CC BY
40
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© АКСЁНОВА Н.С., ЩУКО А.Г., МАЛЫШЕВ В.В. — 2009
ОЦЕНКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С МИОПИЕЙ ПОСЛЕ КОНТАКТНОЙ КОРРЕКЦИИ
Н.С. Аксёнова1, А.Г. Щуко1-2, В.В.Малышев2 ('Иркутский институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф В.В. Шпрах; 2Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», директор — д.м.н., проф. А.Г. Щуко)
Резюме. Несмотря на доступность и общеизвестный лечебный эффект контактных линз, в настоящее время практически отсутствуют углублённые достоверные исследования о воздействии контактных линз на механизмы зрительного восприятия, в том числе и на бинокулярный синтез, а в современной литературе встречаются лишь единичные, разрозненные сведения по существующей проблеме.
Ключевые слова: миопия, контактная коррекция, контактные линзы, механизмы зрительного восприятия.
ASSESSMENT OF STRUCTURAL AND FUNCTIONAL STATUS OF VISUAL SYSTEM OF PATIENTS WITH MYOPIA AFTER CONTACT LENS CORRECTION
N.S. Aksenova, A.G. Shchuko, V.V. Malyshev (Irkutsk Institution of medical post-graduated education)
Summary. In spite of availability and well-known medicinal effect of contact lens, at present the profound reliable researches of contact lens influence on visual perception mechanisms, including binocular synthesis, are practically missing; only not numerous incomplete publications about this problem can be found in modern literature.
Key words: myopia, visual perception mechanisms, contact lens.
Коррекция миопии контактными линзами обеспечивает достаточно высокий уровень зрительных функций [2,13,14]. Вместе с тем известно, что в основе формирования миопической болезни лежит не только нарушение рефракции, но и разобщение механизмов, обеспечивающих все стороны зрительного акта, а это и определяет переход функциональной системы зрительного восприятия в патологическую [7,8,10,11], которая характеризуется высокой устойчивостью к лечебным воздействиям. В настоящее время нет достоверного, целостного представления о влиянии контактной коррекции зрения на взаимодействие сенсорного, моторного и проприоцептивного механизмов зрительного восприятия, в том числе и на бинокулярный синтез [1,2,3,5,6,9].
Цель исследования — выяснение закономерностей и механизмов изменения зрительных функций у больных с миопией при контактной коррекции зрения.
Материалы и методы
Исследования, проводимые в рамках данной работы, включали 3 группы обследуемых. Контрольную группу составили 31 человек мужского пола от 18 до 20 лет, не предъявляющих жалоб на зрение, не имевших в анамнезе травм и заболеваний органа зрения, с нормальным цветоощущением, которые были подвергнуты всестороннему углублённому обследованию.
Основную, 2 группу, составили 28 пациентов с приобретённой близорукостью I и II степени, в возрасте от 17 лет до 31 года (средний возраст 23,6 лет). Из этой группы сознательно были исключены лица с анизоме-тропией, астигматизмом выше 1,0 диоптрии, амблио-пией, цветоаномалиями, какими-либо иными (кроме миопии) глазными заболеваниями, травмами и перенесенными ранее операциями. Для коррекции зрения вдаль эти пациенты до настоящего исследования пользовались очками.
3 группу составили те же больные через 2 недели ношения впервые подобранных мягких контактных линз (МКЛ) на оба глаза [1]. Всем пациентам индивидуально подбирались гидрогелевые (не менее 38% содержания Н20) линзы плановой замены с учётом радиуса кривизны роговицы, правильности «посадки» и подвижности
на роговице, комфортной переносимости и возможности читать вблизи без напряжения.
В работе с больными соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2000 ред.).
