CC BY
18
Неонатолопя
УДК 616-053.31-06:616.2-008.4-07-08 БУРЯК О.Г.
Буковинський державний медичний унверситет, м. Чернвц ЯЩЕНКО Ю.Б.
Нацональна медична академ'т пюлядипломно! освти м. П.Л. Шупика, м. Ки>в
OUiHKA ТЯЖКОСТ СТАНУ ТА АГРЕСИВНОСТ ЛкУВАННЯ
В НОВОНАРОДЖЕНИХ i3 ДИХАЛЬНИМ ДИСТРЕСОМ ПРИ КРИТИЧНИХ СТАНАХ ЗА ДОПОМОГОЮ ШКАЛИ NTISS
Резюме. При анал1з1 результат1в проведеного досл1дження легеневого гомеостазу, агресивност1 й ¡нва-зивност1 лкування встановлено, що основними факторами, як сприяють пог1ршенню стану, е ушко-дження ендотелт легеневих катляр1в та ептелт альвеол, порушення реолог1чних властивостей кров1, що призводить домжрокатлярно1 внутршньолегенево'1 дисфункци, набряку ттерстищальног та альвеолярной тканини. Показано, що метаболгчт змши в легенях стосуються р1зноспрямованих систем захис-ту та агресп, залучення яких до каскадурозвитку дихально'1 недостатност1 призводить до явищ дисбалансу гомеостатичнихлегеневих показнишв.
Ключовi слова: оцшка тяжкост1 стану, дихальна недостатнсть, чинники агресп, новонароджет.
Вступ
Метою дiяльностi будь-якого вщдшення штен-сивно! терапп (BIT) е забезпечення найкращих ре-зультапв лшування на основi постшного вдоско-налення якост терапп при мМмальних затратах бюджетного фшансування. У той же час ушкаль-шсть вибору лшувально! тактики в анестезюлогп й реашматологп полягае в тому, що в^л^р хворих з самого початку визначаеться самим фактом перебу-вання пащента в BIT, а не наявшстю якого-небудь специфiчного захворювання. Загальновiдомо, що прийняття ршення про вибiр тактики штенсивно! терапп повинне Грунтуватися на знанш доказових предикторiв несприятливого результату захворювання. Проте полiетiологiчнiсть захворювань, гете-рогеннiсть тяжкостi стану пащенлв, а в педiатрп — i фiзiологiчнi особливостi рiзних вiкових груп дггей часто сприяють як невизначеност прогнозу, лшу-вально! тактики, так i матерiальним затратам [1]. Крiм того, при критичних станах бшьшють рандо-мiзованих контрольованих дослiджень виявилися нездатними дати однозначну вщповщь щодо мож-ливостi реалiзацil передбачувано! позитивно! дп ви-пробовуваних втручань [2].
Мета: оцiнити агресивнiсть та швазившсть лшу-вання в новонароджених iз дихальними розладами при критичних станах та визначити основш чинники агресп, що призводять до призначення бшьш ак-
тивного швазивного лшування в умовах вщдшення штенсивно! терапп новонароджених.
Матер1ал i методи
До основно! групи спостереження увiйшли новонароджет з дихальним дистресом (84 дитини) на rai рiзноl неонатально! патологи. Контрольну групу склали 15 практично здорових новонароджених.
Для оцшки швазивносп та агресивностi лшу-вання нами використано шкалу NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System — система показниыв терапевтичних втручань у неонатальний перюд).
Адаптацiйнi можливостi новонародженого ощ-нювали за допомогою шкали Апгар. Пiдрахунок ба-лiв проводили на першш та п'ятiй хвилинах шсля народження дитини.
Окисна модифiкацiя бiлкiв вивчалася методом спектрофотометричного аналiзу карбонiльних груп, що утворюються при взаемодп активних форм кис-ню (АФК) iз залишками амiнокислот iз викорис-танням 2,4-диштрофеншпдразину. Дослiдження окисно! модифiкацii бшыв включало визначення альдегiдо- та кетонопохщних 2,4-диштрофеншпд-разонiв (АКДНФГ) основного (при довжиш хвилi 430 нм) та нейтрального (при довжиш хвилi 370 нм) характеру, що проводили при дослщженш легеневого ексшрату. Рiвень карбонiльних груп розраховува-
ли при використанш коефiцieнта молярно! екстин-щ! 21 000 М-1см-1 [7].
