Оценка риска синдрома обструктивного апноэ сна с помощью русскоязычной модифицированной версии опросника Stop-Bang и степени одышки у детей с ожирением Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Оценка риска синдрома обструктивного апноэ сна с помощью русскоязычной модифицированной версии опросника Stop-Bang и степени одышки у детей с ожирением

Е.Г.Фурман*, М.С.Пономарева, Т.Е.Казымова, Н.А.Миронова

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А.Вагнера» Минздрава России. 614000, Россия, Пермь, ул. Петропавловская, д. 26 *furman1 @yandex.ru

цель исследования - оценить риск синдрома обструктивного апноэ сна с помощью русскоязычной модифицированной версии опросника Stop-Bang и одышку у детей с ожирением.

материалы и методы: 41 ребенок с ожирением разной степени и 100 детей без ожирения. Проведены антропометрия, оценка индекса массы тела (ИМТ), степени одышки по шкале MRC (Medical Research Council Dyspnea Scale), риска возникновения синдрома апноэ сна с помощью Stop-Bang, определение уровня окиси углерода в выдыхаемом воздухе с помощью PiCO + Smokerlyzer.

результаты и обсуждение. У 61% детей с ожирением отмечается одышка. Выявлена прямая корреляционная зависимость между степенью одышки и стандартным отклонением (SDS - standard deviation score) ИМТ. Низкий риск апноэ сна у детей от 4 до 10 лет отмечается у 73%, высокий риск - 27%, а у детей от 11 до 16 лет - 62 и 38% соответственно. У 86% уровень угарного газа был в диапазоне от 0-6 ppm, что соответствовало «некурящим» показателям, у 14% - выше 7 ppm, т.е. дети испытывали воздействие табака как пассивно, так и активно. заключение. Каждый третий ребенок с ожирением имеет высокий риск развития апноэ сна, и чем выше степень ожирения, тем выше его риск. Одышка отмечается у 1/2 детей с ожирением, чаще у мальчиков, и прослеживается прямая связь с увеличением ИМТ. Установлено, что модифицированный русскоязычный опросник Stop-Bang является эффективным, неинвазивным, удобным методом оценки риска синдрома обструктив-ного апноэ сна и может использоваться в работе врача-педиатра, в том числе на амбулаторном этапе.

ключевые слова: апноэ сна, опросник Stop-Bang, синдром обструктивного апноэ сна, дети, ожирение, табакокурение, одышка.

для цитирования: Фурман Е.Г., Пономарева М.С., Казымова Т.Е., Миронова Н.А. Оценка риска синдрома обструктивного апноэ сна с помощью русскоязычной модифицированной версии опросника Stop-Bang и степени одышки у детей с ожирением. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Me-dicum). 2017; 2: 62-65.

Risk assessment of obese children's obstructive sleep apnea using russian-language modified version of Stop-Bang questionnaire and the degree of dyspnea

E.G.Furman*, M.S.Ponomareva, T.E.Kazymova, N.A.Mironova

Perm State Medical University named after Academician E.A.Wagner of the Ministry of Health of the Russian Federation. 614000, Russian Federation, Perm', ul. Petropavlovskaia, d. 26 *furman1 @yandex.ru

The aim of the study was to evaluate the effectiveness of the screening method for assessing the risk of obstructive sleep apnea (OSA) in obese children, taking into account tobacco smoking and dyspnea.

Materials and methods: 41 children with obesity of various degrees and 100 children without obesity. Anthropometry, assessment of BMI, degree of dyspnea on the MRC scale, risk of developing sleep apnea with Stop-Bang, and determination of CO level in the exhaled air with PiCO + Smokerlyzer were conducted. Results and discussion: 61% of obese children have dyspnea. A direct correlation was found between the degree of dyspnea and SDS BMI. Children from 4-10 years have low risk of sleep apneais, which is 73%, high risk - 27%, and children from 11-16 years - 62% and 38%, respectively. 86% of children have the level of carbon monoxide in the range from 0-6 ppm, which corresponded to non-smoking indicators, 14% of children - above 7 ppm, that is, children experienced exposure to tobacco, both passively and actively.

conclusion. Every third child with obesity has a high risk of developing sleep apnea and the higher degree of obesity, the higher its risk is. Dyspnoea is noted in half of obese children, more often in boys, and there is a direct correlation with an increase in BMI. It is established that the modified Russian-speaking questionnaire Stop-Bang is an effective, non-invasive, convenient method for assessing the risk of OSA and should be used in the work of a pediatrician, including at the outpatient stage.

Key words: sleep apnea, questionnaire Stop-Bang, obstructive sleep apnea, children, obesity, tobacco smoking, dyspnea.

