CC BY
11Оригинальные исследования
Оценка сравнительной динамики ренальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией на фоне стандартной терапии первого шага
Э.Ю. Турна, О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Е.А. Костюкова, Н.В. Жукова
Evaluation of the comparative dynamics of renal dysfunction in patients with arterial hypertension against the background of standard first-step therapy
E.U. Turna, O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, U.A. Lutay, E.A. Kostyukova, N.V. Zhukova
Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАО.У.В.О. «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, лечение, скорость клубочковой фильтрации, сердечнососудистые события.
Резюме
Оценка сравнительной динамики ренальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией на фоне стандартной терапии первого шага
Э.Ю. Турна, О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Е.А. Костюкова, Н.В. Жукова
Скорость клубочковой фильтрации является прогностическим фактором раннего поражения почек у пациентов с артериальной гипертензией. Влияние комбинированной антигипертензивной
Турна Эльвиа Юсуфовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: turna-e@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Крючкова Ольга Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: kryuchkova62@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Ицкова Елена Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: itskova@maiI.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Лутай Юлия Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: 25u@rambIer.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Костюкова Елена Андреевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: eIenakostyukova@rambIer.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Жукова Наталья Валерьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: nataIizhukova3@rambIer.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
терапии на динамику скорости клубочковой фильтрации важно учитывать для правильного выбора терапии у категории пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий. Целью нашего исследования было изучение влияния различных комбинаций антигипертензивной терапии на динамику ритма артериального давления в течение суток, динамику СКФ, а также отсроченные сердечно-сосудистые события на фоне двух вариантов стандартной антигипертензивной терапии. В исследование было включено 75 пациентов с АГ 1 и 2 степени, им назначались комбинация телмисартан 40-80 мг в сочетании с амлодипином или гидрохлортиазидом. Оценивались параметры артериального давления в течение суток, СКФ до и после 2 недель терапии, отсроченное влияние на сердечно-сосулистые события через год.
Выводы: стандартные комбинации антигипертензивных препаратов сопоставимо снижают артериальное давление, достижение целевого артериального давления наблюдалось в двух группах исследования. Терапия телмисартаном и амлодипином способствовала статистически достоверному повышению скорости клубочковой фильтрации. На фоне терапии телмисартаном и амлодипином наблюдалось статистически достоверное снижение частоты сердечно-сосудистых событий через год после начала терапии, наибольшее снижение риска отмечалось в отношении ишемических событий.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, лечение, скорость клубочковой фильтрации, сердечно-сосудистые события.
Abstract
Evaluation of the comparative dynamics of renal dysfunction in patients with arterial hypertension against the background of standard first-step therapy
E.U. Turna, O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, U.A. Lutay, E.A. Kostyukova, N.V. Zhukova
Evaluation of the comparative dynamics of renal dysfunction in patients with arterial hypertension against the background of standard first-step therapy
E.U. Turna, O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, U.A. Lutay, E.A. Kostyukova, N.V. Zhukova Glomerular filtration rate is a prognostic factor of early kidney damage in patients with arterial hypertension. The effect of combined antihypertensive therapy on the dynamics of glomerular filtration rate is important to take into account for the correct choice of therapy in patients with a high risk of cardiovascular events.
The aim of our study was to study the effect of various combinations of antihypertensive therapy on the dynamics of blood pressure rhythm during the day, the dynamics of glomerular filtration rate, as well as delayed cardiovascular events against the background of two variants of standard antihypertensive therapy. The study included 75 patients with grade 1 and 2 hypertension, they were prescribed a combination of telmisartan 40-80 mg in combination with amlodipine or hydrochlorothiazide. The parameters of blood pressure during the day, glomerular filtration rate before and after 2 weeks of therapy, delayed effect on cardiovascular events after a year were evaluated.
