CC BY
16
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
I. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помоши: эпидемиология и профилактика
УДК: 616.14-089.819.1
Код специальности ВАК: 14.02.02
ОЦЕНКА ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИИ ПРИ ПУНКЦИОННОЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН
Д. В. Квашнина, О. В. Ковалишена,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Дата поступления 29.08.2018
Квашнина Дарья Валерьевна - e-maii: daria_tsariova@maii.ru
Актуальность. Манипуляция пункиионной катетеризации центральных сосудов сопряжена с риском развития инфекционных и неинфекционных осложнений. Цель исследования: комплексная оценка риска возникновения инфекционных осложнений пункционной катетеризации сосудов, связанного со спецификой технологии лечебно-диагностического процесса катетеризации центральных вен у пациентов взрослых и детских отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Материалы и методы. Оценка распространенности некоторых факторов риска катетер-ассоции-рованных инфекций кровотока (КАИК) среди взрослых и детских пациентов ОРИТ репрезентативных многопрофильных больниц за 2013-2014 гг. по ретроспективным данным и в ходе проспективного наблюдения в 2015-2016 гг. Результаты и выводы. Пациенты ОРИТ имеют высокий риск развития КАИК вследствие значительной катетеризационной нагрузки (во взрослом и детском стационаре катетеризируются 32,9% и 28,2% пациентов ОРИТ), характеризующейся многочисленными и длительными катетеризациями (в среднем 16,5±2,6 / 11,1±1,9 суток), преимущественно с использованием нетуннелированных катетеров (97,1% / 98,4%), обладающих наименьшей эпидемиологической безопасностью, вводимых через подключичный доступ, с целью проведения продленной инфузионной терапии. Частота КАИК и неинфекционных осложнений во взрослом стационаре составляет 17,2 на 1000 катетеризированных пациентов (95% ДИ 16,5-17,9) и 26,4 на 1000 проведенных катетеризаций (95% ДИ 11,4-41,4), в детском соответственно 35,6 на 1000 катетеризированных пациентов (95% ДИ 35,0-36,2) и 15,5 на 1000 проведенных катетеризаций (95% ДИ 7,7-23,3).
Ключевые слова: центральный венозный катетер, инфекции, связанные с оказанием медицинской помоши, катетер-ассоциированные инфекции кровотока.
Background. Manipulation of puncture catheterization of central vessels is associated with the risk of developinginfectious and non-infectious complications. Purposeof thestudy:comprehensiveassessment of the risk of infectious complications of puncture catheterization associated with the specific technology of the treatment and diagnostic process of central venous catheterization in patients with adult and pediatric ICU. Materials and methods. Assessment of the prevalence of certain risk factors of CACIC among adults and children in ICU representative multiple hospitals in 2013-2014. on retrospective data and in the course of prospective observation in 2015-2016. Results and conclusions. ICU patients have a risk of developing CAIC due to a high catheterization load (32,9% and 28,2% of ICU patients are catheterized in the adult and pediatric hospitals), characterized by numerous and prolonged catheterizations (an average of 16,5±2,6 / 11,1±1,9 days), mainly with the use of non-tunneled catheters (97,1% / 98,4%) with the lowest epidemiological safety, introduced through subclavian access, for the purpose of prolonged infusion therapy. The incidence of catheter-associated bloodstream infection and noninfectious complications in the adult hospital was 17,2 per 1000 catheterized patients (95% CI 16,5-17,9) and 26,4 per 1000 catheterizations performed (95% CI 11,4-41,4), in the pediatric respectively 35,6 per 1000 catheterized patients (95% CI 35,0-36,2) and 15,5 per 1000 catheterizations performed (95% CI 7,7-23,3).
Key words: central venous catheter, healthcare-associated infections,
catheter-related bloodstream infection.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Технология введения и эксплуатации сосудистого катетера подразумевает нарушение целостности естественных защитных барьеров организма и создание взаимодействия внешней и внутренней среды человека [1]. В условиях нарастания инвазивности лечебно-диагностического процесса, распространения полирезистентных к антимикробным препаратам микроорганизмов манипуляция пункционной катетеризации сосудов сопряжена с риском развития инфекционных и неинфекционных осложнений [2-5]. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) среди взрослых пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в странах со средним и низким уровнем дохода составляет 12,2 на 1000 катетеро-дней (95% ДИ 10,5-13,8) [6], механические и тромботические осложнения возникают в 5-19% и 2-26% случаев соответственно [7].
