Научная статья на тему 'Оценка уровня смертности от психических заболеваний и болезней системы кровообращения: проблемы кодирования и статистического учета случаев смерти'

Оценка уровня смертности от психических заболеваний и болезней системы кровообращения: проблемы кодирования и статистического учета случаев смерти Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

CC BY
993
122
Поделиться
Ключевые слова
СМЕРТНОСТЬ / ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ / БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ / БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА / МКБ-10 / ALZHEIMER''S DISEASE / MORTALITY / MENTAL DISEASE / DISEASES OF CIRCULATORY SYSTEM / ICD-10

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Самородская И. И., Ватолина Мария Александровна, Белов В. Б., Бойцов С. А.

В статье обсуждается вопрос неудовлетворительного качества кодирования причин смерти в результате болезней системы кровообращения и ряда психических заболеваний (психические расстройства и расстройства поведения, обусловленные употреблением ПАВ, болезнь Альцгеймера), что приводит к искажению данных медицинской статистики и в результате сказывается на принятии неадекватных управленческих решений в сфере здравоохранения и организации медицинской помощи. Получение достоверной статистической информации об уровне смертности затруднено в связи с использованием в России нестандартных (другие, чем предписывает МКБ-10) подходов к классификации причин смерти, разными подходами к определению (формулирование, кодирование) основной причины смерти, широким применением неуточненных диагнозов, ошибками выбора первоначальной причины смерти, недостаточной диагностической базой медицинских учреждений и/или неадекватным ее использованием, несоответствующей профессиональной подготовкой врачей и недостатком базовых знаний в сфере общей патологии, плохим владением врачами практикой кодирования с использованием МКБ, а также с недоучетом случаев смерти вследствие опосредованного воздействия алкоголя на организм.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Самородская И. И., Ватолина Мария Александровна, Белов В. Б., Бойцов С. А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

The evaluation of level of mortality of mental diseases and circulatory system diseases: problems of coding and statistical recording of cases of death

The article discusses issue of inadequate quality of coding of causes of death as an outcome of diseases of circulatory system and certain mental diseases(mental disorders conditioned by psychoactive substances, Alzheimer's disease). This situation results in misrepresentation of data of medical statistics and inadequate health management and medical care organization. The acquisition of reliable statistic information concerning level ofmortality is complicated because of application in Russia of unconventional, different from defined by ICD-10 approaches to classification of causes of death and determination (formulation and coding) of main cause of death. The approach differs also by extensive application of unspecified diagnosis, errors in choosing primary cause of death, inadequate professional training of physicians and deficiency of basic knowledge in sphere of general pathology, inadequate diagnostic base of medical institutions and/or its irrelevant implementation, poor practical skills in coding using ICDand underestimation of cases of death as a result of indirect impact of alcohol on organism.

Текст научной работы на тему «Оценка уровня смертности от психических заболеваний и болезней системы кровообращения: проблемы кодирования и статистического учета случаев смерти»

© Коллектив авторов, 2014 УДК 616.89+616.1]-036.88:312.2

Самородская И.В.1, Ватолина М.А.1, Белов В.Б.2, Бойцов С.А.1

ОЦЕНКА УРОВНЯ СМЕРТНОСТИ ОТ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: ПРОБЛЕМЫ КОДИРОВАНИЯ И СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА СЛУЧАЕВ СМЕРТИ

1ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России, 117334, Москва, Россия;

2ФГБУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 105064, Москва, Россия

В статье обсуждается вопрос неудовлетворительного качества кодирования причин смерти в результате болезней системы кровообращения и ряда психических заболеваний (психические расстройства и расстройства поведения, обусловленные употреблением ПАВ, болезнь Альцгеймера), что приводит к искажению данных медицинской статистики и в результате сказывается на принятии неадекватных управленческих решений в сфере здравоохранения и организации медицинской помощи. Получение достоверной статистической информации об уровне смертности затруднено в связи с использованием в России нестандартных (другие, чем предписывает МКБ-10) подходов к классификации причин смерти, разными подходами к определению (формулирование, кодирование) основной причины смерти, широким применением неуточненных диагнозов, ошибками выбора первоначальной причины смерти, недостаточной диагностической базой медицинских учреждений и/или неадекватным ее использованием, несоответствующей профессиональной подготовкой врачей и недостатком базовых знаний в сфере общей патологии, плохим владением врачами практикой кодирования с использованием МКБ, а также с недоучетом случаев смерти вследствие опосредованного воздействия алкоголя на организм.

