CC BY
58
9 -
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
удк 616-008.934.586.3-055.5/.7-053.2:616.36-091-073.432
Дворяковская Г.М., Ивлева С.А., Сурков А.Н., Дворяковский И.В., Потапов А.С., Смирнов И.Е.
ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ С ЕЛИКОгЕНОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПО ДАННЫМ НЕИВАЗИВНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Научный центр здоровья детей, 119991, г Москва, Ломоносовский просп., 2, стр. 1
Методами ультразвуковой (УЗ) диагностики обследовано 69 детей с печеночной формой гликогеновой болезни (45 мальчиков и 24 девочки) в возрасте от 3 мес до 17 лет. Помимо традиционного У.З-исследования, использованы неинвазивные методики количественной оценки структуры паренхимы печени и степени выраженности фиброза: транзиентная эластография печени (ТЭП) и функция Acoustic Structure Quantification (ASQ). К особенностям УЗ-картины печени следует отнести гепатомегалию и мелкоочаговую диффузную неоднородность паренхимы за счет чрезмерного накопления гликогена и жировой дистрофии гепатоцитов. Учитывая результаты предварительно проведенного анализа УЗ- и морфологических данных у пациентов группы сравнения, установлено, что средние показатели ТЭП и значения индекса плотности (ИП), по данным ASQ, позволяют четко распределять больных по стадиям заболевания, в частности по системе METAVIR. Выявлена зависимость показателей эластичности и ИП от стадии фиброза: средние показатели ТЭП < 3,60 кПа и значения ИП (ASQ) < 1,28 соответствуют отсутствию фиброза (F0), а показатели ТЭП >14,80 кПа и ИП > 2,88указывают на цирроз печени (F4) у пациентов с гликогеновой болезнью. К преимуществам методик, помимо неинвазивно-сти, следует отнести высокую воспроизводимость, информативность, быстроту и простоту исследования (одно обследование занимает от 3 до 5 мин), что определяет возможность долгосрочного наблюдения каждого конкретного больного.
Ключевые слова: гликогеновая болезнь у детей; эластичность и индекс плотности паренхимы печени; фиброз печени.
Для цитирования: Российский педиатрический журнал. 2015; 18(5): 9-14. Dvoryakovskaya G.M., Ivleva S.A., Surkov A.N., Dvoryakovskiy I.V., Potapov A.S., Smirnov I.E.
EVALUATION OF THE LIVER STRUCTURE IN CHILDREN WITH GLYCOGEN STORAGE DISEASE ACCORDING TO DATA OF NONINVASIVE ULTRASOUND DIAGNOSTICS
Scientific Centre of Child Healthcare, 2, bld. 1, Lomonosov avenue, Moscow, Russian Federation, 119991
With the use of methods of ultrasound (US) diagnostics there were examined 69 children with hepatic form of the glycogen storage disease (45 boys and 24 girls) at the age from 3 months up to 17 years. In addition to traditional ultrasound examination there were used noninvasive methods of quantitative evaluation of the structure of the liver parenchyma and the degree of pronouncement offibrosis: Transient elastography of the liver (TEL) and the Acoustic Structure Quantification (ASQ) function. To features of US pictures of the liver hepatomegaly and diffuse small-focal parenchymal heterogeneity should be referred due to the excessive accumulation of glycogen and fatty degeneration of hepatocytes. With account of results of the preliminarily performed analysis of ultrasonic and morphological data in patients from the comparison group, the average values of TEP meanings of the density index (DISP) according to ASQ data were established to allow clearly distribute patients according to the stage of the disease, in particular correspondingly to the METAVIR scoring system. There was revealed the dependence of the elasticity and density indices on the stage of fibrosis: average values of TEL < 3.60 kPa and the DI values (ASQ) < 1.28 correspond to the absence of fibrosis (F0), and indices of TEL> 14.80 kPa and SP> 2.88 indicate the liver cirrhosis (F4) in patients with glycogen storage disease. In addition to non-invasiveness to advantages of methods should be referred high repeatability, informativeness, quick and easy examination (one examination takes from 3 to 5 minutes), which determines the possibility of long-term following up each particular patient.
Key words: glycogen storage disease in children; elasticity and density index of liver parenchyma; liver fibrosis.
For citation: Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal. 2015; 18(5): 9-14. (In Russ.)
