекватного ответа мозговых сосудов (фактора компенсации).
Анализ влияния атеиолола и нифедипина ретард на ФСМК в зависимости от основных факторов риска позволил выявить некоторые общие особенности, которые касаются индекса цереброваскулярной реактивности. У всех пациентов е АГс наличием факторов риска (отягощенная наследственность, курение, гиперхолестеринемия) назначение нифедипина ретард не сопровождалось увеличением ICVR к 8-й неделе терапии, что свидетельствует о нарушениях тонуса и реактивности сосудов мозга и должно трактоваться как снижение адаптационно-компенсаторных возможностей мозговых артерий.
Наибольший интерес представляет группа больных АГс фактором курения, у которых назначение атеиолола способствует увеличению Р1 к 8-й педеле терапии, что может быть одним из факторов, влияющих на эластические свойства сосудов головного мозга, нарушение которых способно привести к структур и 1.1 м изменениям артерий и арте-
риол, хотя молодой возраст пациентов и отсутствие атеросклероза сосудов мозга пока еще способствуют адекватной компенсаторной реакции тонуса сосудов, ч то проявляется в увеличении ICVR даже у курящих пациентов.
Выводы
1. Назначение атеиолола и нифедипина ретард пациентам с АГ степени I и 2 приводит к хорошему гипотензивному эффекту и в целом к благоприятному влиянию на ФСМК.
2. Влияние препаратов па ФСМК у больных АГ зависит от факторов риска, особенно у пациентов группы нифедипина ретард. У больных АГ на фоне приема нифедипина ретард при наличии факторов риска отмечена наиболее неблагоприятная реакция, которая заключается в отсутствии повышения индекса цереброваскулярной реактивности, что свидетельствует о нарушении тонуса и реактивности сосудов головного мозга.
Литература
/. Верещагин IIB. Порпсенко ВВ. Ичасенко AJ'.Мшговое к/ювообращенне. М.
1993.
2. Денисова ГА. Ощеикова KB. Пачахонова ТВ. и др. Состояние к^янюпшка в патологически измененных магистральных артериях гчповы у бальных гипе/нпоническон болезнью. Тер. арх. 2000:2:49- 5-'. .*>. Преображенский ДВ, Сидоренко ПЛ. Носенко KAU Прелатом ЮВ. ¡(точной мозг как орган-мишень у бальных гипертонической болезнью и ан-тнгинертензивная терапия. Кардиология. 2000; I: S3-8. 4- Сидоренко I'M. Концепция органоа-MUUieneít с позиций ауторегуляции. Кардианогия. 2001; v ,42-6.
5. Un sen KS. < )lseu KS. I lausen HA el at. Dauskranial Doppler is i ■alicl for determination of the loll vr limit of cerebral blood flow regulation. Stroke. I994:2 5: / 985-88.
(>. Dauskranial dof ¡filer sonography.Iid.br KAaslid. Wien-Netv York: SpringerA'er-lag. 1986; Hip
7. Ктакиа ЯП. Андреев А1иМякотных B.C. Функциональное соспюяние мозгового кровообращения у больных шиемической болезнью сердца в старших возрастных группах. Уральский кардиологии, жури. 1999:.i: 18-22.
8. Ыщ1А, Baccaüs S. Concetti S et al. Cerebral autoregulation in ortostatic hypotension A transcranial Doppler study. Stroke 1944; 24: / 77/ -5.
9. liingelstein KB. .-1 practical guide to transkranial doppter sonography: AV mini -a -sit v imaging of cerebro/ riscular disease. i\'eu > York.- Alan RJ.iss. 1989; I'. 75-121.
Допплерографическая диагностика функционального состояния мозгового кровообращения при лакунарных инфарктах и артериальной гипертензии
О.В.Тихомирова, Н.П.Машкова, Н.Т.Маматова, Е.В.Котлярова, В.А.Сорокоумов
Елизаветинская городская больница, Санкт-Петербург; Кафедра неврологии и нейрохирургии Санкт-Петер-бургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова
Резюме. С целью изучения функционального состояния мозгового кровообращения при лакунарных инфарктах (ЛИ) и артериальной гипертензии (АГ) обследованы 75 пациентов с ЛИ на фоне АГ, 40 пациентов с АГбез признаков лакунарно-го поражения и 25 практически здоровых лиц. Локализацию и размеры очагов ишемии уточняли по результатам компьютерной томографии головного мозга. Функциональное состояние мозгового кровообращения оценивали по результатам траискраииальной допплсрографии с использованием компрессионного теста.
Выявлено снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) и средних мозговых артериях (СМА) и повышение пульсацион-ного индекса в группе пациентов с ЛИ по сравнению с контролем. Резерв ауторегуляции, оцениваемый по коэффициенту овершуга, был сохранен у всех обследованных. Наиболее значимые различия между группами выявлены при оценке резервов коллатерального кровообращения (КК). Признаками декомпепсированного КК считали снижение ЛСК в СМА во время компрессии общей сонной артерии (V,) ниже 23,4 см/с, увеличение времени восстановления исходной ЛСК после компрессии ('Г) больше 10,S с, значения дискримипантного уравнения больше 0,728 при D=0,186 * Т-0,102 х V2+1,11б.Дском-пенсировапный тип КК выявлен у 67,5", пациентов с ЛИ по сравнению с 17,5% среди пациентов с АГ и 8% в контрольной группе. Предполагается, что выявляемый с помощью компрессионного теста декомпеисироваппый тип КК служит маркером параллельного развития аигиопатии соединительных и перфорирующих артерий и фоном для развития ЛИ. Ключевые снова: лакунарпый инфаркт, артериальная гипертензии, транскраниальная допплерография, компрессионный тест.
Doppler diagnostic study of the functional status of cerebral circulation in lacunar infarcts and arterial hypertension
O.V. Tikliomirova, N.P. Mashkova, N.T. Mamatova, Ye.V. Kotlyarova, V.A. Sorokoumov
Summary. Seventy five patients with lacunar infarcts (LI) in the presence of arterial hypertension (All), 40 patients with AH without signs of lacunar syndromes, and 25 apparently healthy individuals were examined to study the functional status of cerebral circulation in LI and AI I. The site and sizes of ischemic foci were specified by the results of brain computed tomography. The functional status of cerebral circulation was evaluated by Doppler transcranial evidence, by using the compression test. There was a reduction in the linear blood flow velocity (LBFV) in the middle cerebral arteries (MCA) and an increase in the pulsation index in the group of patients with 1.1 as compared with the controls. The autorcgulation reserve estimated by the overshoot coefficient was preserved in all the examinees. The greatest differences between groups were found in estimating the reserves of collateral circulation (CC). The signs of decompensated CC were considered to be a less than 234 cm/sec decrease in LBFV in the MCA
Артериальная гипертеизия Том 9 N"5
www.consiIium-medicum.com