Ключевые слова: смертность; психические заболевания; болезни системы кровообращения; болезнь Альцгеймера; МКБ-10.

SamorodskaiaI.V.1, VatolinaM.A.1, Belov V.B.2, BoitsovS.A.1

THE EVALUATION OF LEVEL OF MORTALITY OF MENTAL DISEASES AND CIRCULATORY SYSTEM DISEASES: PROBLEMS OF CODING AND STATISTICAL RECORDING OF CASES OF DEATH

'The state research center of preventive medicine of Minzdrav of Russia, 117334 Moscow, Russia; 2The national research institute of public health of the Russian academy of medical sciences, 105064 Moscow, Russia The article discusses issue of inadequate quality of coding of causes of death as an outcome of diseases of circulatory system and certain mental diseases(mental disorders conditioned by psychoactive substances, Alzheimer's disease). This situation results in misrepresentation of data of medical statistics and inadequate health management and medical care organization. The acquisition of reliable statistic information concerning level ofmortality is complicated because of application in Russia of unconventional, different from defined by ICD-10 approaches to classification of causes of death and determination (formulation and coding) of main cause of death. The approach differs also by extensive application of unspecified diagnosis, errors in choosing primary cause of death, inadequate professional training of physicians and deficiency of basic knowledge in sphere of general pathology, inadequate diagnostic base of medical institutions and/or its irrelevant implementation, poor practical skills in coding using ICD- and underestimation of cases of death as a result of indirect impact of alcohol on organism.

Keywords: mortality; mental disease; diseases of circulatory system; Alzheimer's disease; ICD-10.

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной бремени болезней в Европейском регионе. В РФ (во всех регионах) показатели смертности от болезней системы кровообращения (БСК) значительно выше, чем в странах Европы и США [1]. Второй по значимости проблемой, по данным ВОЗ, являются в Европейском регионе психические и поведенческие расстройства [2]. Их значение определяется широкой распространенностью, а также серьезными медицинскими, социальными и экономическими последствиями как для отдельного государства, так и мира в целом. Психические нарушения, такие как депрессия и тревожные расстройства, в Европе и Центральной Азии являются доминирующими причинами инвалидности. Депрессия среди причин преждевременной смертности и инвалидности заняла 4-е место в вышеназванных регионах и 11-е в мире. Тревожные расстройства стали одной из 10 основных причин потерь здоровых лет жизни во всех регионах мира [3, 4].

На данный момент наиболее распространенными в мире являются депрессивные и биполярные аффективные расстройства, шизофрения, эпилепсия, расстройства, вызванные злоупотреблением алкоголем, и другие виды наркомании, болезнь Альцгеймера (БА) и другие деменции, посттравматические стрессовые расстрой-

ства, обсессивно-компульсивные и панические расстройства, первичная бессонница[2].

Совершенно очевидно, что для проведения сравнительных оценок показателей смертности и заболеваемости необходимы корректный статистический учет данных состояний и правильное кодирование отдельных нозологических форм. После перехода на кодирование причин смерти в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) неудовлетворительное качество кодирования в ряде случаев объяснялось несовпадением принятых в отечественной медицине формулировок диагнозов и используемых в подрубриках. В настоящее время в отечественной медицине используют значительное количество диагностических терминов, не имеющих четких терминологических аналогов в МКБ-10, что приводит к произвольному использованию кодов МКБ на территории страны. Часть этих терминов соответствует современным отечественным клиническим классификациям. Другие представляют себой устаревшие термины, которые, однако, еще достаточно широко используют в нашей стране.

В 2001 г. опубликован аналитический обзор ВОЗ, посвященный различию между странами показателей

Для корреспонденции: Ватолина Мария Александровна (maryvatolina@yandex.ru).

смертности от разных причин, обусловленный переходом с МКБ-9 на МКБ-10, разными подходами и принципами кодирования причин смерти [5]. В том же отчете ВОЗ R. Lozano и соавт. указывали, что в России используют нестандартные (другие, чем предписывает МКБ) подходы к классификации причин смерти, что при отсутствии аутопсии делает невозможным дать правильную оценку смертности от ряда причин [5]. Стала очевидной необходимость разработать унифицированный перечень кодов МКБ-10 для таких диагностических терминов с целью исключения их произвольного кодирования. В 2002 г. Департамент организации и развития медицинской помощи населению Минздрава России утвердил разработанные Научно-исследовательским институтом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН методические рекомендации "Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины" (включающие и перечень кодов к диагностическим терминам, используемым в отечественной практике и не представленным в МКБ-10). В информационно-методическом письме изложен унифицированный подход к использованию клинических диагнозов в статистических документах, регистрирующих уровень заболеваемости и причины смерти населения, даны рекомендации по выбору основного диагноза при множественных состояниях для его использования в статистике заболеваемости и смертности [6].

