CC BY
72
Оригинальная статья
А.Б. Сугак, И.В. Дворяковский
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Оценка толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей с ювенильным артритом и системной красной волчанкой
Контактная информация:
Сугак Анна Борисовна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 132-26-01 Статья поступила: 26.02.2010 г., принята к печати: 05.04.2010 г.
Ревматические болезни у взрослых ассоциируются с ускоренным атеросклерозом, ранние проявления которого можно установить по утолщению комплекса интима-медиа общих сонных артерий (ОСА). Указанный признак обнаружен при ультразвуковом исследовании 49% детей с системной красной волчанкой, 24% — с ювенильным ревматоидным артритом и 13% — ювенильным спондилоартритом. Кроме того, у 36% детей с системной красной волчанкой и 17% — системным вариантом ювенильного ревматоидного артрита выявлены структурные изменения стенки ОСА. Вместе с тем, зависимости указанных отклонений от уровня холестерина и глюкозы в сыворотке крови, наличия избыточной массы тела и синдрома Кушинга, возраста, длительности и активности болезни, уровня СОЭ, С-реактивного белка и количества лейкоцитов в крови не обнаружено. Показана связь толщины комплекса интима-медиа ОСА со значениями изученных показателей гемостаза.
Ключевые слова: дети, ювенильный артрит, системная красная волчанка, комплекс интима-медиа, ультразвуковая диагностика.
Проспективные исследования показывают, что у пациентов с хроническими аутоагрессивными иммунными и воспалительными заболеваниями, к которым относятся ревматоидный артрит и системная красная волчанка (СКВ), продолжительность жизни меньше, чем в среднем в популяции [1-4]. Это обусловлено увеличением у дан-
ной категории пациентов частоты сердечно-сосудистых заболеваний, патогенетической основой которых является атеросклеротическое поражение сосудов.
У детей редко возникают такие грозные осложнения атеросклероза, как инсульт и инфаркт миокарда. В связи с этим до недавнего времени информация о прогрес-
A.B. Sugak, I.V. Dvoryakovskiy
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Evaluation of thickness of intima-media complex of common carotid arteries in children with juvenile arthritis and systemic lupus erythematosus
Rheumatic diseases in adults are associated with accelerated atherosclerosis, and its early signs can be stated by the thickening of intima-media complex of common carotid arteries (CCA). This symptom is detected during ultrasound examination in 49% of children with systemic lupus erythematosus, in 24% of patients with juvenile rheumatoid arthritis and in 13% of children with juvenile spondylarthritis. Besides, 36% of children with systemic lupus erythematosus and 17% — with systemic type of juvenile rheumatoid arthritis had structure changes of CCA wall. A dependence of these disorders on cholesterol and glucose levels in blood serum, overweight and Cushing syndrome, age, duration and activity of a disease, levels of ESR, C-reactive protein and white blood cells was not showed. Authors detected a correlation between the thickness of intima-media complex of CCA and hemostasis parameters.
Key words: children, juvenile arthritis, systemic lupus erythematosus, intima-media complex, ultrasound diagnostics.
сировании сердечно-сосудистых заболеваний, берущих начало в детском возрасте, была ограничена данными аутопсий и находками патологоанатомов, обнаруженными у детей и подростков, умерших в результате несчастных случаев. Эти исследования показали, что начиная с неонатального периода в аорте и коронарных артериях у детей можно обнаружить ранние проявления атеросклероза — липидные пятна и фиброзные бляшки. В проспективном исследовании (The Bogalusa Heart Study) при аутопсии у погибших в возрасте 2-15 лет липидные пятна в аорте были обнаружены практически во всех случаях [5]. Фиброзные бляшки, которые предположительно образуются на месте липидных пятен, появлялись уже в 15-летнем возрасте; в коронарных артериях липидные пятна имелись в 50% случаев, фиброзные бляшки — в 8% [5].
