CC BY
31
сибирский медицинский ЖУРНАЛ № 12009 (ВЫПУСК1)
DIFFERENTIATED PRESCRIPTION OF BETA-BLOCKERS AND CALCIUM ANTAGONISTS IN CHRONIC HYPERTENSIVE ENCEPHALOPATHY BASED UPON RESULTS OF NEUROVISUALIZING TECHNOLOGIES USING
V.F. Mordovin, A.M. Rousina, A.Yu. Falkovskaya, N.L. Afanasyeva, Ye.V. Fedorenko, W.Yu. Ussov
SUMMARY
Peculiarities of calcium antagonists and beta-blockers influence on structural and functional manifestations of
hypertensive encephalopathy using modern neurovisual technologies were studied. Hundred patients having essential hypertension were included in the study. Magnetic resonance study of the brain revealed significantly decreased periventricular edema in the setting of felodipine and verapamil treatment. It is concluded that felodipine is a drug of first choice in hypertensive patients having marked periventricular edema and low indices of blood flow.
Key words: calcium antagonists, felodipine, beta-blockers, MRT of brain, periventricular edema, cerebral circulation.
УДК 616.127-089.844:615.849.19
Ю.Ю. Вечерский, С.Л. Андреев, В.М. Шипулин, В.В. Затолокин
E-mail: anselen@rambler.ru
ОЦЕНКА СООТВЕТСТВИЯ ДЛИНЫ ПРАВОЙ ВНУТРИГРУДНОЙ АРТЕРИИ В КАЧЕСТВЕ КОНДУИТА "IN SITU" ДЛЯ МАММАРО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРАВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, г. Томск
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время операции коронарного шунтирования являются достаточно отработанной оперативной технологией. Но остается ряд вопросов, одним из которых является выбор кондуитов для шунтирования коронарных сосудов. Бесспорно, что шунтом первого порядка в большинстве случаев является левая маммарная артерия. Это обусловлено теми фактами, что имеется соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерии; анастомоз накладывают между однородными артериальными тканями; нужно накладывать только один анастомоз, поэтому отпадает необходимость наложения проксимального анастомоза, что сокращает время операции и уменьшает вероятность технической ошибки при проведении операции и риск повреждения аорты; чаще поражается система левой коронарной артерии, а именно передняя нисходящая артерия, диагональные ветви, данные артерии расположены близко к внутренней поверхности грудины и легко доступны к шунтированию левой внутригрудной артерией [1].
Все вышеизложенное относится и к правой внутри-грудной артерии, за исключением ее доступности для шунтирования правой коронарной артерии либо ее ветви - задней межжелудочковой артерии. Анатомически правая коронарная артерия располагается отдаленно от правого контура сердца, в связи с чем возможно столкнуться 8
с недостаточной длиной кондуита для осуществления маммарокоронарного шунтирования [2].
В литературе не отмечено способов определения соответствия длины правой внутригрудной артерии для шунтирования средней и дистальной трети правой коронарной артерии до выделения кондуита. В большинстве случаев решение о проведении маммарокоронарно-го шунтирования принимается после выделения правой внутригрудной артерии, и при недостатке длины она используется «свободным лоскутом» или заменяется на другой кондуит (вену, радиальную артерию), что ведет к потере преимуществ маммарокоронарного шунтирования "in situ", необходимости формирования дополнительного проксимального анастомоза, нежелательным манипуляциям на аорте [3, 4, 5]. В большинстве источников рекомендуется выделять внутреннюю грудную артерию до бифуркации, что соответствует 6-му межреберью (Kirklin) или на 1-2 см дальше (Edmunds). Данная методика общепринята и позволяет шунтировать различные сегменты передней нисходящей ветви левой коронарной артерии без угрозы натяжения кондуита в подавляющем большинстве случаев. Однако для шунтирования правой коронарной артерии данный уровень выделения правой внутригрудной артерии зачастую не обеспечивает адекватной длины кондуита ввиду индивидуальных анатомических особенностей (положения и размеров камер сердца, строения грудной клетки, наличия эмфиземы легких и т.п.), что ведет к снижению эффективности шунтирования и развитию осложнений. Таким образом, точная предварительная оценка соответствия длины правой внутригрудной артерии в качестве кондуита "in situ" уровню наложения дистального анастомоза на правой коронарной артерии крайне важна для выбора тактики операции и в то же время часто затруднительна.
