CC BY
201
Оценка толщины комплекса интима—медиа при сердечно-сосудистых заболеваниях
^ Г.И. Сторожаков, Ю.Б. Червякова, Г.С. Верещагина, Н.М. Федотова
Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета с курсом госпитальной терапии Московского факультета РГМУ
Артериальную гипертонию (АГ) называют крупнейшей неинфекционной пандемией в мире. Она является не только ведущим заболеванием сердечно-сосудистой системы, но и важнейшим фактором, предрасполагающим к возникновению и прогрессированию атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), острого нарушения мозгового кровообращения. В настоящее время известно, что прогноз при АГ определяется не только уровнем артериального давления (АД). Большое значение имеет оценка суммарного сердечно-сосудистого риска, величина которого обусловливается спектром сопутствующих факторов риска, наличием ассоциированных клинических состояний и вовлечением в процесс органов-мишеней (в том числе сосудистой стенки, непосредственно подвергающейся гемодинамической травме). Кроме того, АГ может оказывать повреждающее действие на целостность эндотелия и вызывать формирование атеросклеротической бляшки.
С широким внедрением в последние десятилетия ультразвуковых методов исследования магистральных сосудов стало возможным проведение диагностики изменений сосудистой стенки на ранних стадиях развития заболевания. Измерение толщины комплекса интима—медиа (ТКИМ) общих сонных артерий (ОСА) при ультразвуковом исследовании в В-режиме по предложенной Р. Pignoli (1986) методике позволило с высокой точностью диагностировать начальные изменения сосудистой стенки в
областях без локализованных бляшек, а также осуществлять динамическое наблюдение за выявленными изменениями. По данным P. Pignoli, при ультразвуковом исследовании в В-режиме стенка ОСА состоит из трех слоев: эхогенных наружного и внутреннего (адвентиция и интима), разделенных гипо-эхогенным пространством среднего слоя (медиа). Увеличение суммарной толщины интимы и медии еще до образования атеросклеротической бляшки, по мнению ряда авторов, отражает начальные стадии развития атеросклероза.
Стандартизированное измерение ТКИМ в ОСА проводится на 1—1,5 см прокси-мальнее ее бифуркации по задней (по отношению к датчику) стенке артерии. ТКИМ левой ОСА несколько больше, чем правой, и зависит от возраста и пола. Годовой прирост ТКИМ у мужчин в левой ОСА равен 0,0138 мм, в правой — 0,0124 мм, у женщин — 0,012 и 0,0113 мм соответственно. Средний возраст, в котором наблюдается статистически достоверное увеличение ТКИМ до 1 мм и более, в целом в популяции составляет 53,5 года (у мужчин — 52,8 года, у женщин — 53,5 года).
По данным исследования Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC, 1987—1993), средняя ТКИМ у мужчин в возрасте 45—64 лет составила 0,7 мм. По данным Kuopio Ischemic Heart Disease Study (KIHD, 1992), у 42-летних мужчин ТКИМ составила в среднем 0,73 ± 0,26 мм, у 60-летних — 1,15 ± 0,49 мм. По данным популяционного
исследования, проведенного в Новосибирске, значения ТКИМ в пределах 0,6—0,8 мм были у 57%, а более 0,9 — у 10% обследованных мужчин в возрасте 35—54 лет.
Пороговым значением ТКИМ ОСА служит 1,0—1,1 мм (Bonithon-Kopp C., 1996; Heiss G., 1991), при этом норматив 1,1 мм применяется для оценки ТКИМ в области бифуркации ОСА. Граница перехода от утолщения стенки к атеросклеротической бляшке по данным Bond M. et al. (1990) составила 3,5 мм, по данным Fisicaro М. et al. (1994) — более 1,3 мм.
Метод измерения ТКИМ отличается высокой точностью и воспроизводимостью. Воспроизводимость измерений для одного оператора составила 94,2%, для двух операторов — 92,7%. Средняя величина ошибки повторных измерений варьировала от 4 до 10,5% для одного оператора и от 6,3 до 15,6% для разных операторов. Значения ТКИМ хорошо коррелировали с данными прямых измерений толщины стенки артерии при аутопсии.
Метод измерения ТКИМ получил широкое распространение. Связь между факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и ТКИМ была убедительно доказана многими экспериментальными и клиническими исследованиями.
Пол и возраст являются основными немодифицируемыми факторами риска, влияющими на ТКИМ, что подтверждается данными исследования ARIC.