^-^—гликогеновая болезнь (ГБ) - общее название ( я группы редких наследственных заболеваний, Л- обусловленных недостаточностью различных ферментов, участвующих в обмене гликогена. Дефект одного из генов - регуляторов процессов гликогенеза или гликогенолиза приводит к накоплению гликогена в различных органах и тканях. В зависимости от недостаточности того или иного фермента, а также от типа поражаемой ткани в настоящее время выделяют
Для корреспонденции: Дворяковская Галина Михайловна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния ультразвуковой диагностики ФГБНУ НЦЗД, e-mail: [email protected]
до 15 типов заболевания. К печеночным формам ГБ, когда патологическим изменениям подвергается печень, относятся I, III, VI и IX типы заболевания [1]. Одним из основных симптомов ГБ является хроническая гипогликемия, значительно ухудшающая состояние больных, а одним из главных клинических признаков - выраженная гепатомегалия за счет чрезмерного накопления гликогена и жировой дистрофии гепатоцитов. Для ГБ I типа также характерен выраженный лактатацидоз и гиперурикемия. У больных с Ш-подтипом заболевания имеет место еще и значительная нейтропения с высокой предрасположенностью к рецидивирующим инфекциям (афтозному стоматиту, фурункулезу, парапроктиту) [1-3]. При ГБ
типа III симптоматика в целом соответствует таковой при типе I, но менее выражена и может купироваться с возрастом, однако возможна прогрессирующая миопатия и формирование цирроза печени (ЦП) [1, 4]. Пациенты с ГБ типов VI и IX редко имеют симптомы гипогликемии, но длительное голодание или физическая нагрузка могут провоцировать незначительное снижение уровня глюкозы в крови. Концентрация лактата и мочевой кислоты в крови обычно в пределах нормы. Таким образом, эти типы ГБ протекают более благоприятно и имеют хороший прогноз. Клинические и биохимические отклонения постепенно исчезают с возрастом, выраженных изменений печени обычно не происходит [1].
Специфического лечения ГБ до настоящего времени не разработано. С целью купирования гипогли-кемических состояний и уменьшения выраженности метаболических нарушений применяется диетотерапия с исключением из рациона пищевого сахара и обязательным добавлением сырого кукурузного крахмала, являющегося источником глюкозы. В качестве медикаментозной терапии оправдано применение гепатопротекторов [1].
Общими клиническими признаками поражения печени при любой патологии являются субъиктерич-ность кожных покровов и склер, пальмарная эритема, телеангиэктазии, расширение вен на передней брюшной стенке. Также может пальпироваться увеличенная, уплотненная печень, которая при ЦП имеет «каменистую» консистенцию, бугристую поверхность, неровный и иногда болезненный край, в сочетании со спленомегалией. Среди лабораторных изменений характерно повышение уровней АЛТ и АСТ, гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфа-тазы в сыворотке крови. При нарушении белково-синтетической функции печени может отмечаться снижение протромбинового индекса и повышение международного нормализованного отношения. Золотым стандартом диагностики любого поражения печени является пункционная биопсия с последующей морфологической оценкой полученного образца ткани. Однако метод имеет ряд противопоказаний. У детей с ГБ, для которой характерно нестабильное течение с высоким риском развития кровотечения и гипогликемической комы, это инвазивное исследование с определенным риском развития осложнений не включено в широкий алгоритм обследования. Следовательно, существует потребность в альтернативном информативном методе, позволяющем неинвазивно своевременно оценить выраженность структурных изменений печени с целью оценки прогноза заболевания и выработки тактики ведения таких пациентов.
Перспективными ультразвуковыми (УЗ) методиками неинвазивной диагностики стадийности фиброза печени у пациентов с ГБ являются транзиентная эластография печени - (ТЭП) (vibration-controlled transient elastography, VCTEтм) и методика количественной оценки структуры паренхимы печени Acoustic Structure Quantification (Live ASQ), позволяющие оценить как плотность, так и эластичность паренхимы печени. Методики хорошо зарекомендовали себя как у взрослых, так и у детей, однако большин-
ство работ посвящено исследованию структурных изменений печени при хронических вирусных гепатитах В и С [5-16], а у детей с ГБ вопрос применения ТЭП и ASQ не изучен.
Цель работы - оценить опыт применения неинва-зивных УЗ-методик количественной оценки структуры паренхимы печени и степени выраженности фиброза ТЭП и ASQ у детей с ГБ.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 69 детей с печеночной формой ГБ (45 мальчиков и 24 девочки) в возрасте от 3 мес до 17 лет. Поскольку клинические, лабораторные и инструментальные признаки ГБ VI и IX типа практически идентичны, то формально они объединены в тип VI [1-3]. Диагноз ГБ устанавливался на основании анамнеза, клинических наблюдений, специфических изменений лабораторно-инструментальных показателей и УЗ-обследования. I тип ГБ диагностирован у 14 пациентов, III - у 29, VI - у 26 детей.
