CC BY
119
УДК: 616-036.2:616.15-022 Код специальности ВАК: 14.02.02
КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННЫХ ИНФЕКЦИЙ КРОВОТОКА
Ковалишена Ольга Васильевна - e-mail: [email protected]
В статье дана комплексная характеристика катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) по региональным данным и в пяти отделениях реанимации и интенсивной терапии детского и взрослого многопрофильных стационаров за период 2013-2016 гг. Заболевемость КАИК характеризуется высокой интенсивностью, превосходящей официальные данные ВОЗ по типовому уровню заболеваемости КАИК, с высоким удельным весом локализованных форм и преобладанием генерализованных форм, разнообразной этиологией, с доминированием микроорганизмов Staphylococcus spp. Уровень выявленной в результате риск-ориентированного мониторинга заболеваемости КАИК достоверно превысил данные официальной регистрации в среднем в 5,8 раза и результаты активного ретроспективного анализа в среднем в 1,6 раза.
Ключевые слова: катетер-ассоциированные инфекции кровотока,
риск-ориентированный мониторинг.
In article the complex characteristic a catheter- associated bloodstream infections (CA-BSI) according to regional data is given and in 5 intensive care units of children's and adult hospitals during 2013-2016. Incidence rate of CA-DSI is characterized by high intensity surpassing official WHO data in a standard incidence, with the high specific weight of the localized forms and prevalence of generalized forms, a various etiology with domination of Staphylococcus spp. Level revealed as a result risk - the focused incidence monitoring the CA-BSI authentically exceeded data of official registration on average by 5,8 times, and results of the active retrospective analysis on average by 1,6 times.
Key words: a catheter - the associated bloodstream infections, risk - the focused monitoring.
А.В. Квашнина, О.В. Ковалишена, Н.А. Белянина,
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Дата поступления 07.08.2017
Введение
Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) являются одной из наиболее актуальных форм инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [1-3]. По данным Всемирной организации здравоохранения среди взрослых пациентов ОРИТ в странах с высоким уровнем дохода плотность инцидентности КАИК составляет 3,5 на 1000 катетеро-дней (95% ДИ 2,8-4,1), в странах со средним и низким уровнем доходов данный показатель значительно выше - 12,2 на 1000 катетеро-дней (95% ДИ 10,5-13,8) [4].
В условиях нарастания инвазивности лечебно-диагностического процесса, распространения полирезистентных к антимикробным препаратам микроорганизмов манипуляция пункционной катетеризации сосудов сопряжена с риском развития инфекционных осложнений [5, 6]. Клинические проявления подобного состояния разнородны и проявляются как в виде локального воспаления в месте введения катетера, так и в виде наиболее тяжелой формы генерализованной инфекции - сепсиса, характеризующегося неспецифическими диагностическими признаками и наибольшим показателем летальности среди пациентов с КАИК, достигающим от 19 до 25% [6, 7].
При подобной значимости этой формы ИСМП исследования, посвященные проблеме, весьма актуальны. Учитывая сложности выявления, этиологической расшифровки случаев КАИК, данные о заболеваемости КАИК и факторах риска, связанных с самой манипуляцией введения инвазивного устройства, имеют противоречивый характер и требуют актуализации.
Цель исследования: оценить заболеваемость КАИК, определить исходный риск их возникновения и дать ха-
рактеристику КАИК по результатам комплексного исследования с различными технологиями эпидемиологического надзора на региональном уровне и более углубленно в отдельных медицинских организациях.
Материал и методы
Исследование носило комплексный многолетний характер и включало эпидемиологические, микробиологические и статистические методы исследований.
Основными объектами изучения были пациенты с постоянным или временным сосудистым доступом через центральную вену и пациенты с КАИК. Исследование включало ряд направлений: 1) характеристика КАИК по ретроспективным данным за период 2013-2014 гг.: анализ заболеваемости КАИК по данным ретроспективного анализа в Нижегородской области (194 ЛПО) и углубленно по двум областным медицинским организациям (взрослый и детский многопрофильный стационар); определение исходного риска возникновения КАИК на основе характеристики применяемых в лечебно-диагностическом процессе медицинских технологий - пункционной катетеризации сосудов и ухода за сосудистым катетером, а также оценки системы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам (2355 катетеризированных пациентов, 113 пациентов с КАИК); 2) оценка заболеваемости и характеристика КАИК по результатам проспективного исследования в комплексе с микробиологическим мониторингом и мониторингом лечебно-диагностического процесса (инвазивной процедуры - пункционная катетеризация центральных вен) в ОРИТ (три ОРИТ взрослого многопрофильного стационара, 2590 катетеризированных пациентов, 54 пациента с
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
КАИК) за период 2015-2016 гг.: 3) анализ этиологии КАИК и изучение свойств возбудителей (56 штаммов микроорганизмов).