For citation: Furman E.G., Ponomareva M.S., Kazymova T.E., Mironova N.A. Risk assessment of obese children's obstructive sleep apnea using russian-language modified version of Stop-Bang questionnaire and the degree of dyspnea. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 2: 62-65.

Неуклонный рост ожирения взрослых и детей -актуальная медико-социальная проблема современной цивилизации. Ожирение - одно из самых распространенных детских хронических заболеваний, встречаемое у 22 млн детей во всем мире. Во многих странах распространенность ожирения среди детей за последние 20 лет возросла практически в 2 раза. Увеличение массы тела наблюдается у детей обоих полов и во всех этнических и социально-экономических группах [1-4].

В России, по данным эпидемиологических исследований, частота встречаемости избыточной массы тела

у учащихся 6-11-х классов составляет около 12%. Распространенность ожирения у детей 7-17 лет на Урале в среднем - 7%, в том числе в Перми - 6% [1].

Доказано разностороннее воздействие ожирения на состояние функции внешнего дыхания и взаимосвязь с рядом заболеваний дыхательной системы: бронхиальной астмой, синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), синдромом гиповентиляции (пиквикский синдром) [5-7]. С эпидемиологической точки зрения увеличение индекса массы тела (ИМТ) связано с ростом распространенности персистирующей астмы [4] у детей.

Ожирение само по себе, даже при отсутствии других известных причин, может вызывать ощущение одышки в состоянии покоя. Распространенность симптомов одышки возрастает с увеличением ИМТ или окружности талии [8].

Ожирение является первичным фактором риска заболевания, среди детей с диагнозом СОАС частота его колеблется в пределах 10-23% [9]. Исследования по проблеме СОАС указывают на то, что храп и другие симптомы нарушения дыхания во время сна встречаются в 2-3 раза чаще у детей с ожирением [10-12]. Стандартным методом диагностики СОАС является по-лисомнография, а в качестве простого метода скрининга риска СОАС могут применяться специально разработанные опросники.

С учетом сказанного важно иметь в арсенале врача-педиатра простой доступный метод, позволяющий объективно оценить проявления одышки у ребенка с ожирением, а также риск СОАС в этой когорте пациентов. Опросники и шкалы оценки, характеризующие дисфункцию дыхательной системы, широко применяются у взрослых с ожирением, однако недостаточно используются пока в педиатрической практике.

Измерение окружности шеи ребенка позволяет легко и просто обнаружить у него проблемы с массой тела. Эксперты Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям рекомендуют проводить детям такую проверку с 6-летнего возраста. Результаты исследования показали, что окружность шеи хорошо коррелирует и с высоким ИМТ [13].

Еще одним фактором риска СОАС является табакокурение. В связи с этим интересным было бы также оценить уровень окиси углерода в выдыхаемом воздухе, повышение которого отмечается при активном и пассивном курении.

Цель исследования - оценить риск СОАС с помощью русскоязычной модифицированной версии опросника Stop-Bang и одышку у детей с ожирением.

Материалы и методы

Выполнено сплошное поперечное сравнительное исследование основной группы, включающей 41 ребенка с установленным диагнозом «ожирение» различной степени, из них 27 (66%) мальчиков и 14 (34%) девочек от 4 до 16 лет, средний возраст 11,46±2,97 года. Группу сравнения составили 100 детей без диагноза «ожирение», из них 50 (50%) девочек 11-15 лет, 50 (50%) мальчиков 11-15 лет.

Проведены антропометрия и оценка ИМТ с помощью программы Anthro и AnthroPlus. Степень ожирения определяли по стандартным отклонениям ИМТ (SDS -standard deviation score). При SDS ИМТ 2,0-2,5 выставляли 1-ю степень ожирения, при SDS ИМТ 2,6-3,0 - 2-ю, при SDS ИМТ 3,1-3,9 - 3-ю, SDS ИМТ>4,0 - 4-ю.

У детей без диагноза «ожирение» проводилось измерение окружности шеи. Дети делились по полу и возрасту. У 10 девочек 11 лет окружность шеи в среднем составила 27,7±0,7 см (90-й перцентиль 28,55 см). У 10 девочек 12 лет окружность шеи в среднем составила 30±1,08 см (90-й перцентиль 31 см); 10 девочек 13 лет -29,4±0,99 см (90-й перцентиль 31 см); 10 девочек 14 лет - 30,9±1,3 см (90-й перцентиль 32,15 см); 10 девочек 15 лет - 30,8±0,95 см (90-й перцентиль 32,05 см).

