CC BY-ND
16
MKT №Q ООО
D)
© Ямбулатов А.М., Лужецкий К.П., Устинова О.Ю., 2018 УДК 614.7:616.1/-09-084
ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ СОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ У ДЕТЕЙ С ПОЛИГИПОВИТАМИНОЗОМ
А.М. Ямбулатов1, К.П. Лужецкий2,3, О.Ю. Устинова2,3
1ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», ул. Монастырская, 82, г. Пермь, 614045, Россия ^Управление Роспотебнадзора по Пермскому краю, ул. Куйбышева, 50, г. Пермь, 614016, Россия
3ФГБОУВПО «Пермский государственный национальный исследовательский университет»,
ул. Букирева, 15, г. Пермь, 614990, Россия
Изучение сезонной обеспеченности витаминами 188 организованных детей, посещающих дошкольные образовательные учреждения, осуществляющие стандартную С-витаминизацию третьих блюд рациона питания, показало, что 75-85 % из них имеют круглогодичный дефицит витаминов, который у 40 % носит характер полигиповитаминоза. Результаты исследований свидетельствуют о том, что даже в осенне-зимний период обеспеченность детей основными витаминами не превышает нижней границы физиологической нормы, а в весенние месяцы около 70 % детей испытывают субклинический дефицит витамина С, а 15 % - витамина А. Если в сентябре-октябре каждый третий ребенок имеет дефицит витамина В 6, а каждый десятый - витамина D, то к апрелю-маю число детей с недостаточной обеспеченностью этими витаминами увеличивается в 1,8-6,3 раза. Динамическое изучение обеспеченности витаминами организованных детей показало, что половина из них испытывает круглогодичный дефицит витамина В12. Оценка риска развития соматических нарушений здоровья у детей с полигиповитаминозом позволила установить, что низкое содержание в крови витаминов до 3,0 раз повышает риск формирования нарушений физического развития детей, дисфункции сосудистого тонуса и вегетативной реактивности, при этом уровень заболеваемости детей хроническими соматичес -кими заболеваниями повышается в 1,3-2,2 раза. Низкая обеспеченность детей витаминами в 1,63,2 раза повышает риск задержки физического и биологического развития детей; в 2,1 -3,3 раза чаще провоцирует развитие функциональных нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы. У детей с полигиповитаминозом в 1,3-4,1 раза повышается риск развития хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и нервной системы, аллергических болезней органов дыхания и кожи, патологии опорно-двигательного аппарата. Ключевые слова: дети; дошкольные образовательные учреждения; витамины; психофизическое развитие и соматическое здоровье детей.
А.М. Yambulatov, K.P. Luzhetskiy, O.Yu. Ustinova □ RISK ASSESSMENT OF SOMATIC HEALTH DISORDERS IN CHILDREN WITH POLYHYPOVITAMINOSIS □ Federal Scientific Center for Medical and Preventive Health Risk Management Technologies, 82, Monastyrskaya str., Perm, 614045, Russia; Regional Office of Rospotrebnadzor in Perm region, 50, Kuibyshev str., Perm, 614016, Russia; Perm State University, 15, Bukireva str., Perm, 614990, Russia.
This paper deals with study of the seasonal vitamin provision for 188 organized children attending preschool educational institutions with standard main meal C-fortification. The study showed that 7585 % of children have year-round vitamin deficiency, 40 % of whom have it in the nature of polyhypo-vitaminosis. The study has shown that even in the autumn-winter period the basic vitamin provision for children does not exceed the lower bound of the physiological norm, and during the spring months about 70 per cent of children suffer from subclinical vitamin C deficiency and 15 % suffer from vitamin A deficiency. While every third child has a vitamin B6 deficiency, and every 10 has vitamin D deficiency^ in September and October, in April-May the number of children with insufficient provision of these vitamins is 1.8-6.3 times more. А dynamic study of the vitamin provision for organized children found that half of them suffer from year-round vitamin B12 deficiency. Risk assessment of somatic health disorders in children with polyhipovitaminosis revealed that the low vitamin level in the blood leads to increase in the risk of children physical developmental abnormalities, dysfunction of vascular tone and vegetal responsiveness, not to mention the fact that children's morbidity of chronic somatic diseases is 1.3-2.2 times more. Low vitamin provision increases 1.6-3.2 times the risk of physical and biological development during childhood; leads to the development of functional disorders of the respiratory, cardiovascular and autonomic nervous system 2.1-3.3 times more. For children suffering from polyhipovitaminosis the risk of developing chronic diseases of the gastrointestinal tract and nervous system, allergic respiratory and skin diseases, as well as musculoskeletal disorders is 1.3-4.1 times higher.
Key words: children; pre-school educational institutions; vitamins; psychophysical development and somatic health of children.