Организация исследования происходила в соответствии с действующими нормативно-методическими документами и клиническими руководствами с использованием стандартного определения случая КАИК, базирующегося на клинических, микробиологических критериях [8, 9, 10]. Для достоверной диагностики КАИК использовался полуколичественный культуральный метод исследования вну-трисосудистого сегмента удаленного катетера [11]. Критерием для постановки диагноза КАИК даже без положительного роста гемокультуры является рост более >15 колоний микроорганизма на чашке Петри при наличии признаков системной или местной инфекции.
Для оценки системы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам был проведен внутренний аудит по критериям согласно разработанным ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзо-ра рекомендациям «Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре)», утвержденным в 2016 г. в качестве критериев при добровольной сертификации медицинских организаций «Система обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности» [12].
Обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ STATISTICA 6.0., Epilnfo version 3.5.1., WHONET 5.6., прикладных компьютерных программ пакета Microsoft Office 2007. При статистической обработке данных были использованы методы вариационной статистики (относительные показатели рассчитывались с определением доверительных границ колебаний показателей с вероятностью безошибочного прогноза 95%), методы оценки достоверности различий показателей (параметрические -t-критерий Стьюдента и непараметрические - критерий х2).
Результаты и их обсуждение
При оценке эпидемиологической ситуации по КАИК на региональном уровне за исследуемый период были изучены данные официальной регистрации, дающие представление только об абсолютном числе случаев данного
вида ИСМП в стационарах различного профиля. На основании ретроспективного анализа заболеваемости КАИК по региональным данным 194 МО установлено, что регистрируются только единичные случаи инфекционных осложнений, связанных с катетеризацией сосудов, и только в нескольких МО. Так, в 2013 году зарегистрировано 11 случаев КАИК в пяти стационарах (2,6% от общего числа МО), что определило уровень заболеваемости от 0,05 до 0,32 на 1000 пациентов данных МО. Из всех случаев КАИК шесть случаев были во взрослых МО, заболеваемость - от 0,05 до 0,2 на 1000 пациентов данных МО. Три случая зарегистрированы в акушерских стационарах, средняя заболеваемость - 0,26 на 1000 пациентов данных МО. Два случая - в детских стационарах, заболеваемость в среднем составила 0,09 на 1000 пациентов. Аналогичная ситуация была и в 2014 году - 11 случаев в 8 стационарах (4,1% от общего числа МО), заболеваемость в данных стационарах была от 0,05 до 0,3 на 1000 пролеченных пациентов. Частота возникновения случаев КАИК по региону (средние данные за два года) составила 0,0150/00. КАИК являлась наименее регистрируемой формой ИСМП без этиологической расшифровки.
Было проведено комплексное углубленное исследование КАИК в двух наиболее репрезентативных стационарах региона. Исходно в 2013-2014 гг. в данных МО, согласно данным официальной регистрации ИСМП, было выявлено пять случаев КАИК во взрослом стационаре и три случая в детском стационаре, среднемноголетний показатель заболеваемости КАИК составил 0,06 [95% ДИ 0,058-0,062] и 0,07 [95% ДИ 0,067-0,073] на 1000 пролеченных пациентов соответственно. Инцидентность КАИК на 1000 катетеризированных пациентов составила соответственно 2,70/00 [95% ДИ 2,62-2,78] и 5,30/00 [95% ДИ 5,11-5,49]. Доля КАИК в структуре ИСМП была 3,3% и
I,8% во взрослом и детском стационарах соответственно.
В результате проведенного углубленного ретроспективного анализа по историям болезней и другой медицинской документации и с использованием стандартного определения случая КАИК было установлено, что заболеваемость КАИК по среднемноголетним данным составила
II,7 [95% ДИ 11,5-11,9] и 35,6 [95% ДИ 35,0-36,2] на 1000 катетеризированных пациентов во взрослом и детском
ТАБЛИЦА 1.