С развитием ультразвуковых технологий в последнее десятилетие стало возможным неинвазивное обнаружение не только атеросклеротических бляшек, но и ранних атеросклеротических изменений сосудистой стенки крупных артерий — утолщения комплекса интима-медиа. Сравнительные исследования результатов ультразвуковой оценки крупных сосудов и данных коронарографии показали тесную связь утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий (ОСА) и поражения коронарных сосудов [6]. Кроме того, увеличение толщины комплекса интима-медиа ОСА у взрослых пациентов с ревматоидным артритом и СКВ обнаруживают чаще, чем у их сверстников без указанных заболеваний. До сих пор не установлено, обусловлено это различиями в частоте традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний или наличием специфических факторов, непосредственно связанных с патогенезом ревматоидного артрита или СКВ [1, 3, 4, 7-10]. Изучение комплекса интима-медиа у детей с артериальной гипертензией, сахарным диабетом типа 1, ожирением и семейной гиперхолестеринемией продемонстрировали достаточно высокую информативность ультразвукового метода в выявлении поражения сосудистой стенки [11-16], что открывает новые перспективы в изучении сердечнососудистых болезней в педиатрии.
Цель настоящего исследования — оценить состояние комплекса интима-медиа ОСА у детей с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), ювенильным спондилоартритом (ЮСА) и СКВ.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 90 пациентов с ЮРА в возрасте от 4 лет 9 мес до 18 лет (42 пациента с системным вариантом заболевания и 48 — с суставным), 43 пациента с ЮСА в возрасте от 6 лет 10 мес до 18 лет 5 мес и 33 пациента с СКВ в возрасте от 6 лет 6 мес до 17 лет 10 мес, находившихся на лечении в ревматологическом отделении НИИ педиатрии НЦЗД РАМН. Диагноз ЮРА установлен в соответствии с МКБ 10-го пересмотра (1990) по критериям Американской ассоциации ревматологов (1977) [17]; диагноз ЮСА устанавливали по критериям Гармиш-Партенкирхен (1987) [17]; диагноз СКВ — по критериям Американской ассоциации ревматологов (1997) [17]. Контрольную группу составили 44 условно здоровых ребенка в возрасте от 2 до 17 лет, находив-
шихся в НИИ педиатрии НЦЗД РАМН по поводу плановых малых хирургических вмешательств.
Всем пациентам проводилось комплексное клиниколабораторное обследование. Регистрировали антропометрические параметры — рост, массу тела, вычисляли площадь поверхности тела (ППТ м2 = М, кг°'425хР, см°'725х71,84х10-4, где М — масса тела, Р — рост) и индекс массы тела (ИМТ, кг/м2 = М, кг/Р2, см). Избыточную массу тела и ожирение определяли на основании значений ИМТ, превышающих 95-перцентиль для данного пола и возраста [18].
Изучали лабораторные показатели активности болезни: СОЭ, количество лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в общем анализе крови, а также уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Проводили биохимическое исследование крови с определением сывороточной концентрации общего холестерина и глюкозы натощак. Для диагностики нарушений обмена глюкозы использовали критерии Американской диабетической ассоциации (2004), согласно которым нарушение гликемии — повышение уровня глюкозы в сыворотке крови натощак в пределах ^ 5,6 ммоль/л, но < 7,0 ммоль/л; сахарный диабет — показатель ^ 7,0 ммоль/л [19]. Определяли основные параметры гемостаза — сывороточную концентрацию фибриногена, растворимых фибринмономерных комплексов, протромбинового комплекса (международное нормализованное отношение), тромбиновое и активированное частичное тромбо-пластиновое время.
Степень активности болезни при ювенильных артритах определяли по уровню СОЭ, сывороточной концентрации СРБ и активности суставного синдрома.