Физиологическая обеспеченность витаминами является необходимым условием нормального роста и психофизического развития детей [10]. Вместе с тем данные современных научных исследований свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов у детского населения Российской Федерации [12]. Результаты динамического изучения пищевого статуса детского населения России, проводимого ФБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», вы-
являют недостаточное потребление организованными детьми витаминов группы В, каротино-идов, витамина D, кальция, йода и железа [2]. Данные многоцентровых исследований, проведенных в различных регионах России, свидетельствуют о том, что выявляемые дефициты являются, как правило, не синглетными, а носят сочетанный характер [5, 8]. По данным ФБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», в Российской Федерации практически нет детей, обеспечен-
со
ЗУиСО
шст т (ж)
ных всеми витаминами в оптимальном количестве и соотношении [7, 12]. В настоящее время дефицит витамина С имеет место у 70—90 % детей дошкольного возраста, витаминов группы В - у 20-90 % (В2 - у 38 %, Вб - у 64 %), бета-каротина - более чем у 40%, при этом у 70 % обследованных наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов [3, 6, 8, 10].
Согласно п.п. 14.21 СанПиН 2.4.1.3049-13 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных организаций», в целях профилактики недостаточности микронутриентов (витаминов и минеральных веществ) «в питании детей используются пищевые продукты, обогащенные микронутриен-тами», или осуществляется С-витаминизация третьих блюд [11]. Однако ряд авторов считает, что при наличии у детей поливалентной сочетан-ной микронутриентной недостаточности проведение стандартной С-витаминизации рациона питания детей в дошкольных образовательных учреждениях (ДОУ) не решает проблему соче-танного дефицита микронутриентов [5, 6].
Цель исследования - изучение сезонной обеспеченности витаминами детей, посещающих ДОУ, где осуществляется стандартная С-витаминизация третьих блюд рациона питании, и идентификация нарушений здоровья, ассоциированных с дефицитом витаминов.
Материалы и методы. Для объективной оценки сезонной обеспеченности витаминами и изучения соматического здоровья организованных детей было проведено углубленное клини-ко-лабораторное обследование 188 воспитанников двух типовых ДОУ, осуществляющих стандартную С-витаминизацию третьих блюд рациона питания детей [9]. Все обследованные дети были в возрасте 5-6 лет и посещали ДОУ не менее 3 лет; 50,7 % составляли девочки, 49,3 % -мальчики. Клинико-функциональное и лабораторное обследование детей выполнялось повторно в осенний (сентябрь - октябрь), зимний (ноябрь -февраль) и весенний (март - май) сезоны года.
В ходе исследования был использован комплекс санитарно-гигиенических, клинико-функцио-нальных, инструментальных и лабораторных методов.
Для сравнительной оценки физического развития и соматического здоровья детей с различным уровнем обеспеченности витаминами было проведено углубленное клинико-лабора-торное обследование 126 детей в возрасте 5 -б лет посещавших исследуемые ДОО. Группу наблюдения составили 100 детей, имевших поливитаминную недостаточность в течение года, группу сравнения составили 26 детей, имевших физиологический уровень обеспеченности витаминами А, С, О, Е, Вб и В12 в течение всех
изучаемых сезонов года. Группы были сопоста -вимы по гендерному, возрастному и социальным критериям. Для всесторонней оценки соматического здоровья детей было проведено углубленное клинико-функциональное и инструментальное обследование, которое включало: осмотр педиатра, невролога, гастроэнтеролога, лор-врача, иммунолога-аллерголога; антропометрию с оценкой биологической зрелости детей, динамометрию; измерение артериального давления с расчетом показателей пульсового, среднего гемодинамического давления; оценку адаптационного резерва сердечно-сосудистой системы, расчет показателя минутного объема крови; электрокардиографию (электрокардиограф Schiller AT-10 plus), спирографию (компьютерный спиро граф Schiller SP-10), риноманометрию (система RhinoStream SRE2000/2100, RhinoMet-rics), кардиоинтервалографию (компьютерный кардиокомплекс с программой «Поли-Спектр»).
Лабораторное исследование содержания витаминов Вб и В12 выполнялось микробиологическим тестом в комбинации с колориметрическим методом (ID-Vit® Vitamin B6 и ID-Vit® Vitamin B12, Immunodiagnostik AG, Германия); определение содержания витамина С — колориметрическим тестом с тест-системой для определения водорастворимого витамина С (Immunodiagnostik AG, Германия); витамина А, D и Е -методами иммуноферментного анализа («Витамин А, ИФА/Human Vitamin A, VA Elisa Kit, 96 CSB», CUSABIO BIOTECH, Co. Ltd., Китай; «25-ОН витамин D». «Евроиммун АГ» Германия; «Витамин Е, ИФА/Human Vitamin Е, VE Elisa Kit, 96 CSB», CUSABIO BIOTECH, Co. Ltd., Китай) (анализатор лабораторный иммунологический ELx808IU, анализатор иммуноферментный микропланшетный автоматический Infinite F50).
Анализ информации выполнялся с использованием вариационно-частотного анализа с учетом критерия Пирсона; достоверность численных значений оценивалась по критериям Фишера, Стъюдента; оценка связи «концентрация витамина в крови - маркер негативного эффекта» выполнялась по расчету показателя отношения шансов (OR) и его доверительного интервала (CI). Критерием наличия связи являлось OR > 1 [13].
