CC BY
18
Раздел - онкология
Оценка удовлетворенности медицинской помощью пациентов химиотерапевтического отделения
12 12 12 2 1 ' Хвостовой В.В., ' Петроченко Д.В., ' Быканова А.М., Прокопенко И.А., Станоевич И.В.,
1 2
' Станоевич У.
1ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск 305004, ул. Карла Маркса, 3
2ОБУЗ «Курский онкологический научно-клинический центр им. Г. Е. Островерхова» комитета здравоохранения Курской области, Курск 305524, Курский р-он, Рышковский с/с, х. Кислино, ул. Елисеева, 1 Сведения об авторах
Хвостовой Владимир Владимирович - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой онкологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России
Петроченко Дмитрий Владимирович - аспирант кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России
Быканова Анна Михайловна - ассистент кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России
Прокопенко Ирина Александровна - заведующая отделением круглосуточного стационара противоопухолевой терапии (Химиотерапевтическое отделение №1) ОБУЗ «Курский онкологический научно-клинический центр им. Г. Е. Островерхова» комитета здравоохранения Курской области, врач-онколог, химиотерапевт
Станоевич Ирина Васильевна - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России
Станоевич Углеша - доктор медицинских наук, главный врач ОБУЗ «Курский онкологический научно-клинический центр им. Г. Е. Островерхова» комитета здравоохранения Курской области, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России Контактное лицо
Петроченко Дмитрий Владимирович, e-mail: petrochenko.dima@yandex.ru Резюме
Улучшение качества медицинской помощи является одной из наиболее актуальных задач системы здравоохранения. Существует неоднозначность толкования качества медицинской помощи среди населения и медицинских работников всех уровней. Оценка качества медицинских услуг с позиции пациента приобретает все большее значение в рамках реализации концепции пациент-ориентированного здравоохранения. В статье представлены актуализированные количественные и качественные показатели удовлетворенности медицинской помощью пациентов химиотерапевтического отделения, а также отражена зависимость удовлетворенности медицинской помощью от стадии заболевания. Выявленные закономерности могут применяться для дальнейшего мониторинга, разработки и внедрения мероприятий по повышению качества медицинских услуг.
Ключевые слова: удовлетворенность медицинской помощью, качество медицинской помощи, химиотерапия, онкология, здравоохранение
Assessment of satisfaction with medical care of patients of the chemotherapy department
1,2Khvostovoi V.V., 1,2Petrochenko D.V., 1,2Bukanova A.M., 2Prokopenko I.A., 1Stanoevich I.V.,
1 2
, Stanoevich U.
1Kursk State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Kursk 305004, Karl Marx, 3
Kursk Cancer Research and Clinical Center named after G.E. Ostroverkhov, Kursk 305524, Eliseeva, 1 Authors
Khvostovoi V.V. - PhD, DSc, the Head of the Oncology Department, Kursk State Medical University
Petrochenko D.V. - postgraduate student at the Oncology Department, Kursk State Medical University
Bukanova A.M. - assistant professor at the Oncology Department, Kursk State Medical University Prokopenko I.A. - Head of the Chemotherapy Department #1, Kursk Oncological Scientific Clinical Center named after G.E. Ostroverkhov
Stanoevich I.V. - MD, DSc, Professor at the Oncology Department, Kursk State Medical University.
Stanoevich U. - MD, Professor at the Oncology Department, Kursk State Medical University (Kursk, Russia), chief doctor of Kursk Oncological Scientific Clinical Center named after G.E. Ostroverkhov
Summary
Improving of medical care quality is one of the most actual problems of a health care system. A certain difficulty in solving this problem is the lack of an unambiguous interpretation of the concept of medical care quality among people and medical employees at all levels. A quality evaluation of medical services from patients' point of view is becoming increasingly important within the framework of the implementation of the concept of patient-oriented healthcare. The article presents updated quantitative and qualitative indicators of the chemotherapy department patients' satisfaction with medical care, and association between oncological stage and satisfaction with medical care that can be used for further monitoring, development and implementation of measures to improve the quality of medical care.
