CC BY
401. Рудько В.Ф. Восстановительное лечение в челюстно-лицевой области: учеб.-метод. пособие / В.Ф. Рудько [и др.]. М.: ГОУ ВУНМЦ. - 2000. - 71 с.
2. Самосюк И.З. Акупунктура / И.З. Самосюк,
В.П. Лысенюк. - М.: АСТ - ПРЕСС КНИГА, 2004. -528 с.
3. Фениш Х. Карманный атлас анатомии человека на основе Международной номенклатуры / Х. Фениш / пер. под ред. С. Д. Денисова. - Мн.: Вышэй-шая школа, 1996. - 464 с.
4. Чиссов В.И. Опухоли черепно-челюстнолицевой области: новые подходы к хирургическому лечению и реабилитации / В.И. Чиссов, А.Н. Коновалов, И.В. Решетов // Рос. онколог. журн. - 2002. - № 5.
- С. 4-8.
5. Чудаков О.П. Невриты лицевого нерва: учеб.-метод. пособие / О.П. Чудаков, Л.Г. Быкадорова, Т.Б. Людчик. - Мн.: МГМИ, 1999. - 21 с.
6. Chen G. On the indications of acupuncture and moxibustion / G. Chen, Y. Zhong, J. Xing // J. Tradit. Chin. Med. - 1998. - Vol. 18, № 3. - P. 225-229.
7. Darrouzet V. Management of post-traumatic facial paralysis. A. decision based on a series of 85 cases / V. Darrouzet, C. Bonfils-Dindart, J.P. Bebear // Neurochirurgie. - 1998. - Vol. 44, № 4.- P. 46-235.
8. Fayad J.N. Facial nerve paralysis following cochlear implant surgery / J.N. Fayad [et al.] // Laryngoscope. - 2003. - Vol. 113, № 8. - P. 1344-1346.
9. Mortensen P.B. Head injury as a risk factor for bipolar affective disorder / P.B. Mortensen [et al.] // J. Affect. Disord. - 2003. - Vol. 76, № 3. - P. 79-83.
10. Zhao J. Acupuncture treatment of facial paralysis caused by craniocerebral trauma in 50 cases / J. Zhao // J. Tradit. Chin. Med. - 2003. - Vol. 23, № 1. - P. 47-48.
Поступила 02.03.09.
УДК 616.-002.36 -071
М. Н. Морозова, В. А. Красников,
В. Г. Выборный
Крымский государственный медицинский университет
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИХ ТЕЧЕНИЯ
Разработаны шкалы балльной оценки для определения тяжести состояния пациентов с одонтогенными флегмонами по стандартным критериям. Применение метода количественной оценки тяжести состояния способствует своевременной диагностике осложненного течения одонтогенных флегмон, позволяет прогнозировать вероятное развитие и исход
болезни, сроки госпитализации, а также определять объем терапии, необходимой конкретному больному. Ключевые слова: тяжесть состояния, одонтогенные флегмоны, челюстно-лицевая область.
М. М. Морозова, В. О. Красшков,
В. Г. Виборний
Кримський державний медичний університет
ОЦШКА ТЯЖКОСТ СТАНУ ПАЩЄНТГО В ОДОНТОГЕНИМИ ФЛЕГМОНАМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ДЫЯНКИ ТА ПРОГНОЗУВАННЯ ЇХ ТЕЧГЇ
Розроблені шкали бальної оцінки ступеню важкості стану пацієнтів на одонтогені флегмони по стандартним критеріям. Застосування методу кількісної оцінки важкості стану можна використовувати для своєчасної діагностики ускладненої течії одонтоге-них флегмон, дозволяє прогнозувати вірогідний розвиток хвороби, строк шпиталізації , а також встановлювати об'єм терапії, необхідної конкретному хворому.
Ключові слова: вага стану, одонтогені флегмони, щелепно-лицьова ділянка.