Прошло более 10 лет, однако создается впечатление, что за прошедший период времени в вопросах оценки и кодирования причин смерти от БСК мало что изменилось. К этой проблеме обращаются в своих исследованиях многие и зарубежные, и отечественные авторы. Результаты проведенного Д.Ш. Вайсманом анализа статистики причин смертности по данным "Медицинских свидетельств о смерти" показал, что ошибки выбора первоначальной причины смерти наблюдаются практически по всем основным классам МКБ-10, искажая структуру смертности [7]. Н.Н. Никулина на основании анализа 1972 случаев смерти от БСК, последовательно зарегистрированных в Воронеже, Рязани и Ханты-Мансийске, пришла к выводу о том, что получение достоверной статистической информации смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) затруднено в связи с высокой долей смертности населения вне стационаров и низкой частотой проведения аутопсий, особенно среди умерших пожилого и старческого возраста (частота случаев смерти от БСК, подтвержденных аутопсией, составила 28,3%) [8]. В 2013 г. А.Е. Иванова и соавт. на основе анализа причин смерти трудоспособного населения России (15—59 лет) за 1960—2010 гг. также ставят вопрос о достоверности показателей смертности от отдельных причин. По данным авторов, более четверти случаев смертности 15—29-летних и почти половина потерь 30—59-летних обусловлены алкогольной кар-диомиопатией (I42,6) не менее четверти потерь трудоспособного населения России — неуточненной карди-омиопатией (I42,9). А.Е. Иванова и соавт. совершенно справедливо отмечают, что даже эти показатели могут оказаться существенно ниже реальных и в настоящее время необходима выработка единых для страны стандартов учета алкогольной компоненты в структуре причин смертности [9]. По мнению проф. Д.Г. Заридзе и соавт., частое использование в России кода I24 ("Другие формы острой ишемической болезни сердца") указывает на то, что большинство таких случаев, вероятно, связано с алкогольной смертностью, и они отмечают, что данный код фактически не используют в Великобритании [10].

Согласно данным Росстата, в 2012 г. ИБС стала причиной смерти в 29,5% случаев, в то время как в США (данные 2010 г.) "коронарные болезни сердца" составляют 15,4% общего количества смертей. При том, что уровень смертности от БСК в РФ по сравнению с таковым в США больше в 3,19 раза, а уровень смертности от инфаркта миокарда (ИМ) — в 1,2 раза. По данным, представленным нам Росстатом по запросу, за 2012 г., число умерших от ИБС в РФ составило 562 957 тыс., из них 67 414 — от ИМ, т. е. около 12% всех случаев смерти от ИБС. В США за 2010 г. число умерших от ИБС составило 379 543 тыс., от ИМ — 122 071 тыс. (32,2% всех случаев смерти от ИБС) [11]. Такое соотношение кажется маловероятным с учетом вероятности развития ИМ, уровня развития современных медицинских технологий и финансирования здравоохранения в странах. Можно согласиться с мнением Д.Ш. Вайсмана и А.Е. Ивановой и соавт., согласно которому причинами явных несоответствий в структуре смертности от разных причин в РФ могут быть недостаточная диагностическая база медицинских учреждений и/или неадекватное ее использование, несоответствующая профессиональная подготовка врачей и недостаток базовых знаний в сфере общей патологии, плохое владение врачами практикой кодирования с использованием МКБ [7, 9].