Согласно опубликованным научным исследованиям, факторами риска развития инфекционных осложнений катетеризации сосудов являются различные пациентоза-висимые (немодифицируемые) и пациентонезависимые (модифицируемые) условия, например, такие, как возраст пациента (новорожденные дети) [8, 9], сопутствующая патология (сахарный диабет, онкологические заболевания, иммунодефицитные состояние) [10-12], материал изготовления катетера (полиуретан или тефлон лучше, чем поливинилхлорид, полиэтилен, силикон в отношении тромбогенных свойств) [13, 14], анатомическая область пункции (при катетеризации подключичной вены наблюдается меньше осложнении, чем при манипуляции на бедренной, яремной венах) [15, 16], длительность стояния катетера более 7 дней [17, 18], применение многопросвет-ных катетеров (два и более просвета) [19], введение препаратов для парентерального питания [19, 20], проведение процедуры гемодиализа [21, 22].
Целенаправленный поиск отделений и контингента пациентов, наиболее подверженных риску развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, или других видов осложнений, значительно повышает эффективность комплекса мероприятий по обеспечению оказания безопасной и качественной медицинской помощи.
Цель исследования: комплексная оценка риска возникновения инфекционных осложнений пункционной катетеризации сосудов, связанного со спецификой техноло-
гии лечебно-диагностического процесса и системой эпидемиологической безопасности пункционной катетеризации центральных вен.
Материалы и методы
В ходе исследования была проведена оценка распространенности некоторых факторов риска КАИК среди взрослых и детских пациентов пяти ОРИТ репрезентативных многопрофильных областных больниц за 2013-2014 гг. по ретроспективным данным и в ходе проспективного наблюдения в 2015-2016 гг. только во взрослых ОРИТ. В исследовании были изучены: 1) пациенты с центральным венозным катетером (n = 4776), пациенты с КАИК (n = 113); 2) медицинские документы: медицинские карты стационарного больного, форма № 003/у (4796 ед.), карты наблюдения за катетеризированным пациентом (4526 ед.), журналы «Учет проведенных катетеризаций центральных вен» (16 ед.), протоколы оценки обеспечения системы эпидемиологической безопасности (4 ед.).
Для оценки системы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам применялись утвержденные критерии согласно разработанным ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора рекомендациям «Предложения по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре)» [23]. Показатели, напрямую и косвенно связанные с пункцией сосудов, оценивались при помощи ответов: «да» (наличие, соответствие, исполнение и т. д.) или «нет» (отсутствие, несоответствие, неисполнение, неправильное исполнение, неполное и т. д.). Градация оценок в общем по всем показателям:
• выше 95% - система обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации эффективная, требует контроля и минимальных улучшений;
• 85-95% (по каждому из разделов в отдельности) -система в целом эффективна, требуются корректировки по отдельным разделам работы;
• уровень 75-84% - система неэффективна, выявлены значительные нарушения в большинстве разделов работы лечебного учреждения, требуются существенные изменения.
Обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ пакета Microsoft Office 2007. При статистической обработке данных были использованы
ТАБЛИЦА 1.
Объемы катетеризационной нагрузки на пациентов ОРИТ по среднемноголетним данным
Всего пациентов Z/среднемн. Из них катетеризировано Z/среднемн. Охват катетеризацией (доля катетеризированных пациентов среди всех пациентов ОРИТ) %, среднемн. Число катетеризаций на 1 пациента, среднемн.
Взрослый стационар ОРИТ 1 1628/407,0 1148/287,0 70,5 1,3
ОРИТ 2 4441/1110,3 1809/452,3 40,3 1,3
ОРИТ 3 6707/1676,8 1256/314,0 18,4 1,4
Среднее по стационару 12776/3194,0 4213/1053,5 32,9 1,3
Детский стационар ОРИТ 4 721/360,5 202/101,0 28,6 1,6
ОРИТ 5 1279/639,5 361/180,5 28,2 1,4
Среднее по стационару 2000/1000,0 563/281,5 28,2 1,5
Примечание, здесь и далее: ОРИТ 1 - ОРИТ для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОРИТ ОНМК); ОРИТ 2 - ОРИТ для пациентов травматологического профиля; ОРИТ 3 - ОРИТ общего профиля; ОРИТ 4 - ОРИТ для новорожденных детей; ОРИТ 5 - ОРИТ общего профиля.
А1
5щ
методы вариационной статистики (относительные показатели рассчитывались с определением доверительных границ колебаний показателей с вероятностью безошибочного прогноза 95%), методы оценки достоверности различий показателей (параметрические - "-критерий Стьюдента, и непараметрические - критерий х2).