M. N. Morozova, V. O. Krasnikov, V. G. Viborniy
Crimea State Medical University named after
EVALUATION OF THE SEVENTY OF PATIENTS CONDITION IN CASES OF ODONTOGENOUS PHLEGMONS OF THE MAXILLOFACIAL AREA AND MAKING THE PROGNOSIS FOR THEIR TREATMENT
The scales for mark evaluation of the severity of patients ’ condUwn were worked out for odontogenous phlegmons accordmg to standard criteria. The applwation of the method for degree evaluation of the severity of condUwn allows to make the diagnosing іп tme іп compücated course of odontogenous phlegmons and to prognose on the possWle course and outcome of the disease, the terms of hospUaUzatwn as well as to determme the therapy necessary for the defimte patient.
Key words: severity of condUwn, odontogenous phlegmons, maxUlofadal area.
Проблема диагностики и лечения одонтогенных флегмон остается одной из самых злободневных в клинике челюстно-лицевой хирургии. За последние 30-50 лет число больных, страдающих данной патологией, не только не уменьшилось, но и неуклонно возрастает [2,7]. Авторы все чаще констатируют, что наряду с агрессивными формами разлитых флегмон, сопровождающимися клинически выраженным синдромом интоксикации, растет удельный вес пациентов с вялым течением, стертой клинической © Морозова М. Н., Красников В. А., Выборный В. Г., 2009
картиной, на фоне которых диагностика грозных осложнений этих заболеваний становится крайне трудной задачей [5,9]. Вместе с тем, осложнения одонтогенных флегмон крайне опасны и могут заканчиваться летально.
Среди самых сложных, тяжелых и опасных осложнений гнойно-воспалительных процессов особое место сегодня занимает сепсис. Несмотря на значительное разнообразие заболеваний, являющихся осложнениями флегмон лица и шеи (контактные медиастиниты, перикардиты, гнойные процессы в легких, внутричерепные осложнения), по мнению большинства современных исследователей, эти вторичные воспалительные процессы, если не являются проявлениями сепсиса, то развиваются на его фоне [3,5]. Приведенные данные, позволяют утверждать о необходимости изменения методологического подхода к диагностике и лечению одонтогенных флегмонозных процессов.
При всем том, что одонтогенные флегмоны -тяжелые заболевания - это местный воспалительный процесс, контролируемый системой гомеостаза. Только в результате существенного дисбаланса в системе, проходящего в своем развитии от состояния активации к избыточной активации либо анергии, может развиться тяжелый системный ответ организма на воспаление (сепсис) [4, 6]. Признание непрерывности и цикличности развития одонтогенного флегмонозного процесса позволяет в ранние сроки распознавать опасность развития тяжелых осложнений и предпринимать необходимые лечебные мероприятия.
Определение тяжести состояния больного во многом основывается на профессиональном опыте хирурга. Однако субъективное суждение врача должно быть подтверждено рядом объективных критериев. В настоящее время в медицине все шире используется направление, которое относят к разряду интегральных математических методов оценки любого патологического процесса - научное прогнозирование [1].
С помощью стандартных критериев оценки тяжести процесса появляется возможность корректно распределять пациентов на группы, разрабатывать прогностические схемы, а также проводить контролируемые рандомизированные исследования эффективности различных методов лечения [8].
Цель настоящего исследования. Используя методы математической статистики выбрать показатели, позволяющие фиксировать и стандартно оценивать степень тяжести местного процесса и системного ответа на него, что позволит объективно определить тяжесть состояния; выделить факторы риска, способствующие развитию ос-
ложненного течения у пациентов с одонтоген-ными флегмонами.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование 1032 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в челюстно-лицевом отделении РКБ им. Н.А. Семашко и в ОКБ на ст. Симферополь с 1997 по 2002 год. Была проведена выборка всех возможных качественных и количественных признаков местного процесса и системной реакции организма на него, отраженных в жалобах, клинических и лабораторных показателях. Всего было исследовано 44 признака.