Долгая практика низкого качества кодирования причин смерти приводит к искажению данных статистики, неправильной оценке ситуации о состоянии здоровья и показателях смертности от различных причин в регионах РФ. Следует отметить, что проблема анализа статистической информации, связанной с кодированием случаев смерти, актуальна не только в РФ. В Японии, например, в 1994—1995 гг. при переходе с МКБ-9 на МКБ-10 уровень смертности от ИБС повысился на 25% за счет того, что часть смертей ранее кодировалась как сердечная недостаточность без указания на ИБС. В докладе ВОЗ еще в 2001 г. отмечалось, что различия в уровне смертности от разных причин между Австрией, Испанией, Италией и Францией также частично обусловлены разными подходами к определению (формулированию, кодированию) основной причины смерти. Некоторые страны после публикации отчета провели дополнительные сравнительные исследования. Так, по данным государственной статистики, основанной на свидетельствах о смерти, показатели смертности от ИБС в США и Японии в возрасте 30—69 лет различались почти в 6 раз. Однако I. Saito и соавт. выявили, что при использовании единых критериев оценки причин смерти, показатели смертности от ИБС среди мужчин в США были выше, чем в Японии, в 4,7 раза, среди женщин — в 3,9 раза [12]. Т. е. значительная часть различий в показателях смертности от ИБС между двумя странами была связана с принципами учета случаев смерти (принятыми способами указания причины смерти при заполнении свидетельств о смерти). Таким образом, различия показателей смертности от ряда причин существуют во всех странах, и почти всегда определенная доля этих различий обусловлена разными подходами к кодированию причины смерти. Сегодня проблема в том, что мы не знаем, какая именно часть этих различий обусловлена разными подходами к кодированию причин смерти. В качестве примера можно привести сравнительные данные о смертности от ИБС, алкогольных причин и психических заболеваний в РФ, США и Великобритании. В таблице представлен уровень смертности в РФ и США в отдельных возрастных группах.

Учитывая вышеприведенные экспертные мнения о недоучете уровня смертности от причин, связанных с алкоголем, можно предположить также, что официаль-

Уровень смертности (на 100 тыс. населения) в РФ и США в отдельных возрастных группах*

Страна Всего Возраст, годы

0—14 15—24 25—34 35—44 45—54 55—64 65—74 75+

Алкоголь**

США 2,09 0,00 0,05 0,45 1,65 4,71 5,48 4,27 2,88

РФ 2,52 0,00 0,14 1,48 3,69 5,20 5,58 2,61 0,95

ИБС

США 122,93 0,06 0,26 2,49 12,98 51,12 126,8 280,63 1308,63

РФ 392,72 0,01 1,72 10,24 44,72 172,1 458,5 1206 3604,5

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

БА

США 2,7 0 0 0 0,017 0,269 2,056 19,76 422,13

РФ 0,26 0 0 0 0,005 0,038 0,330 1,094 2,24

Примечание. * — показатели смертности в РФ (данные Росстата) получены по запросу, в США — источник: http://www.cdc.gov/nchs/fastats/ deaths.htm; ** — согласно данным Росстата — коды ^10.0) острая интоксикация алкоголем; ^10.1) пагубное употребление алкоголя; ^10.2) синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя (хронический алкоголизм); ^10.3; F10.6; F10.8; Fl0.9) другие и неуточненные психические расстройства и расстройства поведения, обусловленные употреблением алкоголя; ^10.4—5; F10.6 (часть); F10.7) алкогольные психозы, энцефалопатия, слабоумие.

ные показатели смертности от причин, обусловленных алкоголем, значительно ниже фактических. Как видно из таблицы, показатели смертности от алкоголя не учитывают случаи смерти опосредованного воздействия алкоголя на организм (алкогольные кардиомиопатии, алкогольные циррозы и панкреатиты и т. д.).

Не менее актуальны не только для РФ вопросы адекватной статистической оценки уровня смертности, в частности, вследствие БА. В 2012 г. показатель смертности в РФ вследствие БА составил 0,26 на 100 тыс. населения, среди женского населения — 0,34 на 100 тыс. и 0,17 на 100 тыс. мужчин. И среди мужчин, и среди женщин в возрасте до 34 лет не отмечено ни одного случая смерти в результате БА. В возрастном интервале 35—44 года смертность вследствие БА среди мужского населения составила 0,01 на 100 тыс., а среди женщин той же возрастной группы была равна нулю. В возрастном интервале 45—54 года смертность от БА среди женщин составила 0,04 на 100 тыс., что сопоставимо с аналогичными показателями среди мужчин (0,03 на 100 тыс.). После 55 лет наблюдается неуклонный рост показателей смертности, достигающих максимума среди лиц старше 75 лет (2,1 на 100 тыс. и 2,3 на 100 тыс. мужчин и женщин соответственно). Несмотря на сходную общую динамику к увеличению по мере старения показателей смертности (на 100 тыс. населения) вследствие БА в США и РФ, разница значений громадна и варьирует от 3,4 (среди лиц 35—44 лет — 0,017 на 100 тыс. населения против 0,005 на 100 тыс. в США и РФ соответственно) до 187 раз (в возрастной группе старше 75 лет, где в США уровень смертности от БА составляет 422,134 на 100 тыс. населения, а в РФ — 2,247 на 100 тыс.) (http://www.cdc.gov/nchs/fastats/deaths.htm). Следует предположить, что подобная диспропорция связана в первую очередь не столько с меньшим уровнем смертности в РФ больных деменцией альцгеймеровско-го типа, а с недостаточной верификацией диагноза.