Key words: satisfaction with medical care, quality of medical care, chemotherapy, oncology, healthcare
Введение
Улучшение качества медицинской помощи является важной задачей современного здравоохранения. Определенную сложность в решении данной проблемы представляет отсутствие единого понимания его содержания среди подавляющего большинства медицинских работников, руководителей здравоохранения, страховых медицинских организаций.
Оценка качества медицинских услуг с позиции пациента приобретает все большее значение в рамках реализации концепции пациент-ориентированного здравоохранения. С этой целью используется комплексный показатель удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, отражающий степень соответствия реальных условий оказания медицинской помощи ожиданиям пациента, сформированным под влиянием социокультурных, экономических факторов, а также личного опыта каждого потребителя медицинских услуг [3].
Всемирная организация здравоохранения рассматривает проблему качества медицинской помощи и факторов, влияющих на нее, с четырех позиций: максимального выполнения профессиональных функций, оптимального использования ресурсов, минимального риска для пациента и максимальной удовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой [7].
Показатель удовлетворенности является субъективным, при этом степень удовлетворенности не связана непосредственно с качеством медицинской помощи. Кроме того, необходимо всегда учитывать социокультурные особенности пациента, его достаток, а также особенности течения болезни [15, 16], влияющие на восприятие окружающего мира в целом и позитивное/негативное отношение к проводимому лечению, его результатам и
возможным побочным эффектам, в частности, развитию гематологической токсичности, появлению тошноты/рвоты, алопеции, кардиотоксичности, нефротоксичности, гастроинтестинальной токсичности, периферической нейропатии [6, 10].
Общим для всех пациентов на разных стадиях развития онкологического заболевания является развитие тревожных и депрессивных расстройств, значительно ухудшающих качество жизни, нередко негативно сказывающихся на приверженности лечению или отсутствии положительного восприятия его результатов. В качестве дополнительных способствующих причин психоэмоциональных нарушений могут выступать особенности личности больного, прогрессирование заболевания, наличие трудно купируемых патологических симптомов, социальные, бытовые, культурные, духовные проблемы, проводимое лечение и взаимоотношения с медицинскими работниками. Психический стресс часто описывается пациентами как страх, тревога или депрессия. Данные особенности далеко не всегда свидетельствуют о психопатологии, некоторые из них, например, отрицание или пассивность, следует рассматривать как клиническое проявление компенсаторных механизмов, поскольку даёт пациенту время, чтобы примириться с ситуацией [11]. С другой стороны, ряд исследований показали высокую частоту субдепрессивных и депрессивных расстройств, предшествующих установлению диагноза онкологического процесса у пациентов [12]. Таким образом, на ожидания пациента, его оценку медицинской помощи влияет исходное психоэмоциональное состояние больных, острый стресс при установлении диагноза онкологического заболевания, дальнейшая эффективная или неэффективная адаптация к новым, вынужденным условиям жизни, а также исходные представления о порядке, методах, сроках и т.д. онкологической помощи [13, 14, 17]. В основе последнего фактора удовлетворенности лежит жизненный опыт, в который входит полученное образование, проявленный интерес к медицинской тематике, перенесенные заболевания и их исход, результат контактов с медицинскими работниками, а также причины и исход случаев обращения за медицинской помощью [1].
На основании вышесказанного, причины, по которым снижается удовлетворенность медицинской помощью, условно делятся на две группы: первая - факторы, зависящие от организации здравоохранения, вторая - факторы, зависящие от самого пациента. Помимо этого, имеются причины, косвенно всегда способствующие недовольству пациентов. К ним относятся отсутствие или низкий уровень инфраструктуры, недостаточная информированность о возможности получить необходимую медицинскую помощь [1].
Удовлетворённость пациентов медицинской помощью определяет их потребительское поведение на рынке предложения медицинской услуги, которое заключается в высказывании положительных или отрицательных отзывов о медицинском персонале и медицинской организации в целом, готовность оплачивать медицинские услуги, повышенной обращаемости за медицинской помощью в конкретную медицинскую организацию [2].