Результаты и их обсуждение
Наибольшее число пункций центральных вен у взрослых и детей происходит именно в реанимационном зале ОРИТ. Данное обстоятельство связано с госпитализацией в данное отделение пациентов, требующих экстренного восстановления основных физиологических параметров дыхания, кровообращения и метаболизма, и зачастую подобные лечебные мероприятия требуют наличия устойчивого сосудистого доступа к центральной вене. Кроме того, в ОРИТ имеется возможность соблюдения основных требований оказания качественной и безопасной в эпидемиологическом плане медицинской помощи. Объемы катетери-зационной нагрузки на пациентов ОРИТ оценивались по таким показателям, как число катетеризаций в год, число и доля катетеризованных пациентов среди всех пациентов ОРИТ, среднее число катетеризации на одного катетеризированного пациента. Данные представлены в таблице 1 суммарно за четыре года и среднемноголетние показатели.
Так, в трех взрослых ОРИТ за четыре года катетеризировано 4213 пациентов, в среднем 1053,5 человека в год, с общим число введенных катетеров 5539, в среднем 1384,8 сосудистых устройств в год. В двух детских ОРИТ катетеризировано 563 пациента с применением 823 центральных венозных катетеров, или 281,5 человека 411,5 катетера в год. В среднем 32,9% (95% ДИ 31,9-34,0) взрослых пациентов, прошедших через ОРИТ, и 28,2% (95% ДИ 26,2-30,2) пациентов детских ОРИТ подвергаются катетеризации сосудов.
В целом, частота встречаемости катетеризированных пациентов различалась по ОРИТ разного профиля (рис. 1). Наиболее часто (70,5 на 100 прошедших ОРИТ пациентов (95% ДИ 66,0-75,0)) взрослые пациенты подвергались пункцион-ной катетеризации центральных вен в ОРИТ ОНМК, причем это был максимальный показатель среди ОРИТ взрослого и детского стационаров. Дети катетеризировались с приблизительно одинаковой частотой в ОРИТ для новорожденных детей и ОРИТ общего профиля, соответственно 28,6% (95% ДИ 23,85-33,35) и 28,2% (95% ДИ 24,65-31,75).
В ОРИТ травматологического профиля находилась наибольшая часть катетеризированных пациентов - 43,0% (95% ДИ 40,85-45,15), в детском стационаре в ОРИТ общего профиля - 64,1% (95% ДИ 60,06-68,14) (по средне-многолетним данным).
РИС. 1.
Частота катетеризированных пациентов по отделениям ОРИТ разного профиля взрослого и детского стационаров (среднемноголетние данные).
частота на 1000 катетризаций ■ детский стационар ■ взрослый стационар
РИС. 2.
Частота использования разных конструктивных типов катетеров во взрослом и детском стационарах (по среднемноголетним данным).
РИС. 3.
Частота пункций разных сосудов у взрослых пациентов ОРИТ (среднемноголетние данные).
700,0 1 600,0 а 500,0
н
8 400,0
§ 300,0
я 200,0 о
У 100,0
0,0
ПВЯВ ЛВЯВ ПБВ ЛБВ анатомическая область введения
ППВ
РИС. 4.
Частота проведения пункционных катетеризаций в разные вены (среднемноголетние данные по взрослому стационару). Примечание, здесь и далее: ППВ - правая подключичная вена, ЛПВ - левая подключичная вена, ПЯВ - правая яремная вена, ЛЯВ - левая яремная вена, ПВЯВ - правая внутренняя яремная вена, ЛВЯВ - левая внутренняя яремная вена, ПБВ - правая бедренная вена, ЛБВ - левая бедренная вена.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Постановка сосудистого катетера - процедура, требующая врачебного обоснования и объективных показаний. Основными показаниями для создания временного или постоянного сосудистого доступа, согласно историям болезни стационарных пациентов, являлись: продленная инфузионная / трансфузионная терапия - 60,3%, острый / хронический гемодиализ - 18,6%, химиотерапия -16,4%, измерение центрального венозного давления -4,7%. Поскольку основные показания для катетеризации сосудов были сходные во взрослых и детских ОРИТ, указаны усредненные данные по двум стационарам.
Для решения этих задач использовались разные по конструктивным особенностям катетеры с различной длительностью нахождения сосудистого устройства в вене, а также разные анатомические области введения.
По конструктивным особенностям наименее безопасными в эпидемиологическом плане являются нетуннелирован-ные катетеры (моно-, ди-, полипросветные центральные венозные катетеры), частота их использования во взрослом и детских стационарах превышает частоту использования туннелированных катетеров в 26,8 раза (964,0%о vs 35,9%о катетеризаций) и 62,3 раза (984,28% vs 15,8% катетери-заций) соответственно (рис. 2). Наиболее частое использование таких катетеров связано с основным показанием для пункционной катетеризации в данных стационарах -продленная инфузионная/трансфузионная терапия.
По среднемноголетним данным, наибольший удельный вес в структуре используемых катетеров в реанимационных отделениях детского и взрослого стационаров составляли монопросветные катетеры - 72,6% и 88,3%, что опять же определяется лидирующим показанием для катетеризации. Меньшую долю составляют дипросветные/ полипросветные катетеры - 24,5% и 10,1% во взрослом и детском стационарах.