Для выявления наиболее значимых в диагностическом смысле факторов и с целью снижения размерности массива признаков, их составляющих, исходные данные были обработаны методами многомерного факторного анализа с применением программного обеспечения Statistica® фирмы StatSoft® Inc., USA. В результате объем значимых признаков сократили до необходимого и достаточного количества.
Связь каждого выделенного фактора со степенью тяжести местного процесса и системного ответа на него исследовалась на нескольких, от четырех до шести, уровнях методом однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). В результате были построены две порядковые шкалы, выражающие в баллах состояние больного: первая - по оценке местных клинических и анамнестических, вторая - по оценке функционально-физиологических факторов.
Результаты исследования. Анализируя истории, мы выявили, что при госпитализации общее состояние больных с флегмонами было оценено у 237 пациентов (23 %) как удовлетворительное, у 496 (48 %) - как средней степени тяжести, у 268 (26 %) - как тяжелое, у 31 (3 %) -крайне тяжелое, что определило лечебную тактику, в соответствии с оценкой, выбранную дежурными врачами.
В то же время, в ряде случаев выявлены несоответствия изменений функциональных параметров жизненно важных систем организма, выраженности локального процесса. Например, имели место случаи, когда флегмоны, распространявшиеся на 2-3 пространства, протекали на фоне «нормальной» температуры тела, но частота пульса и число дыхательных движений в минуту, а также формула крови значительно отличались от физиологической нормы. Состояние оценивалось врачом как «удовлетворительное», либо «средней степени тяжести», а в раннем послеоперационном периоде оно «ухудшалось» либо выявлялись тяжелые осложнения флегмонозного процесса.
Но также имели место случаи, когда состояние пациента оценивалось как тяжелое, а показатели общего состояния ему не соответствовали. То есть, либо часть признаков не была врачом отражена, либо имела место «гипердиагностика», а проведенная интенсивная терапия была обоснована не достаточно корректно.
В 46 случаях (4,4 % историй) зафиксировано осложненное течение одонтогенных флегмон. В большинстве из них (44 пациента) оно сопровождало разлитые флегмоны, занимающие более 4 пространств области лица и шеи.
Структура выявленных осложнений была следующей: контактный медиастинит - 24 пациента; легочно-плевральные осложнения (пневмонии, экссудативный плеврит, абсцесс легкого, пиопневмоторакс) - 36 пациентов; менингоэнце-фалит-1 пациент; токсические нефрит и гепатит
- 6 пациентов; токсический миокардит, гнойный перикардит - 4 пациента; сепсис - 11 пациентов. У некоторых больных имело место сочетание нескольких нозологических форм, осложнивших течение флегмон. В 11 случаях (около 1% от об-
щего числа больных с одонтогенными флегмонами) осложненный флегмонозный процесс закончился летально.
33 больным из 46 (72 %) диагноз осложнения был поставлен при госпитализации, в остальных случаях (в силу разных причин: отсутствие манифестных клинических признаков осложнения, послеоперационной генерализации процесса и др.) - в течение 1-3 суток пребывания в стационаре.
Заслуживает особого внимания тот факт, что диагноз сепсиса был поставлен как заключительный у всех 11 погибших пациентов, как клинический - еще у трех больных, однако из заключительного диагноза выживших людей слово «сепсис» было исключено.
В остальных историях целенаправленного исследования для подтверждения диагноза сепсис либо не проводилось, либо полученные отрицательные посевы на стерильность крови его исключали (хотя, согласно современным представлениям, ряд данных, отраженных в историях, свидетельствовал о его наличии).