Результаты исследования. В ходе выполнения лабораторных исследований содержания витаминов в крови у детей установлено, что сред-негрупповая обеспеченность детей витамином А во все изучаемые сезоны соответствовала физиологической возрастной норме и составляла 0,580-0,228 мкг/см3 (р > 0,05). С сентября по май содержание витамина А в крови снижалось более чем на 60.0 % (р < 0,05) и в весенние месяцы у 15 % детей не превышало 0,116 ± 0,006 мкг/см3 (р < 0,05 к физиологическому) (табл. 1).
Таблица 1. Количество детей в различные сезоны года, имеющих дефицит витаминов (%) Table 1. The number of children in different seasons of the year with a deficit of vitamins (%)
Витамины Физиологиче- Время года Достоверность различий между группами (р < 0,05)
ская норма осень (сентябрь - октябрь) зима (ноябрь - февраль) весна(март -май) р1 р2 р3
Витамин А (мкг/см3) 0,13-0,51 0 0 15 - 0,02 0,0003
Витамин Е (мкмоль/дм3) 0,15-0,87 2,2 0 0 0,3 - 0,3
Витамин С (мг/дм3) 4,0-14,96 0 0 75 - < 0,001 < 0,001
Витамин D (нг/см3) 30-100 11,1 51,1 70 < 0,001 0,02 < 0,001
Витамин Вб (мкг/дм3) 4,6-18,6 33,3 31,6 60 0,89 0,008 0,003
Витамин В12 (пмоль/дм3) 149-616 45 40,7 45 0,66 0,66 -
Примечание: р1 - содержание витаминов в крови детей в осенний и зимний периоды; р2 - содержание витаминов в крови детей в зимний и весенний периоды; р3 - содержание витаминов в крови детей в весенний и осенний периоды.
ОТСГ 1М ООО
С1
Содержание витамина Е в крови дошкольников в осенние месяцы составляло 0,838 ± 0,099 мкмоль/дм3 (р > 0,05 к физиологической норме). В течение зимнего и весеннего сезона его уровень снижался на 55,0-57,0 % (0,363— 0,371 мкмоль/дм3; р < 0,05 к показателю осени) и приближался к нижней границе нормы (р > 0,05). Даже в сентябре уровень витамина С не превышал 6,409 ± 0,218 мг/см3, что соответствовало нижней границе нормы (р > 0,05). К весенним месяцам его среднегрупповое содержание составляло только 4,824 ± 0,314 мг/см3, а у 75 % детей — 2,875 ± 0,229 мг/см3, что ниже физиологически допустимого (р < 0,05). Содержание витамина D в даже в осенние месяцы не превышало 34,493 ± 1,422 нг/см3 (р >0,05 к физиологической норме), однако у 11,1 % детей было еще ниже — 26,540 ± 1,303 нг/см3 (р < 0,05). К весне среднегрупповой уровень витамина D снижался до 23,157 ± 1,133 нг/см3 (р > 0,05), а количество детей с дефицитом увеличивалось в 6,3 раза (р < 0,05). Содержание витамина Вб не претерпевало существенных изменений в течение года и равнялось 6,4—7,8 мкг/дм3, что соответствовало нижней границе нормы (р > 0,05). Однако, если в осенне-зимний сезоны низкая обеспеченность витамином В6 выявлялась у каждого третьего ребенка (3,73—3,07 мкг/дм3 соответственно, р < 0,05 к физиологической норме), то весной этот показатель достигал 60 % (3,459 ± 0,201 мкг/дм3, р < 0,05). Показатель обеспеченности детей витамином В12 также не имел сезонных колебаний (150,1—168,7 пмоль/дм3), однако у 40—45 % детей недостаточная обеспеченность этим витамином носила круглогодичный характер и не превышала 116,7—124,9 пмоль/дм3 (р < 0,05 к физиологическому уровню).
Таким образом, только у 22,2 % детей, посещающих ДОУ, где осуществляется стандартная С-витаминизация третьих блюд рациона питания, содержание основных витаминов (А, С, D, Е, В6 и В12) в крови соответствует физиологической норме, однако и в этом случае, как правило, находится только на уровне нижней границы нормы. Избирательный дефицит одного витамина имеют 37,8 % детей, двух — 35,6 %, а случаи одновременной низкой обеспеченности тремя витаминами носят исключительный характер — 4,4 % обследованных. Весной количество детей с физиологическим уровнем содержания витаминов в крови не превышает 15,6 %. Избирательный дефицит одного витамина весной имеют уже 32,2 % детей, недостаток двух — 36,8 %, низкая обеспеченность тремя витаминами выявляется у 15,6 %, при этом у 5,5 % диагностируется сочетанный дефицит четырех витаминов.
