CC BY
43
УДК 661.15.4:611.7
Г.Ш. МАНСУРОВА1, С.В. МАЛЬЦЕВ2, И.В. РЯБЧИКОВ13
1Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 74
2Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
3Центр амбулаторной травматологии ДРКБ, 420025 г. Казань, ул. Бигичева, д. 20
Оценка уровня обеспеченности кальцием детей с патологией опорно-двигательного аппарата
Мансурова Гюзель Шамилевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неотложной медицинской помощи и симуляционной медицины, тел. +8-917-390-79-20, e-mail: gsm98@mail.ru
Мальцев Станислав Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии и неонатологии,тел. (843) 221-94-34, e-mail: maltc@mail.ru
Рябчиков Илья Владимирович — доктор медицинских наук, доцент кафедры фундаментальных основ клинической медицины Института фундаментальной медицины и биологии, руководитель Центра амбулаторной травматологии и ортопедии, тел. (843) 221-94-03, e-mail: ilya.ryabchikov@tatar.ru
Статья поступила: 11.03.2018, принята в печать: 30.03.2018
Рост и развитие скелета у детей сопряжены с накоплением кальция в костной ткани и только при достаточной обеспеченности данным микроэлементом эти процессы протекают оптимально. У современных детей и подростков дефицит потребления кальция в основном обусловлен недостаточным потреблением молока и молочных продуктов. Особую значимость дефицит кальция приобретает у детей с патологией опорно-двигательного аппарата в школьном возрасте. На базеЦентра амбулаторной травматологии и ортопедии Детской республиканской клинической больницы МЗ РТпроведена оценка количества кальция молочных продуктов в рационе 485 детей в возрасте от 6 до 18 лет (210 девочек и 275 мальчиков). Все обследованные дети наблюдались по поводу заболеваний ортопедического и травматологического профиля. При изучении количества молока и молочных продуктов, входящих в рацион ежедневного питания было установлено, что лишь 73 ребенка (15,0 %) ежедневно получают их в достаточном количестве. Установлено, что большинство школьников получают кальций менее 2/3 суточной потребности, а каждого третьего школьника можно отнести к категории с глубокой недостаточностью потребления кальция — менее 1/3 суточной физиологической потребности.
Ключевые слова: кальций, молоко, обеспеченность, патология опорно-двигательного аппарата, школьники (Для цитирования: Мансурова Г.Ш., Мальцев С.В., Рябчиков И.В. Оценка уровня обеспеченности кальцием детей с патологией опорно-двигательного аппарата. Практическая медицина. 2018, №2 (113) С. 52-56)
G.SH. MANSUROVA, S.V. MALTSEV, I.V. RYABCHIKOV
1 Kazan (Volga region) Federal University, 74 Karl Marx Str., 420012 Kazan, Russian Federation
2Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str.,
420012 Kazan, Russian Federation
Children's Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 20 Bigichev Str., 420025 Kazan, Russian Federation
Estimation of calcium supply of children with musculoskeletal system pathology
Mansurova G.Sh. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Emergency Medical Care and Simulation Medicine, tel. +7-917-390-79-20, e-mail: gsm98@mail.ru
Maltsev S.V.— Doc. Med. Sc., Professor of the Department of Pediatrics and Perinatology, tel.: (843) 221-94-34, e-mail: maltc@mail.ru Ryabchikov I.V. — Doc. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Emergency Medical Care and Simulation Medicine, Head of the Department of Ambulatory Traumatology and Orthopedics, tel. (843) 221-94-03, e-mail: ilya.ryabchikov@tatar.ru The article was submitted on: 11 March 2018, accepted for publication on: 30 March 2018
The normal growth and development of a skeleton in children are associated with sufficient accumulation of calcium in the bone tissue, and these processes are optimal only if calcium supply is sufficient. Deficiency of calcium consumption in modern children and adolescents is generally caused by insufffcient consumption of milk and dairy products. Deffciency of calcium gains the special role in school age children with musculoskeletal system pathologies. Assessment of calcium amount in dairy products in the rations of 485 children aged from 6 to 18 years (210 girls and 275 boys) was performed in the Centre of Traumatology and Orthopedics of the Children's Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health care of the Republic of Tatarstan. All examined children had orthopedic and traumatology diseases. The investigation of the amount of milk and dairy products included into the daily ration showed that only 73 children (15.0%) received sufficient amounts of them. It was established that most schoolchildren received less than 2/3 of calcium daily norm, and every third schoolchild can be referred to the category with deep insufficiency of calcium consumption — less than 1/3 of the daily physiological norm.