Таблица 1
Типы экссудата, получаемого при вскрытии одонтогенных флегмон и его качественные характеристики
Тип экссудата Цвет, прозрачность Запах Консистен- ция Включения Количество
Г нойный все оттенки желтого, мутный отсутствует, или сладковатый густая не выявляются обильное
Г нойный с некротическим компонентом от светло - желтого до зеленого, полупрозрачный отсутствует, либо крайне неприятный жидкая крошковидные обильное
Гнилостно- гнойный все оттенки коричневого, грязно-серый, мутный крайне неприятный (до зловонного) густая крошковидные или в виде жировых капель обильное
Г нилостный с некротическим компонентом все оттенки коричневого, полупрозрачный крайне неприятный (до зловонного) водянистая не выявляются, либо в виде пузырьков газа небольшое или скудное
Нами были выявлены еще 16 историй болезни, из данных которых следовало, что пациенты с крайне тяжелым течением разлитых флегмон, но без манифестных клинических симптомов поражения других органов и систем несколько суток послеоперационного периода находились в отделении реанимации, где им проводили интенсивную терапию. В заключительном диагнозе никакого отражения этот факт не нашел: флегмонозный процесс носил тяжелый, но не осложненный характер. В то же время, сроки пребывания этих больных в стационаре были значительно длиннее, чем остальных, а общее самочувствие при выписке характеризовалось слабостью, сердцебиением после небольшой физической нагрузки, быстрой утомляемостью.
Обнаруженные факты свидетельствуют о
том, что в настоящее время в челюстно-лицевой хирургии признаки, характеризующие тяжелый системный ответ организма на воспаление не учитываются. Следовательно, число пациентов, страдающих сепсисом (согласно современным стандартам) [3, 6] в клиниках Украины может оказаться значительно выше, чем показывает официальная статистика.
При анализе сроков пребывания больных в стационаре установлено, что они были в пределах от 7 до 38 суток. Строгой связи между оценкой состояния пациента дежурным врачом при госпитализации, распространенностью флегмон на те, или иные пространства и количеством проведенных в стационаре дней нами не выявлено.
Значимым фактором для оценки состояния больного по местным клиническим признакам
является тип экссудата, полученный при вскрытии флегмон. Анализ историй болезни позволил выделить четыре уровня этого фактора, соответствующих наиболее часто встречающимся типам экссудата, представленным в табл. 1.
Тщательный анализ результатов бактериологических исследований, фиксированных в историях, показал, что имеет место слабая связь между типом экссудата и составом выделенной микрофлоры. Рост бактерий был получен только в 72% мазков, взятых из флегмонозных ран. Идентифицированная микрофлора имела следующий характер: монокультуры выделены в 81,3 % случаев (S. aureus - 42,8 %, S. epidermidis - 22, 4 %; Neisseria - 3,5 %, Str. haemolyticus - 4,5 %, E.coli -1,5 %, Ps. aurogenosa - 1,8 %, Serratia - 1,4 %, Klebsiella - 3,4 %). У ряда пациентов (18,7 %) из экссудата выделены бактериальные ассоциации. Наиболее часто встречались следующие комбинации микроорганизмов: E.coli+Serratia; Kleb-siella+Str. pyogenus; Е. соН+S. epidermidis.
У пациентов с тяжелым течением процесса сильная связь выявлена со следующими соматическими заболеваниями: цирроз печени; ишемическая болезнь сердца; тяжелые хронические об-структивные заболевания бронхов; сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность; тяжелая наркотическая и алкогольная зависимость, иммунодефицит, сформировавшийся в результате недавно перенесенного тяжелого гнойного процесса (кишечной непроходимости, перитонита, пиелонефрита и др.).
В результате математической обработки исходных данных, для оценки состояния больного по клиническим признакам выделены три фактора: 1. Число вовлеченных (поверхностных и глубоких) пространств; 2. Тип экссудата; 3 Продолжительность болезни до госпитализации. Факторы 1 и 3 обладают пятью, а фактор 2 - четырьмя уровнями реализации (табл. 2).