Показатели заболеваемости КАИК во взрослом и детском многопрофильных стационарах по данным ретроспективного эпидемиологического анализа
Показатели Взрослый стационар Детский стационар
Годы 2013 2014 Среднемн. показатель 2013 2014 Среднемн. показатель
Абсолютное число случаев 9 12 11 13 7 10
Показатель заболеваемости КАИК, (95% ДИ)
на 1000 катетеризированных пациентов 10,9 [10,7-11,1] 12,4 [12,1-12,7] 11,7 [11,5-11,9] 42,0* [41,3-42,7] 27,6* [26,9-28,3] 35,6* [35,0-36,2]
на 100 пациентов ОРИТ 0,29 [0,27-0,31] 0,39 [0,37-041] 0,34 [0,33-0,35] 1,3* [1,23-0,37] 0,68* [0,63-0,73] 1,0* [0,96-1,04]
на 100 катетеризированных пациентов ОРИТ 1,1 [1,03-1,17] 1,2 [1,13-1,27] 1,17 [1,12-1,22] 4,2* [3,98-4,42] 2,8* [2,6-3,0] 3,5* [3,36-3,54]
Примечание: * показатель детского стационара достоверно выше аналогичного взрослого стационара ^=0,001).
стационарах соответственно (р=0,000001). В сравнении с исходными официальными данными выявленная заболеваемость КАИК достоверно выше (в 4,3 и 6,7 раза) во взрослом и детском стационарах соответственно. Кроме того, были определены и другие показатели, характеризующие заболеваемость ИСМП, расчет которых по официально собираемым данным был невозможен (таблица 1).
Достоверно более высокая заболеваемость КАИК в детском стационаре была связана с отделением реанимации новорожденных, поскольку данные пациенты - категория высокого риска возникновения инфекции.
Была проведена оценка структуры пациентов с КАИК по таким характеристикам, как пол, возраст, нозологическая форма, удельный вес этиологически расшифрованных случаев (таблица 2).
Оценивая распределение заболеваемости по степени тяжести, можно отметить, что в среднем генерализация КАИК происходила в 40,6% случаев, локальные проявления сопровождали генерализованную инфекцию в 12,5%. Случай генерализованной инфекции в среднем длился 13±2,5 дня, случай локальной инфекции - 5±3,2 дня. Летальность госпитализированных пациентов с КАИК составила 1,8% (2/113).
Спектр основных нозологий, при которых возникала КАИК, был разнообразен и включал заболевания различных органов и систем организма. В качестве основной патологии пациенты имели хроническую почечную недостаточность (у 28,13% пациентов), далее следовал сахарный диабет (у 21,88% пациентов). Значительную долю составили лица с признаками острого нарушения мозгового кровообращения и острой почечной недостаточности (18,75% и 15,63% пациентов соответственно). Кроме того, у 60,0% пациентов наблюдалось сочетание нескольких патологий. 59,38% пациентов получали процедуру заместительной почечной терапии методами прерывистого или продленного вено-венозного гемодиализа, гемофильтрации, гемоди-афильтрации.
На следующем этапе исследования была проведена оценка исходного риска возникновения КАИК и дана комплексная характеристика лечебно-диагностического процесса при пункционной катетеризации сосудов в пяти ОРИТ двух многопрофильных (взрослой и детской) больницах в 2013-2014 гг.
Во взрослом стационаре за два года центральными венозными катетерами катетеризировано 1792 пациента, в
ТАБЛИЦА 2.
Характеристика пациентов детского и взрослого стационаров с КАИК
среднем 896 человек в год. В детском стационаре катетеризировано 563 пациента, в среднем 282 пациента в год. Установлено, что данной инвазивной манипуляции подвергаются 39,4% пациентов взрослого и 33,95% детского стационара. Основными показаниями для создания временного или постоянного сосудистого доступа во взрослом стационаре являлись продленная инфузионная/ трансфузионная терапия - 60,3%, острый / хронический гемодиализ - 18,6%, химиотерапия - 16,4%, измерение центрального венозного давления - 4,7%.