Рефрактометрия, визометрия (монокулярная и бинокулярная), визоконтрастометрия (ВКМ), электро-физиологические исследования (ЭФИ), периметрия, ультразвуковая эхобиометрия, поле взора, определение характера зрения, электроретинография (ЭРГ) и регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), определение фузионных резервов, определение глубинного зрения и стереозрения, определение объема абсолютной и относительной аккомодации (ОАА и ООА) и запаса относительной аккомодации (ЗОА), выявление гетерофории по шкале Гиршберга, описательная стандартная статистическая обработка данных исследований, включающая: дескриптивный и корреляционный анализ, многофакторный регрессионный и дискриминантный анализы [4,12].
Результаты и обсуждение
При сравнительном анализе (табл.1) выявлено, что контактные линзы позволили улучшить всего лишь два показателя, характеризующие структурнофункциональное состояние зрительной системы: остроту зрения и длительность снижения работоспособности. Характер зрения у пациентов после контактной коррекции имел тенденцию к большей устойчивости. Необходимо отметить, что в рамках проведённого исследования способность к работе на близком расстоянии у пациентов с миопией после контактной коррекции зрения увеличилась на 52%. Следовательно, контактная коррекция зрения улучшает только оптические свойства глаза, за счёт изменения его рефракции.
Для выявления взаимоотношений между структурнофункциональными элементами зрительной системы у пациентов с миопией после контактной коррекции был применен корреляционный анализ по Пирсону. При корреляционном анализе у больных с миопией были выявлены 24 значимые корреляционные связи, из которых 13 коэффициентов имеют сильную тесноту связей
(г >±0,7), остальные являются связями средней силы (г от ±0,64 до ±0,69). После контактной коррекции, в основном, сохранились прежние корреляционные взаимосвязи между многими параметрами, характеризующими систему зрительного восприятия у миопов. Но, вместе с тем, следует отметить, что появились и новые значимые коэффициенты корреляции: между запасом и объёмом относительной аккомодации, между временем волны «а» ЭРГ и величиной гетерофории. Что касается значений визоконтрастометрии, то у этого показателя появились новые корреляции с ближним амплитудным пределом фузионного рефлекса. Исчез коэффициент корреляции между показателем ритмической ЭРГ и латеральным пределом фузионного рефлекса, а коэффициент между амплитудой ЗВП и положительной частью запаса относительной аккомодации уменьшился по своему абсолютному значению. Эти изменения позволяют нам судить о начале дезинтеграции и дестабилизации миопической патологической системы у близоруких после ношения контактных линз.
Для дальнейшего исследования механизмов лечебного эффекта контактной коррекции был использован метод множественной регрессии, позволяющий составить прогноз изменения зависимых величин по независимым параметрам. Оказалось, что в группе миопов после контактной коррекции объём относительной аккомодации и фузионные резервы имеют те же согласованные связи, что и до ношения контактных линз, а уравнение для показателя «длительность снижения работоспособности» стало более многофакторным, и изменение этой функции зависит от значения таких параметров, как объём относительной аккомодации, положительная и отрицательная часть фузионных резервов.
С целью выяснения наиболее информативных показателей, позволяющих выявить разницу между состоянием зрительной системы у больных с миопией до и после контактной коррекции был проведён множественный дискриминантный анализ.
Полученная каноническая величина (К1) для сравнения близоруких людей до и после контактной коррекции состоит из следующих переменных:
К1=12,68+8,27х1-1,36х2+2,31х3,
где: х1-длительность снижения работоспособности (ДСР), х2- данные визоконтрастометрии, х3-объём относительной аккомодации, р<0,0001.
По результатам этого анализа были выяснены наиболее информативные показатели, позволяющие установить достоверные различия между двумя группами обследуемых. Самый значимый признак — это длительность снижения работоспособности, так как имеет большое значение F=82,1, р<0,001. На втором месте — это данные пространственной контрастной чувствительности сетчатки ^=16,02, р<0,001). На третьем месте по уровню информативности находится объём относительной аккомодации ^=4,81, р<0,001).