В ходе сравнительной оценки физического развития детей с различным уровнем обеспеченности витаминами было установлено, что показатели веса и роста, окружности и экскурсии грудной клетки при глубоком дыхании, данные кистевой динамометрии у детей сравниваемых групп соответствовали возрастной норме и не имели достоверных различий между собой (р > 0,05). В то же время при изучении индивидуальных антропометрических данных установлено, что среди детей, имеющих низкую обеспеченность витаминами, частота нару -шений веса была в 2 раза выше, чем в группе сравнения (29 % против 15,4 %, р < 0,05), при
этом дефицит веса встречался достоверно чаще (13 % против 3,9 %, р < 0,05). Показатель индекса массы тела как в группе наблюдения (15,48 ± 0,36 персентиля), так и в группе сравнения (15,18 ± 0,62 персентиля), приближался к нижней границе физиологической нормы (15— 18,5 персентиля, р > 0,05), однако доля детей с его отклонением от нормативных значений достигала 42,7—32,6 % соответственно (р > 0,05), при этом в группе наблюдения детей с повышенными значениями этого показателя было 9 %, в то время как в группе сравнения таких детей не было выявлено (р < 0,05). В каждом третьем случае, как в группе наблюдения (31 %), так и в группе сравнения (34,6 %, р > 0,05), рост детей превышал нормативный, однако среди обследованных с низкой обеспеченностью витаминами чаще встречались дети, рост которых был ниже нормативного (9 % против 3,9 %, р < 0,05). В целом у детей группы наблюдения относительный риск развития весо-ростовых нарушений был в 1,6—2,5 раза выше, чем в группе сравнения ДО = 1,56—2,50; С1 = 1,81—9,11;р < 0,05).
В группе наблюдения каждый третий ребенок имел окружность груди, не соответствующую возрастной норме (32 %), в то время как в группе сравнения таких детей было только 19,2 % (р < 0,05). Расчет индекса Эрисмана [1, 4] показал, что в обеих группах преобладают дети с диспропорциональным развитием, однако отрицательный индекс Эрисмана, свидетельствующий о резко дисгармоничном развитии, имел место у 76,8 % детей группы наблюдения и только у 54,2 % группы сравнения (р < 0,05). Относительный риск физического развития ребенка по резко дисгармоничному типу был в 2,8 раза выше в группе наблюдения (ОR = 2,79; С1 = 2,11—6,23;р < 0,05).
Только у 51,7 % детей с низкой обеспеченностью витаминами показатели кистевой динамометрии соответствовали возрастной норме, в то время как в группе сравнения таких детей было 77,3 % (р < 0,05). Относительный риск низкого уровня развития мышечной силы рук у детей группы наблюдения был в 3 ,2 раза выше аналогичного в группе сравнения (ОR = 3,21; С1 = 2,02—7,81; р < 0,05).
Сравнительная оценка биологической зрелости детей показала, что у большинства состояние зубной формулы соответствовало возрастной норме (72,1 % — в группе наблюдения и 82,3 % — в группе сравнения), однако детей с отставанием биологической зрелости в группе наблюдения (27,9 %) было достоверно больше, чем в группе сравнения (11,8 %, р < 0,05). Относительный риск задержки биологической зрелости у детей группы наблюдения был в 3,0 раза выше ДО = 3,0; С1 = 1,11—1,96;р < 0,05).
При исследовании артериального давления было установлено, что в обеих группах значения среднегруппового систолического (95,45 ± 3,59 мм рт. ст. — группа наблюдения и 94,78 ± 3,72 мм рт. ст. — группа сравнения) и диастоли-ческого (62,66 ± 3,66 мм рт. ст. — группа наблюдения и 61,11 ± 3,68 мм рт. ст. — группа сравнения) давления не имели достоверных различий (р > 0,05) и соответствовали возрастной норме (р > 0,05). Следует отметить, что у половины детей, как группы наблюдения, так и группы сравнения, уровень систолического давления был
G2
ЗУиСО
шст т (ж)
ниже физиологического и составлял 85,71 ± 7,01 мм рт. ст. и 90,40 ± 1,11 мм рт. ст. соответственно (р > 0,05). Детей с диастолическим давлением ниже физиологической нормы в группе сравнения не было выявлено, в то время как в группе наблюдения таких детей было 18,4 % (р < 0,05), при этом уровень диастолического давления у них не превышал 42,29 ± 6,96 мм рт. ст. (р < 0,05 к физиологическому). Средний уровень пульсового давления у детей группы наблюдения составлял 33,53 ± 2,97 мм рт. ст. и не отличался от группы сравнения - 33,80 ± 2,94 мм рт. ст. (р > 0,05), но в обоих случаях был ниже физиологического (р < 0,05). В то же время у 26.3 % детей группы наблюдения этот показатель был ниже 30 мм рт. ст. (в группе сравнения - 10 %; р = 0,05), что косвенно свидетельствует о наличии у каждого четвертого ребенка с низким уровнем содержания витаминов тенденции к снижению сердечного выброса. В целом относительный риск нарушений регуляции сосудистого тонуса у детей группы наблюдения был в 3.3 раза выше (ОЯ = 3,27; С1 = 2,11-7,41; р < 0,05).
Оценка среднего гемодинамического артериального давления в большом круге кровообращения, частоты пульса, функционального (адаптационного) резерва сердечно-сосудистой системы к нагрузкам, минутного объема и сократительной способности миокарда не выявила существенных различий в сравниваемых группах (р > 0,05).