Во взрослом стационаре все три ОРИТ использовали для катетеризаций центральных вен сходные анатомические области. Наибольшее количество центральных венозных катетеров (ЦВК) в трех реанимационных отделениях было введено в подключичную вену - 41,4 на 100 катетеризированных пациентов (95% ДИ 38,6-44,2), при этом в ОРИТ ОНМК частота катетеризаций в данную анатомическую область в 1,7 и 1,1 раза больше, чем в ОРИТ травматологического профиля и ОРИТ общего профиля (рис. 3).
Менее эксплуатируемыми были яремные и бедренные вены, однако соотношение использования данных анатоми-
ческих областей в отделениях было разным. Система бедренных вен пунктировалась у пациентов ОРИТ общего профиля в 2,7 и 1,9 раза чаще, чем у пациентов ОРИТ ОНМК и ОРИТ травматологического профиля (рис. 3). При этом у пациентов всех ОРИТ наиболее часто катетеризация центральной вены осуществлялась через правую подключичную вену.
Согласно среднемноголетним данным, во взрослом стационаре доступ к центральной вене был осуществлен через правую подключичную вену 550,8 на 1000 катетеризаций (95% ДИ 537,4-564,2) (рис. 4), реже использовались левая подключичная вена - 176,0 на 1000 катетеризаций (95% ДИ 158,1-193,9) и правая яремная вена - 171,0 на 1000 катетеризаций (95% ДИ 153,3-188,7).
В среднем, наиболее катетеризируемой центральной веной по трем ОРИТ взрослого стационара является правая подключичная вена - 49,8%. Меньший удельный вес среди всех компрометируемых анатомических областей имеет левая подключичная вена - 17,0%, правая яремная вена -15,7%. Таким образом, суммарно в 33,2% случаев использовался наименее безопасный в эпидемиологическом плане сосудистый доступ (системы яремных и бедренных вен).
В педиатрической клинической практике, в отличие от взрослой, отмечается дополнительное использование других анатомических областей для катетеризации центральных вен. Данное обстоятельство связано с анатомо-физиологическими особенностями детей. В ОРИТ для новорожденных и ОРИТ общего профиля для катетеризации пациентов, соответственно, наиболее часто использовались большая подкожная вена ноги - 31,7 на 100 катетеризированных пациентов (95% ДИ 30,2-33,2), и подключичные вены - 64,4 на 100 катетеризированных пациентов (95% ДИ 62,9-65,9) (рис. 5). В ОРИТ для новорожденных детей также большое количество сосудистых устройств устанавливалось в латеральную и медиальную подкожные вены руки - 24,3 на 100 катетеризированных пациентов (95% ДИ 62,9-65,9), подключичные и пупочные вены - 21,3 на 100 катетеризированных пациентов (95% ДИ 19,7-22,9). Наряду с основными доступами в этом отделении дополнительно использовалась такая анатомическая область, как вены волосистой части головы.
Наиболее катетеризируемыми в детском стационаре стали подключичные вены - 334,1 на 1000 катетеризаций (95% ДИ 321,6-346,6), реже пунктировались латеральная и медиальная подкожные вены руки 207,8% (95% ДИ
ТАБЛИЦА 2.
Распространенность факторов риска развития КАИК среди пациентов ОРИТ двух стационаров
Фактор риска Частота распространенности фактора риска
взрослый стационар детский стационар
Охват катетеризацией пациентов ОРИТ 32,9% (95% ДИ 31,9-34,0) 28,2% (95% ДИ 26,2-30,2)
Применение недостаточно безопасных медицинских технологий Анатомическая область пункции сосудистым катетером (ранжированные по снижению риска осложнений): - бедренная вена - яремная вена - пупочная вена Частота на 1000 катетеризаций % Частота на 1000 катетеризаций %
Пок-ль 95% ДИ Пок-ль 95% ДИ
138,1 232,5 123,7-152,5 218,1-246,9 1,8 21,5 65,6 91,1 81,4 55,6-75,6 81,5-100,7 70,2-92,6 6,8 9,4 5,4
Применение нетуннелируемых катетеров 964,0 954,7-973,3 97,1 984,2 978,0-990,4 98,4
Среднее время нахождения нетуннелированного катетера в сосудистом русле, сут. 16,5±2,6 11,1 ± 1,9
Система обеспечения эпидемиологической безопасности, % 17,9 28,6
А1
5щ
194,4-219,2) и срединная вена локтя или подмышечная 123,9%о (95% ДИ 114,3-133,5) по среднемноголетним данным (рис. 6).