Активнiсть нейтрофiльних гранулоцитiв KpoBi була оцшена за показниками !х киснезалежно! мета-болiчно! активностi за даними спонтанного та сти-мульованого тесту вшновлення нiтросинього тетра-золiю (НСТ-тест) за методом B.N. Park та сшвавт. у модифшацп В.В. Кпiмова та сшвавт. [5].
При вивченш стану пероксидного окиснення бшшв у легенях дослщжували легеневi експiрати, оскiльки бюлопчш молекули, якi формуються при випаровуванш рiдини, що видихаеться, походять безпосередньо з бронхiального й альвеолярного аерозолiв i належать до ендотелiально! вистилки. Легеневi експiрати збирали з системи дихального контуру апарата штучно! вентиляцп легень (на ви-диху). У контрольны групi дiтей конденсат повь тря, що видихаеться дитиною, збирали за методом Г.1. Сидоренко та сшвавт. (1980), використовуючи модифiкований прилад [8].
Статистичну обробку результапв дослщження проводили методом варiацiйноl статистики за про-грамою StatSoft Statistica v.5.5.
Результати досл1дження та IX обговорення
Досягнення сучасно! неонатологп покращили виходжування новонароджених iз груп високого ризику [3]. Негативною стороною цього процесу е збшьшення тривалост штучно! вентиляцп легень (ШВЛ) i перебування у вщдшеннях iнтенсивно! те-рапп, збшьшення числа рiзноманiтних ускладнень iз застосуванням бшьш агресивного лiкування [9]. За результатами нашого дослiдження, середнiй бал за шкалою NTISS у новонароджених основно! гру-пи становив 22,4 ± 0,2 бала. Згiдно з класифшашею, у новонароджених цie! груш вшзначався III клас тяжкостi та агресивност лiкування, що було перед-бачувано, i результати вiдображають тяжшсть стану новонароджених дiтей у данш групi. Актуальним е пошук основних чиннишв, що сприяють попршен-ню стану та призводять до застосування бшьш шва-зивних та агресивних методiв лшування.
З метою визначення основних чиннишв, що впливають на агресившсть та iнвазивнiсть подаль-
шого лiкування серед новонароджених iз дихальною недостатшстю (ДН) при критичних станах, нами проведено багатофакторний аналiз показниыв методом головних компонентiв. Розрахунок проводив-ся на показник агресивност та iнвазивностi лшуван-ня серед новонароджених основно! групи (кшьшсть балiв за шкалою NTISS) (табл. 1).
За даними табл. 1 можна видшити чотири основних чинники, що призводять до виникнення тяжких фiзiологiчних порушень у новонародженого з по-дальшим зростанням агресивностi лшування в умо-вах BIT новонароджених. Незважаючи на критичне ставлення до шкали Апгар i всупереч думщ про те, що вона не повинна розглядатися як критерш дiа-гностики i ступеня тяжкостi асфшсп й розвитку де-задаптацiйних сташв, доцiльно, на нашу думку, роз-глядати !! як один iз предикторiв, який (при низькiй кшькосп балiв) надалi призводить до проведення бшьш агресивного лшування в умовах BIT новонароджених. Дане припущення шдтверджуеться про-веденим багатофакторним аналiзом визначення основних чинникiв, що впливають на агресившсть та швазившсть лшування серед новонароджених iз дихальною недостатшстю при критичних станах. Вш показав, що одним з основних чиннишв, що сприяють величиш агресивностi та швазивносп лi-кування, можна вважати тяжке порушення адаптацп дитини шсля народження.