Все чаще руководители лечебно-профилактических учреждений сталкиваются с теоретическими и методологическими вопросами, заключающимися в необходимости четкого разграничения таких понятий, как «качество медицинской помощи», «качество медицинской услуги», «качество организации помощи» (доступность, этические и деонтологические аспекты, бытовые условия, существенно влияющих на итоговую субъективную оценку) [5].
Разделение понятий качества медицинской помощи и качества ее организации предусмотрено Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Качество медицинской помощи в России определяется как «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» [4, 8].
Изучение удовлетворенности медицинской помощью может проводиться на основании анализа поступающих претензий, однако более информативным представляется
активное анкетирование. Несмотря на возможную предвзятость оценок, они могут служить маркером наиболее проблемных этапов работы учреждения и должны быть основой для последующего анализа ситуации.
Цель исследования: изучить удовлетворенность пациентов специализированной медицинской помощью в круглосуточном стационаре противоопухолевой лекарственной терапии (Химиотерапевтическое отделение №1) ОБУЗ «Курский онкологический научно-клинический центр им. Г. Е. Островерхова» за ноябрь - декабрь 2021 года. Материалы и методы
Для оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи использована анкета, разработанная Д.В. Авраховой и В.И. Тимошиловым в 2016 году [9], дополненная вопросами для оценки удовлетворенностью психологическим климатом в медицинском учреждении по процентной шкале и о стадии онкологического процесса (на момент текущей госпитализации).
С использованием полученной анкеты проведен опрос 100 пациентов (62% лиц женского пола и 38% мужского), находившихся на стационарном лечении в химиотерапевтическом отделении Курского онкологического научно-клинического центра им. Г.Е. Островерхова в ноябре - декабре 2021 года. Средний возраст респондентов составил 58,62 ± 0,1 лет, из них 65 человек (65,0%) — пенсионеры, 29 (29,0%) — работающие, шесть (6%) — безработные.
При анализе структуры поступления выявлено, что в отделение по направлению врача государственной поликлиники поступило 82 (82,0%) опрошенных, по направлению частной клиники — восемь (8,0%), самообращение стало поводом к 10 (10,0%) госпитализациям.
Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакетов прикладных программ STATISTICA 10.0 и Microsoft Office Excel 2013. Для вопросов, имеющих в качестве варианта ответа 100% шкалу, определены средневзвешенные показатели с доверительными границами для P <0,05, удельный вес оценок каждой группы в виде
экстенсивного показателя, а также оценена степень разнообразия даваемых оценок по коэффициенту вариации (Су). Данные представлены в виде М ± т, где М - среднее арифметическое, т - средняя ошибка. Результаты и обсуждение
Средневзвешенный показатель оценки степени удовлетворенности бытовыми условиями пребывания в стационаре составил 96,6 ± 0,7%, коэффициент вариации - 7,7%, что соответствует низкому уровню разнообразия оценок. При этом оценок на уровне ниже среднего (менее 30%) и на среднем уровне (40-60%) не отмечалось, выше среднего (70-90%) - 21 (21,0%), полностью удовлетворены условиями пребывания 79 (79,0%) больных (Рис. 1).
Средневзвешенный показатель удовлетворенности качеством питания в стационаре составил 74,9 ± 3,0%, коэффициент вариации - 40,3%, что соответствует высокому уровню разнообразия оценок. При этом оценок на уровне ниже среднего (менее 30%) - 18,0%, на среднем уровне (40-60%) питание оценили 12 (12,0%) больных, выше среднего (70-90%) -28 (28,0%), 42 (42,0%) опрошенных качество питания удовлетворяет на 100% (Рис. 1).