У 10 мальчиков 11 лет окружность шеи в среднем составила 28,6±1,49 см (90-й перцентиль 29,75 см); 10 мальчиков 12 лет - 30,1±1,98 см (90-й перцентиль 32,2 см); 10 мальчиков 13 лет - 31,5±2,17 см (90-й пер-центиль 34 см); 10 мальчиков 14 лет - 33,8±1,93 см (90-й перцентиль 36 см); 10 мальчиков 15 лет -30,8±0,95 см (90-й перцентиль 33,2 см).

Оценка степени одышки проводилась по шкале Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC); табл. 1 [14].

Для оценки риска возникновения синдрома СОАС за основу была взята анкета, разработанная Американским обществом анестезиологов (2008 г.), - Stop-Bang [15]. Мы перевели этот опросник на русский язык, валидизировали, разработали и дополнили критериями оценки окружности шеи у детей 11-15 лет.

Таблица 1. Шкала MRC

Степень Тяжесть Описание

0-я Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки (интенсивного бега, прыжков)

1-я Легкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение

2-я Средняя Одышка заставляет тебя идти более медленно по сравнению с другими детьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности

3-я Тяжелая Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности

4-я Очень тяжелая Одышка делает невозможным для тебя выход за пределы своей квартиры или появляется при одевании и раздевании

Таблица 2. Опросник Stop-Bang для детей до 10 лет

1 Храпит ли ваш ребенок? Громко ли он храпит (достаточно громко, чтобы быть услышанным сквозь закрытые двери)? □ Да □ Нет

2 Часто ли ваш ребенок чувствуете себя уставшим, утомленным, испытывает сонливость в дневное время? □ Да □ Нет

3 Кто-нибудь наблюдал у вашего ребенка остановку дыхания или затруднение дыхания во время сна? □ Да □ Нет

4 Принимает ли ваш ребенок антигипертензивные препараты? □ Да □ Нет

5 SDS ИМТ>2,0 □ Да

6 Пол мужской □ Да

Таблица 3. Опросник Stop-Bang для детей 11- -15 лет

1 Храпите ли вы? Громко ли вы храпите (достаточно громко, чтобы быть услышанным сквозь закрытые двери)? □ Да □ Нет

2 Часто ли вы чувствуете себя уставшим, утомленным, испытываете сонливость в дневное время? □ Да □ Нет

3 Кто-нибудь наблюдал у вас остановку дыхания или затруднение дыхания во время сна? □ Да □ Нет

4 Принимаете ли вы антигипертензивные препараты? □ Да □ Нет

5 SDS ИМТ>2,0 □ Да

6 Окружность шеи, см Для мальчиков: 11 лет - более 30 12 лет - более 32 13 лет - более 34 14-15 лет - более 36 Для девочек: 11 лет - более 29 12-13 лет - более 31 14-15 лет - более 32

7 Пол мужской □ Да

Опросник применяется отдельно для детей до 10 лет (табл. 2) и 11-15 лет (табл. 3). У детей до 10 лет на вопросы отвечали родители.

Критерии оценки риска СОАС по опроснику для детей до 10 лет: низкий риск при ответе «да» на 0-1 вопрос из 4, средний риск - при ответе «да» на 2 вопроса из 4, высокий риск - при ответе «да» на 3 и более вопроса, или при ответе «да» на 2 вопроса из 4 + лицо мужского пола, или при ответе «да» на 2 вопроса из 4 + SDS ИМТ>2,0.

зависимость тяжести одышки от степени ожирения (%).

25

1 -я 2-я 3-я 4-я

■ Одышка легкой степени ■ Одышка средней степени

таблица 4. уровень риска развития апноэ сна у детей разного возраста с ожирением по данным опросника stop-Bang

Возраст, лет низкий риск Высокий риск

абс. % абс. %

4-10 11 73 4 27

11-16 16 62 10 38

Суммарно 27 66 14 34

Критерии оценки риска СОАС по опроснику для детей 11-15 лет: низкий риск - при ответе «да» на 0-1 вопрос из 4, средний риск - при ответе «да» на 2 вопроса из 4, высокий риск - при ответе «да» на 3 и более вопроса, или при ответе «да» на 2 вопроса из 4 + лицо мужского пола, или при ответе «да» на 2 вопроса из 4 + SDS ИМТ>2,0, или при ответе «да» на 2 вопроса из 4 + окружность шеи для мальчиков: 11 лет - более 30, 12 лет - более 32, 13 лет - более 34, 14-15 лет -более 36 см; для девочек: 11 лет - более 29, 12-13 лет - более 31, 14-15 лет - более 32 см.