Таблица 2
Клинические и анамнестические критерии оценки тяжести одонтогенных флегмон
Показатель Число баллов
2 3 4 5 6
I Число вовлеченных поверхностных пространств 1 2 3 Более 3-х
глубоких пространств 1 2 Более 2-х
II. Тип экссудата Г нойный +
Г нойный с некротическим компонентом +
Г нилостный с некротическим компонентом +
Г нилостно-гнойный +
III. Продолжительность болезни до госпитализации (сутки) 2 3 4 5 свыше 5
Интерпретация шкалы балльной оценки тяжести флегмоны по местным клиническим и анамнестическим показателям: сумма баллов от 5 до 9 - легкая степень локального процесса, от 10 до 14 - средняя степень тяжести, 15 и более -тяжелая.
Для оценки состояния больного по физиологическим параметрам выделены шесть факто-
ров, каждый из которых обладает шестью уровнями реализации. Кроме того, имеются два фактора, выражающиеся в номинальной шкале: острая органная дисфункция или недостаточность и сопутствующая общая соматическая патология (табл. 3).
Таблица 3
Экстренная оценка физиологических функций пациентов с одонтогенными флегмонами
Показатель (абсолютное значение) Число баллов
1 2 3 4 5 6 7
Температура тела (С°) 36,0-36,9 37,0- 37,5 37,6 - 38,5 38,6 -39,5 39,6 - 40,5 Выше 40,5 Ниже 36,0
ЧСС (ударов/минуту) 70-80 80-90 9 - 0 О 101-110 111-120 Чаще 121 реже 50
ЧДД /минуту 20-25 25-30 31-36 37-42 43-49 15-10 чаще 50 реже 10
Концентрация лейкоцитов 106/мл 8,5-9,9 10,013, 9 14,0 -16,9 17,0 -20,9 21,0- 29,9 Выше 30,0 ниже 4,0
Продолжение таблицы 3
1 2 3 4 5 6 7
СОЭ, мм/час До 10 11-19 20-29 30-39 40-49 выше 50
Возраст (число лет) до 45 46-55 56-65 старше 65
Выявленная острая органная дисфункция или недостаточность (+6 баллов)
Пневмония, абсцесс легкого, тральной нервной системы плеврит, медиастинит, миокардит, нарушение функции печени, почек и цен-
Сопутствующая общая соматическая патология (+6 баллов)
Цирроз печени; ишемическая болезнь сердца; тяжелое хроническое обструктивное заболевание бронхов и
легких; сахарный диабет, хроническая или алкогольная зависимость почечная недостаточность; иммунодефицит, тяжелая наркотическая
Интерпретация шкалы балльной оценки степени тяжести системного воспалительного ответа: сумма баллов 10 - 14 - легкая степень, 15 -19 - средняя, 20 и более - тяжелая.
Применение оценочных шкал позволило разделить больных на группы, сформированные по объективным критериям степени тяжести местного процесса и системной реакции организма на него. Оценка степени тяжести состояния пациента складывается из суммы, полученной при подсчете баллов двух шкал. Интегральный показатель таков:
- сумма баллов 15-23 - условно легкая степень тяжести - флегмонозный процесс ограничен пределами 1-2 топографических областей и сопровождается умеренно или слабо выраженным системным ответом организма;
- сумма баллов 24-33 - средняя степень тяжести - более тяжелый и распространенный местный процесс, который сопровождается выраженным системным ответом организма на него;
- 34 балла и выше - тяжелое или крайне тяжелое состояние - распространенный флегмонозный процесс, сопровождающимся крайне выраженным системным ответом организма.
Следующим этапом работы стало составление прогностических схем одонтогенного флегмонозного процесса. После тщательного анализа историй болезней всех пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации, были определены факторы, статистически значимо влияющие на течение воспалительного процесса в послеоперационном периоде. Таковыми оказались: дефекты в работе врачей (неточность топического диагноза, не корректный выбор оперативного доступа, неполная оценка изменений в системе гомеостаза), а также два фактора, не зависящие от действия врачей: объем оперативного вмешательства и продолжительность вынужденного голодания (более 4 дней), связанного с нарушением функции глотания.