В среднем наиболее пунктируемой веной по двум ОРИТ детского стационара являются подключичные вены -34,4%. Меньший удельный вес составляют латеральная и медиальная подкожные вены руки - 21,4%, срединная вена локтя и подмышечная вена - 12,8%. Согласно анализируемым данным, в 65,6% случаев используется недостаточно безопасный доступ для центрального катетера (вены нижних конечностей, вены шеи и др.).
По литературным данным, длительность катетеризации более семи дней достоверно увеличивает заболеваемость КАИК ^ = 5,48 (95% ДИ; 2,50-11,63)) [17, 18]. Во взрослом стационаре среднее время нахождения нетуннелиро-ванного катетера в сосудистом русле составляет 16,5±2,6 суток, в детском стационаре 11,1±1,9 суток.
За исследуемый период во взрослом и детском стационарах уровень заболеваемости КАИК составил 17,2 на 1000 катетеризированных пациентов (95% ДИ 16,5-17,9) и 35,6 на 1000 катетеризированных пациентов (95% ДИ 35,0-36,2) (р = 0,00017) по среднемноголетним данным [24].
Операция введениия/туннелизации/имплантации ЦВК сопряжена с большим спектром осложнений неинфекционного характера, связанных с пациентозависимыми факторами риска - анатомо-физиологические особенности, наличием сопутствующей патологии, а также с внешними условиями оказания медицинской помощи - квалификацией врача, возможностью ультразвукового сопровождения манипуляции и др. Частота неинфекционных осложнений во взрослом (п = 205) и детском (п = 16) стационарах составляла 26,4 на 1000 проведенных катетеризаций (95% ДИ 11,4-41,4) и 15,5 на 1000 проведенных катетеризаций (95% ДИ 7,7-23,3) соответственно (по среднемноголетним данным). Спектр неинфекционных осложнений не отличался по стационарам, но различался по частоте встречаемости разных их видов (рис. 7). Наиболее часто встречающимся видом у катетеризированных пациентов в обоих стационарах были осложнения, связанные с трудностями введения проводника/катетера, определяющимися скручиванием проводника, его перегибом в просвете вены, завязыванием введенного катетера в узел, случайным удалением ЦВК, окклюзией сосудистого устройства и др. Частота подобных механических осложнений составляла 82,8 на 1000 катетеризаций у взрослых пациентов и 24,3 на 1000 катетеризаций у детей. Наименее встречаемым осложнением в обоих стационарах являлся пневмоторакс.
Возникающие технические трудности при постановке катетера требовали повторного введения пункционной иглы, использования нового набора для катетеризации и увеличения времени проведение манипуляции, что, безусловно, связано с увеличением риска нарушений эпидемиологической безопасности манипуляции и развитием инфекционного осложнения в раннем и позднем послеоперационных периодах.
Для оценки системы эпидемиологической безопасности медицинской технологии катетеризации вен был организован и проведен внутренний аудит оценки качества и безопасности медицинской помощи согласно утвержденным критериям [23] во взрослом и детском стационарах.
Л/МПВР СВЛ/П БПВ БВ НЯВ ВЯВ ПУВ ПВ ВВЧГ
■ ОРИТ 4 ОРИТ 5
РИС. 5.
Частота пункций разных сосудов у пациентов разнопрофильных детских ОРИТ, среднемноголетние значения (по отделениям). Примечание, здесь и далее: ВВЧГ - вена волосистой части головы, ПВ - подключичная вена, ПУВ - пупочная вена, ВЯВ - внутренняя яремная вена, НЯВ - наружняя яремная вена, БВ - бедренная вена, БПВ - большая подкожная вена ноги, СВЛ/П - срединная вена локтя или подмышечная, Л/МПВР - латеральная и медиальная подкожные вены руки.
РИС. 6.
Частота проведения пункционных катетеризаций в разные анатомические области (среднемноголетние данные по детскому стационару).
Геморрагически осложнения (кровотечение из места пункции, гематома мягких тканей,..
Тромботические осложнения
Механические осложнения
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0100,0 частота на 1000 катетеризаций
■ детский стационар "взрослый стационар
РИС. 7.
Спектр неинфекционных осложнений при постановке сосудистого катетера во взрослом и детском стационарах (среднемноголетние данные).
8
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Были проанализированы следующие показатели: обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий (при инвазивных вмешательствах), наличие полностью оборудованных мест для мытья и обработки рук, соблюдение правил гигиены рук персоналом, пациентами и посетителями/ухаживающими, соблюдение персоналом алгоритма использования индивидуальных средств защиты. При оценке каждого показателя необходимо отметить, что ни один из них не был оценен на 95100%, что можно интерпретировать как несоблюдение правил эпидемиологической безопасности и возможный риск развития инфекционных осложнений при постановке или на любом из этапов эксплуатации ЦВК. Таким образом, общий показатель соответствия обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности требованиям был равен 17,9% и 28,6% во взрослом и детском стационарах соответственно, что согласно градации результатом принято рассматривать как функционирование неэффективной системы, требующей существенных изменений.