Британские исследователи отметили нарастающую тенденцию к включению БА (как причины слабоумия) в свидетельства о смерти. В 2009 г. по сравнению с 2001 г. абсолютное число случаев смерти от старческого или предстарческого слабоумия уменьшилось на 36%, а число случаев смерти от БА возросло на 39%. Результаты анализа показали, что в целом за 2001— 2009 гг. (если брать три причины смерти за 100%) доля смертей в результате деменций составила 47,5%, доля смертей от болезни Альцгеймера — 17,7%, "старческих деменций" — 34,8%. В то же время исследователи отмечают, что в свидетельствах о смерти часто указывается более чем одна причина (например, в 20% свиде-

тельствах о смерти, связанных с БА, зафиксирована в качестве сопутствующей патологии сенильная демен-ция). Отмечается, что сосудистые и другие причины слабоумия могут существовать одновременно, и это, возможно, способствует кодированию форм слабоумия более широким термином "деменция". Исследователи обращают внимание на сложность интерпретации данных об уровне смертности от БА на фоне нерешенных вопросов диагностики и изменяющейся клинической практики [13].

В класс V "Психические расстройства и расстройства поведения" МКБ-10 включена такая нозологическая форма, как "Сосудистая деменция" (Б01). Если в мире достаточно широко используют этот термин, то в России его указывают только в том случае, если больной состоит на учете в психоневрологическом диспансере. Американские исследователи для более тщательного выявления лиц с деменцией предлагают учитывать факты по крайней мере одного посещения врача или госпитализации с состояниями, соответствующими ко -дам МКБ-10, которые предполагают наличие деменции, однако отсутствие таких фактов не исключает, по их мнению, посмертной диагностики БА [14] Применение диагностических критериев, разработанных международными экспертными группами, позволяет повысить точность клинической диагностики БА до 90—95%, тем не менее достоверное подтверждение диагноза возможно только с помощью данных нейроморфологическо-го, как правило, посмертного, исследования головного мозга с количественной оценкой сенильных (нейрити-ческих) бляшек и нейрофибриллярных клубков, минимальное количество которых в неокортексе и/или гип-покампе, необходимое для подтверждения диагноза, варьирует в зависимости от возраста больного к моменту смерти [15]. Учитывая низкий процент вскрытий среди лиц пожилого возраста, умерших на дому, особенно в условиях сельской местности при отсутствии наблюдений со стороны специалистов, можно предполагать, что значительное число случаев смерти в результате БА (в качестве основной причины смерти или причины, способствующей смерти) остается неучтенными.

Вероятно, это является одной из причин широкого использования в России кода Я54 как причины смерти. Специалисты понимали, что значительное число смертей от БСК на самом деле не является таковым, и именно тогда на коллегии Минздрава СССР от 29.03.1989 г., протокол № 8.1, были приняты "Указания о порядке установления причины смерти при основных заболеваниях болезней органов кровообращения и записи во врачебном свидетельстве о смерти". В соответствии с