Беручи до уваги, що стан дитини шсля народження (стушнь адаптацп новонародженого до умов зо-вшшнього середовища) е важливим прогностичним критерieм подальшого розвитку ускладнень з боку бронхолегенево! системи, ми проаналiзувати показник i виявили, що в новонароджених основно! групи оцшка за шкалою Апгар на першш хвилиш станови-ла 4,64 ± 0,28 бала, на п'ятш хвилинi — 5,28 ± 0,31 бала, що вiрогiдно менше порiвняно з популяцiйною нормою (7 i бiльше балiв, р < 0,001). Також шляхом проведеного кореляцшного аналiзу встановлено вi-рогiдний зворотний кореляцшний зв'язок мiж показниками агресивносп та iнвазивностi лiкування в новонароджених основно! групи (кшьшсть балiв за шкалою NTISS) та оцшкою новонароджених за шкалою Апгар на першш (r = —0,800, р = 0,000) та п'ятш хвилинах (r = —0,750, р = 0,000), що вказуе на
Таблиця 1. Показники факторних навантажень на показник передбачувано/ агресивност та iнвазивностi л1кування головних компонент '¡в анал 'зу
Показники Фактор 1 Фактор 2 Фактор 3 Фактор 4
АКДНФГ нейтрального характеру -0,22905 0,89343* 0,019842 0,02404
АКДНФГ основного характеру -0,00738 0,80839* 0,105462 0,26954
Спонтанний НСТ-тест 0,276716 -0,22102 -0,04209 -0,8976*
Стимульований НСТ-тест 0,202994 -0,19082 0,011835 -0,8617*
Оцшка за шкалою Апгар на 1-й хвилиы 0,92702* 0,046639 0,035652 0,014127
Оцшка за шкалою Апгар на 5-й хвилиы 0,88685* -0,15153 -0,02564 -0,13803
FiO2 -0,05402 0,015748 0,71889* 0,173388
О^нка за шкалою ЫТ/ББ -0,8948* -0,05549 -0,43613 0,198688
Примтка: * — в'щм'1чен'1 навантаження понад 0,7000.
5(40) • 2012
Неонатолог!'я
зв'язок Mix: тяжыстю дезадаптацiйного стану дити-ни шсля народження та агресивнiстю подальшого лiкування в умовах палат штенсивно! терапп.
Синдром дихально! недостатностi в дГтей е досить поширеним у практиш в1дд1лень iнтенсивноï терапп будь-якого профшю, становить серйозну проблему та часто стае причиною смерт хворих. Важливе значення в патогенезi ДН мае оксидативний стрес, основною причиною якого е дисбаланс у системi «оксиданти — антиоксиданти», що виражаеться в надмiрному утвореннi активних форм кисню й по-слабленш ефективностi антиоксидантного захисту [10]. Саме тому, на нашу думку, варто видшити дру-гий чинник, що впливае на проведення бшьш агре-сивного лГкування новонароджених i3 дихальною недостатнiстю при критичних станах, а саме акти-вацiю пероксидного окиснення бшшв на альвеолярному рiвнi з подальшим накопиченням продуктiв !х пероксидацп.
Слiд зауважити, що при проведенш дослгджен-ня у вшповшних групах умiст АКДНФГ нейтрального характеру в легеневих ексшратах дГтей iз ДН (основна група) становив 2,12 ± 0,08 ммоль/г бшка, що майже вдвiчi бiльше, шж у групi практично здо-рових дггей (1,15 ± 0,08 ммоль/г бшка, р < 0,001). Також в основнш груш зареестровано шдвищений вмют АКДНФГ основного характеру порГвняно з групою контролю (45,04 ± 1,69 ммоль/г бiлка проти 18,0 ± 1,1 ммоль/г бiлка, р < 0,001).
Вгдомо, що основою синдрому дихальних розла-дГв е неспецифiчна запальна реакцiя на рГвш мГкро-судин легень Гз порушенням легеневого гомеостазу, що шщшеться активашею нейтрофшьних грануло-ципв кровь Чинниками агресп активованих нейтро-фшв щодо аерогематичного бар'ера в процеш роз-витку дихально! недостатност виступають протеази, АФК, продукти метаболГзму арахшоново! кислоти, що шщшють та шдтримують процес неспецифГчно-го легеневого запалення.