Определение уровня угарного газа в выдыхаемом воздухе пациента проводили с помощью прибора PiCO + Smokerlyzer (Bedfont Scentific Ltd, Великобритания). Результаты измерения оценивали в ppm. У детей диапазон от 0-6 ppm оценивали как некурящий, 7 ppm и выше - курящий.

результаты и обсуждение

В ходе исследования дети делились на 4 возрастные группы: от 4 до 6 лет - 7%, от 7 до 11 лет - 42%, от 12 до 15 лет - 44%, от 16 до 18 лет - 7%. По нашим данным, наибольший процент составили дети от 7 до 15 лет.

Распределение детей по степеням ожирения: с 1-й степенью - 15 (37%), 2-й - 13 (32%), 3-й -12 (29%), 4-й - 1 (2%). Наиболее часто встречались дети с ожирением 1 и 2-й степени.

По результатам нашего исследования в соответствии со шкалой MRC более чем у 1/2 детей с ожирением (61%) отмечается одышка: 1-й степени - 41%, 2-й -20%, с 3 и 4-й степенью не встречались. Выявлена прямая корреляционная зависимость между степенью одышки и SDS ИМТ (r=0,312; p<0,05).

Мы сопоставили тяжесть одышки со степенью ожирения (см. рисунок). При 1-й степени ожирения легкая одышка отмечается у 15% детей, средняя - 2%. При 2-й степени - легкая одышка у 15%, средняя - 5%. При 3-й степени - легкая одышка у 12%, средняя - 10%. При 4-й степени - средняя у 2%. Чем выше степень ожирения, тем чаще у детей отмечается одышка.

Ожирение является фактором риска развития синдрома апноэ. Для оценки риска возникновения СОАС мы использовали опросник Stop-Bang. По результатам анкетирования выявлено, что низкий риск апноэ сна у детей 4-10 лет отмечается у 73% (z=0,180; p=0,857), высокий риск - 27%, а у детей 11-16 лет - 62 и 38% (z=0,231; p=0,818) соответственно. Достоверных различий между данными детей с сопоставимым риском COAC в возрастном аспекте получено не было. Детей со средним риском развития синдрома апноэ сна не было (табл. 4).

Выявлено, что 92% детей с высоким риском апноэ сна чувствуют себя уставшими, утомленными, испытывают сонливость в дневное время, 71% из них храпят во время сна и 57% принимают антигипертензив-ные средства.

У 100% детей мы провели оценку уровня окиси углерода в выдыхаемом воздухе с помощью анализатора угарного газа. Данный прибор определял уровень окиси углерода в выдыхаемом воздухе пациента, в зависимости от показателей мы судили, курит ребенок или нет, если да, то пассивно или активно. У 86% уровень угарного газа был в диапазоне от 0-6 ppm, что соответствовало «некурящим» показателям, у 14% - выше 7 ppm, т.е. дети испытывали воздействие табака как пассивно, так и активно. Причем повышенные показатели отмечались только у мальчиков 6-16 лет.

заключение

Практически каждый третий ребенок с ожирением имеет высокий риск развития апноэ сна, и чем выше степень ожирения, тем выше его риск. Одышка отмечается у 1/2 детей с ожирением, чаще у мальчиков, прослеживается прямая связь с увеличением ИМТ. При этом каждый пятый мальчик попал в зону табакокурения. Детям из группы высокого риска СОАС требуются консультации узких специалистов - эндокринолога, невролога, оториноларинголога, проведение полисомнографии. Объективная оценка степени одышки в когорте детей с ожирением может осуществляться с помощью шкалы MRC. Для выявления табакокурения как фактора риска СОАС можно использовать определение уровня угарного газа в выдыхаемом воздухе с помощью портативного анализатора. Установлено, что модифицированный русскоязычный опросник Stop-Bang является эффективным, неинвазивным, удобным методом оценки риска СОАС и может использоваться в работе врача-педиатра, в том числе на амбулаторном этапе.

Литература/References

1. Ахмедова Р.М., Софронова Л.В. Ожирение и метаболический синдром в детском возрасте: современный взгляд на проблему. Вопр. диагностики в педиатрии. 2012; 4 (1): 13-9. / Akhmedova R.M., Sofronova L.V. Ozhirenie i metabolic-heskii sindrom v detskom vozraste: sovremennyi vzgliad na problemu. Vopr. diag-nostiki v pediatrii. 2012; 4 (1): 13-9. [in Russian]

2. Детская эндокринология. Атлас. Под ред. И.ИДедова, В.А.Петерковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. / Detskaia endokrinologiia. Atlas. Pod red. U.Dedova, V.A.Peterkovoi. M.: GEOTAR-Media, 2016. [in Russian]