Два последних фактора были обозначены, как факторы риска, был проведен анализ возможных комбинаций этих факторов, который позволил составить прогностическую схему небла-
гоприятного развития болезни в послеоперационном периоде и уточнить разделение больных на группы риска с учетов этих факторов. Следует отметить, что выделенные нами факторы риска имели достоверное влияние на утяжеление процесса у пациентов с суммой баллов больше 30.
Умеренное повышение риска развития тяжелой системной реакции организма на воспаление обнаружено при наличии одного из перечисленных признаков (2,0<ОР<5,0). Риск значительно увеличивался при сочетании двух признаков (5,0<0Р<15,0). У лиц с суммой баллов выше 34 наличие выделенных признаков соответствует очень высокой степени риска дальнейшего утяжеления состояния (тяжелого сепсиса: появления вторичных гнойных очагов в других органах, развития органной недостаточности, септического шока и т.д.) - (ОР > 15,0).
Используя предложенный метод оценки степени тяжести состояния больного с учетом факторов риска, мы распределили истории болезней пациентов на группы, сформированные с помощью предложенного нами метода. В результате -1 группу составили 528 больных, 2 - 468 пациентов, 3 - 46 человек.
Оценка степени тяжести состояния больных по нашему методу позволила найти зависимость между этим параметром и сроками госпитализации: пациенты 1 группы находились на лечении в стационаре 7-9 дней, 2 группы - 9-22 дня, 3 группы
- более 20 дней. Причем, в первой группе с выздоровлением выписано 496 человек (93 %), в то же время, более 80 % пациентов 2 и 3 групп (422 человека) были выписаны с «улучшением для дальнейшего амбулаторного долечивания по месту жительства».
Выводы. 1. Количественная оценка тяжести состояния больных позволяет классифицировать пациентов с флегмонами по стандартным критериям.
2. Применение предложенного метода оценки тяжести состояния больного способствует своевременной диагностике осложненного течения одонтогенных флегмон, а с учетом факторов риска, позволяет прогнозировать развитие и исход
болезни, сроки необходимой госпитализации, и определять объем терапии, необходимой конкретному больному.
Список литературы
1. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2001, - 392 с.
2. Гайворонская Т.В. Динамика состояния ан-тиоксидантной активности плазмы крови у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области при комплексном лечении //Российский стоматологический журнал.-2008.-№1.-С.30-31.
3. Гринев М.В. Хирургический сепсис / М.В. Гринев, М.И. Громов, В.Е. Комраков.- М.; СПб: Питер, 2001.-315с.
4. Гусев Е.Ю. Системное воспаление с позиции типового патологического процесса/ Е.Ю. Гусев, В.А. Черешнев, Л.Н. Юрченко // Цитокины и воспаление.-2007.- №4.-С.11-21.
5. Диагностика и лечение гнойно - воспалительных заболеваний лица и шеи, осложненных медиасти-нитом / А. С. Маслов. Д.И. Голиков, К.К. Замятин и др. // Современные методы диагностики и лечения основных
стоматологических заболеваний: Сб. науч. трудов под ред. В.В. Богатова. - Тверь,1999.-С.20-22.
6. Мальцева Л.А. Сепсис: эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия / Л.А. Мальцева, Л.В. Усенко, Н.Ф. Мосенцев. - Днепропетровск: АРТ-ПРЕСС, 2004.-160с.
7. Никитин А.А. Клинико - иммуномикробио-логическая характеристика больных с флегмонами челюстно-лицевой области / А.А. Никитин, К.И. Савицкая, Н. В. Малыченко // Клиническая стоматология.- 2004.-№3.- С. 48-49.
8. Применение многомерного статистического анализа для интегральной оценки качества лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области/ Н.Э. Петросян, Н.А. Не-делько, Л.В. Горбов и др. // Стоматология.-2004.- №6.-
С.26-30.
9. Фомичев Е.В. Диагностика и лечение атипично текущих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области/ Е.В. Фомичев, Т.Г. Робу-стова // Российский стоматологический журнал.-2003.- №4.-С.18-21
Поступила 27.02.09.