Дебют болезни, как правило, был связан с переводом ребенка на искусственное вскармливание, уменьшением частоты кормлений, введением в рацион новой пищи. Гипогликемические состояния наблюдались у 12 больных, судороги в анамнезе или их аналоги имели место у 7 пациентов. У всех детей с I типом заболевания отмечалось тяжелое течение, ранний дебют. Функциональное состояние печени характеризовалось повышением трансаминаз в среднем до 2 норм у 4 больных. У 5 больных с III типом ГБ наблюдался выраженный синдром цитолиза с преобладанием повышения фракции АСТ (в среднем по группе до 10 норм) над АЛТ (до 4 норм). Активность этих ферментов в сыворотке крови является показателем деструктивных изменений в гепатоцитах. У 8 больных с VI типом ГБ также наблюдался синдром цитолиза, но менее выраженный: уровень АЛТ повышался в среднем по группе до 5 норм, фракция АСТ - до 4 норм.
Всем детям проводилось традиционное УЗ-исследование органов брюшной полости в режиме серой шкалы и допплерографическое (ДГ) исследование кровотока по сосудам портальной системы и чревного ствола с помощью УЗ-аппарата Toshiba Aplio XG V4 (конвексный датчик с частотами 6,0-8,0 МГц и линейный датчик с частотами 10,0-14,0 МГц). Система Aplio позволила включить в протокол исследования у 45 пациентов методику ASQ, которая состоит из трех вариантов оценки структуры печени и степени выраженности фиброза: построение гистограммы, цветовое кодирование и сравнительный анализ c определением индекса плотности (ИП) с любого участка паренхимы каждого сегмента печени [12, 13]. Значения ИП выражаются в условных единицах. Полученные количественные данные ASQ обрабатывались стандартными статистическими методами и представлены в виде медианы, 25-75-го про-центилей, минимального - максимального значений. В табл. 2 объединены УЗ-показатели минимальной и умеренной стадии фиброза, поскольку достоверной
разницы между ними выявлено не было (р>0,5). Достоверными считались различия прир < 0,05.
ТЭП выполнялась у 45 пациентов на аппарате РЛ1^сап 502 (Echosence, Франция) с применением датчиков в зависимости от окружности грудной клетки (ОГК): S+ (1,2) и М. Датчик S1 с частотой 5 МГц использовался у пациентов, имевших ОГК менее 45 см, S2 с частотой 5 МГц - при ОГК от 45 до 75 см, М с частотой 3,5 МГц - при ОГК более 75 см. Принцип работы аппарата РШ1^сап 502 заключается в использовании колебаний низкой частоты для количественной оценки эластичности как показателя состояния печеночной паренхимы и процентного содержания в ней соединительной ткани. В отличие от традиционного УЗ-исследования 2-О-эластометрия оценивает не плотность тканей, а величину сдвига ткани от индуцированных колебаний, т.е. ее эластичность. Результаты эластографии выражаются в килопаскалях (кПа) и оцениваются относительно медианы, интерк-вартильного отрезка и показателя эффективности измерений, рассчитываемых аппаратом автоматически. Для ТЭП характерна еще и независимость от квалификации оператора (полностью автоматическая система), измерение непосредственно ткани печени (измерения, произведенные в проекции других органов автоматически, расцениваются как неверные и не засчитываются), измеряемый объем в 100-200 раз больше, чем при биопсии печени.
Группу сравнения составили 127 детей с хроническими гепатитами (ХГ) различной этиологии, которым была проведена пункционная биопсия с последующей морфологической оценкой стадии фиброза по шкале METAVIR: отсутствие фиброза (Р0), фиброз без образования септ (Р1), фиброз с единичными септами (Р2), фиброз с множественными септами без цирроза (Р3), фиброз с множественными септами и циррозом (Р4) [13]. В референтную группу вошли 50 условно здоровых детей [12].
Учитывая результаты предварительно проведенного анализа УЗ- и морфологических данных у па-
циентов группы сравнения, было установлено, что средние показатели ТЭП < 3,60 кПа и значения ИП (ASQ) < 1,28 соответствуют отсутствию фиброза (р0), а показатели ТЭП >14,80 кПа и ИП > 2,88 указывают на ЦП (Р4) [12, 13]. Результаты исследования с использованием ТЭП и ASQ позволяют четко распределять больных по стадиям заболевания, в частности по системе METAVIR (табл. 1).
Результаты и обсуждение
По данным традиционного УЗ-исследования у всех 69 детей с ГБ определялась гепатомегалия различной степени выраженности в зависимости от вида ферментного дефекта. Наибольшее увеличение размеров печени по сравнению с нормой [17] отмечалось у пациентов с I и III типами ГБ и в среднем по группе составило 76 и 53% для левой доли и соответственно 39 и 42% для правой доли. Для пациентов с VI типом ГБ увеличение размеров печени было менее выражено: левой доли в среднем на 41% и правой доли на 15%.