указаниями: "Умершим вне стационара в возрасте старше 80 лет при отсутствии в медицинской документации указаний на заболевания, способные вызвать смерть, при отсутствии подозрения на насильственную смерть, в случаях, когда патолого-анатомическое исследование не проводилось, выдаются врачебное свидетельство о смерти или фельдшерская справка, где в качестве причины смерти указывается старость, код R54. Но такое использование этого кода при указании причины смерти нецелесообразно в связи с разъяснениями ко всему классу XVIII МКБ-10. К состояниям, признакам и симптомам, включенным в рубрики R00-R99 МКБ-10, относятся: а) случаи, при которых более точная диагностика была невозможна даже после изучения всех имеющихся фактических данных; б) случаи появления преходящих симптомов или признаков, причины которых невозможно было установить; в) случаи постановки предварительного диагноза, который невозможно было подтвердить из-за неявки больного для дальнейшего обследования или лечения; г) случаи направления больного в другое учреждение для обследования или лечения до постановки окончательного диагноза; д) случаи, когда более точный диагноз не был установлен по какой-либо иной причине; е) некоторые симптомы, по которым представлена дополнительная информация, сама по себе не имеющая ценности для оказания медицинской помощи. В то же время в аналитическом докладе "Deaths in Older Adults in England" наряду с кодами класса V МКБ-10 ("Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99)") к старческим демен-циям без упоминания о психозе отнесен и шифр R54 класса XVIII — "Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00—R99)". В докладе отмечается, что данный код подразумевает наличие деменции и когнитивных нарушений (т. е. представляет нечто среднее между де-менцией при поражении мозга и когнитивными нарушениями при БА) [16].

Методологические проблемы в использовании статистических данных выявлены при анализе свидетельств о смерти лиц в возрасте 65 лет и старше в 2005—2006 и 1999—2000 гг. в США, в которых БА (G30 по МКБ-10) и другие виды деменции (F01, F02, R54 по МКБ-10) закодированы как основная или сопутствующая причина смерти. Использование диагнозов специфических (G30, F01) по сравнению с неспецифическими (F02, R54) варьирует между отдельными штатами США с течением времени. В 2005—2006 гг. 555 904 всего смертей зарегистрированы с любым типом деменции и 212 386 — с БА. Между 1999—2000 и 2005—2006 гг. уровень смертности в США для всех деменций повысился только от 559 до 695 (24%), в то время как при БА — в 2 раза (с0 135 до 266). Отмечается, что необходимы дальнейшие исследования для оценки артефактов диагностики, сертификации или кодирования в противовес биологической изменчивости в качестве возможных причин повременной и географической вариабельности данных для повышения качества мониторинга показателей смертности вследствие деменции [14].

Безусловно, проблем с учетом и кодированием будет меньше, если улучшится прижизненная диагностика деменций и БА. С большей степенью вероятности можно говорить о влиянии гиподиагностики БА в России на структуру смертности, значительное завышение показателей смертности от БСК в пожилом возрасте. Такая диспропорция может свидетельствовать также о недостаточном внимании в РФ в целом и на уровне первичной медицинской помощи субъектов РФ к сложной

проблеме организации помощи больным с БА. С учетом данных официальной статистики уровень смертности и потери в результате преждевременной смерти от БА в РФ низкий, однако необходимы организационные меры, направленные на своевременную диагностику, учет, оказание медико-социальной помощи, а также правильное кодирование случаев смерти от БА.

В целом, с нашей точки зрения, при рассмотрении причин высокой смертности от БСК и низкой смертности от психических заболеваний (в том числе БА и старческих деменций) можно выделить две большие группы:

1) объективные, связанные с высокой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска развития жизнеугрожающих сердечно-сосудистых событий в России и системой организации медицинской помощи пациентам с БСК (недостаточный уровень финансирования и внедрения в широкую клиническую практику современных диагностических и лечебных медицинских технологий, приверженность врачей и пациентов к рекомендациям, основанным на принципах доказательной медицины);

2) субъективные, связанные с системой учета и кодирования причин смерти (в том числе проблемы, связанные с низкой обращаемостью пациентов и родственников за психиатрической помощью из-за стигматизации психиатрии; сформировавшимися подходами к оценке и кодированию причин смерти от сердечно-сосудистой и психической патологии).

Конечно, при наличии только обобщенных статистических показателей без соответствующих методологически корректных исследований на основе персонифицированных данных о состоянии здоровья популя-ционных групп выделить роль и значение каждого из перечисленных факторов очень сложно. Вероятно, что неудовлетворительное качество кодирования причин смерти имеет место и при других заболеваниях, о чем свидетельствует наличие диагнозов, которые не могут использоваться в качестве причины смерти; диагнозов, которые не используются, если известна первоначальная причина; а также диагнозов, коды которых помечены звездочкой и не должны использоваться для кодирования первоначальной причины смерти, поскольку они классифицированы в других рубриках. Количество неуточненных диагнозов определяется не только объективными проблемами в диагностике определенных заболеваний и состояний особенно в пожилом возрасте или недостаточной квалификацией врачей в вопросах кодирования причин смерти, но и недостаточным контролем правильности кодирования причин смерти.