Курильщики имеют более высокие значения ТКИМ, чем некурящие, в среднем это различие составляет 0,05—0,1 мм. Результаты исследования ARIC свидетельствуют о влиянии пассивного курения на ТКИМ: средняя ТКИМ у пассивных курильщиков занимает промежуточное положение между значениями ТКИМ курящих и некурящих. По данным исследования KIHD также имеют значение продолжительность и интенсивность курения.
Гиперлипидемия и АГ являются основными факторами риска атеросклероза, кото-
рые часто сочетаются, что усугубляет патологическое влияние на сосудистую стенку. В исследовании KIHD была показана корреляция между высокой концентрацией ли-попротеидов низкой плотности и увеличением в течение 2 лет ТКИМ ОСА у мужчин.
Уровень С-реактивного белка (СРБ) служит не менее значимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений, чем уровень холестерина липопротеидов низкой плотности. Прогрессирование раннего каротидного атеросклероза (ежегодные изменения количества бляшек и их размеров) соотносится с уровнем СРБ, пульсового АД и систолического АД (САД), независимо от прочих факторов риска.
Большое внимание уделяется изучению структурных изменений сосудов при артериальной гипертонии. ТКИМ у больных АГ значительно выше, чем у лиц с нормальными цифрами АД. Корреляция между уровнем САД и ТКИМ была обнаружена в популяционном исследовании OPERA, при этом во всех возрастных категориях ТКИМ и частота встречаемости атеросклеротических бляшек были существенно больше у мужчин, чем у женщин. В исследовании KIHD, в которое были включены 1165 мужчин в возрасте 42—65 лет, было показано, что у лиц с АГ риск наличия увеличенной ТКИМ в 2,6 раза выше, чем у людей с нормальным уровнем АД, а при уровне САД >175 мм рт. ст. — в 3,6 раза.
Была прослежена взаимосвязь поражения сонных артерий с суточным ритмом АД и сделан вывод, что в группе больных с недостаточным ночным снижением САД достоверно чаще встречалось увеличение ТКИМ, чем в группе с нормальным суточным ритмом САД. При исследовании зависимости морфологических изменений сонных артерий от эссенциальной АГ и сопровождающих факторов риска было обнаружено, что ТКИМ увеличена у пациентов c АГ, уже получающих лечение, а индивидуумы с отягощенной наследственностью по
АГ при отсутствии повышенного АД также имели большую ТКИМ.
Для изучения структурных и гемодина-мических изменений при АГ в церебральной сосудистой системе Лелюк В.Г., Ле-люк С.Э. было обследовано 590 пациентов. Выявлено повышение эхогенности комплекса интима—медиа с частичной или полной утратой его дифференцировки на слои, увеличение ТКИМ выше ее нормативных значений. Эти изменения обусловлены сочетанным воздействием трех основных процессов: вторичной гипертонической перестройки, возрастной инволюции и атеросклероза.
Учитывая тот факт, что АГ стремительно молодеет и нередко дебютирует в подростковом возрасте, представляют интерес результаты сравнения ТКИМ у подростков, страдающих АГ, и их здоровых сверстников. У молодых гипертоников ТКИМ была достоверно больше, чем в контрольной группе.
Сахарный диабет (СД) — один из главных независимых факторов риска сердечно-сосудистой заболеваемости. У больных СД выявляют АГ в 2 раза чаще, чем в остальной популяции. Сочетание АГ и СД (как I, так и II типа) увеличивает риск макрососудис-тых осложнений, включая инсульт, ИБС, сердечную недостаточность и поражение периферических артерий, и резко повышает сердечно-сосудистую смертность. По данным различных авторов, различия ТКИМ у здоровых лиц и страдающих СД составляют 0,05—0,08 мм.
Увеличение ТКИМ и обнаружение атеросклеротических бляшек при ультразвуковом исследовании сонных артерий может быть предиктором инсульта и инфаркта миокарда. Прогностическое значение этого показателя было убедительно подтверждено в исследовании АЫС. В нем изучена связь между ТКИМ ОСА и частотой развития ИБС у 7289 женщин и 5552 мужчин в возрасте 45—64 лет без клинических признаков коронарного атеросклероза, кото-
рых наблюдали в течение 4—7 лет. У пациентов с ТКИМ >1 мм отмечено повышение риска развития ИБС в 5,07 раза у женщин и в 1,85 раза у мужчин. В исследовании Cardiovascular Health Study (CHS), где было обследовано 5858 пациентов в возрасте >65 лет, выявлено линейное возрастание относительного риска инфаркта миокарда и инсульта при увеличении ТКИМ сонных артерий. У пациентов с верхнем квентилем этого показателя риск сердечно-сосудистых осложнений был повышен в 3,87 раза по сравнению с таковым у пациентов с нижним квентилем. По другим данным, увеличение ТКИМ ОСА на 0,22 мм повышает риск развития ишемического инсульта на 18%, а увеличение ее на 0,69 мм — на 23%. Среди лиц, у которых ТКИМ превышает 1,2 мм, инфаркт миокарда встречается приблизительно в 2 раза чаще.