Целью настоящего исследования является оптимизация тактики и повышение эффективности шунтирования правой коронарной артерии с использованием правой внутри-грудной артерии в качестве кондуита "in situ".
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами разработан способ, позволяющий определить соответствие длины правой внутригрудной артерии в качестве маммарокоронарного шунта правой внутригруд-ной артерии до выделения кондуита, и, соответственно, это позволяет определить хирургическую тактику о не-
Ю.Ю. вечерский, С.Л. Андреев, В.М. Шипулин, В.В. Затолокин АУТОАРТЕРИАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ ИБС
обходимости наложения аортокоронарного шунта мам-марокоронарной артерии «свободным» лоскутом либо выполнение аутовенозного аортокоронарного шунтирования. Способ заключается в том, что после выполненных по стандартной методике срединной стерното-мии и перикардитомии определяется 6-е межреберье и точка, соответствующая середине острого края сердца (свободный край правого желудочка от предсердно-же-лудочковой борозды до верхушки сердца) [1]. Затем от 6-го межреберья проводится перпендикуляр к продольной оси грудины, пересекающий острый край сердца (при помощи линейки или пинцета), рис.1. Если перпендикуляр от 6-го межреберья пересекает острый край сердца на 1,5 - 2 см дистальнее срединной точки (ближе к верхушке), то возможно выполнение маммарокоронарного шунтирования средних и дистальных отделов правой коронарной артерии, включая заднюю нисходящую ветвь с использованием правой внутригрудной артерией "in situ" в качестве кондуита. Чем дистальнее находится точка пересечения перпендикуляра с острым краем сердца от его середины, тем более дистальные отделы правой коронарной артерии могут быть шунтированы без угрозы натяжения кондуита. Если же вышеописанный перпендикуляр пересекает острый край сердца проксимальнее его срединной точки, то использование правой внутригрудной артерии in situ" для шунтирования средних и дистальных сегментов правой коронарной артерии технически затруднено или невозможно вследствие недостаточности длины правой внутренней грудной артерии (рис. 2).
При разработке проблемы были проанализированы данные 32 больных с маммарокоронарным шунтированием правой коронарной артерии в средней и дистальной трети в период с 2004 по 2008 гг. У 14 человек (группа А) маммарокоронарное шунтирование было проведено после предварительной оценки длины правой внутриг-рудной артерии по предложенной методике, а у 18 пациентов (группа В) данная оценка не проводилась. Всем больным в сроки до 1,5 года после оперативного лечения была проведена контрольная шунтография и оценка клинического состояния. Проведенный анализ показал значимое отличие с преобладанием осложнений и нежелательных интраоперационных ситуаций в группе В. Так, выполненные в течение 1,5 года шунтографии показали патентность шунта правой внутригрудной артерии в группе А у 13 больных (92,9%), в то время как в группе В шунт был проходим только у 11 пациентов (61,1%). Через 1,5 года после выполнения операции ни у одного больного из группы А не возникло острого инфаркта миокарда либо возврата стенокардии, в группе В у 2 больных (11,1%) зафиксирован острый инфаркт миокарда, у 4 (22,2%) - нестабильная стенокардия. Непосредственно во время операции в группе В у 7 пациентов (38,9%) во время или после шунтирования правой коронарной артерии отмечена нехватка длины кондуита, что потребовало принятия решения анастомозирования правой внутриг-рудной артерии с аортой «свободным лоскутом» с боковым отжатием аорты и нивелированием всех преимуществ маммарокоронарного шунтирования, в группе А операции проходил по плану. Также пациентам группы А не потребовалось выполнения повторных оперативных вмешательств на коронарных артериях, в группе В операции выполнены 4 больным (22,2%), в том числе трем
проведено стентирование коронарных артерий, а в одном случае повторное аортокоронарное шунтирование. Клиническая характеристика групп дана в табл. 1.