Решению задачи улучшения качества кодирования причин смерти могут способствовать:

1) улучшение лабораторной и инструментальной диагностики патологических процессов;

2) повышение профессионализма медицинских работников в области кодирования причин смерти с использованием МКБ-10;

3) повышение ответственности медицинских работников за качество кодирования, а также улучшение методов контроля за качеством кодирования и его ужесточение;

4) издание русской версии сборника инструкций по использованию МКБ-10 редакции 2010 г. (подготовлена ВОЗ; в нее включены обновления, введенные в классификацию с 1996 по 2010 г.), в котором изложены унифицированные принципы и методы кодирования, способствующие повышению его качества;

5) практическая востребованность достоверной информации и соответственно наличие структуры, отве-

чающей за регулярную проверку правильного кодирования причин смерти на всех уровнях государственной

регистрации смерти.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бойцов С.А., Самородская И.В. Динамика сердечно-сосудистой смертности среди мужчин и женщин в субъектах РФ. Кардиология. 2014; 3: 4—9.

2. Охрана психического здоровья: проблемы и пути их решения. Отчет о Европейской конференции ВОЗ на уровне министров. ВОЗ; 2006.

3. Институт по измерению показателей здоровья и оценке состояния здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation), Сеть человеческого развития (Human Development Network), Всемирный банк (The World Bank). Глобальное бремя болезней (Global Burden of Disease): порождение доказательств — направление политики. Региональное издание для Европы и Центральной Азии. Seattle, WA: IHME; 2013.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. Salomon J.A., Vos T., Hogan D.R. et al. Common values in assessing health outcomes from disease and injury: disability weights measurement study for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380: 2129—43.

5. Lozano R., Murray CJ.L., Lopez A.D., Toshi Satoh. Miscoding and Misclassification of Ischaemic Heart Disease Mortality: World Health Organization. Global programme on evidence for health Policy Working paper № 12. 2001.

6. Какорина Е.П., Максимова М.В., Мишнев О.Д. и др., ред. Информационно-методическое письмо "Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины" (Утв. Департаментом организации и развития медицинской помощи населению Минздрава РФ). М.; 2002.

7. Вайсман Д.Ш. Система анализа статистики смертности по данным "Медицинских свидетельств о смерти" и достоверность регистрации причин смерти. Электронный научный журнал "Социальные аспекты здоровья населения". 2013; 2 (30) [http:// vestnik.mednet.ru/content/category/5/65/30/lang.ru/].

8. Никулина Н.Н. Сердечно-сосудистая смертность: анализ качества диагностики и статистического учета причин смерти. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011; 1: 91—6.

9. Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Запорожченко В.Г., Землянова Е.В., Никитина С.Ю. Факторы искажения структуры причин смерти трудоспособного населения России. Электронный научный журнал "Социальные аспекты здоровья населения". 2013; 4 (32) [http://vestnik/mednet.ru/content/view/491/27/ lang.ru].

10. Zaridze D., Lewington S., Boroda A., Scёlo G., Karpov R., Lazarev A. et al. Alcohol and mortality in Russia: prospective observational study of 151 000 adults. Lancet. Early Online Publication. 2014: doi: 10.1016/S0140-6736(13)62247-3.

11. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al. Heart disease and stroke statistics 2013 update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2014; originally published online December 18, 2013 [http://circ.ahajournals.org/content/129/3/e28].

12. Saitoa I., Folsomb A.R., Aono H. et а1. Comparison of fatal coronary heart disease occurrence based on population surveys in Japan and the USA. Int. J. Epidemiol. 2000; 29: 837—44.

13. Harris S., Ho D., Verne J. Deaths from Alzheimer's Disease, Dementia and Senility in England. National End of Life Care Intelligence Network. 2010. [http://www.endoflifecare-intelligence. org.uk/resources/publications/deaths from alzheimers].

14. Gillum R.E., Yorrick R., Obisesan Т.О. Population surveillance of dementia mortality. Int. J. Environ. Res. Publ. Hlth. 2011; 8 (4): 1244—57.

15. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Альцгеймера. М.: Министерство здравоохранения и социального развития РФ, ФГБУ Научный центр психического здоровья РАМН; 2013.

16. Deaths in Older Adults in England. National End of Life Care Intelligence Network. 2010 [www.endoflifecare-intelligence.org.uk].