Встановлено, що в новонароджених основно'! групи за показниками спонтанного НСТ-тесту ак-тившсть нейтрофшв кровГ була майже в 2 рази вища, шж у дГтей групи контролю (39,64 ± 4,39 % проти 16,29 ± 0,70 %, р < 0,001), що свгдчить про шдвищений киснезалежний метаболГзм та здатшсть нейтрофшв до генерацп АФК.
Незважаючи на те що НСТ-тест у цшому вгдобра-жае стушнь активацп киснезалежного метаболГзму, вважають, що при «ресшраторному вибуху» ней-трофши видшяють до позаклГтинного середовища активш форми кисню, яы викликають ушкодження бюлопчних мембран унаслгдок пероксидацп бшшв та лшщв, що в умовах системно! запально! реакцп проявляеться на рГвш ендотелюципв мГкросудинно-го русла (легень, нирок, кишечника) [4].
На рГвш легень це проявляеться штерстишаль-ним набряком, внутршньоальвеолярною шфшьтра-Шею, вторинним дефщитом сурфактанта та розвит-ком гшоксемп [6]. Як наслгдок, трепм чинником, що призводить до проведення бшьш швазивного
лшування серед новонароджених Гз ДН при критичних станах, можна вважати надмГрну активацш нейтрофшьних гранулоципв кровь
Доведено, що ШВЛ покращуе мехашчш власти-вост легень, сприяе зростанню еластичного й аеро-динамГчного опору тканин повгтрю. Проте в умовах ШВЛ рГзко зростае небезпека токсично! дп кисню. В основГ мехашзму токсично! дп кисню лежить акти-вацгя вшьнорадикального окиснення, а в новонароджених — ще й незршсть антиоксидантно! системи як ферментативно!, так i неферментативно! ланок, що призводить до бшьшо! вразливост щодо окси-дантно! агресп. У зв'язку з цим доцшьно видшити окремий чинник, що призводить до попршення стану новонародженого та, як наслгдок, до бшьш агре-сивного лшування в умовах палат В1Т новонароджених, а саме застосування надмГрних концентрацш кисню при проведенш штучно! вентиляцп легень.
Отже, застосування надмГрних концентрацш кисню шд час проведення ШВЛ, особливо новона-родженим Гз тяжкими порушеннями адаптацп тс-ля народження та, як наслгдок, розвитком тяжких дихальних розладГв, е чинником ризику токсично! дп кисню на бюструктури через утворення велико! кшькосп АФК Гз розвитком оксидативного стресу. Усе це негативно впливае на оргашзм новонародженого та призводить до призначення бшьш швазивного та агресивного лшування в умовах вщдшення штенсивно! терапп новонароджених.
Висновки
1. Визначеш основш чинники, а саме: тяжка дезадаптацгя дитини шсля народження, активацгя нейтрофшьних гранулоципв кровГ, наростання пер-оксидних процешв та застосування надмГрних концентрацш кисню шд час проведення штенсивно! терапп призводять надалГ до проведення бшьш агресивного та швазивного лкування.
2. Шд час проведення штенсивно! терапп ново-народженим Гз тяжкою дихальною недостатшстю слгд уникати застосування надмГрних концентрацш кисню, особливо в дггей Гз тяжкими порушеннями адаптацГ! шсля народження, оскшьки це е чинником ризику токсично! дп кисню на бюструктури внасль док шдвищеного утворення активних форм кисню з розвитком оксидативного стресу.
Список л1тератури
1. Александрович Ю.С. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний / Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев. — СПб.: Сотис, 2007. — 137 с.
2. Болякина Г.К. Клиническая эпидемиология. Доказательная медицина. Критические состояния / Г.К. Боляки-на // Клиническая анестезиология и реаниматология. — 2008. — Т. 5, № 3. — С. 48-62.
3. Буряк О.Г. Дiагностична значимкть показникiв окис-ного стресу та нiтроксидергiчного дисбалансу в легеневих екстратах у новонароджених i3 дихальною недостатшстю: Автореф. дис.... канд. мед. наук: спец. 14.01.10«Педiатрiя». — Чертвщ, 2011. — 20 с.