Значение центров распределения канонических величин у пациентов с миопией до контактной коррекции равно +7,9, а у пациентов этой же группы после применения контактных линз стало равным +5,57. При вычислении меры Махалонобиса ^2) было выяснено, что между значениями 2 и 3 группы имеется статистически достоверное различие (р<0,001) и D2=6,74. Суммарный показатель распределения пациентов по классификационной матрице составил 85%.
На основании всей совокупности полученных данных была разработана концептуальная схема включения саногенетических механизмов контактной коррекции у пациентов с миопией (рис.1).
На схеме видно, что устранение этиологического фактора (миопической рефракции) не приводит к
Таблица 1
Результаты сравнительного анализа структурно-функционального состояния зрительной системы у здоровых и пациентов с миопией после контактной коррекции (М±т)
Показатели Контроль 1 Миопы 2 Миопы+КЛ 3
Длина переднезадней оси (ПЗО), мм 23,7±0,13 24,84±0,33, р1-2<0,05 24,9±0,32, р1-3<0,001,р2-3 >0,05
Острота зрения без коррекции, ед. 1,09±0,04 0,07±0,02, р1-2<0,001 0,07±0.06, р1-3<0,0001, р2-3 >0,05
Рефракция, дптр 0,06±0,03 3,8±0,51, р1-2<0,001 3,9±0,49, р1-3<0,0001, р2-3 >0,05
Острота зрения с коррекцией, ед. 1,14±0,026 0,9±0,04, р1-2<0,001 0,96±0,07, р1-3<0,01, р2-3 >0,05
Острота зрения в КЛ, ед. _ _ 0,9±0,01 , р,-3<0,0001, р2-3<0,0001
ВГД, мм.рт.столба 17,42±0,215 20,9±0,43, р1-2<0,001 20,7±0,42, р1-3<0,0001, р2-3 >0,05
Поле зрения, град. 530,42±1,99 507,0±9,52, р1-2<0,001 524,5±5,7, р1-3<0,001, р2-3 >0,05
Объём абсолютной аккомодации, дптр 21,04±1,21 13,78±1,66, р1-2<0,01 14,1±1,28, р1-3<0,01, р2-3 >0,05
Цилиндр роговицы, дптр 0,09±0,15 0,8±0,17, р1-2<0,01 0,78±0,18, р1-3<0,01, р2-3 >0,05
Сфера роговицы, дптр 0,15±0,074 47, 01 ,4 ,0 0 0, 2 ± <0 4р 3,92±0,48, р1-3<0,0001, р2-3 >0,05
ЭРГ время волны В, мс 28,72±0,2 9, 1 ,2 01 0 ,0 ± 0, 5< 1-2 ,2 V© ср 3 36,35±0,28, р1-3<0,0001, р2-3 >0,05
ЗВП время, мс 116,88±3,32 139,3±18,56, р1-2>0,05 147,2±20,15, р1-3<0,05, р2-3 >0,05
ЗВП амплитуда, мкВ 28,2±1,83 48,48±13,42, р1-2<0,05 47,07±12,2, р1-3<0,05, р2-3 >0,05
Величина гетерофории, град 0,48±0,27 ,3 ,0 0 0, 2 ± <0 ГЧ ^ 4р 3,6±0,3, р1-3<0,001, р2-3 >0,05
Фузионные резервы (+), град 17,89±0,5 11,6±1,84, р1-2<0,001 11,6±1,83, р1-3<0,001, р2-3 >0,05
Сумма фузионных резервов, град 20,79±0,4 15,2±2,16, р1-2<0,001 15,4±2,16, р1-3<0,001, р2-3 >0,05
Диспаратность (усл.ед) 1,0±0 1,8±0,13, р1-3<0,0001
Глубинное зрение, % 100 60± 9,26 р1-2<0,001 70±8,7 р1-3<0,001, р2-3 >0,05
N2, мм 100±0,0 ,3 ,01 4 0, ±< 24 * а 96±4 р1-3>0,05, р2-3 >0,05
Объём относительной аккомодации (ООА), дптр 8,72±0,29 3,9±0,22, р1-2<0,001 3,9±0,22, р1-3<0,0001, р2-3 >0,05
Запас относительной аккомодации (ЗОА) (отр.часть), дптр 3,06±0,11 2,05±0,23, р1-2<0,001 2,05±0,23, р1-3<0,001, р2-3 >0,05
Запас относительной аккомодации (ЗОА) (положит.часть), дптр 5,66±0,24 1,85±0,08, р1-2<0,001 1,85±0,08, р1-3<0,0001, р2-3 >0,05
Характер зрения бинокулярный, % 100 70±8,7, р1-2<0,001 80±7,6, р1-3<0,01, р2-3 >0,05
Характер зрения неустойчивый, % 0,0 30±8,7 р1-2<0,001 20±7,6 р1-3<0,01, р2-3 >0,05
Длительность снижения работоспособности (ДСР), минуты 40,1±0,16 12,3±0,82, р1-2<0,001 18,7±0,75, р1-3<0,001, р2-3 <0,0001
Рис.1. Концептуальная схема включения саногенетических механизмов контактной коррекции у пациентов с миопией.