Поступила 13.05.2014

REFERENCES

1. Boytsov S.A., Samorodskaya I.V. Dinamika serdechno-sosudistoy smertnosti sredi muzhchin i zhenshchin v sub'ektakh RF. Kardiologi-ya. 2014; 3: 4—9 (in Russian).

2. [Okhrana psikhicheskogo zdorov'ya: problemy i puti ikh resheniya: Otchet о Evropeyskoy konferentsii VOZ na urovne ministrov]. VOZ; 2006 (in Russian).

3. Institut po izmereniyu pokazateley zdorov'ya i otsenke sostoyaniya zdorov'ya (Institute for Health Metrics and Evaluation). Set' chel-ovecheskogo razvitiya (Human Development Network). Vsemirnyy bank (The World Bank). Global'noe bremya bolezney (Global Burden of Disease): porozhdenie dokazatel'stv — napravlenie politiki. Regional'noe izdanie dlya Evropy i Tsentral'noy Azii. Seattle, WA: IHME; 2013 (in Russian).

4. Salomon J.A., Vos T., Hogan D.R. et al. Common values in assessing health outcomes from disease and injury: disability weights measurement study for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380: 2129—43.

5. Lozano R., Murray C.J.L., Lopez A.D., Toshi Satoh. Miscoding and Misclassification of Ischaemic Heart Disease Mortality: World Health Organization. Global programme on evidence for health Policy Working paper № 12. 2001.

6. Kakorina E.P., Maksimova M.V., Mishnev O.D., et al. eds., Informat-sionno-metodicheskoe pis'mo "Ispol'zovanie Mezhdunarodnoy statis-ticheskoy klassifikatsii bolezney i problem, svyazannykh so zdorov'em, desyatogo peresmotra (MKB-10) v praktike otechestvennoy meditsiny". (Utv. Departamentom organizatsii i razvitiya meditsinskoy pomoshchi naseleniyu Minzdrava RF). Moscow; 2002 (in Russian).

7. Vaysman D.Sh. Sistema analiza statistiki smertnosti po dannym "Meditsinskikh svidetel'stv о smerti" i dostovernost' registratsii prichin smerti. Elektronnyy nauchnyy zhurnal "Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya". 2013; 2 (30); [http://vestnik.mednet.ru/con-tent/category/5/65/30/lang.ru/] (in Russian)

8. Nikulina N.N. Serdechno-sosudistaya smertnost': analiz kachestva diagnostiki i statisticheskogo ucheta prichin smerti. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2011; 1: 91—6 (in Russian).

9. Ivanova A.E., Sabgayda T.P., Semenova V.G., Zaporozhchenko V.G., Zemlyanova E.V., Nikitina S.Yu. Faktory iskazheniya struktury prich-in smerti trudosposobnogo naseleniya Rossii. Elektronnyy nauchnyy zhurnal "Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya. 2013; 4 (32) [http:// vestnik.mednet.ru/content/view/491/27/lang.ru/] (in Russian)

10. Zaridze D., Lewington S., Boroda A., Scёlo G., Karpov R., Lazarev A. et al. Alcohol and mortality in Russia: prospective observational study of 151 000 adults. Lancet. Early Online Publication. 2014: doi: 10.1016/S0140-6736(13)62247-3.

11. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al. Heart disease and stroke statistics 2013 update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2014; originally published online December 18, 2013 [http://circ.ahajournals.org/content/129/3/e28].

12. Saitoa I., Folsomb A.R., Aono H. et al. Comparison of fatal coronary heart disease occurrence based on population surveys in Japan and the USA. Int. J. Epidemiol. 2000; 29: 837—44.

13. Harris S., Ho D., Verne J. Deaths from Alzheimer's Disease, Dementia and Senility in England. National End of Life Care Intelligence Network. 2010. [http://www.endoflifecare-intelligence.org.uk/re-sources/publications/deaths from alzheimers].

14. Gillum R.E., Yorrick R., Obisesan Т.О. Population surveillance of dementia mortality. Int. J. Environ. Res. Publ. Hlth. 2011; 8 (4): 1244—57.

15. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu bolezni Al'tsgeimera. Moscow: Ministerstvo zdravookraneniya i sotsial'nogo razvitiya RF, FGBU "Nauchnyy tsentr psikhicheskogo zdorov'ya". RAMN; 2013 (in Russian).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

16. Deaths in Older Adults in England. National End of Life Care Intelligence Network. 2010 [www.endoflifecare-intelligence.org.uk].

Received 13.05.2014