Ультразвуковое исследование ОСА проводили по стандартной методике [20] с помощью ультразвукового аппарата Sonos-5500 (Philips, США) линейным датчиком с частотой 3,0-11,0 МГц. Состояние стенки ОСА (качественных и количественных параметров) оценивали по данным В-режима. Структурная характеристика включала анализ эхогенности и степени дифференцировки на слои комплекса интима-медиа. Толщину данного комплекса измеряли по задней относительно поверхности датчика стенке сосуда на 1,0-1,5 см проксимальнее бифуркации ОСА.
Статистический анализ результатов проведен с помощью программы STATISTICA 5.0 (StatSoft Inc., США). Количественные показатели представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение. Гипотезу о равенстве средних в группах сравнения проверяли с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Связь учтенных в исследовании показателей определяли в ходе корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции по Пирсону. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Эпидемиологические особенности ревматических болезней в детской популяции получили отражение в самом составе основных групп — среди пациентов с суставным вариантом ЮРА и СКВ преобладали девочки, тогда как в группе с ЮСА — мальчики (табл. 1). Средний возраст и, соответственно, антропометрические показатели у детей
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 2
Оригинальная статья
Показатель Контрольная группа, п = 44 ЮРА (суставный вариант), п = 48 ЮРА (системный вариант), п = 42 п 1 3 -г СКВ, п = 33
Пол: муж / жен 23/21 12/36 22/20 27/5 5/28
Возраст, годы 10,9 ± 3,6 10,6 ± 3,9 11,8 ± 4,2 14,1 ± 2,8*** 14,2 ± 2,5***
Длительность болезни, годы - 4,8 ± 3,3 7,2 ± 4,0 4,7 ± 3,3 3,3 ± 2,4
Масса тела, кг 39,7 ± 15,5 35,6 ± 13,9 36,5 ± 19,2 47,4 ± 15,4* 51,1 ± 14,0***
Рост, см 144,7 ± 21,5 141,4 ± 19,1 134,9 ± 23,0* 155,1 ± 17,7** 151,7 ± 15,1*
Примечание.
* р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001 — по сравнению с показателем в контрольной группе.
Таблица 2. Толщина комплекса интима-медиа ОСА у обследованных контрольной группы и детей с ревматическими болезнями
Пол ОСА Контрольная группа ЮРА (суставный вариант) ЮРА (системный вариант) ЮСА СКВ
Мальчики Правая 0,534 ± 0,053 0,534 ± 0,046 0,506 ± 0,063* 0,512 ± 0,066 0,543 ± 0,062
Левая 0,527 ± 0,059 0,510 ± 0,047 0,515 ± 0,047 0,520 ± 0,056 0,516 ± 0,078
Девочки Правая 0,491 ± 0,043# 0,512 ± 0,062 0,519 ± 0,078 0,480 ± 0,062 0,520 ± 0,079*
Левая 0,484 ± 0,045# 0,516 ± 0,051** 0,525 ± 0,060** 0,511 ± 0,051 0,518 ± 0,068*
Примечание.
* р < 0,05; ** р < 0,01 — по сравнению с показателем в контрольной группе;
# р < 0,01 — по сравнению с показателем у мальчиков.
с ЮСА и СКВ оказались выше, по сравнению с таковыми в группе детей с ЮРА. Длительность болезни на момент исследования была выше в группе детей с системным вариантом ЮРА.
Оценка толщины комплекса интима-медиа ОСА
Толщина комплекса интима-медиа ОСА у детей контрольной группы, согласно результатам корреляционного анализа, не была связана с возрастом и антропометрическими показателями — массой тела, ростом, ППТ, ИМТ. В когортном исследовании С. Sass и соавт. (369 человек в возрасте от 10 до 54 лет без сердечно-сосудистых заболеваний) в группе детей также не было обнаружено связи толщины комплекса интима-медиа ОСА с возрастом и полом. Напротив, у лиц старше 18 лет толщина стенки ОСА значительно увеличивалась с возрастом, причем у мужчин — в большей степени, чем у женщин [21]. В нашем исследовании у детей и подростков выявлены половые различия в толщине комплекса интима-медиа ОСА: у мальчиков толщина была больше, чем у девочек (р < 0,01; табл. 2), что совпадает с данными другого отечественного исследования [16]. Вместе с тем толщина комплекса интима-медиа правой ОСА и у мальчиков, и у девочек не отличалась от толщины левой ОСА, хотя, по данным ряда других исследований, такие различия обнаруживались как у взрослых, так и у детей [16, 20].