У детей с I и III типом ГБ повышение эхогенно-сти паренхимы печени обусловлено мелкоочаговой диффузной неоднородностью (рис.1). Степень выраженности патологического процесса оценивали по интенсивности ослабления УЗ в дистальных отделах печени, которая зависит от количества гликогена и жира в гепатоцитах. Значительное ослабление УЗ (на % - '/г глубины), которое наблюдалось у 26 пациентов с I и III типом ГБ, могло быть связано с мелкокапельным ожирением. Большое количество отражающих структур создает большее затруднение прохождению УЗ. Отсутствие поглощения УЗ паренхимой печени скорее может быть при крупнокапельном ожирении [18]. Была выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость между степенью ослабления УЗ и повышением уровня холестерина крови (К = 0,370, р = 0,035) [19]. Усиление липолиза, увеличение концентрации жирных кислот в плазме, гиперлипидемия
Данные индекса плотности Acoustic Structure Quantification (ASQ) и показателей транзиентной эластографии печени у детей с гликогеновой болезнью в зависимости от стадии фиброза паренхимы печени
Стадия фиброза
Показатель Здоровые дети отсутствие фиброза (F0) минимальный и умеренный (F1-2) выраженный (F3) цирроз печени (F4)
(n= 50) группа сравнения ("=32) ГБ (n=5) группа сравнения (n=34) ГБ ("= 9) группа сравнения (n=62) ГБ (n=13) группа сравнения (n=31) ГБ (n=18)
Индекс 0,98 1,26* 1,28 1,56* 1,62* 2,43* 1,96* 3,25 2,88*
плотности (по данным ASQ) 0,92 1,21-1,27 1,20 - 1,36 1,42 - 1,70 1,56-1,69 2,33 - 2,65 1,91-2,01 2,87 - 3,60 2,77-2,99
0,70-1,19 1,21-1,31 1,2 - 1,36 1,29 - 1,79 1,34-1,74 1,80 - 2,70 1,88-2,06 2,73 - 4,90 2,71-3,14
Эластич- 2,40 3,95 3,60 5,50* 6,40* 10,70* 9,10* 25,50* 14,80*
ность, кПа (по данным ТЭП) 1,70-2,80 3,60-4,80 2,9-5,70 3,95-6,10 4,3-7,20 7,80-11,10 7,8-12,20 15,45-36,00 9,4-18,70
1,50-3,00 3,00-5,20 2,4-6,30 3,00-6,50 3,9-7,80 6,50-12,00 7,1-14,00 12,50-40,00 8,9-21,60
П р и м е ч а н и е. На первой строке представлена медиана, на второй - 25-75-й процентили, на третьей - минимальное - максимальное значения. Достоверность различий показателей при сравнении: * - с нормативными данными.
Рис. 1. Эхограмма печени ребенка с гликогеновой болезнью III типа. Мелкоочаговая диффузная неоднородность паренхимы
обусловлены низким содержанием глюкозы в крови у пациентов с ГБ. При этом повышение интенсивности синтеза триглицеридов и образование жировых вакуолей в гепатоцитах приводят к развитию стеатоза печени, что также способствует увеличению ее размеров с последующим развитием фиброза [1-4].
В биоптатах печени больных с I и III типом ГБ, по данным ряда авторов [2, 19-21], определялись дегенеративные изменения гепатоцитов, значительное их увеличение с равномерным распределением гликогена по всей клетке печени и мелко- или крупнокапельная жировая дистрофия, что соответствовало УЗ-признакам увеличения размеров печени и мелкоочаговой диффузной неоднородности ее паренхим (см. рис. 1). Признаки перипортального и портального фиброза с переходом в ЦП в основном у пациентов с III типом ГБ не находили отражения на эхограммах при традиционном УЗ-исследовании. У больных с фосфорилазной недостаточностью VI тип ГБ, по морфологическим данным, распределение гликогена было не равномерное, а глыбчатое, что определило на эхограмме среднеочаговую диффузную неоднородность паренхимы печени (рис. 2). Признаки вос-
Рис. 2. Эхограмма печени ребенка с гликогеновой болезнью VI типа. Среднеочаговая диффузная неоднородность паренхимы.
паления отсутствовали или были выражены минимально.
Поскольку биопсия печени не включена в протокол обследования данной группы пациентов с ГБ, степень выраженности фиброза оценивали с помощью альтернативных неинвазивных УЗ-методик (ASQ и ТЭП) с учетом количественных данных, полученных в группе сравнения при сопоставлении УЗ-и морфологических результатов у больных с ХГ (см. таблицу).