90 80 70 60
50 -
40 30 20 10
0 ■
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
■ Бытовые условия ■ Питание Рис. 1. Распределение оценок удовлетворенности условиями пребывания в стационаре
В отношении медицинских манипуляций, средневзвешенный показатель составил
97,4 ± 0,6%, коэффициент вариации - 5,9%, что соответствует низкому уровню разнообразия
оценок. Оценок на уровне ниже среднего (менее 30%) и среднего (40-60%) по данному
67
показателю не отмечалось, выше среднего уровень удовлетворенности имел место у 21 (21,0%) человека, полностью удовлетворены медицинской помощью 79 (79,0%) пациентов
В ходе исследования также проведена оценка степени удовлетворенности полнотой полученной информации о заболевании, его профилактике и лечении, предоставленной медицинскими работниками во время пребывания в стационаре. Средневзвешенный показатель составил 96,4 ± 0,9%, коэффициент вариации - 9,0%, что соответствует низкому уровню разнообразия оценок. Оценок ниже среднего и среднего уровня также не отмечено, доля удовлетворенных выше среднего составила 21,0% (21 человек), о полной удовлетворенности заявили 79 (79,0%) пациентов (Рис. 2).
90 80 70 60 50 40 30
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ■ Медицинские манипуляции ■ Консультации и рекомендации
Рис. 2. Распределение оценок удовлетворенности медицинской помощью
Средневзвешенный показатель оценки степени удовлетворенности психологическим климатом, взаимоотношениями с персоналом в стационаре составил 98,2 ± 0,4%. Коэффициент вариации - 4,4%, что соответствует низкому уровню разнообразия оценок. При анализе распределения оценок установлено отсутствие ответов ниже среднего и среднего уровня, выше среднего уровень удовлетворенности имел место у 16 (16,0%)
(Рис. 2).
20 10 0
.. I
больных, 84 (84,0%) опрошенных отметили 100% удовлетворенность психологическим климатом и взаимоотношениями с персоналом (Рис. 3).
90 80 70 60 50 40 30 20
10 I
0
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
■ Психологический климат
Рис. 3. Распределение оценок удовлетворенности психологическим климатом и взаимоотношениями с персоналом в стационаре.
Согласно анализу данных анкеты пациенты химиотерапевтического отделения следующим образом распределились по стадиям: I стадия - семь (7,0%) человек, II стадия -25 (25,0%), III стадия - 48 (48,0%), 1Устадия - 20 (20,0%).
В зависимости от стадии онкологического заболевания, оценки распределились следующим образом:
• I стадия: пять (71,40%) из семи больных «полностью удовлетворены» оказанием медицинской помощью; двое (28,60%) из семи «скорее удовлетворены»; «скорее неудовлетворены» и «определенно неудовлетворены» ответов не получено;
• II стадия: 18 (72,0%) респондентов «полностью удовлетворены» оказанием медицинской помощи; пять (20,0%) - «скорее удовлетворены», двое (8,0%) - «скорее неудовлетворены» оказанием медицинской помощи; ответов «определенно неудовлетворены» не получено;
• III стадия: 24 (50,0%) опрошенных - «полностью удовлетворены» оказанием медицинской помощи; по 10 (20,8%) - «скорее удовлетворены» и «скорее неудовлетворены»
соответственно; «определенно неудовлетворены» - четыре (8,4%) пациента;
69
• IV стадия: четверо (20,0%) опрошенных - «полностью удовлетворены» оказанием медицинской помощи; двое (10,0%) - «скорее удовлетворены»; шесть (30,0 %) -рее неудовлетворены» и восемь (40,0%) опрошенных респондентов - «определенно неудовлетворены» оказанием медицинской помощи) (Рис. 4).
80 71,4 72
60 50
50 40
40 28,6 20,8 30
30 20 20,8 20
II h Ill III
I стадия II стадия III стадия IV стадия
■ Полностью удовлетворен ■ Скорее удовлетворен
■ Скорее неудовлетворен _ ■ Определенно неудовлетворен
Рис. 4. Распределение оценок удовлетворенности медицинской помощью в зависимости от стадии онкологического заболевания.
Таким образом, в совокупности при I и II стадиях онкозаболевания (32 человека) «полностью удовлетворены» оказались 23 (71,9%) больных; «скорее удовлетворены» - семь (21,9%); «скорее неудовлетворены» - двое (6,2%) больных.