Keywords: pathology of the musculoskeletal system, school pupil, calcium, milk, supply.
(For citation: G.Sh. Mansurova, S.V. Maltsev, I.V. Ryabchikov Estimation of calcium supply of children with musculoskeletal system pathology. Practical Medicine. 2018, №2 (113) P. 52-56)
Для полноценного роста и развития опорно-двигательного аппарата у детей необходима обеспеченность растущего организма белками, жирами, углеводами, всеми макро- и микроэлементами. Изучение фактических рационов питания школьников в последние годы демонстрирует их несбалансированность, качественную и количественную неполноценность, недостаточное поступление основных макро- и микроэлементов, а также витаминов [1, 2]. Интенсивный рост и наращивание более одной трети генетически детерминированной костной массы в подростковом возрасте отражает напряженность обмена кальция и предъявляет жесткие требования к обеспечению им организма ребенка. Показано, что от 90 до 95 % всего кальция в организме взрослого человека накапливается именно в подростковом возрасте — формируется пиковая костная масса [3]. Таким образом, рост скелета в первую очередь связан с накоплением кальция в костной ткани. Достаточное поступление с продуктами питания и оптимальное усвоение кальция в организме ребенка — залог формирования прочной костной ткани и важнейшее условие нормального роста.
Значимость кальция определяется не только участием в процессе минерализации и роста скелета, важнейшими его функциями являются обеспечение сокращения мышечной клетки, обеспечение проницаемости клеточных мембран, освобождение ней-ромедиаторов, гемокоагуляция и т.д. Рекомендуемые нормы суточной физиологической потребности в кальции у детей школьного возраста составляют 1000-1200 мг[4].
Основным физиологичным источником кальция для растущего организма является кальций молока и молочных продуктов — так один литр молока содержит 1,2 г кальция. Тревожной тенденцией во всем мире стало снижение количества молочных продуктов, потребляемых в пищу детьми и подростками [5, 6]. Низкий уровень потребления молока и молочных продуктов у современных школьников, по разным данным, обусловлен особенностью пищевых предпочтений, отсутствием привычки употребления молока, элиминационной диетой в связи с аллергией к белкам коровьего молока, замещением молока сладкими газированными напитками,
низкой покупательской способностью населения и другими причинами [7]. Особую значимость дефицит кальция приобретает у детей с патологией опорно-двигательного аппарата в школьном возрасте. В настоящее время отмечается стабильный рост удельного веса функциональных и хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата у школьников. Эта патология занимает в структуре заболеваний у школьников всех возрастов ведущие ранговые места, уступая лишь патологии желудочно-кишечного тракта. Так, по результатам профилактических осмотров детей, прослеживается тенденция увеличения частоты выявления сколиоза в 15 раз на протяжении учебы в школе [8]. Вместе с тем питание современных школьников часто характеризуется несбалансированностью рационов, низким поступлением кальция и витамина D с продуктами питания. При содержании кальция в рационе питания ниже рекомендованного физиологического уровня возрастает риск нарушения минерализации костной ткани, снижается темп накопления пиковой костной массы, создаются условия для формирования различных вариантов патологии опорно-двигательного аппарата, в том числе остеопороза, и, как следствие, развитие переломов. Недостаточное потребление кальция замедляет линейный рост костей и приводит к снижению минеральной плотности костной ткани. Известно, что при потреблении кальция меньше 370 мг в сутки отмечается задержка роста и массы, а при поступлении кальция в организм менее 230 мг в сутки снижается минеральная плотность кости. Нельзя не отметить и тот факт, что низкая обеспеченность кальцием у детей и подростков может быть ассоциирована с высоким риском остеопороза и переломов в будущем [9, 10].