Исследование состояния процессов возбудимости, проводимости и автоматизма миокарда у детей с различной обеспеченностью витаминами позволило установить, что нарушения данных процессов имело место более чем у половины детей обеих исследуемых групп (50,6 % - в группе наблюдения и 54,8 % - в группе сравнения, р > 0,05). Однако, если у детей группы сравнения наиболее частым видом нарушений сердечного ритма являлась синусовая тахикардия (19,4 %; в группе наблюдения - 7,2 %, р < 0,05), то в группе наблюдения преобладали синусовая аритмии и брадикардия (36,8 % против 22.6 % в группе сравнения, р < 0, 05). Нарушения процессов проводимости миокарда (неполная блокада правой ножки пучка Гиса и нарушение внутри-желудочковой проводимости) фиксировались в единичных случаях (5,4 % - группа наблюдения против 3,2 % в группе сравнения; р < 0,05). В целом относительный риск развития нарушений процессов возбудимости и проводимости миокарда у детей с низкой обеспеченностью витаминами в 2,1 раза превышал аналогичный у детей с физиологической обеспеченностью (ОЯ = 2,08; С1 = 1,14-4,21;р < 0,05).
Сравнительная оценка функционального состояния системы дыхания была проведена по показателю экскурсии грудной клетки при глубоком дыхании, данным риноманометрии, спирографии и осциллометрии. При исследовании амплитуды экскурсии грудной клетки было установлено, что ее среднегрупповое значение у детей с низкой обеспеченностью витаминами составило 4,7 ± 0,4 см, а в группе сравнения -4,9 ± 0,6 см, что не имело достоверных различий как между собой (р > 0,05), так и с показателем физиологической нормы (р > 0,05). В то же время детей с низкой экскурсией грудной клетки (менее 4 см) в группе наблюдения было 43,8 %, а в группе сравнения значительно
меньше — 20 % (р = 0,05). Относительный риск нарушений развития дыхательной мускулатуры у детей с низкой обеспеченностью витаминами был более чем в 3,1 раза выше (OR = 3,12; С1 = 1,21—6,11; р < 0,05). Суммарный воздушный поток у детей с низкой обеспеченностью витаминами составлял 495,1 ± 133,2 см3/с, что не имело статистического отличия от физиологической нормы (500—800 см3/с; р > 0,05) и показателя группы сравнения (435,3 ± 156,3 см3/с; р > 0,05). В то же время нарушения носовой проходимости разной степени выраженности были установлены у 79,6 % детей группы наблюдения и только у 46,2 % детей группы сравнения (р < 0,05). Относительный риск развития нарушений проходимости верхних отделов дыхательных путей у детей с низкой обеспеченностью витаминами был в 1.8 раза выше, чем в группе сравнения (OR = 1,82; С1 = 1,11— 8,38; р < 0,05). Исследование функционального состояния нижних дыхательных путей показало, что у 10,0 % детей с низкой обеспеченностью витаминами имелись нарушения обструк-тивного характера, в то время как у всех детей группы сравнения состояние вентиляционной способности легких соответствовало возрастной норме (р < 0,05).
Сравнительная оценка функционального состояния вегетативной нервной системы была проведена по результатам кардиоинтервалогра-фии и расчетному индексу Кердо. В ходе исследования установлено, что преобладающим типом исходного вегетативного тонуса у детей группы сравнения являлась эйтония, симпатикотониче-ский вариант диагностирован у каждого пятого ребенка, а ваготонический — у 30 % детей; в группе наблюдения эйтонический и ваготоничес-кий варианты встречались с такой же частотой, как и в группе сравнения, а симпатикотония несколько реже (р = 0,05). В то же время у 10 % детей этой группы был установлен гиперсимпа-тикотонический тип исходного вегетативного тонуса, не встречавшийся у детей группы сравнения (р < 0,05) и свидетельствующий о напряжении механизмов адаптации и снижении резервных возможностей вегетативной регуляции (табл. 2).
Таблица 2. Количество детей с различными вариантами исходного вегетативного тонуса и разным уровнем витаминной обеспеченности, % Table 2. Number of children with different variants of the initial vegetative tone and different levels of vitamin sufficiency, %
Показатель Группа наблюдения Группа сравнения Достоверность различий между группами (р < 0,05)
Ваготония 30 30 0,98
Эйтония 50 50 0,98
Симпатикотония 10 20 0,05
Гиперсимпатикотония 10 0 0,001
Выполнение клиноортостатической пробы показало, что преобладающим типом вегетативной реактивности у детей обеих групп являлся гиперсимпатикотонический вариант, свидетельствующий о напряжении адаптационно -компенсаторных механизмов поддержания го-меостаза и подключении, помимо вегетативного, гуморально-метаболического звена регуляции. В то же время индекс напряжения вегетативной регуляции (ИН1) у детей группы на -блюдения имел тенденцию к более высоким
ОТСГ №Q ООО
CJ
значениям, чем в группе сравнения (р < 0,05). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что соматическое состояние детей обеих исследуемых групп характеризуется напряжением всех компенсаторно-приспособительных механизмов с активацией не только симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, но и гумо-рально-метаболического звена вегетативной регуляции, однако у детей с низкой обеспеченностью витаминов интегральное напряжение механизмов поддержания гомеостаза выше.