По данным ASQ цветовое кодирование однородности паренхимы печени позволило определить у 40 из 45 пациентов участки фиброзной ткани по ходу ветвей воротной вены, окрашенные красным цветом на фоне зеленой нормальной паренхимы печени (рис. 3, а). На основании качественного метода оценки паренхимы печени выявлены зоны интереса для построения гистограммы и определения ИП непосредственно в участках фиброза. Следует отметить, что, по данным традиционного УЗ-исследования, признаки фиброза не выявлялись.
Гистограмма графически отражает однородность структуры: чем гомогеннее ткань, тем меньше вариаций на кривой (нормальная ткань печени) и наоборот: чем больше вариаций, тем более выражена неоднородность в результате фиброза. Ширина графика гистограммы на оси абсцисс при отсутствии признаков фиброза находится в пределах от 90 до 150, тогда как при выраженном фиброзе - в пределах 200300 (см. рис. 3, б). Функция вероятности плотности (Probability density function - PDF), представленная кривой распределения Рэлея (желтого цвета), отражает фиксированные параметры нормальной ткани печени. При отсутствии фиброза вариации с исследуемого участка паренхимы совпадают по амплитуде с кривой Рэлея, находясь в пределах 0,9 по оси ординат. При наличии выраженного фиброза отмечается двукратное увеличение амплитуды вариаций см. рис. 3, в). Количественная оценка выраженности фиброза в паренхиме печени представлена определенными значениями ИП в исследуемой области - данные Ratio на эхограмме см. рис.1, в). При отсутствии фиброза у 5 детей, независимо от типа ГБ, ИП был равен 1,28 (1,20 - 1,36) (1,20-1,36), по данным ТЭП, эластичность соответствовала 3,60 (2,90 - 5,70) (2,40 -6,30)] кПа.
У 9 детей диапазон значений ИП составил от 1,34 до 1,74, что, по данным группы сравнения, соответствовало минимальному и умеренно выраженному фиброзу (F1-2). При цветовом кодировании тяжи красного цвета фиксировались по ходу портальных трактов. Горизонтальная составляющая гистограммы была в пределах 100 - 250. На графике отмечалось небольшое количество вариаций, которые на кривой Рэлея выходили за пределы фиксированных параметров нормальной паренхимы печени, достигая 1,0 по оси ординат. Показатели ТЭП были в пределах 3,90 - 7,80 кПа.
У 13 больных отмечался небольшой разброс ИП, по данным ASQ, от 1,88 до 2,06, и в среднем он составил 1,96; среднее значение показателя эластичности, по данным ТЭП, было равно 9,10 кПа, при диапазоне
Рис. 3. Функция Acoustic Structure Quantification (ASQ)
а - цветовое кодирование, б - гистограмма, в - график вероятности плотности и индекс плотности (Ratio).
7,10 - 14,0 кПа, что соответствовало признакам выраженного фиброза (Р3). При наложении цвета на срез паренхимы печени преобладал красный тон. По мере нарастания фиброза увеличивалась горизонтальная составляющая гистограммы по оси абсцисс до 200300 и уменьшалась вертикальная его часть. Отмечалось множество вариаций как на гистограмме, так и на кривой Рэлея, которые по оси ординат достигали отметки 1,0 - 1,2 при норме до 0,9.
Анализ полученных данных показал, что ЦП чаще встречался при III (12 больных) и I типе ГБ (6 пациентов), реже при VI (2 ребенка), что согласуется с нашими предыдущими исследованиями и с данными других авторов [1, 3, 19, 20]. При традиционном УЗ-исследовании печени на фоне мелкоочаговой диффузной неоднородности паренхимы только в 3 случаях отмечалась небольшая «тяжистость» по ходу ветвей воротной вены. УЗ-ориентирами относительно диагностики цП являлись начальные признаки портальной гипертензии: увеличение размера селезенки в среднем на 35% по сравнению с нормой [17], повышение эхогенности, изменения структуры ее паренхимы и сосудистого рисунка (множественные внутриорганные ветви селезеночной вены с гипе-рэхогенными стенками). Определялось увеличение объемного кровотока по сосудам портальной системы за счет расширения диаметра стволов воротной и селезеночной вен, повышение индекса резистентности в сосудах чревного ствола. По данным ASQ у 18 больных среднее значение ИП составило 2,88 при разбросе от 2,71 до 3,14, эластичность была в пределах 8,90 - 21,60 кПА при среднем показателе 14,80 кПа, что указывало на наличие ЦП (Р4).