Conclusions: standard combinations of antihypertensive drugs comparably reduce blood pressure, achievement of target blood pressure was observed in two study groups. Telmisartan and amlodipine therapy contributed to a statistically significant increase in glomerular filtration rate. Against the background of therapy with telmisartan and amlodipine, a statistically significant decrease in the frequency of cardiovascular events was observed one year after the start of therapy, the greatest reduction in risk was noted for ischemic events.
Keywords: arterial hypertension, treatment, glomerular filtration rate, cardiovascular events.
Большинство факторов риска развития хронической болезни почек (ХБП) одновременно являются и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это, прежде всего артериальная гипертензия (АГ), а также сахарный диабет, дис-липидемия, ожирение и курение [1, 2]. Распространенность и заболеваемость сердечно-сосудистых поражений в популяции пациентов с ХБП достоверно выше, что во многом определяет прогноз этих больных [3, 4]. Во всех современных национальных и международных клинических рекомендациях по сердечно-сосудистым заболеваниям, хроническая болезнь почек однозначно звучит как один из суще-
ственных факторов кардиоваскулярного риска [1, 4, 5-8].
Всем пациентам с АГ с целью диагностики нарушения функции почек и оценки уровня сердечнососудистого риска рекомендуется, в качестве обязательного, исследование уровня креатинина сыворотки крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) [5,6].
Достижение эффективного контроля артериального давления у пациентов с ХБП обладает доказанными преимуществами в снижении риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС) [4,9].
Стандартная терапия первого шага с использованием блокатора РААС и диуретика или блокатора кальциевых каналов рекомендуется пациентам с АГ и ХБП с учетом наилучшего влияния на частоту достижения целевого АД и снижения кардиоваску-лярного риска. Эта же терапия рекомендована и для профилактики развития ассоциированной с АГ ре-нальной дисфункции [5, 6, 10].
Цель исследовани
Изучение влияния комбинаций антигипертен-зивной терапии с использованием блокатора РААС и блокатора кальциевых каналов или блокатора РААС и диуретика на динамику ритма артериального давления в течение суток, динамику СКФ, а также отсроченные сердечно-сосудистые события.
Материал и методы
В исследование включено 75 больных с АГ 1 и 2 степени, которые были рандомизированы на две группы: в группе А - 37 пациентов (средний возраст - 60,76 ± 1,32 лет, мужчин - 21, женщин - 16), в группе В - 38 пациентов (средний возраст - 60,76 ± 1,39 лет, мужчин - 22, женщин - 16), находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении 7-й городской больницы города Симферополя.
Критериями исключения были: скорость клубоч-ковой фильтрации менее 30 мл/мин.
В основной группе было 37 пациентов с эссенци-альной АГ (49,3%), 38 пациентов с симптоматической АГ (50,7%). Среди сопутствующей патологии у 2 пациентов основной группы отмечался СД 2 типа (2,7%), ХОЗЛ 1-2 стадии в фазе ремиссии - 3 пациента (4%). У 42 (56%) пациентов основной группы установлена АГ 1-й степени, 33 пациента (44%) были с АГ 2-й степени, в группе сравнения пациенты с АГ 1-й степени - 19 человек (55,9%), пациенты с АГ 2-й степени - 15 человек (44,1%).
СН II ФК в основной группе установлена у 60 пациентов (80%), у 15 пациентов - СН III ФК (20%).
Давность АГ у пациентов основной группы составила (10,9 ± 0,4) лет, в группе сравнения - (9,8 ± 0,5) лет (р>0,05).
Пациентам в группе А с целью контроля АГ назначалась комбинация телмисартан 40-80 мг в сутки и гидрохлортиазид 12,5-25 мг в сутки (телм+гхт), пациентам группы В назначалась комбинация телми-сартан 40-80 мг в сутки и амлодипин 5-10 мг в сутки (телм+амл).