В лияние гипотензивной терапии на состояние сосудистой стенки и ТКИМ ОСА изучено в ряде контролируемых исследований. В отношении этой конечной точки имеется единое заключение о преимуществах терапии антагонистами кальция (исрадипин, верапамил, нифедипин) перед диуретиками и Р-блокаторами (лацидипин против атенолола, исследование ELSA, 2002).
Данные об эффектах ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ) противоречивы: в одном из плацебоконтро-лируемых исследований не было выявлено влияния рамиприла на ТКИМ, тогда как в другом нарастание ТКИМ существенно замедлялось. Исследование PHYLLIS продемонстрировало, что фозиноприл может предотвращать нарастание ТКИМ, однако этот эффект не наблюдался в отношении ОСА, а был ограничен зоной ее бифуркации.
Также было изучено влияние липидоснижающей терапии на состояние сосудистой стенки и ТКИМ. Прием ловастатина замедляет увеличение ТКИМ; этот показатель может использоваться в качестве конечной
k k k k «ГрК
Опта толщины комплекса итма-меша
точки при изучении эффективности антисклеротических препаратов. В исследовании BCAPS (Beta-blocker Cholesterol lowering Asymptomatic Plaque Study) оценивалось влияние метопролола и флувастатина на ТКИМ. На фоне монотерапии метопро-лолом отмечено уменьшение ТКИМ на 0,023 мм в год, флувастатином — на 0,009 мм в год, частота сердечно-сосудистых осложнений была несколько ниже в группе метопролола.
Таким образом, использование ультразвукового метода исследования сонных артерий в В-режиме позволяет неинвазивно получить качественную и количественную информацию о наличии поражений сосудов, а также проследить их динамику на фоне проводимой медикаментозной терапии. Точный и достоверный метод определения толщины комплекса интима—медиа получил широкое распространение при оценке факторов риска сердечно-сосудис-тых заболеваний. Недавно выполненные исследования свидетельствуют о том, что этот метод может с успехом дополнять эхо-кардиографию при стратификации риска у больных АГ и другими сердечно-сосудис-тыми заболеваниями.
Рекомендуемая литература
Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М., 1999.
Bonithon-Kopp С., Touboul P.J., Berr С. Factors of carotid arterial enlargement in a population aged 59 to 71 years. The EVA study // Stroke. 1996. V. 27. P. 654-660.
Bots M.L. Isolated systolic hypertension and sub-clinical cardiovascular disease in the elderly. Initial findings from the Cardiovascular Health Study //JAMA. 1993. V. 268. P. 1287-1291.
Chambless L., Heiss G., Folsom A.R. et al. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study 1987-1993 // Amer. J. Epidemiol. 1997. V. 146. P. 483-494.
Howard G., Sharrett R., Heiss G. et al. Carotid artery intima—media thickness distribution in general populations as evaluated by B-mode ultrasound // Stroke. 1993. V. 24. P. 1297-1304.
O’Leary D.H., Polak J.F., Kronmal R.A. et al. Carotid artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults: Cardiovascular Health Study // N. Engl. J. Med. 1999. V. 340. P. 14-22.
Pall D., Settakis G., Katona E. et al. Increased common carotid artery intima—media thickness in adolescent hypertension: results from the Debrecen Hypertension study // Cerebrovasc. Dis. 2003. V. 15. P. 167-172.
Pignoli P., Tremoli E., Poli A. et al. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurements with ultrasound imaging // Circulation. 1986. V. 74. P. 1399-1406.
Zanchetti A., Bond M.G., Hennig M. et al. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, doubleblind, long-term trial // Circulation. 2002. V. 106. P. 2422-2427.
Zizek B., Poredos P. Dependence of morphological changes of the carotid arteries on essential hypertension and accompanying risk factors // Int. Angiol. 2002. V. 21. P. 70-77.
АТМОСФЕРА
J I /7// t’ /t’
На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего журнала, а также журналов “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”, “Астма и Аллергия”, “Атмосфера. Кардиология”, “Легкое сердце”, “Атмосфера. Нервные болезни”, “Нервы”, переводов на русский язык руководств и популярных брошюр GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких), ARIA (Лечение аллергического ринита и его влияние на бронхиальную астму), ИКАР (Качество жизни у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ).