3. Dietz WH, Robinson TN. Clinical practice. Overweight children and adolescents. N Engl J Med 2005; 352: 2100-9.

4. Аверьянов А.П. Ожирение у детей и подростков: клинико-метаболические особенности, лечение, прогноз и профилактика осложнений. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Саратов, 2009. / Aver'ianov A.P. Ozhirenie u detei i podrostkov: kli-niko-metabolicheskie osobennosti, lechenie, prognoz i profilaktika oslozhnenii. Avtoref. dis. . d-ra med. nauk. Saratov, 2009. [in Russian]

5. Бойков В.А., Кобякова О.С., Деев И.А. и др. Состояние функции внешнего дыхания у пациентов с ожирением. Бюллетень сибирской медицины. 2013; 12 (1): 86-92. / Boikov V.A., Kobiakova O.S., Deev I.A. i dr. Sostoianie funktsii vneshnego dykhaniia u patsientov s ozhireniem. Biulleten' sibirskoi meditsiny. 2013; 12 (1): 86-92. [in Russian]

6. Лебедькова С.Е., Игнатова Т.Н., Трусова О.Ю. и др. О метаболическом синдроме у детей и подростков с ожирением. Педиатрия. 2010; 89 (2): 151-5. / Lebed'kova S.E., Ignatova T.N., Trusova O.Iu. i dr. O metabolicheskom sindrome u detei i podrostkov s ozhireniem. Pediatriia. 2010; 89 (2): 151-5. [in Russian]

7. Авдеев С.Н., Нуралиева Г.С. Синдром ожирения-гиповентиляции. Пульмонология и аллергология. 2006; 3: 10-4. / Avdeev S.N., Nuralieva G.S. Sindrom ozhire-niia-gipoventiliatsii. Pul'monologiia i allergologiia. 2006; 3: 10-4. [in Russian]

8. Давидович В.В. Функция внешнего дыхания у пациентов с морбидным ожирением. Лечебно-профилактич. вопросы. 2013; с. 34-8. / Davidovich V.V. Funk-tsiia vneshnego dykhaniia u patsientov s morbidnym ozhireniem. Lechebno-profi-laktich. voprosy. 2013; s. 34-8. [in Russian]

9. Erler T, Paditz E. Obstructive sleep apnea syndrome in children: a state-of-the-art review. Treat Respir Med 2004; 3: 107-22.

10. Фурман Е.Г., Ярулина А.М., Софронова Л.В. Состояние функции внешнего дыхания и дыхательной мускулатуры у детей с ожирением. Педиатрическая фармакология. 2015; 12 (2): 143-7. / Furman E.G., Iarnlma A.M., Sofronova L.V. Sostoianie funktsii vneshnego dykhaniia i dykhatel'noi muskulatury u detei s ozhi-reniem. Pediatricheskaia farmakologiia. 2015; 12 (2): 143-7. [in Russian]

11. Кожевникова О.В., Намазова-Баранова Л.С., Абашидзе Э.А и др. Синдром об-структивного апноэ сна у детей как риск развития сердечно-сосудистой патологии. Вестн. РАМН. 2015; 1: 32-40. / Kozhevnikova O.V., Namazova-Bara-nova L.S., Abashidze E.A. i dr. Sindrom obstruktivnogo apnoe sna u detei kak risk razvitiia serdechno-sosudistoi patologii. Vestn. RAMN. 2015; 1: 32-40. [in Russian]

12. Verhulst SL, de Backer W. OSA syndrome in children. Eur Respir Mon 2010; 50: 104-20.

13. Nafiu O, Burke C, Lee J et al. Neck circumference as a screening measure for identifying children with high body mass index. Pediatrics 2010; 126 (2): 306-10.

14. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Одышка: механизмы развития, оценка и лечение. Пособие для врачей. М., 2002. / Avdeev S.N., Chuchalin A.G. Odyshka: mekhanizmy razvitiia, otsenka i lechenie. Posobie dlia vrachei. M., 2002. [in Russian]

15. Chung F, Yegneswaran B, Liao P et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008; 108 (5): 812-21.

Сведения об авторах

Фурман Евгений Григорьевич - чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской и госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А.Вагнера». E-mail: furman1@yandex.ru

Пономарева Мария Сергеевна - доц. каф. факультетской и госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А.Вагнера». E-mail: sms79@yandex.ru

Казымова Турана Елчу кызы - студентка 6-го курса ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А.Вагнера». E-mail: kazymova_turani@mail.ru Миронова Надежда Александровна - студентка 6-го курса ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А.Вагнера». E-mail: nadej.mironova0202@yandex.ru