При III и ^стадиях в совокупности (68 больных) графу «полностью удовлетворены» отметили 28 (41,2%) больных, «скорее удовлетворены» - 12 (17,6%), «скорее неудовлетворены» - 16 (23,5%) и «определенно неудовлетворены» - 12 (17,6%).
Ни одна анкета не содержала информации о приобретении за собственные денежные средства лекарственных препаратов и медицинских изделий, проведении платных консультаций врачей и обследований.
Пациенты с III и IV стадиями злокачественных новообразований оказались менее удовлетворенными качеством оказания медицинской помощи. Данная особенность может быть связана с депрессивным психическим фоном пациентов, как перед началам
специального лечения, так и в процессе его проведения.
Пациенты с онкологическими заболеваниями подвержены депрессивным расстройствам, которые оказывают целый ряд негативных эффектов: повышенный суицидальный риск, снижение качества жизни и общей выживаемости, неудовлетворительная комплаентность и увеличение длительности пребывания в онкологическом стационаре. Очевидно, что тяжесть депрессивных расстройств усугубляется по мере прогрессирования заболевания и применения более агрессивных методов хирургического, лекарственного и лучевого лечения с закономерным снижением качества жизни ввиду анатомо-функциональных, токсических и лучевых последствий. Таким образом, имеется связь между частотой и тяжестью депрессивных расстройств и стадией онкологического заболевания. С клинической точки зрения, негативное восприятие рутинных событий и обстановки в отсутствие специальной психокоррекции закономерно выражается в неудовлетворенности теми или иными аспектами качества оказываемой медицинской помощи.
Результаты проведенного анкетирования показали, что средневзвешенные показатели удовлетворенностью всеми составляющими оказания медицинской помощи в стационаре (кроме качества питания) находятся на уровне не ниже 80% при отсутствии оценок на уровне ниже среднего.
Наиболее проблемными аспектами удовлетворенности медицинской помощью являются удовлетворенность качеством питания в стационаре, что объясняется жесткими гигиеническими требованиями и медицинским контролем к организации питания больных в лечебно-профилактических учреждениях. Поступая в онкологическое учреждение для проведения специального лечения, большая часть больных не удовлетворена качеством приготовленных блюд, ввиду сформированных ранее пищевых привычек и предпочтений, как элемента образа жизни. Учитывая «западный» тип питания как значимый фактор риска злокачественных новообразований, можно с уверенностью утверждать, что смена «домашнего» питания на тот или иной вариант лечебной диеты в стационарных условиях
является кардинальной сменой состава и способа приготовления пищи. Так, в питании пациентов в «домашних условиях» преобладают легкоусвояемые углеводы, животные жиры, доля полноценного белка уменьшена; в значительном количестве присутствуют консервированные продукты, копчености. Основной вариант стандартной диеты (ОВД), которая используется для онкологических пациентов - это диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные, тушеные. Пациенты, привыкшие в домашних условиях к жареной, копченой пище, с добавлением значительного количества поваренной соли и специй, переходя на основную стандартную диету, испытывают неудовлетворенность органолептическими свойствами блюд, что, в первую очередь, сказывается на удовлетворенности качеством питания в стационарных условиях.
Удовлетворенность медицинской помощью и удовлетворенность бытовыми факторами в стационаре, такими как: условия пребывания, питание и психологический климат, находятся в прямой связи. Данный факт указывает на то, что удовлетворенность медицинской помощью зависит не только от компетентности медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения, но и от условий ее оказания. Заключение
В проведенном исследовании получены актуализированные количественные и качественные показатели удовлетворенности медицинской помощью пациентов круглосуточного отделения химиотерапевтического профиля, которые могут применяться для дальнейшего мониторинга, разработки и внедрения мероприятий по повышению качества медицинской помощи. Конфликт интересов
Все авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов. Список литературы
1. Маркова, С.В., Петухова А. А., Мунхалов А.А. Оценка удовлетворенности родителей медицинской помощью детям в Магаданской области (на примере ГБУЗ «Магаданская областная детская больница». Вестник Северно-Восточного федерального университета имени М.К. Аммосова, серия «Медицинские науки». 2020. Т. 4. № 21. С. 55-61.