В ряде случаев у больных ГБ на ранних стадиях фиброзирования отмечалась разница в интерпретации данных ASQ и ТЭП. По данным ТЭП, у 4 больных разброс составлял от Б0 до Б4, что было обусловлено жировой дистрофией гепатоцитов, особенностью проведения методик и ранним возрастом и беспокойством детей. Подобных расхождений в группе сравнения у пациентов с ХГ при отсутствии жировой инфильтрации не наблюдалось. Показатели ТЭП напрямую зависят от жировой дистрофии гепа-тоцитов: чем больше жира, тем больше ослабление, рассеивание и поглощение УЗ. Отличительной чертой ASQ по сравнению с ТЭП является возможность выбора для исследования любой области в паренхиме печени, основываясь на данных цветового кодиро-
вания. ИП зависит не от количества гликогена и жира в гепатоцитах (крупно- или мелкокапельное ожирение), а от степени выраженности фиброза, поскольку метка может быть установлена непосредственно на участок фиброза. При выраженном фиброзе и ЦП несовпадений между ASQ и ТЭП не наблюдалось, что согласуется с данными других авторов [22, 23].
На основании результатов проведенного исследования к особенностям УЗ-картины печени при ГБ следует отнести выраженную гепатомегалию, преимущественно левой доли, повышение эхогенности паренхимы за счет мелкоочаговой диффузной неоднородности. Мелко- и крупнокапельная жировая, а также белковая дистрофия гепатоцитов создают препятствие для прохождения УЗ-луча, обусловливают его ослабление в дистальных отделах печени и скрывают истинные изменения паренхимы (фиброза) и сосудистого рисунка по периферии. По-видимому, при традиционном УЗ-исследовании небольшая разница в плотности паренхимы печени с жировой дистрофией гепатоцитов и фиброзных тяжей не позволяет четко дифференцировать эти структуры. Морфологическое исследование не включено в широкий алгоритм обследования больных ГБ, поскольку существует риск развития осложнений. В связи с этим использование неинвазивных УЗ-методик количественной оценки структуры паренхимы печени и степени выраженности фиброза ТЭП и ASQ у детей с ГБ имеет большое практическое значение для оценки стадии фиброза, адекватности проводимой терапии и прогноза заболевания. К преимуществам методик в первую очередь, помимо неинвазив-ности, следует отнести высокую воспроизводимость, информативность, быстроту и простоту исследования (одно обследование занимает от 3 до 5 мин), что определяет возможность долгосрочного наблюдения каждого конкретного больного.
■
ЛИТЕРАТУРА
■
1. Chou J.Y., Jun H.S., Mansfield B.C. Type I glycogen storage diseases: disorders of the glucose-6-phosphatase/glucose-6-phosphate transporter complexes. J. Inherit. Metab. Dis. 2015; 38(3): 511-9.
2. Ozen H. Glycogen storage diseases: new perspectives. World J. Gastroenterol. 2007; 13 (18): 2541-53.
3. Сурков А.Н. Гликогеновая болезнь у детей: современные представления (часть I). Вопросы современной педиатрии. 2012; 11 (2): 30-42.
4. Краснопольская К.Д. Наследственные болезни обмена веществ. Справочное пособие для врачей. М.: Центр социальной адаптации и реабилитации детей «Фохат»; 2005.
5. Морозов С.В., Труфанова Ю.М., Павлова Т.В., Исаков В.А.,
-и
Каганов Б.С. Применение эластографии для определения выраженности фиброза печени: результаты регистрационного исследования в России. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008; 2: 2-14.
6. Дудина К., Знойко О., Шутько С., Козина А., Ющук Н. Сравнительный анализ инвазивной и неинвазивной диагностики фиброза печени у больных ХГВ. врач. 2011; 10: 57-9.
7. Sporea I., Sirli R., Deleanu A., Tudora A., Curescu M., Cornianu M., Lazar D. Comparison of the liver stiffness measurement by transient elastography with the liver biopsy. World J. Gastroenterol. 2008; 14 (42): 6513-7.
8. Sporea I., Sirli R., Deleanu A., Popescu A., Cornianu M. Liver stiffness measurement by transient elastography in clinical practice. J. Gastrointest. LiverDis. 2008; 17 (4): 395-9.
9. Nobili V., Monti L., Alisi A., Lo Zupone C., Pietrobattista A., Toma P. Transient elastography for assessment of fibrosis in paediatric liver disease. Pediatr. Radiol. 2011; 41 (10): 1232-8.
10. Fitzpatrick E., Quaglia A., Vimalesvaran S., Basso M.S., Dhawan A. Transient elastography is a useful noninvasive tool for the evaluation of fibrosis in paediatric chronic liver disease. J. Pediatr. Gastroen-terol. Nutr. 2013; 56 (1): 72-6.