В некоторых случаях диагностически значимым считают увеличение показателя более 95-го перцентиля в кон-
трольной группе (здоровые или обследованные без заболевания). Перцентильный анализ показателей толщины комплекса интима-медиа левой и правой ОСА в контрольной группе позволил установить его пограничные значения: для обеих ОСА у мальчиков 95-й перцентиль соответствовал 0,6 мм, у девочек — 0,54 мм.
При анализе средних значений показателей толщины комплекса интима-медиа ОСА у девочек с ЮРА и СКВ было выявлено их увеличение по сравнению с таковыми в контрольной группе (см. табл. 2). У мальчиков с системным вариантом ЮРА, напротив, толщина комплекса интима-медиа ОСА была меньше, чем в контроле.
Анализ показал, что наиболее частым увеличение толщины комплекса интима-медиа ОСА (> 95-го перцентиля значений в контрольной группе) было у детей с СКВ (в 49% случаев) и ЮРА (при системном варианте — в 24% случаев, при суставном — в 25%), причем чаще у девочек, чем у мальчиков (р < 0,05; см. рисунок). В группе детей с ЮСА увеличение толщины комплекса интима-медиа регистрировалось относительно редко (в 13% случаев). Увеличение толщины комплекса интима-медиа ОСА у взрослых пациентов с ревматоидным артритом (по сравнению с показателем в контрольных группах) отмечают многие исследователи, причем не всегда это связано с различиями в частоте известных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [7-10]. В единственном обнаруженном нами исследовании, посвященном оценке толщины комплекса интима-медиа ОСА
у детей с суставными вариантами ЮРА, этот показатель также оказался выше, чем у здоровых детей [23]. При анкилозирующем спондилоартрите у взрослых I. Sari и соавт. не обнаружили значимых различий в толщине комплекса интима-медиа ОСА по сравнению с таковой в контрольной группе [24]. Однако M. Peters и соавт. выявили увеличение толщины, причем обнаруженные различия не зависели от известных факторов риска [25]. У взрослых пациентов с СКВ некоторые исследователи также отмечали увеличение толщины комплекса интима-медиа и частоты выявления атеросклеротических бляшек в ОСА по сравнению с показателями в контрольных группах [7, 9]. Однако в ряде работ эти наблюдения объясняются различиями в частоте встречаемости факторов сердечно-сосудистого риска [3, 8]. Данных о состоянии стенки сонных артерий у детей с ЮСА и СКВ нам обнаружить не удалось.
Оценка структуры стенки ОСА
При исследовании структуры стенки ОСА у детей контрольной группы во всех случаях поверхность интима-медии была ровной, слои стенки четко дифференцировались на интима-медию и адвентицию, толщина комплекса интима-медиа на визуализируемом участке была одинаковой.
У детей контрольной группы и пациентов с ревматическими болезнями атеросклеротических бляшек в ОСА не обнаружено. Вместе с тем, у значительной части пациентов с СКВ (12 детей, что составило 36%), у 7 пациентов с системным вариантом ЮРА (17%) и 1 девочки с тяжелым течением ЮСА были выявлены такие структурные нарушения стенки ОСА, как частичная или полная утрата дифференцировки на слои, повышение эхоген-ности, неровность внутренней поверхности, неоднородность структуры, а также истончение слоя интима-медиа. У пациентов с системным вариантом ЮРА нарушение структуры стенки ОСА чаще отмечалось у мальчиков, в группе пациентов с СКВ — у девочек. При суставном варианте ЮРА нарушений структуры стенки ОСА ни в одном случае не выявлено.