Результаты расчета индекса Кердо подтвердили данные кардиоинтервалографии: у детей группы наблюдения положительный индекс Кердо имел место у 90 % детей — 28,19 ± 4,59 у.е. (в группе сравнения — 100 %, 28,71 ± 6,90 у.е., р > 0,05), что свидетельствует о доминирующем влиянии симпатического звена вегетативной иннервации в реакциях адаптации и поддержания гомеостаза, что физиологически свойственно детям этого возраста. В то же время у 10 % детей с низкой обеспеченностью витаминами индекс Кер-до имел отрицательное значение, при отсутствии таковых в группе сравнения, что свидетельствует о чрезмерном напряжении и истощении адаптационного резерва у этой категории детей.
Сравнительная оценка распространенности хронических соматических заболеваний у детей показала, что наиболее часто у детей исследуемых групп регистрировались заболевания желудочно-кишечного тракта, однако частота их встречаемости у детей с низкой обеспеченностью витаминами была в 1,3 раза выше (р < 0,05). В группе наблюдения случаи соче-танной желудочно-кишечной патологии (МКБ-10: К83.8 и К30.0) встречались в 1,9 раза чаще (р = 0,05). В целом относительный риск развития дисфункциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей с полигиповитаминозом в 1,3—1,4 раза выше, чем у детей с физиологической обеспеченностью витаминами ДО = 1,27—1,42; С1 = 1,09—3,16;р < 0,05) (табл. 3).
Заболевания нервной системы, преимущественно функционального характера, диагностированы у 82 % детей группы наблюдения и только у 46.2 % группы сравнения (р < 0,05). Наиболее часто этот класс патологии манифестировал в виде астено-невротического синдрома (МКБ-10: 093.8; 68 % — в группе наблюдения и только 42,3 % — в группе сравнения; р < 0,05). Астено-вегетативный синдром (МКБ-10: 090.8) в группе сравнения встречался в 1,8 раза реже (р < 0,05). Энурез (МКБ-10: Б98), синдром гиперактивности с дефицитом внимания (МКБ-10: Б90) и задержка нервно-психического развития (МКБ-10: Б88) регистрировались у детей обеих групп с близкой частотой (р > 0,05). В целом относительный риск развития функциональных расстройств нервной системы у детей с полигиповитаминозом в 2,0— 3,0 раза превышал показатель группы сравнения ДО = 2,1—3,0; С1 = 1,67—4,88;р < 0,05).
В структуре хронической соматической заболеваемости детей болезни органов дыхания (МКБ-10: 100-199) занимали третье место и в группе наблюдения встречались в 1,6 раза чаще (р < 0,05). В группе наблюдения хроническая патология органов дыхания проявлялась чаще всего аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей (МКБ-10: 139.8, МКБ-10: 144) и регистрировалась в 1,8 раза чаще (р < 0,05).
Обращала на себя внимание и более частая (в 2,0 раза, р < 0,05) регистрация у детей группы наблюдения заболеваний кожи аллергического генеза (МКБ-10: Ь20.8). Следует отметить, что сочетанное развитие аллергических заболеваний органов дыхания и кожи имело место только у 19,2 % детей группы сравнения, в то время как в группе наблюдения таких детей было 42 % (р = 0,05). Относительный риск развития заболеваний органов дыхания и кожи аллергического характера у детей с полигиповитаминозом в 2,1—2,3 раза превышал аналогичный в группе сравнения (ОR = 2,1—2,3; С1 = 1,97—3,16;р < 0,05).
Таблица 3. Частота регистрации хронических заболеваний у детей с различным уровнем
обеспеченности витаминами, %
Table 3. The frequency of registration of chronic diseases in children with different levels of vitamin sufficiency, %
Группы заболеваний Нозологические формы Группа наблюдения Группа сравнения Достоверность различий между группами (р < 0,05)
Заболевания органов дыхания (J00-J99) 61,0 37,5 0,03
Респираторный аллергоз (J39,8) 34,0 19,2 0,015
Обструктивный бронхит (J44) 10,0 0 0,04
Заболевания кожи и подкожной клетчатки (Ь20-Ь92) 23,0 11,5 0,02
|Атопический дерматит (Ь20,8) 23,0 11,5 0,02
Заболевания нервной системы (000-099) 82,0 46,2 <0,001
Астено-невротический синдром (G93,8) 68,0 42,3 0,02
Астено-вегетативный синдром (G90,8) 28,0 15,4 0,03
Болезни органов пищеварения (К00-К93) 93,0 69,2 0,001
Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99) 74,0 42,3 0,002
Дорсопатия (М40-М54) 34,0 23,1 0,04
Плоскостопие (М21,4) 57,0 46,2 0,04
Заболевания крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (050-089) 18,0 7,7 0,02
|Вторичный транзиторный иммунодефицит (084,9) 18,0 7,7 0,02
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00-Е99) 37,0 30,8 0,56
|Белково-энергетическая недостаточность (Е44,0-Е44,1) 15,0 7,7 0,03
и
ЗУивб
шст т (ж)
Среди детей с полигиповитаминозом в два раза чаще регистрировались заболевания кост-но-мышечной системы и соединительной ткани (МКБ-10: М00-М99) (р < 0,05), при этом у них чаще (69 %) встречались случаи сочетанной патологии (МКБ-10: М40-М54+М21.4) в то время как в группе сравнения таких детей было только 34,6 % (р < 0,05) (табл. 4). Относительный риск развития патологии опорно-двигательного аппарата у детей с недостаточной обеспеченностью витаминами был в 4,1 раза выше, чем у детей с физиологическим уровнем содержания витаминов в крови (OR = 4,1; CI = 2,21-6,18; р < 0,05)
Обобщая полученные данные, следует отметить, что у детей с дефицитом витаминов относительный риск формирования патологии желудочно-кишечного тракта, нервной системы, органов дыхания и опорно-двигательного аппарата в 1,3-2,4 раза выше, чем у детей с физиологической обеспеченностью витаминами (OR = 1,27-2,42; CI = 1,12-4,26;р < 0,05).