11. Goldschmidt I., Streckenbach C., Dingemann C., Pfister E.D., di Nanni A., Zapf A., Baumann U.J. Application and limitations of transient liver elastography in children. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013; 57 (1): 109-13.
12. Дворяковская Г.М., Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Потапов А.С., Четкина Т.С., Смирнов И.Е. Ультразвуковая методика количественной оценки структуры паренхимы печени у здоровых детей. Российский педиатрический журнал.2013; 1: 31-7.
13. Дворяковская Г.М., Ивлева С.А., Дворяковский И.В. и др. Возможности ультразвуковой диагностики в оценке выраженности фиброза у детей с хроническими гепатитами. Российский педиатрический журнал. 2013; 2: 31-8.
14. Kuroda Н., Kakisaka K., Kamiyama N. et al. Non-invasive determination of hepatic steatosis by acoustic structure quantification from ultrasound echo amplitude. World J. Gastroenterol. 2012;18 (29): 3889-95.
15. Garcia G., Keeffe E.B. Liver biopsy in chronic hepatitis C: routine or select^. Am. J. Gastroenterol. 2001; 96: 3053-5.
16. Kuroda Н.Н., Kakisaka K.K., Kamiyama N.N. et al. Non-invasive determination of hepatic steatosis by acoustic structure quantification from ultrasound echo amplitude. World J. Gastroenterol. 2012; 18(29): 3889-95.
17. Дворяковский И.В. Ультразвуковая анатомия здорового ребенка: Практическое руководство. М.: ООО «Фирма Стром»; 2009.
18. Дворяковская Г.М., Кутырева Е.Н., Дворяковский И.В., Строкова Т.В., Ивлева С.А., Каганов Б.С. Неалкогольная жировая болезнь печени у детей по данным ультразвуковой диагностики. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2012; 4: 53-61.
19. Уварова Е.В. Течение гликогеновой болезни у детей в условиях комплексной терапии: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2006.
20. Сурков А.Н., Потапов А.С., Лозоватор А.Л., Туманова Е.Л. Особенности морфологических изменений печени у детей с гликогеновой болезнью. вопросы современной педиатрии. 2013; 6(12): 24-8.
21. Сурков А.Н., Потапов А.С., Туманова Е.Л. Результаты морфологического исследования печени у детей с гликогенозами. Гастроэнтерология санкт-Петербурга. 2009; 2-3: 76-7.
22. Дворяковская Г.М., Симонова О.И., Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Сурков А.Н., Горбунова М.О., Смирнов И.Е. Количественная УЗ оценка фиброза печени у детей с МВ. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014; 2: 36-42.
23. Bonino F., Arena U., Brunetto M.R. et al. Liver stiffness, a non-invasive marker of liver disease: a core study group report . Antiviral Ther. 2010; 15 (3): 69-78.
Поступила 10.07.15
references
1. Chou J.Y., Jun H.S., Mansfield B.C. Type I glycogen storage diseases: disorders of the glucose-6-phosphatase/glucose-6-phosphate transporter complexes. J. Inherit. Metab. Dis. 2015; 38(3): 511-9.
2. Ozen H. Glycogen storage diseases: new perspectives. World J. Gastroenterol. 2007; 13 (18): 2541-53.
3. Surkov A. N. Glycogen disease in children: current ideas (part I). Voprosy sovremennoy pediatrii. 2012; 11 (2): 30-42. (in Russian)
4. Krasnopol'skaya K.D. Hereditary Metabolic Diseases: A Reference Guide for Physicians. [Nasledstvennye bolezni obmena vechshestv: Spravochnoe posobie dly vrachey]. Moscow: Center of social adaptation and rehabilitation of children "Fokhat"; 2005. (in Russian)
5. Morozov S.V., Trufanova Yu.M., Pavlova T.V., Isakov V.A., Kaganov B.S. Application of elastography for the determination of
the pronouncement of liver fibrosis: results of the registration study in Russia. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2008; 2: 2-14. (in Russian)
6. Dudina K., Znoyko O., Shut'ko S., Kozina A., Yushchuk N. Comparative analysis of invasive and non-invasive diagnosis of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B. Vrach. 2011; 10: 57-9. (in Russian)
7. Sporea I., Sirli R., Deleanu A., Tudora A., Curescu M., Cornianu M., Lazar D. Comparison of the liver stiffness measurement by transient elastography with the liver biopsy. World J. Gastroenterol. 2008; 14 (42): 6513-7.