4. Буряк О.Г. Стан системи несnецифiчного захисту за показниками активностi нейтрофшьних гранулоцитiв кровi у новонароджених при гострому ушкоджент легетв /
О.Г. Буряк, Ю.Б. Ященко // Клiнiчна та експериментальна патологя. — 2008. — Т. 7, № 4. — С. 9-10.
5. Климов В.В. Тест восстановления нитросинего тетра-золия, стимулированный пирогеналом / В.В. Климов, Т.В. Ко-товкина//Лабораторное дело. — 1982. — № 10. — С. 48-49.
6. Мурзова О.А. Ферментативная активность нейтро-филов и моноцитов крови у детей, больных бронхиальной астмой / О.А. Мурзова, В.И. Григанов // Педиатрия. — 2008. — Т. 87, № 4. — С. 38-41.
7. Окислительная модификация белков сыворотки крови человека, метод ее определения/Е.Е. Дубинина, С.О. Бурмистров, Д.А. Ходов [и др.] // Вопросы медицинской химии. — 1995. — № 1. — С. 24-26.
8. Пат. 627820 СССР, МКИ А61В5/08. Дыхательная маска / Сидоренко Г.И., Зборовский Э.И., Вдовичева Д.И.; заявитель и патентообладатель Минский гос. мед. ин-т. — № 2483459/28-13; заявл. 28.04.77; опубл. 15.10.78, Бюл. № 38.
9. Шкала SNAP-PE и синдром полиорганной недостаточности у новорожденных детей /П.И. Миночкин, Д.К. Волос-ников, О.В. Лапин [и др.]//Российский вестник перинатоло-гии и педиатрии. — 2008. — № 1. — С. 23-27.
10. Aarti S. Mahajan. Antihypertensive and Antioxidant Action of Amlodipine and Vitamin C in Patients of Essential Hypertension / S. Mahajan Aarti, Babbar Rashmi, Kansal. Nisheeth // J. Clin. Biochem. Nutr. — 2007. — Vol. 40(2). — P. 141-147.
Отримано 06.04.12 □
Буряк А.Г.
Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы Ященко Ю.Б.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.А. Шупика, г. Киев
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И АГРЕССИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ДЫХАТЕЛЬНЫМ ДИСТРЕССОМ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ПРИ ПОМОЩИ ШКАЛЫ NTISS
Резюме. При анализе результатов проведенного исследования легочного гомеостаза, агрессивности и инвазив-ности лечения установлено, что основными факторами, способствующими ухудшению состояния, являются повреждение эндотелия легочных капилляров и эпителия альвеол, нарушение реологических свойств крови, что приводит к микрокапиллярной внутрилегочной дисфункции, отеку интерстициальной и альвеолярной ткани. Показано, что метаболические изменения в легких касаются разнонаправленных систем защиты и агрессии, привлечение которых к каскаду развития дыхательной недостаточности приводит к явлениям дисбаланса гомеостатических легочных показателей.
Ключевые слова: оценка тяжести состояния, дыхательная недостаточность, факторы агрессии, новорожденные.
Buriak O.G.
Bukovinian State Medical University, Chernivtsi Yashchenko Yu.B.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
ESTIMATION OF SEVERITY STATE AND AGGRESSIVENESS OF TREATMENT IN NEWBORNS WITH RESPIRATORY DISTRESS IN CRITICAL CONDITIONS BY MEANS OF NTISS SCALE
Summary. While analyzing the findings of investigation of pulmonary homeostasis, aggressiveness and invasiveness of treatment it was defined the main factors promoting deterioration of the condition are endothelial lesions of the lung capillaries and alveolar epithelium, disorders of blood rheological properties, leading to microcapillary intrapulmonary dysfunction, intestitial and alveolar tissue swelling. Metabolic changes in the lungs were found to deal with various defense and aggression systems, which involvement into the cascade of respiratory failure development results in imbalance of homeostasis pulmonary indices.
Key words: estimation of severity state, respiratory failure, aggressive factors, newborns.