Оценка распространенности известных факторов риска развития КАИК среди пациентов двух стационаров показала, что пациенты ОРИТ имеют высокий риск развития КАИК вследствие значительной катетеризационной нагрузки, характеризующейся многочисленными и длительными кате-теризациями, преимущественно с использованием нетун-нелированных катетеров, обладающих наименьшей эпидемиологической безопасностью, вводимых через подключичный доступ, с целью проведения продленной инфузи-онной терапии (таблица 2). В структуре пунктируемых вен в обоих стационарах присутствуют доступы, связанные с высоким риском развития КАИК (таблица 2), что в условиях функционирования неэффективной системы обеспечения эпидемиологической безопасности также может создать дополнительные предпосылки для развития инфекционных осложнений у катетеризированных пациентов.
Выводы
Таким образом, в результате изучения и оценки технологий лечебно-диагностического процесса при катетеризации центральных вен у пациентов ОРИТ были сделаны следующие выводы:
• в реанимационных отделениях проводится большое количество пункционных катетеризаций, в среднем 1384,8 пункций в год во взрослом стационаре и 411,5 в детском стационаре с охватом манипуляцией 32,9% и 28,2% пациентов ОРИТ соответственно;
• среди пациентов ОРИТ существует высокая распространенность факторов риска развития КАИК вследствие использования наименее безопасных медицинских технологий;
• катетер-ассоциированные инфекции кровотока возникают с частотой 17,2 на 1000 катетеризированных пациентов (95% ДИ 16,5-17,9) среди взрослых и 35,6 на 1000 катетеризированных пациентов (95% ДИ 35,0-36,2) среди детей;
• проведение данной манипуляции сопровождается развитием неинфекционных осложнений, встречающихся с частотой 26,4 на 1000 проведенных катетеризаций (95% ДИ 11,4-41,4) и 15,5 на 1000 проведенных катетеризаций (95% ДИ 7,7-23,3) во взрослом и детском стационарах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Практическое руководство по анестезиологии / ред. В.В. Лихванцев. 2-е изд., перераб. и доп. М.: МИА, 2011. 552 с.
Prakticheskoe rukovodstvo po anesteziologii/red. V.V. Lixvancev. 2-e izd., pererab. i dop. M.: MIA, 2011. 552 s.
2. Белобородов В.Б. Бактериемия и сепсис // Инфекции в онкологии / под ред. М.И. Давыдова, Н.В. Дмитриевой. М.: Практическая медицина, 2009. С. 161-193.
Beloborodov V.B. Bakteriemiya i sepsis // Infekcii v onkologii / pod red. M.I. Davydova, N.V. Dmitrievoj. M.: Prakticheskaya medicina, 2009. S. 161-193.
3. Кумирова Э.В. ЦВК-ассоциированные инфекции кровотока: современный взгляд на проблему. Вестник интенсивной терапии. 2013. № 3. С. 37-43.
Kumirova E.V. CVK-associirovannye infekcii krovotoka: sovremennyj vzg-lyad na problemu. Vestnik intensivnoj terapii. 2013. № 3. S. 37-43.
4. Tomlinson D. et al. Defining bloodstream infections related to central venous catheters in patients with cancer: a systematic review. Clinical Infectious Diseases. 2011. Vol. 53. № 7. P. 697-710.
5. Брико Н.И. и др. Эпидемиологическая безопасность - важнейшая составляющая обеспечения качества и безопасности медицинской помощи. Вестник Росздравнадзора. 2014. № 3. С. 27-32.
Briko N.I. i dr. Epidemiologicheskaya bezopasnost' - vazhneyshaya sostav-lyayushhaya obespecheniya kachestva i bezopasnosti medicinskoj pomoshhi. Vestnik Roszdravnadzora. 2014. № 3. S. 27-32.
6. McGee D.C., Gould M.K. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003. № 348 (12). P. 1123-1133.
7. WHO. Report on the burden of endemic health care-associated infection Worldwide. A systematic review of the literature. World Health Organization.
2011. 40 с.
8. Жиркова Ю.В., Лазарев В.В., Кучеров Ю.И. Катетер-ассоциированная инфекция у новорожденных: диагностика, профилактика, лечение. Детская больница. 2014. № 3. С. 42-47.
Zhirkova Yu.V, Lazarev V.V., Kucherov Yu.I. Kateter-associirovannaya in-fekciya u novorozhdennyx: diagnostika, profilaktika, lechenie. Detskaya bol'nica. 2014. № 3. S. 42-47.