Установлено, что пациенты ОРИТ имеют исходный риск развития КАИК вследствие высокой катетеризационной нагрузки, характеризующейся длительными (в среднем 13,8±3,1 дня) и многочисленными катетеризациями преимущественно с использованием монопросветных катетеров, обладающих наименьшей эпидемиологической безопасностью, вводимых через подключичный доступ, с целью проведения продленной инфузионной терапии. Частота развития механических (неинфекционных) осложнений была равна 12,2 и 8,58 на 1000 катетеризаций во взрослом и детском стационарах соответственно.
Обеспечение эпидемиологической безопасности манипуляции пункционной катетеризации является неотъемлемым компонентом оказания качественной и безопасной медицинской помощи. Общая оценка системы эпидемиологической безопасности медицинской технологии, включающая в себя применение критериев, напрямую и косвенно связанных с пункционной катетеризацией сосудов, позволила рассчитать объективный показатель эффективности функционирования системы. Он составил 22,5% и 23,1% во взрослом и детском стационарах при требуемых 70-100%, что следует трактовать как «оказание медицинской помощи небезопасно».
Таким образом, по полученным результатам установлено, что при проведении ретроспективной диагностики происходит количественное увеличение выявляемости КАИК, однако отсутствует возможность этиологической расшифровки случаев, расчета корректного стратифицированного показателя заболеваемости и индикации факторов риска, связанных с процедурой постановки и ухода за катетером.
В результате проведенного проспективного наблюдения в комплексе с микробиологическим мониторингом и мониторингом лечебно-диагностического процесса
Характеристики 2013 г. 2014 г.
Взрослый стационар Детский стационар Взрослый стационар Детский стационар
Средний возраст пациента с КАИК, доминирующая возрастная группа 43,1 год 3,5 года, 52,1 год 4,1 года,
Удельный вес мужчин/ женщин 30-39 4-5 50-59 7-8
Доля генерализованных форм КАИК 33,3% / 66,7% 47,2% / 52,8% 47,1% / 52,9% 53,9% / 46,1%
Доля локальных форм КАИК 44,4% 30,2% 41,2% 35,9%
Доля бактериологически обследованных пациентов с КАИК 55,6% 69,8% 58,8% 64,1%
Доля этиологически расшифрованных 44,4% 68,5% 64% 70,1%
(от числа пациентов с КАИК) 33,3% 22,3% 48,9% 49,8%
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
(риск-ориентированного мониторинга) во взрослых ОРИТ установлено, что показатель заболеваемости КАИК в 2015 г. и 2016 г. составил 19,4 [95% ДИ 11,3-27,7] и 22,8 [95% ДИ 16,128,7] на 1000 катетеризированных пациентов. Благодаря организованному мониторингу инвазивной процедуры впервые рассчитан стратифицированный показатель заболеваемости КАИК в ОРИТ и внедрено его регулярное определение: в 2015 году - 13,7 [95% ДИ 9,1-18,3], в 2016 году - 15,6 [95% ДИ 11,3-19,9] на 1000 катетеро-дней, соответственно. При применении риск-ориентированного мониторинга уровень выявленной заболеваемости достоверно превысил данные официальной регистрации в среднем в 5,8 раза, и результаты активного ретроспективного анализа в среднем в 1,6 раза (рис. 1).
201.4 201-1 2015 2016
■ Данные официальной регистрации ■ Данные ретроспективного анализа
■ Данные проспективного наблюдения
РИС. 1.
Показатели заболеваемости КАИК по данным официальной регистрации, активному ретроспективному анализу (2013-2014 гг.) и проспективного наблюдения (риск-ориентированного мониторинга) (2015-2016 гг.).
В странах с высоким уровнем В странах со средним и низким По данным проспективного дохода по данным ВОЗ* уровнем дохода по данным ВОЗ" исследования
РИС. 2.
Структура ЮЛ и ИП, осуществляющих деятельность в сфере здравоохранения, по категориям риска причинения вреда здоровью (РФ, 2016 г.).
■ S. aureus
■ S.epidermidis
■ P.agglomerans
■ Streptococcus spp.
■ Kl. pneumoniae
■ S. saprophytics
■ P.aeruginosa Fnterococcus faecalis
Появилась возможность сравнить данные показатели с уровнями плотности инцидентности КАИК, определенными ВОЗ по результатам многоцентровых исследований, и используемыми в качестве условных уровней сравнения (ординаров) (рис. 2).