Таблица 1
Сравнительная характеристика групп больных после выполнения мамарокоронарного шунтирования правой внутригрудной артерией правой коронарной артерии (объяснение в тексте)
Клинические данные группа А n=14 группа В n=18
Патентность шунта правой внутригрудной артерии 13 (92,9%) 11 (61,1%)
Послеоперационный острый инфаркт миокарда - 2 (11,1%)
Нестабильная стенокардия 1 (7,1%) 4 (22,2%)
Анастомозирование правой внутригрудной артерии с аортой - 7 (38,9%)
Реинтервенции на коронарных артериях (повторное аортокоронарное шунтирование, стентирование) - 4 (22,2%)
Подготовка к операции, анестезиологическое обеспечение и ведение послеоперационного периода у всех пациентов были одинаковыми.
Клинический пример №1.
Больной Б., 44 года, история болезни .№6588, находился в отделении сердечно-сосудистой хирургии с 30.09.08 по 13.10.08 с диагнозом:
Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: окклюзия правой коронарной артерии в средней трети. ПИКС (2005 г.). НК 1-й ст. НК 2.
Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь 3-й ст. риск 4. Дислипидемия.
03.10.08 выполнено оперативное лечение - прямая реваскуляризация миокарда на работающем сердце. При измерении соотношения 6-го межреберья правой
Рис. 1. Расположение острого края сердца на 2 см и более прокси-мальнее 6-го межреберья
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рис. 2. Схема оценки соответствия длины правой внутригрудной артерии в качестве маммарокоронарного шунта правой коронарной артерии при различных анатомических вариантах положения и размеров сердца. а - перпендикуляр из VI межреберья к продольной оси грудной клетки. р - продольная ось грудной клетки.
1 -1-й вариант: случай, подходящий для использования правой внутригрудной артерии «in situ» для шунтирования, А1 - срединная точка острого края сердца; В1 - точка пересечения перпендикуляра из VI межреберья к продольной оси грудной клетки с острым краем сердца;
2 -2-й вариант: случай, не подходящий для использования правой внутригрудной артерии «in situ» для шунтирования, А2 - срединная точка острого края сердца; В2 - точка пересечения перпендикуляра из VI межреберья к продольной оси грудной клетки с острым краем сердца
половины грудины и острого края сердца по вышеописанному способу установлена достаточность длины правой внутригрудной артерии "in situ". Проведено маммарокоронарное шунтирование правой коронарной артерии правой внутригрудной артерией "in situ". Операция протекала по плану. Ранний послеоперационный период без осложнений.
Клинический пример №2.
Больной Г., 52 года, история болезни .№6571, находился в отделении сердечно-сосудистой хирургии с 29.09.08 по 10.11.08 с диагнозом:
Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: окклюзия правой коронарной артерии в средней трети. Постинфарктный кардиосклероз от 2006 г. НФК III.
Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь 3, риск 4. Гиперхолестеринемия.
Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Попытка транслюминарной баллонной ангиопластики правой коронарной артерии закончилась безуспешно. 20.10.08 выполнено оперативное лечение - прямая реваскуляризация миокарда на работающем сердце. При измерении соотношения 6-го межреберья правой половины грудины и острого края сердца по вышеописанному способу установлена недостаточность длины правой внутригрудной артерии "in situ", в связи с выделением правой внутригрудной артерии выполнено выделение участка лучевой артерии слева до середины предплечья. Проведено маммарокоронар-ное шунтирование задней межжелудочковой артерии композитным шунтом: правая внутригрудная артерия "in situ" и участок левой лучевой артерии. Операция протекала по плану. Ранний послеоперационный период без осложнений.
В качестве примера приведена шунтограмма пациента Г. через 10 месяцев после маммарокоронарного шунтирования правой коронарной артерии правой внутриг-рудной артерией "in situ" (рис. 3).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Был разработан способ, который позволяет оценить длину кондуита правой маммарной артерии в качестве шунта правой коронарной артерии.
Рис. 3. Шунтограмма пациента Г. через 10 месяцев после маммаро-коронарного шунтирования правой коронарной артерии правой внут-ригрудной артерией "in situ".