2. Харитонов С. В., Лямина Н.П., Голубев М. В., Погонченкова И.В. Факторы, влияющие на удовлетворенность больных медицинской помощью в ходе медицинской реабилитации. Современные проблемы науки и образования. 2020. Т. 3. С. 143-159.
3. Баранов А.А., Валиуллина С.А., Ваганов Н.Н., Карпухин Е.В. Основы оптимизации стационарной помощи детям. Вопросы современной педиатрии. 2006. Т. 5. № 3. С. 7-9.
4. Ворвуль А.О., Ермакова И.В., Маркина Е.В., Гокин А.О. Влияние бытовых факторов на удовлетворенность пациентов медицинской помощью в терапевтическом стационаре. Материалы XII Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых-медиков «Молодежь - практическому здравоохранению». 2018. С. 189191.
5. Екимова, Н.А., Карасева Л.А. Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи, оказываемой в условиях внедрения инноваций в сестринскую практику. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2020. №. 1. С. 143151. DOI: 10/24411/2312-2935-1019-100115.
6. Семченко Л.А., Емельянова Е.С., Петроченко Д.В., Сидоров Г.А. Оценка удовлетворенности медицинской помощью в акушерском стационаре больницы № 6 города Курска. Молодой ученый. 2016. Т. 28. № 132. С. 292-296.
7. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 (редакция от 29.07.2017 г.) [Электронный ресурс]. Доступ из СПС «Гарант».
8. Царик Г.Н. Здравоохранение и общественное здоровье. Учебник ГЭОТАР-Медиа. 2018. 912 с.
9. Аврахова Д.В., Тимошилов В.И. Совершенствование оценки удовлетворенности пациенток стационарной акушерско-гинекологической помощью и результаты экспериментального исследования. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции Актуальные проблемы и достижения в медицине. Самара. 2016. Т. 2. С. 121-123.
10. Переводчикова Н.И., Горбунова В.А. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. 4-е издание. Практическая медицина. 2018. 688 с.
11. Ганиев Д.Ф., Хабибулаев Ш.З., Джурабекова К.М. и др. Оценка психосоматического статуса при оказании паллиативной помощи онкологическим больным. Академиия медицинских наук Таджикистана. 2017. № 2 (22). С. 10-15.
12. Lang-Rollin I., BerberichM.T. Psycho-oncology. Dialogues Clin Neurosci. 2018. V. 20. No. 1. P. 13-22. DOI: 10.31887/DCNS.2018.20.1/ilangrollin.
13. Gallo V., Mackenbach J.P., Ezzati M., et al. Social inequalities and mortality in Europe -results from a large multi-national cohort. PLoS One. 2012. V. 7. No. 7. Article ID e39013. DOI: 10.1371/journal.pone.0039013.
14. Dalton S.O., Steding-Jessen M., Engholm G., et al. Social inequality and incidence of and survival from lung cancer in a population-based study in Denmark, 1994-2003. Eur J Cancer. 2008. V. 44. No. 14. P.1989- 1995. DOI: 10.1016/j.ejca.2008.06.023.
15. Kruk J. Self-reported psychological stress and the risk of breast cancer: a case-control study. Stress. 2012. V. 15. No. 2. P. 162-171. DOI: 10.3109/10253890.2011.606340.
16. Lillberg K., Verkasalo P.K., Kaprio J., et al. Stressful life events and risk of breast cancer in 10 808 women: a cohort study. Am J Epidemiol. 2003. V. 157. No. 5. P. 415-423. DOI: 10.1093/aje/kwg002.
17. Schoemaker M.J., Jones M.E., Wright L.B., et al. Psychological stress, adverse life events and breast cancer incidence: a cohort investigation in 106000 women in the United Kingdom. Breast Cancer Res. 2016. V. 18. No. 1. Article ID 72. DOI: 10.1186/s13058-016-0733-1.