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что реализуемая программа С-витаминизации рационов питания организованных детей не компенсирует сезонного полигиповитаминоза и не предупреждает развития риск-ассоциированных нарушений здоровья дошкольников. Хроническая низкая обеспечен -ность детей витаминами является причиной задержки физического развития детей и снижения темпов морфо-функционального созревания органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, вегетативной нервной системы). Полученные данные совпадают с результатами исследований, проведенных в различных регионах Российской Федерации, и являются основанием для пересмотра традиционных подходов к разработке рационов питания детских образовательных учреждений [3, 7, 11].
Выводы:
1. У 75-85 % детей, посещающих ДОУ, где реализуется программы стандартной С-витами-низации третьих блюд, имеет место круглогодичный дефицит витаминов, который у 40 % носит характер полигиповитаминоза.
2. В период с сентября по май обеспеченность детей витамином А снижается более чем на 60 %, витамином Е - на 55 %, витамином С - на 25 %, витамином D - на 15 %; уровень обеспеченности витаминами В6 и В12 имеет стабильный характер и у 40-45 % детей характеризуется как круглогодичный дефицит.
3. Стандартная С-витаминизация третьих блюд рациона питания ДОУ не обеспечивает у % детей профилактики гиповитаминоза С, сочетающегося у 45-70 % детей с нарушением обеспеченности витаминами группы В и витамином D.
4. Низкая обеспеченность детей витаминами в 1,6-3,2 раза повышает риск задержки физического и биологического развития детей; в 2,1-3,3 раза чаще провоцирует развитие функциональных нарушений дыхательной, сердечнососудистой и вегетативной нервной системы.
5. У детей с полигиповитаминозом в 1,3-4,1 раза повышается риск развития хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и нервной системы, аллергических болезней органов дыхания и кожи, патологии опорно-двигательного аппарата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беликова Р.М., Пятунина О.И. Индексы развития детей и подростков в условиях обучения современной школы // Успехи современного естествознания. 2008. № 2. С. 51-52.
2. Витамины и минералы в современной клинической медицине: возможности лечебных и профилактических технологий / Под ред. О.А. Громовой и Л.С. Намазовой. М., 2003. 56 с.
3. Громова О.А. Рецептура витаминных комплексов, восполняющих физиологические потребности в витаминах у детей // Вопросы современной педиатрии. 2009. № 6. С. 77-84.
4. Евграфова Л.Э. Пропедевтика в педиатрии. Методика сбора анамнеза и объективного исследования ребенка. Архангельск: АМК, 2010. 83 с.
5. Завьялова А.Н., Булатова Е.М., Вржесинская О.А. и др. Обеспеченность витаминами и возможности диетической коррекции полигиповитаминоза у школьников Санкт-Петербурга // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2011. № 4. С. 35-39.
6. Конь И.Я. Дефицит витаминов у детей: основные причины, формы и пути профилактики у детей раннего и дошкольного возраста // Вопросы современной педиатрии. 2002. Т.1. № 2. С. 62-66.
7. Костантин Ж., Кугач В.В. Витамины и их роль в организме // Вестник фармации. 2006. № 2 (32). С. 58-70.
8. Кучма В.Р., Чернигов В.В. Мониторинг модернизации организации питания детей в образовательных учреждениях // Здоровье населения и среда обитания. 2012. №8 (233). С. 7-10.
9. Надлежащая клиническая практика: Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52379-2005 (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии № 232-ст от 27 сентября 2005 г.). М., 2005. 34 с.: [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://files.stroyinf.ru/Data2/1/4293852/4293852873.pdf (дата обращения: 05.08.2018).
10. Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины, макро- и микроэлементы. М.: Гоэтар-медиа, 2008. 954 с.
11. Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных организаций: СанПиН 2.4.1.3049-13 (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ 15.05.2013 № 26).
12. Суетнова Е.Ю., Сетко Н.П. Гигиеническая оценка питания детей, посещающих детское дошкольное учреждение // Здоровье населения и среда обитания. 2007. № 2. С. 27-29.
13. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера, 1998. 352 с.
REFERENCES
1. Belikova R.M., Pjatunina O.I. Indeksy razvitija detej i podrostkov v uslovi-jakh obuchenija sovremennoj shkoly [Indices of development of children and adolescents in the conditions of modern school]. Uspekhi sovremennogo estestvoznanija, 2008, no. 2, pp. 51-52. (In Russ.)