Всем пациентам до назначения антигипертен-зивной терапии и через год на фоне терапии проводилось клиническое обследование с расчетом ИМТ, а также при биохимическом анализе крови определялся уровень креатинина в плазме и расчет СКФ по формуле CKD-EPI. Также через год оценивалась частота сердечно-сосудистых событий в группах исследования на фоне изучаемых комбинаций анти-гипертензивных препаратов. ССС включали смерть
из-за события, инфаркт миокарда без смертельного исхода, реанимированную остановку сердца, вмешательство по коронарной реваскуляризации, госпитализацию в связи со стенокардией, застойной сердечной недостаточностью, фатальный и нефатальный инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения.
Измерения АД при суточном мониторировании проводились аппаратом холтеровского монитори-рования АД и ЭКГ типа АВРМ - 04 (Labtech, Венгрия) каждые 30 мин в период дневной активности и каждые 40 мин во время ночного сна. Проводили анализ средних значений систолического и диастолическо-го АД (САД и ДАД), показатели «нагрузки давлением» (НД САД и НД ДАД), вариабельность систолического АД (ВАР САД), диастолического АД (ВАР ДАД), среднего (ВАР СрАД) и пульсового АД (ВАР PsАД), а также рассчитывались скорость утреннего подъема систолического и диастолического АД (СУП САД и СУП ДАД).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью вариационной статистики с применением пакета «Statistica 10». Использовались методы описательной статистики, определялось соответствие вида распределения признака закону нормального распределения. Сравнение групп по показателям проводилось с помощью непараметрического анализа на основе критериев Манна-Уитни и Вилкоксона, сравнения с контрольной группой проводилось при помощи критерия Данна.
Результаты исследования
Расчет ИМТ не выявил достоверных различий в двух группах (в основной группе средний ИМТ составил (28,7±0,8) кг/м2. При офисном измерении АД средние показатели АД в основной группе пациентов составляли (147 ± 1,62 мм рт. ст.) для САД и (89,3 ± 1,3 мм рт. ст.) для ДАД. В группе пациентов с АГ среднесуточное САД составило (135± 1,8 мм рт. ст.), среднесуточное ДАД составило (83,0± 1,30 мм рт. ст.).
Нами проанализированы данные биохимического анализа крови у пациентов исследуемых групп. Всем пациентам проводилось исследование уровней общего холестерина и креатинина в плазме крови, расчет СКФ по формуле CKD-EPI. Средний уровень общего холестерина в крови у пациентов основной группы составил (6,87±1,34 ммоль/л). Уровень креатинина в плазме крови в основной группе пациентов составил (91,2±2,8 мкмоль/л). Среднее значение СКФ у пациентов с АГ составило (81,6 ± 3,5 мл/мин).
При исследовании корреляционной взаимосвязи СКФ и основных параметров суточного монитори-рования АД в основной группе пациентов, нами выявлена умеренная положительная связь со среднесуточным САД (г= 0,36, p<0,05), со средним уровнем САД в дневное время (г= 0,39, р<0,05). Средний уровень ДАД за сутки, в дневное и ночное время также
Рис. 1. ИМТупациентоввгруппах А иВдолеченияичерезгод нафоне терапии
группа В до лечения в на фоне терапии
—♦—группа А —"—группа В
Рис.2. Динамика средней СКФ на фонетерапиивгруппахАиВ. Примечание:* - р<0,05по отношению к показателю до лечения
прямо пропорциональны средней СКФ (г= 0,40, г= 0,40 и г= 0,35 при р<0,05).
Умеренная положительная корреляционная взаимосвязь выявлена между средней СКФ и показателями среднедневной нагрузки систолическим давлением (НДСАД) (г=0,31, р<0,05), среднесуточной нагрузкой диастолическим давлением (НДДАД) (г=0,32, р<0,05), а также НДДАД за ночь (г=0,32, р<0,05).
Клиническое обследование пациентов основной группы через год не выявило достоверных различий ИМТ в группах А и В (рис. 1).
Так, ИМТ в группе А до лечения составил (28,46 ± 0,89 кг/м2), на фоне терапии - (28,4±1,12 кг/ м2, р>0,05). В группе В: до лечения - (29,22 ± 0,79 кг/ м2), на фоне терапии - (28,96 ± 0,74 кг/м2, р>0,05).