Цель исследования — оценка обеспеченности кальцием детей с патологией опорно-двигательного аппарата по фактическому потреблению молока и молочных продуктов.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе Центра амбулаторной травматологии и ортопедии Детской республиканской клинической больницы МЗ Ре-
спублики Татарстан у 485 детей и подростков в возрасте от 6 до 18 лет с различной патологией опорно-двигательного аппарата — среди них 210 девочек и 275 мальчиков. Изучение фактического питания проводилось методом определения объема потребления различныхпродуктовв рационе с использованием специальной анкеты. Суточное поступление кальция оценивали на основанииа-нализа сводных данных частот и объема потребления респондентами молока и молочных продуктов. Употребление молока различной жирности и разного производителя регистрировалось как общий объем молока в сутки, в неделю, в месяц. Объем молочных продуктов включал суммарное потребление кефира, ряженки, йогурта, сметаны, творога и других кисломолочных продуктов. Расчет содержания кальция в молоке и молочных продуктах производили с помощью Информационно-аналитической системы — Базы данных «Химический состав пищевых продуктов, используемых в Российской Федерации» ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи». Анализ обеспеченности кальцием проводили на основании утвержденных «Норм физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» [4]. Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением компьютерных программ MSExcel2003 и Statistica 7.0 (StatSoft, США).
Результаты исследования и их обсуждение
Среди анкетированных детей и подростков 40,0 % (194 ребенка) составили дети младшего школьного возраста (от 6 до 11 лет), 48,5 % (235 детей) — дети среднего школьного возраста (от 12 до 15 лет), 11,5 % (56 детей) — дети старшего школьного
возраста (от 16 до 18 лет). В исследуемых группах чаще всего встречались следующие ортопедические заболевания: сколиоз идиопатический, сколиоз юношеский, вальгусная деформация, плоская стопа, остеохондропатии и другие приобретенные деформации костно-мышечной системы, а также различные травмы, в том числе переломы различных отделов скелета (табл. 1).
Среди 187 детей, поступивших по поводу травмы, 146 имели переломы различной локализации. В структуре переломов преобладали переломы предплечья, переломы плечевого пояса и плеча, переломы голени, переломы позвоночника (табл. 2). Причем переломы верхних конечностей у детей и подростков преобладали над переломами нижних конечностей. Следует отметить, что при анализе распределения переломов по возрастам наибольшая частота переломов отмечалась в возрастной группе 12-15 лет — 29,7 % (70 детей). Именно в этом возрасте, по нашим данным, происходит очередное ускорение роста, что при дефиците кальция приводит к снижению минерализации костной ткани и, как следствие, возникновению переломов [11].
Анализ данных потребления молока и молочных продуктов среди всех детей показал, что лишь 50,9 % (247 детей) употребляют их ежедневно в рационе питания. У остальных школьников молоко и молочные продукты входят в рацион лишь 2-3 раза в неделю, либо несколько раз в месяц, а 5,2 % (25 детей) респондентов, по тем или иным причинам, совсем не потребляют молочные продукты (рис. 1). Среди детей, редко употребляющих молоко и совсем не употребляющих его в пищу, большинство были дети среднего школьного возраста от 12 до 15 лет, причем девочки составляли большую
Таблица 1
Распределение школьников по группам заболеваний опорно-двигательного аппарата
Заболевания Дети младшего школьного возраста (n = 194) Дети среднего школьного возраста (n=235) Дети старшего школьного возраста (n=56)
Абс. % Абс. % Абс. %
Сколиоз идиопатический 27 13,9 30 12,7 9 16,1
Вальгусная деформация 19 9,8 13 5,6 3 5,3
Плоская стопа 38 19,6 51 21,7 15 26,8
Остеохондропатии 3 1,6 16 6,8 2 3,6
Сколиоз юношеский - 39 16,6 11 19,6
Другие деформации костно-мышечной системы 12 6,2 8 3,4 2 3,6
Травма 95 48,9 78 33,2 14 25,0
Таблица 2.