Толщина комплекса интима-медиа ОСА и факторы сердечно-сосудистого риска
У взрослых пациентов к факторам риска часто относят пожилой возраст, менопаузу, курение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию, ожирение и т. д., однако у детей большинство из этих факторов отсутствуют или встречаются редко. Вместе с тем ИМТ у детей с ЮСА и СКВ был выше, чем в контрольной группе (табл. 3). Это можно объяснить их старшим возрастом (известно, что в норме ИМТ с возрастом увеличивается). Однако корреляционный анализ не выявил связи значений толщины комплекса интима-медиа ОСА и ИМТ у пациентов рассматриваемых групп. Кроме того, ни в одной из групп не отмечено различий в толщине комплекса интима-медиа ОСА при нормальной и избыточной массе тела.
По данным многих авторов, дети и подростки с ожирением и (или) артериальной гипертензией имеют более выраженную степень атеросклеротических изменений ОСА, чем здоровые дети [8, 11, 12]. В то же время
Рис. Распространенность утолщения комплекса интима-медиа ОСА у мальчиков и девочек с ревматическим болезнями
ЮРА ЮРА ЮСА СКВ
(системный (суставный вариант) вариант)
□ Мальчики ■ Девочки
Примечание.
* p < 0,05 — по сравнению с показателем в группе мальчиков.
67
C. Sass и соавт. при обследовании детей и подростков (< 18 лет) не выявили связи значений толщины комплекса интима-медиа и ИМТ [21]. В обзорной статье J. Flynn подчеркивается, что трудно отдифференцировать влияние на состояние сосудистой стенки артериального давления и избыточной массы тела, гипергликемии и других составляющих метаболического синдрома [13]. Это пока не позволяет отнести значимость толщины комплекса интима-медиа у детей к прямым маркерам раннего атеросклероза.
В нашем исследовании учитывались значения артериального давления у детей с ревматическими болезнями, однако проведение прямого анализа зависимости изменения стенки ОСА от уровня повышения давления было бы некорректным из-за влияния антигипертен-зивной терапии, которая проводилась всем пациентам с артериальной гипертензией. Практически у всех детей с ЮРА, ЮСА и СКВ артериальная гипертензия являлась частью синдрома экзогенного гиперкортицизма, который при системном варианте ЮРА отмечался в 64% случаев, при ЮСА — в 17%, при СКВ — в 73%. Сравнение показателей толщины комплекса интима-медиа ОСА у детей с ревматическими болезнями в зависимости от наличия или отсутствия синдрома Кушинга различий не выявило. Распространенность нарушений обмена глюкозы среди детей в клинических группах была низкой — нарушения гликемии выявлены у 4% детей с системным вариантом ЮРА, 6% — с суставным, 3% — с ЮСА и 14% — с СКВ. У одной девочки с СКВ диагностирован сахарный диабет. Связи между толщиной комплекса интима-медиа ОСА и уровнями общего холестерина и глюкозы в сыворотке крови натощак во всех группах пациентов с ревматическими болезнями не обнаружено.