полному восстановлению функциональной системы зрительного восприятия, а, следовательно, необходимы дополнительные реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление оптимального взаимодействия всех механизмов, обеспечивающих полноценную деятельность зрительной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабич Г.А., Зеленская М.В., Лапина Л.А. Некоторые физиологические механизмы процесса адаптации глаза к мягкой контактной линзе // Матер.У1 Всес. Съезда офтальмол. — М., 1985. —Т.5. — С. 28-30.
2. Бабич Г.А., Ципурская С.С., Киваев А.А. и др. Эффективность применения контактных линз у больных миопией, осложнённой периферической витреохориоретиноди-строфией // Вестник офтальмол. — 1988. — №6. — С. 36-39.
3. Вержанская Т.Ю. Влияние ортокератологиче-ских линз на клинико- функциональные показатели миопических глаз и течение миопии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2006. — 26 с.
4. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М.: Медицина, 1999. — 459 с.
5. Казакевич Б.Г., Симонова М.В. Влияние контактных линз на клиническую рефракцию и состояние аккомодационной способности при прогрессирующей миопии // Офтальмоэргономика и оптометрия. — 1988. — С.174-177.
6. Казакевич Б.Г Анатомо-оптические и функциональные показатели глаз при прогрессирующей миопии в условиях контактной коррекции зрения // Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1989. — 18 с.
7. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы. — М.: Медицина, 1980. — 360 с.
8. Крыжановский Г.Н. Дезрегуляционная патология: Руководство для врачей и биологов. — М.: Наука, 2002. — 632 с.
9. Лапина Л.А. Физиологические аспекты адаптации глаза к контактным линзам: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. — М., 1989. — 21 с.
10. Малышев В.В., Гутник И.Н., Бачалдина Л.Н. Эволюция представлений о механизмах бинокулярного пространственного зрения // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2004. — № 2. — С.13-19.
11. Малышев В.В., Розанова О.И., Гутник И.Н., Пивоваров Ю.И. Трансформация функциональной системы зрительного восприятия из нормальной в патологическую // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. — 2004. — №2. — С. 19-26.
12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STАTISTIСA. — М.: Наука, 2003. — 312 с.
13. Ципурская С.С. Эффективность контактной коррекции зрения в реабилитации больных с осложнениями миопической болезни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1989. — 24 с.
14. Шенгелая Т.Т. Состояние зрительных функций у пациентов с миопией в условиях контактной коррекции: Автореф. дисс. . канд.мед.наук. — М., 1986. — 11 с.
Адрес для переписки: 664033, Иркутск, ул. Лермонтова 337.
Кафедра глазных болезней. Аксёнова Наталья Станиславовна. Т. 564139.
E-mail: shishkinamntk@mail.ru;
Щуко Андрей Геннадьевич — д.м.н., профессор, зав. кафедрой, директор МНТК «Микрохирургия глаза»