Структура переломов у школьников с патологией опорно-двигательного аппарата
Вид перелома % (абс)
Перелом бедренной кости 1,4(2)
Перелом поясничного отдела позвоночника 8,2(12)
Перелом грудного отдела позвоночника 11(7,5)
Перелом плечевой кости 12,3(18)
Перелом голени 29,5(43)
Перелом предплечья 26,7(39)
Рисунок 1
Частота употребления молока и молочных продуктов среди школьников с патологией опорно-двигательного аппарата
5,2%
10,3%
50,9% ■ ежедневно
■ 2 -3 р а за в неделю
несколько раз в месяц
не употребляет
Рисунок 2
Количество молока и молочных продуктов, потребляемых школьниками с патологией опорно-двигательного аппарата в ежедневном рационе
часть. Таким образом, данная группа формировалась главным образом из детей препубертатного и пубертатного возраста. Дети данного возраста относятся к группе риска по снижению минеральной плотности кости, особенно девушки, у которых этот период совпадает с менархе, всегда сопровождающийся ростовым скачком.
Изучение пищевых предпочтений среди тех, кто употреблял молочные продукты, показало, что меньше всего дети употребляют кисломолочные продукты. Только 16,9 % (78 детей) респондентов употребляют кефир, 33,0 % (152 ребенка) — отдавали предпочтение ряженке, тогда как 87,1 % (401 ребенок) выделяли сладкий йогурт. Молоко употребляют 80,4 % (370 детей), а творог — 45,4 % (209 детей). Важно отметить, что среди всех причин отказа от молока и молочных продуктов наиболее частым ответом являлся: «Я не люблю молоко и молочные продукты», либо: «Я предпочитаю молоку другие сладкие напитки». И лишь у 3,9 % (19 детей) причиной отказа была аллергия к белкам коровьего молока или непереносимость молочных продуктов. Данный факт свидетельствует о нарушении формирования пищевого поведения с детского возраста, связанного со многими факторами, но в первую очередь, с низким и избирательным потреблением молока и молочных продуктов в семье.
При изучении количества молока и молочных продуктов, входящих в рацион ежедневного питания, было установлено, что лишь 13,6 % (66 детей) ежедневно потребляют их достаточный объем (более 500 мл) (рис. 2). Остальные респонденты употребляют молоко и молочные продукты менее 250 мл в сутки либо не употребляют его совсем.
При анализе суточного потребления кальция было установлено, что школьники, ежедневно получавшие более 500 мл молока, были обеспечены кальциемна 2/3 возрастной нормы, что позволяет считать обеспеченность удовлетворительной. Таким образом, в нашем исследовании среди детей с патологией опорно-двигательного аппарата 15,0 % (73 ребенка) были полностью обеспечены соответствующим возрасту количеством кальция. В группе детей, употребляющих молоко эпизодически, определить суточную обеспеченность кальцием не представляется возможным. Среди остальных детей, получающих молоко и молочные продукты менее 250 мл и менее 100 мл в сутки, 40,8 % детей оказались в зоне недостаточности потребления кальция (менее 500 мг/сут), а 31,9 % — в зоне глубокой недостаточности потребления кальция (менее 250 мг/сут). Важно отметить, что среди детей с переломами костей отмечались самые неблагоприятные показатели в отношении потребления
Рисунок 3
Количество молока и молочных продуктов, потребляемых школьниками с переломами костей
молока и молочных продуктов, у каждого четвертого из респондентов ежедневный молочный рацион по тем или иным причинам отсутствовал (рис. 3).
Таким образом, большинство детей в нашем исследовании находились в состоянии дефицита кальция, поскольку недополучали его с молочным рационом. Дефицит кальция у детей с патологией опорно-двигательного аппарата и особенно при переломах сопряжен с риском развития осложнений, рецидивов и нарушения консолидации костных отломков. Вместе с тем даже выраженный дефицит кальция в рационе не всегда проявляется клинически, и это диктует необходимость выявлять де-тейне употребляющих молоко для дополнительного назначения кальция.
Так, в группе обследованных школьников только 8,8 % (43 ребенка) получали препараты кальция и витамина 6, остальным детям в комплексную терапию заболеваний опорно-двигательного аппарата кальций включен не был.