При анализе данных СМАД через год на фоне различных вариантов комбинированной антигипер-
тензивной терапии нами выявлено сопоставимое снижение среднесуточных САД и ДАД, СрАД и показателей нагрузки давлением в группе телм+гхт и телм+амл, что отражает их одинаковую антигипер-тензивную эффективность (табл. 1).
Средний уровень креатинина в плазме в группе А до лечения составил (88 ± 4,7 мкмоль/л), на фоне терапии - (88,32 ± 2,5 мкмоль/л, р>0,05). В группе В уровень креатинина до начала терапии был сопоставим с уровнем креатинина в группе А до лечения и составил (87,5 ± 3,5 мкмоль/л, р>0,05). На фоне терапии телмисартан и амлодипин средний уровень креатинина плазмы достоверно уменьшился и составил (80,9 ± 1,7 мкмоль/л).
Нами проанализирована динамика СКФ на фоне различных вариантов комбинированной антиги-пертензивной терапии (рис. 2).
Так, на фоне терапии телмисартан и гидрохлор-
Табл. 1
Показатели СМАД в группах А и В до лечения и на фоне комбинированной антигипертензивной терапии.
Показатели СМАД Группа А Группа В
До лечения На фоне терапии До лечения На фоне терапии
САД 137,44 ± 2,2 118,84 ± 1,23* 137,22 ± 1,9 121,21 ± 1,28*
САДд 137,5 ± 2,888 122,79 ± 1,58* 140,14 ± 1,84 125,25 ± 1,38*
САДн 129,12 ± 2,78 110,57 ± 2,05* 131 ± 2,4 115,94 ± 1,87*
ДАД 82,53 ± 1,67 74,95 ± 0,94* 83,51 ± 2,07 72,16 ± 1,2*
ДАДд 85,62 ± 1,68 78,75 ± 1,25* 86,43 ± 1,97 75,25 ± 1,38*
ДАДн 74,27 ± 1,85 67,61 ± 1,26* 77,38 ± 2,48 66,34 ± 1,59*
СрАД 100,18 ± 1,7 89,57 ± 1,23* 101,05 ± 1,87 88,56 ± 1,18*
СрАДд 103,64 ± 1,73 93 ± 1,28* 104,24 ± 1,79 91,59 ± 1,21*
СрАДн 91,66 ± 1,95 81,54 ± 1,44* 95,08 ± 2,27 82,44 ± 1,43*
НД САД 0,48 ± 0,04 0,13 ± 0,03* 0,51 ± 0,04 0,15 ± 0,04*
НД САДд 0,44 ± 0,05 0,09 0,03* 0,43 ± 0,05 0,13 ± 0,03*
НД САДн 0,58 ± 0,06 0,25 ± 0,05* 0,67 ± 0,05 0,38 ± 0,04*
НД ДАД 0,3 ± 0,05 0,08 ± 0,03* 0,33 ± 0,05 0,05 ± 0,04*
НД ДАДд 0,19 ± 0,06 0,1 ± 0,04* 0,21 ± 0,06 0,04 ± 0,04*
НД ДАДн 0,28 ± 0,06 0,09 ± 0,04* 0,38 ± 0,06 0,08 ± 0,06*
Примечание: * - р<0,05 по отношению к показателям до лечения.
Табл. 2
Частота ССС и соотношение риска.