A. Slyper в обзоре, посвященном ультразвуковым исследованиям сосудистой стенки в педиатрии, резюмирует, что, по данным большинства исследований, у детей с семейными случаями гиперхолестеринемии, гиперли-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 2
Оригинальная статья
68
Показатели Контрольная группа ЮРА (суставный вариант) ЮРА (системный вариант) ЮСА СКВ
Активность болезни, абс. (%) 0-1 степень 36 (75) 17 (41) 28 (65)
11-111 степень - 12 (25) 25 (59) 15 (35) -
ИМТ, кг/м2 18,0 ± 3,1 17,1 ± 2,9 18,9 ± 4,6 19,2 ± 3,2* 21,8 ± 4,0***
Избыточная масса тела, абс. (%) 5 (9) 9 (19) 8 (19) 3 (7) 12 (36)**
Холестерин, ммоль/л 4,4 ± 0,7 4,3 ± 0,9 4,6 ± 1,1 4,3 ± 0,9 5,6 ± 2,0**
Глюкоза, ммоль/л 5,0 ± 0,5 4,8 ± 0,5 4,7 ± 0,5* 4,8 ± 0,5 4,8 ± 0,7
Лейкоциты, Х109/л 6,4 ± 1,9 7,7 ± 3,1* 11,8 ± 6,1*** 8,7 ± 3,1** 9,5 ± 3,5***
СОЭ, мм/час 4,1 ± 2,9 9,1 ± 7,6** 19,9 ± 17,2*** 15,9 ± 15,1*** 10,6 ± 7,0***
СРБ, мг% 0,10 ± 0,03 0,4 ± 0,3*** 8,3 ± 6,3*** 2,7 ± 1,9*** 0,5 ± 0,3***
Тромбоциты, Х109/л 276 ± 45 326 ± 92* 432 ± 179*** 353 ± 131** 315 ± 92*
Фибриноген, г/л 3,0 ± 1,5 3,6 ± 0,9 4,2 ± 1,4* 4,2 ± 3,7 3,6 ± 1,1
МНО 1,1 ± 0,2 1,2 ± 0,2 1,1 ± 0,1 1,2 ± 0,2 1,2 ± 0,5
АЧТВ, с 28,2 ± 2,3 30,5 ± 3,1* 30,7 ± 5,1 27,7 ± 2,9 25,5 ± 3,7*
Тромбиновое время, с 13,0 ± 2,1 14,2 ± 5,9 12,5 ± 2,6 12,5 ± 0,4 12,8 ± 5,1
РФМК, с 56,0 ± 24,6 78,9 ± 68,5 125,5 ± 68,2** 86,3 ± 81,6 94,2 ± 69,3*
Примечание.
МНО — международное нормализованное отношение; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; РФМК — растворимые фибринмономерные комплексы;
* р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001 — по сравнению с показателем в контрольной группе.
пидемии и сахарного диабета типа 1 выявляется увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий [14]. У преобладающего большинства обследованных нами пациентов уровень глюкозы и холестерина в сыворотке крови не превышал допустимых значений, что, возможно, не позволило выявить связь этих показателей с утолщением комплекса интима-медиа ОСА.
В последние годы все больше внимания уделяется исследованию так называемых «нетрадиционных» факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с хроническими аутоиммунными заболеваниями — факторов, связанных собственно с болезнью (показателей активности, маркеров воспаления, длительности заболевания и др.)
В группах детей с ревматическими болезнями показатели активности процесса (СОЭ, сывороточный уровень СРБ, количество лейкоцитов крови) были выше, чем в контрольной группе (см. табл. 3). Однако корреляционный анализ не выявил связи толщины комплекса интима-медиа ОСА с этими показателями у детей с системным вариантом ЮРА, ЮСА и СКВ. Лишь в группе пациентов с суставным вариантом ЮРА толщина комплекса интима-медиа обеих ОСА была выше (р < 0,01) у детей с высоким уровнем СРБ (> 0,8 мг%). Указанная особенность может свидетельствовать о различиях в механизмах и факторах риска поражения сосудов при суставном варианте ЮРА и системных заболеваниях (системном варианте ЮРА и СКВ). В исследовании М. Jarvisalo и соавт. у здоровых детей была обнаружена статистически значимая
положительная связь толщины комплекса интима-медиа ОСА и сывороточного уровня СРБ [26]. Вместе с тем, у пациентов с суставным вариантом ювенильного идио-патического артрита Е. Pietrewicz и соавт. такой связи не обнаружили [23].