А): 1 - катетер в устье правой внутригрудной артерии; 2 - кондуит правой внутригрудной артерии "in situ";
В): 1 - анастомоз маммарокоронарного шунта правой внутригрудной артерией "in situ" с правой коронарной артерией; 2 - окклюзия правой коронарной артерии в средней трети
Ю.Ю. Вечерский, С.Л. Андреев, В.М. Шипулин, В.В. Затолокин АУТОАРТЕРИАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ ИБС
Новые признаки позволяют определить и оптимизировать хирургическую тактику на начальных этапах операции. В частности, при недостаточной длине правой внутригрудной артерии "in situ" выполнить шунтирование правой коронарной артерии внутригрудной артерией «свободным лоскутом» либо принять решение об аорто-коронарном шунтировании кондуитом из большой подкожной вены или лучевой артерии без предварительного выделения правой внутригрудной артерии. Также возможен вариант композитного маммарокоронарного шунта из правой внутригрудной артерии и лучевой артерии. В любом случае использование данного способа позволяет принять решение о возможном варианте шунтирования непосредственно после перикардиотомии, что способствует сокращению времени оперативного вмешательства, повышению эффективности и снижению количества осложнений коронарного шунтирования.
ВЫВОДЫ
1. Предложенный способ позволяет выполнить оценку соответствия длины правой внутригрудной артерии в качестве маммарокоронарного шунта правой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца.
2. Применение предлагаемого способа позволяет определить хирургическую тактику относительно шунтирования системы правой коронарной артерии непосредственно после перикардиотомии.
3. Данный способ отличается простотой и удобством в использовании.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. и др. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство. - М.: Медицина, 1989. С. 526-552.
2. Puig LB, Neto LF, Rati M, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi F, Jatene AD. A technique of anastomosis of the right internal mammary artery to the circumflex artery and its branches. Ann Thorac Surg. 1984; 38:533-534.
3. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, Khoury G, Rubay J, Bettendorff PH, Hanet C, Wyns W. Bilateral mammary grafting, clinical, functional and angiographic assessment
in 400 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1993; 7: 287-294.
4. Buxton B.F., Ruengsakulrach P., Fuller J., Rosalion A., Reid C.M., Tatoulis J. The right internal thoracic artery graft-benefits of grafting the left coronary system and native vessels with a high-grade stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.
5. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, et al. Bilateral internal mammary artery graftingmidterm results of pedicled versus skeletonized conduits. Ann Thorac Surg 1999; 67: 16371642.
6. Marek Gwozdziewicz Left internal thoracic artery harvesting: measurement of the length required for coronary bypass surgery. CardioVascular and Thoracic Surgery 2008 7: 1161.
THE ASSESSMENT OF RIGHT INTERNAL THORACIC ARTERY'S LENGTH ADAPTABILITY AS A CONDUIT "IN SITU" FOR MAMMARY CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING IN PATIENTS HAVING CORONARY ARTERY DISEASE
Yu.Yu. Vecherski, S.L. Andreyev, V.M. Shipoulin, V.V. Zatolokin
SUMMARY
The description and application of a new method of estimating right internal thoracic artery's length adaptability as a conduit "in situ" for mammary coronary artery bypass grafting of patients with coronary artery disease is presented in the article According to the method, first bypass surgery's step is estimation of correlation of six intercostals space and sharp edge of the heart. Schemes and algorithm of using the method are given. Clinical examples demonstrated that these new signs allow to determine and optimize surgical approach on initial stages of the surgery.
Key words: mammary coronary artery bypass, coronary artery disease, right internal thoracic artery.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ,
ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ В «СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ»!
C целью повышения оперативности взаимодействия между редакцией «СМЖ» и авторами с 2003 г в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (e-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией «СМЖ».
Обработка рукописей без e-mail задерживает её публикацию в очередных номерах.
Приоритет в публикации рукописей отдается авторам, имеющим текущую годовую подписку на «СМЖ».
Переписка с авторами осуществляется по e-mail: medicina@tomsk.ru