Телм/амл (38) Телм/гхт (37) Соотношение рисков р
Коронарная реваскуляризация 2 (5,2%) 5 (13,5%) 0.389 (0,081-1,884) 0,22
Госпитализация по поводу стенокардии 3 (7,9%) 10 (27%) 0,292 (0,087-0,978) 0.03
Несмертельный ИМ 2 (5,2%) 8 (21,6%) 0.216 (0,050-0,935) 0.04
Инсульт или ТНМК 3 (7,9%) 7 (18,9%) 0.417 (0,117-1,493) 0.16
Смерть от сердечнососудистого заболевания 0 0 - -
Реанимация в связи с остановкой сердца 0 1 (2,7%) 0.631 (0,068-5,852) 0.31
ССС 10 (26,3%) 31 (83,8%) 0.314 (0.181-0.545) < 0.001
тиазид СКФ повышалась, однако разница с показателем СКФ до лечения была статистически недостоверна: до лечения - (79,56±3,46 мл/мин), на фоне терапии - (83,4±2,73 мл/мин, р>0,05). Терапия тел-мисартан и амлодипин в течение года способствовала статистически значимому повышению СКФ: до лечения - (80,59 ± 4,32 мл/мин), на фоне терапии -(86,35 ± 3,42 мл/мин, р=0,013).
ССС суммарно в течение года произошли у 10 пациентов в группе телмисартан/амлодипин и у 31 пациента в группе телмисартан/гидрохлортиазид (Табл. 2). По сравнению с группой пациентов с АГ, получающих комбинацию с гидрохлортиазидом, частота всех ССС уменьшилась в группе амлодипина
с 83,8% до 26,3%, р< 0.001. При этом достоверное различие наблюдалось в риске развития несмертельного ИМ и госпитализаций по поводу стенокардии в группе пациентов, получающих комбинацию с гидрохлортиазидом (р<0,05).
Выводы
У пациентов с АГ уровень СКФ является ранним маркером почечной дисфункции.
У пациентов с АГ выявлена положительная корреляционная взаимосвязь средней СКФ со среднесуточными уровнями САД и ДАД, величиной нагрузки систолическим АД в дневное время и нагрузки диа-
столическим АД за сутки и в ночное время.
На фоне комбинированной антигипертензивной терапии на основе телмисартана наблюдалось сопоставимое снижение средних показателей систолического и диастолического давления, а также показателей «нагрузки давлением».
Терапия телмисартан и амлодипин способствовала статистически достоверному повышению скорости клубочковой фильтрации.
На фоне терапии телмисартан и амлодипин наблюдалось статистически достоверное снижение частоты сердечно-сосудистых событий через год после начала терапии, наибольшее снижение риска отмечалось в отношении ишемических событий.
6. Артериальная гипертензияу взрослых. Клинические рекомендации (проект) 2022. Российское кардиологическое общество. Российское научное медицинское общество терапевтов. Доступно по: https://scardio.ru/ content/Guidelines/project/KR__AG.pdf
7. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Euro Heart J. 2021;00:1-128.
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney
414
9. SPRINT Research Group. A randomised trial of intensive versus standard blood pressure control. Nev England Journal of Medicine.2015; 373(22):2103-2116
10. Kario K et al. Comparative Effects of an Angiotensin II Receptor Blocker (ARB)/ Diuretic vs. ARB/Calcium Channel Blocker Combination on Uncontrolled Nocturnal Hypertension Evaluated by Information and Communication Technology-Based, Nocturnal Home Blood Pressure Monitoring- The MOCTURNE'study. Circulation Journal.2017; 7(81):948-957
Литература
1. Хроническая болезнь почек. Клиническиерекомендации 2021-20222023. Российская Ассоциация нефрологов. Утверждены Минздравом РФ 24.06.2021. Доступно по: http://disuria.ru/Jd/10/W42_ kr21N18MZ.pdf
2. Major RW, Cheng MRI, Grant RA et al. Cardiovascular disease risk factors in chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018; 13(3): e0192895
3. Li W.J., Chen X.M., Nie X.Y. et al. Cardiac troponin and C-reactive protein forpredicting allcause and cardiovascular mortality in patients with chronic kidney disease: a meta-analysis. Clinics (Sao Paulo). 2015; 70(4): 301-311
4. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Ghronic Kidney Disease. Kidney Int.2021; 99(3S):1-87
5. Williams B, Mancia G, Sphering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J.2018; 39(33):