По данным настоящего исследования, у детей с ювенильным артритом и СКВ не выявлено различий в состоянии стенки ОСА при активности болезни 0-1 степени и И-Ш степени, а также зависимости толщины комплекса интима-медиа ОСА от длительности болезни. По некоторым данным, у взрослых толщина комплекса интима-медиа и наличие каротидных бляшек ассоциируются с длительностью и активностью ревматоидного артрита [4, 7], в то время как при СКВ эта связь подтверждается не всеми авторами [7-9].
Причинами прогрессирования атеросклероза могут быть нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, которые часто встречаются при хронических аутоиммунных заболеваниях. При исследовании показателей свертываемости крови у детей с ревматическими болезнями обнаружен более высокий уровень тромбоцитов, чем в контрольной группе (см. табл. 3). Уровень фибриногена и растворимых фибринмономерных комплексов при системном варианте ЮРА, а также растворимых фибринмономерных комплексов при СКВ были выше, чем в контрольной группе (р < 0,05). У пациентов с СКВ корреляционный анализ выявил положительную связь значений толщины комплекса интима-медиа правой ОСА и уровня фибриногена (г = 0,45; р < 0,05). У детей
с СКВ также обнаружена связь нарушений структуры комплекса интима-медиа со значением международного нормализованного отношения — в подгруппе детей со структурными изменениями стенки ОСА этот показатель был ниже, чем у обследованных с нормальной структурой сосудистой стенки (р < 0,05). При СКВ активированное частичное тромбопластиновое время было ниже, чем в контрольной группе (р < 0,05). В целом, можно говорить о состоянии гиперкоагуляции у пациентов с СКВ. Указанные изменения в системе гемостаза в сочетании со структурными изменениями сосудистой стенки у пациентов с СКВ могут быть проявлением антифосфолипидно-го синдрома, что требует дальнейшего изучения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование показало, что толщина комплекса интима-медиа ОСА у здоровых мальчиков выше, чем у девочек, но не зависит от возраста и антропометрических характеристик. У детей с ревматическими болез-
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Gabriel S. Cardiovascular morbidity and mortality in rheumatoid arthritis // Am. J. Med. 2008. 121 (Suppl.110). P 9-14.
2. Nicola P., Maradit-Kremers H., Roger V. L. et al. The risk of congestive heart failure in rheumatoid arthritis: a population-based study over 46 years // Arthritis Rheum. 2005. 52 (2). P. 412-420.
3. Shoenfeld Y., Gerli R., Doria A. et al. Accelerated atherosclerosis in autoimmune rheumatic diseases // Circulation. 2005. 112. P 3337-3347.
4. Hurlimann D., Enseleit F., Ruschitzka F. Rheumatoid arthritis, inflammation, and atherosclerosis // Herz. 2004. 29 (8). P. 760-768.
5. Berenson G., Srinivasan S., Bao W. et al. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study // N. Engl. J. Med. 1998. 338. P. 1650-1656.
6. Akosah K., McHugh V., Barnhart S. et al. Carotid ultrasound for risk clarification in young to middle-aged adults undergoing elective coronary angiography // Am. J. Hypertens. 2006. 19 (12). P. 1256-1261.
7. Salmon J., Roman M. Subclinical atherosclerosis in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus // Am. J. Med. 2008. 121 (Suppl. 110). P. 3-8.
8. Maksimowicz-McKinnon K., Magder L., Petri M. Predictors of carotid atherosclerosis in systemic lupus erythematosus // J. Rheumatol. 2006. 33 (12). P 2458-2463.
9. Fisher K. Risk factors of thickened intima-media and atherosclerotic plaque development in carotid arteries in patients with systemic lupus erythematosus // Ann. Acad. Med. Stetin. 2008. 54 (2). P. 22-32.
10. Carotti M., Salaffi F., Mangiacotti M. et al. Atherosclerosis in rheumatoid arthritis: the role of high-resolution B-mode ultrasound in the measurement of the arterial intima-media thickness // Reumatismo. 2007. 59 (1). P. 38-49.