9. Butler O'Hara М., D'Angio C.T., Hoey Н. et al. An evidence_based catheter bundle alters central venous catheter strategy in newborn infants. J. Pediatrics.
2012. Vol. 160. № 6. P. 972-977.
10.Marsillio L.E., Ginsburg S.L., Rosenbaum C.H. et al. Hyperglycemia at the Time of Acquiring Central Catheter-Associated Bloodstreamlnfections Is Associated With Mortality in Critically Ill Children. Pediatr. Crit. Care Med. 2015. Vol. 16. № 7. P. 621-628.
11. Tour А., Vanhems Р., Lombard-Bohas С. et al. Is diabetes a risk factor for central venous access port-related bloodstream infection in oncological patients? Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2013. Vol. 32. № 1. P. 133-138.
12. Mitha M., Furuya E.Y., Larson E. Risk of healthcare associated infections in HIV positive patients. J. Infect. Prev. 2014. Vol. 15. № 6. P. 214-220.
13. Жукова Е.Е., Штильман М.И., Иорданский А.Л., Бибер Б.Л., Горшков А.В. Полиуретановые пленки с антимикробными свойствами, предназначенные для создания покрытий, предупреждающих катетер-ассоции-рованные инфекции. Пластические массы. 2011. № 10. С. 57-60.
Zhukova E.E., Shtil'man M.I., lordanskij A.L., Biber B.L., Gorshkov A.V. Po-liuretanovye plenki s antimikrobnymi svojstvami, prednaznachennye dlya sozdaniya pokrytij, preduprezhdayushhix kateter-associirovannye infekcii. Plasticheskie massy. 2011. № 10. S. 57-60.
14. Биосовместимые материалы / под ред. В.И. Севастьянова, М.П. Кир-пичникова. М.: МИА, 2011. С. 77-129.
Biosovmestimyematerialy/podred. V.I. Sevast'yanova, M.P. Kirpichnikova. M.: MIA, 2011. S. 77-129.
15. Mermel L.A., Allon М., Bouza Е., Craven D.E., Flynn Р. et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009. Update by the Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection. Clinical Infectious Diseases. 2009. Vol. 49. P. 1-45.
16. Chen М., Zhu R.J., Chen F., Wang X.P., Ke J. Clinical analysis of central venous catheter-related infections in patients in the emergency ICU. World J. Emerg. Med. 2013. Vol. 4. № 3. P. 196-200.
17. Золотухин К.Н. Профилактика инфекций, связанных с катетеризацией магистральных сосудов. Тольяттинский медицинский консилиум. 2012. № 1-2. С. 14-17.
Zolotuxin K.N. Profilaktikainfekcij,svyazannyxskateterizaciejmagistral'nyx sosudov. Tol'yattinskij medicinskij konsilium. 2012. № 1-2. S. 14-17.
18. Hocevar S.N., Edwards J.R., Horan T.C. et al. Device associated infections among neonatal intensive care unit patients: incidence and associated pathogens reported to the National Healthcare Safety Network, 2006-2008. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2012. Vol. 33. № 12. P. 1200-1206.
19. O'Grady N. et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American Journal of Infection Control. 2011. № 39. P. 1-34.
20. Pittiruti М., Hamilton Н., Biffi R., MacFie J., Pertkiewicz М. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clin. Nutr. 2009. Vol. 28. P. 365-377.
21. Albuquerque S.E., de S. Cavalcante R., Ponce D., Fortaleza С.М. Epidemiology of healthcare-associated infections among patients from a hemodialysis unit in southeastern Brazil. Braz. J. Infect. Dis. 2014. Vol. 18. № 3. P. 327-330.
Al
ЭдУД
22. Napalkov Р., Felici D.M., Chu L.K., Jacobs J.R., Begelman S.M. Incidence of catheter-related complications in patients with central venous or hemodialysis catheters: a health care claims database analysis. BMC Cardiovasc. Disord. 2013. Vol. 13. P. 86.
23. Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре) [Электронный ресурс] // Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения; ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора. М.: Б.и., 2015. - Режим доступа: http://www.mediexpo.ru/fileadmin/user_upload/content/pdf/ pract_recom_org_vkk_i_bmd_v_mo.pdf.
Predlozheniya (prakticheskie rekomendacii) po organizacii vnutrennego kontrolya kachestva i bezopasnosti medicinskoj deyatel'nosti v medicinskoj
огдэп '^эс 'и ^а^опаге) // Fedeгal'naya sluzhba ро nadzoru V sfere zdгavo-охгапеЫуа; FGBU «Се^гmonitoгinga /kliniko-ekonomicheskoj ekspeгtizy» Roszdгavnadzoгa. М.: В.., 2015. - Rezhim dostupa: http://www.mediexpo. гu/fileadmin/useг_upload/content/pdf/pгact_гecom_oгg_vkk_i_bmd_v_ mo.pdf.