8. Sporea I., Sirli R., Deleanu A., Popescu A., Cornianu M. Liver stiffness measurement by transient elastography in clinical practice. J. Gastrointest. liver dis. 2008; 17 (4): 395-9.
9. Nobili V., Monti L., Alisi A., Lo Zupone C., Pietrobattista A., Toma P. Transient elastography for assessment of fibrosis in paediatric liver disease. Pediatr. Radiol. 2011; 41 (10): 1232-8.
10. Fitzpatrick E., Quaglia A., Vimalesvaran S., Basso M.S., Dhawan A. Transient elastography is a useful noninvasive tool for the evaluation of fibrosis in paediatric chronic liver disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013; 56 (1): 72-6.
11. Goldschmidt I., Streckenbach C., Dingemann C., Pfister E.D., di Nanni A., Zapf A., Baumann U.J. Application and limitations of transient liver elastography in children. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013; 57 (1): 109-13.
12. Dvoryakovskaya G.M., Ivleva S. A., Dvoryakovskiy I.V., Potapov A.S., Chetkina T. S., Smirnov I.E. Ultrasonic method of quantitative assessment of the structure of the liver parenchyma in healthy children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 1: 31-7. (in Russian)
13. Dvoryakovskaya G.M., Ivleva S.A., Dvoryakovskiy I.V. et al. Possibilities of ultrasound diagnosis in the evaluation of fibrosis pronouncement in children with chronic hepatitides. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 2: 31-8. (in Russian)
14. Kuroda H., Kakisaka K., Kamiyama N. et al. Non-invasive determination of hepatic steatosis by acoustic structure quantification from ultrasound echo amplitude. World J. Gastroenterol. 2012;18 (29): 3889-95.
15. Garcia G., Keeffe E.B. Liver biopsy in chronic hepatitis C: routine or select^. Am. J. Gastroenterol. 2001; 96: 3053-5.
16. Kuroda H.H., Kakisaka K.K., Kamiyama N.N. et al. Non-invasive determination of hepatic steatosis by acoustic structure quantification from ultrasound echo amplitude. World J. Gastroenterol. 2012; 18(29): 3889-95.
17. Dvoryakovskiy I.V. Ultrasound Anatomy of a Healthy Child: A Practical Guide. Moscow: LTD "Firma Strom"; 2009. (in Russian)
18. Dvoryakovskaya G.M., Kutyreva E.N., Dvoryakovskiy I.V., Stroko-va T.V., Ivleva S.A., Kaganov B.S. Nonalcoholic fatty liver disease in children according to ultrasound diagnostics. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika. 2012; 4: 53-61. (in Russian)
19. Uvarova E.V. The Course of Glycogen Storage Disease in Children in Conditions of the Comprehensive Therapy: Diss. Moscow; 2006. (in Russian)
20. Surkov A.N., Potapov A.S., Lozovator A.L., Tumanova E.L. Features of morphological changes of liver in children with the glycogen storage disease. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2013; 6(12): 24-8. (in Russian)
21. Surkov A.N., Potapov A.S., Tumanova E.L. Результаты морфологического исследования печени у детей с гликогенозами. The results of morphological studies of the liver in children with gly-cogenoses Gastroenterologiya Sankt-Peterburga. 2009; 2-3: 76-7. (in Russian)
22. Dvoryakovskaya G.M., Simonova O.I., Ivleva S.A., Dvoryakovskiy I.V., Surkov A.N., Gorbunova M.o., Smirnov I.E. Quantitative ultrasound assessment of liver fibrosis in children with cystic fibrosis. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2014; 2: 36-42. (in Russian)
23. Bonino F., Arena U., Brunetto M.R. et al. Liver stiffness, a non-invasive marker of liver disease: a core study group report . Antiviral Ther. 2010; 15 (3): 69-78.
Received 10.07.15
Сведения об авторах:
Ивлева Светлана Анатольевна, врач отд-ния ультразвуковой диагностики ФГБНУ НЦЗД, e-mail: [email protected]; Сурков Андрей Николаевич, канд. мед. наук, врач отд-ния восстановительного лечения детей с болезнями органов пищеварительной системы ФГБНУ НЦЗД, e-mail: [email protected]; Дворяковский Игорь Вячеславович, доктор мед. наук, проф., зав. отд-нием ультразвуковой диагностики ФГБНУ НЦЗД, e-mail: [email protected]; Потапов Александр Сергеевич, доктор мед. наук, проф., зав. гастроэнтерологическим отд-нием с гепатологической группой ФГБНУ НЦЗД, e-mail:[email protected]; смирнов Иван Евгеньевич, доктор мед. наук, проф., зав. лаб. патофизиологии НИИ педиатрии ФГБНУ НЦЗД, email: [email protected]