11. Tolwinska J., Glowinska B., Urban M. et al. Ultrasonographic evaluation of atherosclerotic changes in carotid and brachial arteries in obese and hypertensive children // Przegl. Lek. 2005. 62 (12). P. 1346-1351.
12. Sorof J., Alexandrov A., Cardwell G. et al. Carotid artery intima-media thickness and left ventricular hypertrophy in children with elevated blood pressure // Pediatrics. 2003. 111 (1). P. 61-66.
13. Flynn J. What is the significance of increased carotid intima media thickness in hypertensive adolescents? // Hypertension. 2006. 48. P. 23-24.
нями выявлена высокая распространенность увеличения толщины комплекса интима-медиа ОСА. Наиболее часто его утолщение встречалось при СКВ, реже — при ЮРА и ЮСА. Характерным признаком поражения стенки ОСА при СКВ у детей было нарушение ее структуры — неровность внутренней поверхности, неоднородность, истончение и нарушение дифференцировки на слои комплекса интима-медиа выявлены более чем у 1/3 пациентов. У детей с ювенильными артритами и СКВ изменения стенки ОСА не зависели от уровня холестерина и глюкозы в сыворотке крови, наличия избыточной массы тела и синдрома Кушинга, возраста, длительности и активности болезни, уровня СОЭ и количества лейкоцитов в крови. У детей с суставным вариантом ЮРА обнаружена положительная корреляция толщины комплекса интима-медиа ОСА и уровня СРБ в сыворотке крови. У детей с СКВ и системным вариантом ЮРА изменения сосудистой стенки ОСА были связаны с гиперкоагуляци-онными изменениями в системе гемостаза.
69
14. Slyper A. What vascular ultrasound testing has revealed about pediatric atherogenesis, and a potential clinical role for ultrasound in pediatric risk assessment // J. Clin. Endocrinol. & Metabol. 2004. 89 (7). P 3089-3095.
15. Стародубова А. В., Кисляк О. А., Саргаева Д. С. и др. Оценка толщины интима-медиа у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением и другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний // Педиатрия. 2009. 87 (2). С. 136-141.
16. Строгий В. В. Состояние сонных артерий у детей и подростков с отягощенной наследственностью по атеросклерозу. Материалы XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2007. С. 641.
17. Кардиология и ревматология детского возраста / под ред. Г. А. Самсыгиной, М. Ю. Щербаковой. М.: Медпрактика-М, 2004. 744 с.
18. Cole T., Belizzi M., Flegal K. et al. Establishing a standart definition for child overweight and obesity worldwide: international survey // BMJ. 2000. 320 (7244). P 1240-1243.
19. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus // Diabetes Care. 2004. 27. P 5-10.
20. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова. IV том (CD). Видар, 2002.
21. Sass C., Herbeth B., Chapet O. et al. Intima-media thickness and diameter of carotid and femoral arteries in children, adolescents and adults from the Stanislas cohort: effect of age, sex, anthropometry and blood pressure // J. Hypertens. 1998. 16 (11). P. 1593-1602.
22. Gonzalez M., Wood J., Dorey F. et al. Reproducibility of carotid intima-media thickness measurements in young adults // Radiology. 2008. 247. P 465-471.
23. Pietrewicz E., Urban M. Early atherosclerosis changes in children with juvenile idiopathic arthritis // Pol. Merkur. Lekarski. 2007. 22 (129). P 211-214.
24. Sari I., Okan T., Akar S. et al. Impaired endothelial function in patients with ankylosing spondylitis // Rheumatology (Oxford). 2006. 45 (3). P 283-286.
25. Peters M., van Eijk I., Smulders Y. et al. Accelerated atherosclerosis in ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. 2009. 68 (Suppl. 3). P. 159.
26. Jarvisalo M., Harmoinen A., Hakanen M. et al. Elevated serum C-reactive protein levels and early arterial changes in healthy children // Arterioscler. Tromb. Vasc. Biol. 2002. 22 (8). P 1323-1328.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 2