24. Квашнина Д.В., Ковалишена О.В., Белянина Н.А. Комплексная клини-ко-этиологическая и эпидемиологическая характеристика катетер-ассоци-ированных инфекций кровотока. Медицинский альманах. 2017. № 4 (49). С. 41-45.
Kvashnina D.V, Kovalishena ОЛ/, Belyanina Ы.А. Kompleksnaya кНп1ко-ей-ologicheskaya / epidemiologicheskaya xaгakteгistika kateteг-associiгovannyx infekcij kгovotoka. Medicinskij al'manax. 2017. № 4 (49). 5.41-45. I
УДК: 616.6-085.281
Код специальности ВАК: 14.02.02
АНАЛИЗ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ОТДЕЛЕНИИ УРОЛОГИИ
А. В. Хаперсков, Н. П. Мамчик, Г. А. Батишева, Н. В. Габбасова, Н. Ю. Гончарова, Р. А. Усанов,
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко»
Дата поступления 29.08.2018
Хаперсков Александр Викторович - e-mail: khaperskovalexander@yandex.ru
Целью исследования было проведение комплексного изучения этиологической структуры и антибио-тикорезистентности ведущих уропатогенов, а также анализ назначения антибактериальных препаратов в урологическом отделении многопрофильного скоропомощного стационара г. Воронеж. Материалы и методы. Основой исследования послужил ретроспективный анализ анамнестических данных, данные клинико-лабораторных исследований мочи с определением антибиотикочувствительности и изучением антибиотикотерапии на основании листов назначений у 146 стационарных пациентов урологического отделения скоропомощного стационара ГО г. Воронеж. В зависимости от нозологии все пациенты были разделены на пять групп. Результаты и их обсуждение. Ведущие возбудители инфекций мочевыво-дящих путей обладают устойчивостью к препаратам групп фторхинолонов, цефалоспоринов, аминогли-козидов, незащищенных пенициллинов. Большинство исследованных пациентов (95,2%), находящихся в урологическом стационаре, получали антимикробные препараты. Анализ структуры эмпирического назначения АМП показал, что наиболее часто назначаемыми препаратами были цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), резистентность к которым наблюдалась более чем у половины пациентов. Заключение. Проведенное исследование подтвердило ведущую роль грамотрицательной флоры в качестве возбудителей инфекций мочевых путей у пациентов урологического профиля, демонстрирующую высокий уровень резистентности к антибиотикам. При ретроспективном анализе историй болезни пациентов было установлено, что в большинстве случаев забор материала на бактериологическое исследование проводился после начала терапии антибиотиками. Стартовая антибактериальная терапия в скоропомощном урологическом стационаре должна определяться нозологической формой заболевания. Для пациентов с наличием хронических заболеваний, особенно со злокачественными заболеваниями мочеполовой системы, выделенная микрофлора имела более высокую антибиотикорезистентность, что определяет необходимость использования антибиотиков резерва в качестве стартовой терапии.
Ключевые слова: антибактериальная терапия, урология, инфекции мочевыводящих путей, антибиотикорезистентность.
Purpose of the study was to conduct a comprehensive study of the etiological structure and antibiotic resistance of the leading uropathogens, as well as the analysis of the appointment of antibacterial drugs in the urological Department of a multi-field hospital in Voronezh. Materials and methods. The basis of the study was a retrospective analysis of anamnestic data, clinical and laboratory data on urine with the definition of antibiotic sensitivity and antibiotic therapy on the basis of prescription sheets in 146 hospitalized patients of the urological department of the Voronezh city emergency hospital. Depending on the nosology, all patients were divided into 5 groups. Results. Leading pathogens of urinary tract infections are resistant to preparations of groups of fluoroquinolones, cephalosporins, aminoglycosides, unprotected penicillins. Most of the patients (95.2%) who were in the urological hospital received antibiotics. Analysis of the structure of empirical use of antibiotics showed that the most commonly prescribed drugs were cephalosporins of the third generation (cefotaxime, ceftriaxone), resistance to which was observed in more than half of the patients. Conclusion. The study confirmed the leading role of gramnegative flora as pathogens of urinary tract infections in patients with urological profile, demonstrating a high level of resistance to antibiotics. A retrospective analysis of patients ' medical histories revealed that in most cases the material was taken for bacteriological examination after the beginning of antibiotic therapy. Starting antibiotic therapy in a fast-onset urological hospital should be determined by the nosological form of the disease. For patients with chronic diseases, especially with malignant diseases of the urogenital system, the isolated microflora had a higher antibiotic resistance, which determines the need for the use of reserve antibiotics as a starting therapy.
Key words: antibiotic therapy, urinary tract infection, epidemiological safety,
antibiotic resistance, urology.