Заключение
Таким образом, среди большинства школьников с патологией опорно-двигательного аппарата кратность и объемы потребления молока и молочных продуктов были низкими и не могли обеспечить адекватное, соответствующее потребностям возрастное количество кальция. Среднесуточное потребление кальция детьми с патологией опорно-двигательного аппарата в количестве менее 500 мл молока и молочных продуктов является недостаточным для удовлетворения высокой физиологической потребности. При потреблении молока более 500 мл в сутки организм ребенка может быть обеспечен на 2/3 физиологической потребности кальция, тогда как при снижении потребления до одного стакана в сутки — лишь на 1/3 от возрастной потребности. В результате формируется хронический дефицит кальция, что значительно повышает риск развития различных неблагоприятных последствий для развития опорно-двигательного аппарата и, в первую очередь, костей скелета. Снижение накопления кальция в костной ткани ведет к нарушению ее минерализации и снижению минеральной плотности кости, вплоть до остеопороза, у детей с переломами костей ведет к нарушению процесса консолидации и риска рецидива. Учитывая, что дефицит кальция в организме, как и развитие остео-пороза, протекает чаще всего латентно, то манифестация данного состояния может проявитьсяпозже
развитием переломов и низкоэнергетических повторных переломов. Полученные данные подлежат дальнейшему, более детальному исследованию на клиническом и биохимическом уровнях. Исходя из результатов обеспеченности кальцием школьников с патологией опорно-двигательного аппарата, очевидна необходимость назначения препаратов кальция в состав комплексной терапии детям, получающим менее 500 мл молока и молочных продуктов в сутки. Наиболее физиологичным, несомненно, является ежедневное употребление молока и молочных продуктов, позволяющее достичь содержания кальция в рационе питания школьников в количестве 1000-1200 мг/сут.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артемьева Н.К., Лавриченко С.П. Влияние фактического питания на здоровье детей младшего школьного возраста // Педаго-гико-психологические и медико-биологические проблемы физической культуры и спорта. 2014; 4(33):23-28.
2. Павлов Н.Н., Клещина Ю.В., Елисеев Ю.Ю. Оценка фактического питания и пищевого статуса современных детей и подростков. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2011; 1:128-132.
3. Kalkwarf H.J., KhouryJ.C., Lanphear B.P Milkintakeduringchildho odandadolescence, adultbonedensity, andosteoporoticfracturesinUSw omen. Am. J. Clin. Nutr.2003;77(1):257-265.
4. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РоссийскойФедерации. Методические рекомендации. МР 2.3.1.2432-08, утв. Роспотреб-надзором 18.12.2008 г.
5. Lanou J.A., Berkow E.S., Barnard D.N. Calcium, dairy products, and bone health in children and young adults: a reevaluation of the evidence. Pediatrics. 2005;115:736-743.
6. Konstantynowicz J., Nguyen T.V., Kaczmarski M. et al. Fractures during growth: potential role of a milk-free diet. Osteoporoslnt. 2007;18(12):1601-1607.
7. Волкова Л. Ю. Алиментарные факторы формирования костной ткани у детей и подростков. Пути профилактики возможных нарушений. Вопросы современной педиатрии. 2015;1:124-131.
8. Шавалиев Р.Ф., Куликов О.В., Самолина И. В., Фархутдино-ва Г. М. Итоги профилактических осмотров детей 0-17 лет в Республике Татарстан за 2013-2015 гг. // Практическая медицина. 2016;7 (99):119-123.
9. Мальцев С. В., Архипова Н. Н. Остеопороз — «педиатрическая проблема с гериатрическими последствиями» // Практическая медицина. 2008; 7 (31): 14-17.
10. Lanou J.A., Berkow E.S., Barnard D.N. Calcium, dairy products, and bone health in children and young adults: a reevaluation of the evidence. Pediatrics.2005; 115: 736-743.
11. Шавалиев Р.Ф., Мансурова Г.Ш., Мальцев С.В., Рябчиков И.В.Анализ показателей работы центра амбулаторной травматоло-гиииортопедииДРКБМЗРТ//Практическая медицина.2017;4:23-27.