Среди пациентов с КАИК преобладали женщины (63,6% случаев), средний возраст больных составил 50,7±8,3 года, наименьший - 32 года, наибольший - 64 года. Среднее время нахождения венозного катетера в центральной вене - 13,8 дня. Длительность катетеризации больных до момента возникновения КАИК составила 9,8±3,1 дня. Наибольшую долю случаев КАИК составляли генерализованные формы инфекции - 63,2%. Однако надо отметить и значительный удельный вес локальных форм КАИК - 36,8%. Клиника локальных появлений КАИК была разнообразной: от наличия инфильтрата до развития абсцесса. Типичные локальные воспалительные изменения в области введения катетера сопровождали генерализованную форму инфекции в 28,5% случаев.
При проведении тотального микробиологического мониторинга обсемененности сосудистых катетеров была выявлена частота колонизации внутрисосудистых устройств, составляющая 23,5 на 100 исследований. Была выявлена колонизация катетеров в титре, который оценивается как этиологически значимый, при отсутствии клинических проявлений у пациентов в 5,8% случаев.
В этиологии КАИК преобладала грамположительная флора (84%), всего были выявлены микроорганизмы шести родов и восьми видов (рис. 3).
Анализ антибиотикочувствительности наиболее актуальных микроорганизмов показал, что максимальная резистентность проявлялась у S. aureus к пенициллинам (35,7-50%), цефалоспоринам 2-го и 3-го поколения (35,7-36,4%), а также фторхинолонам (28,6%). Вместе с высокой резистентностью к бензилпенициллину, что закономерно, обращает на себя внимание высокий показатель распространенности устойчивости к цефтриаксону -36,4 [95% ДИ 12,4-68,4]. При изучении распространенности оксациллин-резистентных культур среди Staphylococcus spp. определено: для MRSA показатель составил 35,7 на 100 исследований [95% ДИ 2,8-84,2], для MRSE - 25,0 на 100 исследований [95% ДИ 1,3-78,1].
Выводы
Таким образом, на основании проведенных комплексных многолетних исследований дана характеристика реальной эпидемиологической обстановки по КАИК, что является основой для сравнения уровней заболеваемости в тенденции развития эпидемического процесса и эффективности профилактики КАИК Полученные данные позволяю сделать следующие выводы.
1. Несмотря на увеличение выявляемости КАИК при использовании активного ретроспективного анализа заболеваемости, отмечается его недостаточная эффективность -неполное выявление случаев, отсутствие этиологической расшифровки, невозможность рассчитать стратифицированные показатели и оценить риск развития инфекционных осложнений с учетом длительности катетеризаций, что требует внедрения риск-ориентированного мониторинга.
2. Существует высокий исходный риск развития КАИК, определяемый широким охватом и большим числом
инвазивных манипуляций (в среднем 350 пункций в год); длительностью катетеризаций (в среднем 13,8±3,1 дня), применением недостаточно безопасных технологий катетеризации (доступы, типы катетеров), а также несоответствием качества оказываемой медицинской помощи критериям эпидемиологической безопасности (в среднем 22,8% из требуемых 70-100%).
3. Заболеваемость КАИК характеризуется высокой интенсивностью, превосходящей официальные данные ВОЗ по типовому уровню заболеваемости КАИК, с высоким удельным весом локализованных форм и преобладанием генерализованных форм, разнообразной этиологией с доминированием микроорганизмов Staphylococcuss spp.
ЛИТЕРАТУРА
1. The Joint Commission. Preventing Central Line-Associated Bloodstream Infections: A Global Challenge, a Global Perspective. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources. May 2012. http://www.PreventingCLABSIs.pdf.
2. Кумирова Э.В. ЦВК-ассоциированые инфекции кровотока: современный взгляд на проблему. Вестник интенсивной терапии. 2013. № 3. С. 37-43.
Kumirova E.V. TSVK-assotsiirovanyye infektsii krovotoka: sovremennyy vzglyad na problemu. Vestnik intensivnoy terapii. 2013. № 3. S. 37-43.
3. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Милюкова И.А., Гельфанд Е.Б., Попов Т.В. и др. Эпидемиологический мониторинг нозокомиальных инфекций Часть II. Изучение эпидемиологии нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Инфекции в хирургии. 2013. № 2. С. 44-50.