2. Vitaminy i mineraly v sovremennoj klinicheskoj meditsine: vozmozhnosti lechebnykh i profilakticheskikh tekhnologij [Vitamins and minerals in modern clinical medicine: possibility of medical and preventive technologies]. Edited by O.A. Gromova and L.S. Namazova. Moscow, 2003, 56 p. (In Russ.)
3. Gromova O.A. Retseptura vitaminnykh kompleksov, vospolnyayushchikh fiziologicheskie potrebnosti v vitaminakh u detej [Formulation of vitamin complexes, supplying physiological needs in vitamins in children]. Voprosy sovremennoj pec iatrii, 2009, no. 6, pp. 77-84. (In Russ.)
4. Evgrafova L.E. Propedevtika v pediatrii. Metodika sbora anamneza i objek-tivnogo issledovanija rebenka [Propedeutics in pediatrics. The method of collection of anamnesis and objective research of the child]. Arkhangelsk: AMK Publ., 2010, 83 p. (In Russ.)
5. Zav'jalova A.N., Bulatova E.M., Vrzhesinskaja O.A. et al. Obespechennost' vitaminami i vozmozhnosti dieticheskoj korrektsii poligipovitaminoza u shkol'nikov Sankt-Peterburga [Provision with vitamins and dietary correction of polyhypovitaminosis of schoolchildren of St. Petersburg]. Gastrojenterologija Sankt-Peterburga, 2011, no. 4, pp. 35-39. (In Russ.)
6. Kon' I.Ya. Defitsit vitaminov u detej: osnovnye prichiny, formy i puti profilaktiki u detej rannego i doshkol'nogo vozrasta [Vitamin deficiency in children: the main causes, forms and ways of prevention in children of early and preschool age]. Voprosy sovremennoj pediatrii, 2002, vol. 1, no. 2, pp. 62-66. (In Russ.)
7. Kostantin Zh., Kugach V.V. Vitaminy i ikh rol' v organizme [Vitamins and their role in the organism]. Vestnik farmatsii, 2006, no. 2 (32), pp. 58-70. (In Russ.)
8. Kuchma V.R., Chernigov V.V. Monitoring modernizatsii organizatsii pitaniya detej v obrazovatel'nykh uchrezhdeniyakh [Monitoring of the modernization of children's nutrition in educational institutions]. Zdorov'e naseleniya i sreda obitaniya, 2012, no. 8 (233), pp. 7 - 10. (In Russ.)
9. Nadlezhashchaja klinicheskaja praktika: Natsional'nyj standart RF GOST R 52379-2005 (utv. prikazom Federal'nogo agentstva po tehnicheskomu reguliro-vaniju i metrologii № 232-st ot 27 sentjabrja 2005 g.) [Good clinical practice: national standard of the Russian Federation GOST R 52379-2005 (approved by the Order of the Federal Agency for technical regulation and metrology № 232-st of September 27, 2005)]. Moscow, 2005, 34 p. Available at: http://files. stroyinf.ru/Data2/1/4293852/4293852873.pdf (accessed 05.08.2018). (In Russ.)
10. Rebrov V.G., Gromova O.A. Vitaminy, makro- i mikroelementy [Vitamins, macro-and microelements]. Moscow, Goetar-media Publ., 2008, 954 p. (In Russ.)
11. Sanitarno-epidemiologicheskie trebovaniya k ustrojstvu, soderzhaniyu i organi-zatsii rezhima raboty doshkol'nykh obrazovatel'nykh organizatsij: SanPiN 2.4.1.3049-13 (utv. postanovleniem Glavnogo gosudarstvennogo sanitarnogo vracha RF 15.05.2013 № 26) [Sanitary and epidemiological requirements for organization, maintains and operation mode of preschool educational institutions: SanPiN 2.4.1.3049-13 (approved by the resolution of the Chief state sanitary doctor of the Russian Federation 15.05.2013, No. 26). (In Russ.)
12. Suetnova E.Yu., Setko N.P. Gigienicheskaya otsenka pitaniya detej, poseshchayushchikh detskoe doshkoTnoe uchrezhdenie [Hygienic assessment of nutrition of children in pre-school institutions]. Zdorov'e naseleniya i sre-da obitaniya, 2007, no. 2, pp. 27-29. (In Russ.)
13. Fletcher R., Fletcher S., Vagner E. Klinicheskaya epidemiologiya. Osnovy do-kazatel'noj meditsiny [Clinical epidemiology. Fundamentals of evidence-based medicine]. Moscow: Media Sfera Publ., 1998, 352 p. (In Russ.)
Контактная информация:
Устинова Ольга Юрьевна, доктор медицинских наук, доцент, заместитель директора по лечебной работе ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», профессор кафедры экологии человека и безопасности жизнедеятельности ФГБОУВПО «Пермский государственный национальный исследовательский университет» e-mail: [email protected]
Contact information:
Ustinova Olga, Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Deputy Director for the medical work of the Federal Scientific Center for Medical and Preventive Health Risk Management Technologies, Professor of the Department of Human Ecology and Life Safety of the Perm State University e-mail: [email protected]