Gel'fand B.R., Belotserkovskiy B.Z., Milyukova I.A., Gel'fand Ye.B., Popov T.V. i dr. Epidemiologicheskiy monitoring nozokomial'nykh infektsiy Chast' II. Izucheniye epidemiologii nozokomial'nykh infektsiy v otdeleniyakh reani-matsii i intensivnoy terapii. Infektsii v khirurgii. 2013. № 2. S. 44-50.
4. WHO. Report on the burden of endemic health care-associated infection Worldwide.A systematic review of the literature. World Health Organization. 2011. 40 с.
5. Практическое руководство по анестезиологии / ред. В.В. Лихванцев. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицинское информационное агентство, 2011. 552 с.
Prakticheskoye rukovodstvo po anesteziologii / red. V.V. Likhvantsev. 2-ye izd., pererab. i dop. M.: Meditsinskoye informatsionnoye agentstvo, 2011. 552 s.
6. Белобородов В.Б. Роль современных рекомендаций по профилактике инфекций, связанных с катетеризацией сосудов. Инфекции и антимикробная терапия. 2002. № 6. С. 177-180.
Beloborodov V.B. Rol' sovremennykh rekomendatsiy po profilaktike infektsiy, svyazannykh s kateterizatsiyey sosudov. Infektsii i antimikrobnaya terapiya. 2002. № 6. S. 177-180.
7. Грувер К.П., Жуховицкий В.Г., Белобородов В.Б. Клинико-эпидемио-логические особенности бактериемии. Инфекционные болезни. 2010. Т. 8. № 4. С.13-18.
Gruver K.P., Zhukhovitskiy V.G., Beloborodov V.B. Kliniko-epidemio-logicheskiye osobennosti bakteriyemii. Infektsionnyye bolezni. 2010. T. 8. № 4. S. 13-18.
8. O'Grady N., Alexander M, Dellinger E., Gerberding J., Heard S. et al. CDC Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR Recomm Rep. 2011. № 14. P. 1-29.
9. Брико Н.И., Фельдблюм И.В., Зуева Л.П., Брусина Е.Б. и др. Захарова Ю.А. Организация и проведение эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга в учреждениях родовспоможения. Федеральные клинические рекомендации. М. 2015. 83 с.
Briko N.I., Fel'dblyum I.V., Zuyeva L.P., Brusina Ye.B., Zakharova YU.A. i dr. Organizatsiya i provedeniye epidemiologicheskogo nablyudeniya i mi-krobiologicheskogo monitoringa v uchrezhdeniyakh rodovspomozheniya. Federal'nyye klinicheskiye rekomendatsii. M. 2015. 83 s.
10. Биккулова Д.Ш., Заболотский Д.В., Ершова О.Н., Калабухов В.В., Брико Н.И. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК). Федеральные клинические рекомендации. М. 2015. 20 с.
Bikkulova D.SH., Zabolotskiy D.V., Yershova O.N., Kalabukhov V.V, Briko N.I. Profilaktika kateter-assotsiirovannykh infektsiy krovotoka i ukhod za tsentral'nym venoznym kateterom (TSVK). Federal'nyye klinicheskiye rekomendatsii. M. 2015. 20 s.
11. Maki D., Weise C., Sarafin H. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. The New England journal of medicine. 1977. № 14. P. 1305-1309.
12. Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре). Рекомендации ФГБУ «ЦМИКЭЭ». М. 2015. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.cmkee.ru/upload/ docs/%D0%9F%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D 0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D1%80%D0%B5%D0% BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0 %B8%D0%B8%20%D1%81%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%8F%D0%B1% D1%80%D1%8C%202016.pdf. - Дата обращения: 10.04.2017.
Predlozheniya (prakticheskiye rekomendatsii) po organizatsii vnutrennego kontrolya kachestva i bezopasnosti meditsinskoy deyatel'nosti v meditsinskoy organizatsii (statsionare). Rekomendatsii FGBU «TSMIKEE». M. 2015. [Elektron-nyyresurs]. -Rezhim dostupa: http://www.cmkee.ru/upload/docs/%D0%9F%D1 %80%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D 0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0% BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8%20 %D1%81%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%8F%D0%B1%D1%80%D1% 8C%202016.pdf. - Data obrashcheniya: 10.04.2017. [ТЯ
