CC BY
75
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕЛОВАНИЙ
—-------------------—
Оценка риска развития полиорганной недостаточности при остром некротическом панкреатите
Г.В. Родоман1, Т.И. Шалаева1, Н.Л. Сосикова1, А.Б. Барганджия1, Л.В. Бычкова2, В.В. Тришина2,
М.Г. Федоренко2, С.В. Билибина2, А.Ш. Аманбоев2
1Кафедра общей хирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 2Кафедра госпитальной терапии РУДН 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
Риск развития тяжёлой полиорганной недостаточности, которая в большинстве случаев ведёт к неблагоприятному исходу панкреонекроза, зависит от выраженности системной воспалительной реакции, возраста и нутриционного статуса пациента, степени снижения сывороточной концентрации альбумина в ходе заболевания.
Ключевые слова: панкреатит, синдром системной воспалительной реакции, полиорганная недостаточность.
Острый некротический панкреатит остаётся одним из самых грозных заболеваний органов брюшной полости, сопровождающихся стабильно высокой летальностью [1-6]. Тяжесть его течения связана с развитием системной воспалительной реакции (ССВР) в ответ на некроз поджелудочной железы, а при развитии гнойных осложнений - на микробную инвазию [6]. Ключевым моментом является повреждающее действие цитокинов на эндотелий микроциркуляторного русла с тяжёлым нарушением тканевой перфузии и развитием синдрома полиорганной недостаточности (ПОН).
Целью настоящего исследования являлась разработка критериев риска развития полиорганной недостаточности при остром некротическом панкреатите.
Материалы и методы
Было обследовано и пролечено 90 пациентов в возрасте от 22 до 85 лет с острым некротическим панкреатитом. По комплексным данным УЗИ и КТ у пациентов оценивали изменения в брюшной полости и забрюшинном пространстве. ССВР диагностировали, если у больного имелось не менее двух его признаков. Полиорганная недостаточность диагностировалась при наличии дисфункции двух и более систем по критериям А. Вайе. Количественная оценка тяжести ПОН производилась по шкале SOFA. Все пациенты получали стандартную терапию, включающую применение октреотида, антисекреторных препаратов, антибиотиков и инфузионных сред.
Результаты исследования и их обсуждение
Среди пациентов с тяжестью ПОН не менее 6 баллов по шкале SOFA летальность составила 68 ± 10 %.
При этом среди пациентов с менее тяжёлой ПОН и больных без полиорганной недостаточности летальных исходов не было (р < 0,05). Тяжесть ПОН, как и количество поражённых систем организма по критериям А. Вайе, всё время заболевания коррелировала с количеством признаков ССВР (коэффициенты корреляции г = 0,54 ± 0,04 и 0,51 ± 0,04 соответственно, р < 0,01). Таким образом, полиорганная недостаточность при панкреонекрозе связана с развитием системной воспалительной реакции.
Максимально выраженная ССВР наблюдалась у больных с большим количеством свободной жидкости во всех отделах брюшной полости (3 ± 0,2 против 1,8 ±0,1 признаков, р < 0,001). В то же время наличие ограниченных асептических скоплений жидкости не влияло на развитие системной воспалительной реакции. При этом гнойные осложнения, напротив, развивались только у пациентов с ограниченными скоплениями жидкости, что приводило к достоверному увеличению сроков госпитализации (23,5 ± 2,9 против 15 ± 1 суток). Исследование также показало, что накопление свободной жидкости и образование ограниченных жидкостных скоплений происходило гораздо чаще (р < 0,003) при сильном увеличении поджелудочной железы (хотя бы один отдел железы - головка, тело или хвост, более 40 мм). Таким образом, первичным фактором, определяющим течение острого некротического панкреатита, является степень увеличения поджелудочной железы. Однако при её сильном увеличении возможны два варианта течения заболевания:
• 1 вариант реализуется при выраженной системной воспалительной реакции у больного. При этом происходит образование большого количества сво-
журнал «Земский Врач» № 4(15)-2012
63
бодной жидкости в брюшной полости, развитие полиорганной недостаточности и имеется высокий риск раннего летального исхода. Способствуют развитию ПОН у пациентов с ССВР возраст более 60 лет и наличие избыточной массы тела;
• 2 вариант характерен в отсутствие выраженной системной воспалительной реакции. При этом по-лиорганная недостаточность не развивается, однако формируются ограниченные скопления жидкости, и появляется риск нагноений.
По нашим данным, у пациентов, у которых ССВР в ходе панкреонекроза не развивается, риск развития полиорганной недостаточности и неблагоприятного исхода заболевания отсутствует, риск скопления большого количества свободной жидкости в брюшной полости низкий, но риск образования ограниченных жидкостных скоплений такой же, как и у больных с ССВР. Риск ПОН существует только при развитии системной воспалительной реакции и напрямую зависит от её выраженности, при появлении 3-4 признаков ССВР он достоверно увеличивается почти в пять раз. У пациентов старше 60 лет при наличии выраженного ССВР достоверно выше риск развития тяжёлой ПОН (78 ± 14 % против 31 ± 7 %), хотя риск развития ССВР не имеет достоверных отличий от такового у более молодых пациентов (56 ± 12 % и 47 ± 5 %). Наличие ожирения повышает риск развития тяжёлой ПОН у больных любого возраста.
Поскольку одним из важнейших факторов, приводящих при ССВР к развитию ПОН, является повреждающее действие цитокинов на эндотелий мик-роциркуляторного русла и «утечка» плазменных белков, были проанализированы изменения уровня белка крови в ходе заболевания. При развитии синдрома «капиллярной утечки» наиболее легко, по сравнению с более высокомолекулярными белками крови, покидает сосудистое русло альбумин. По всей группе обследованных больных снижение его уровня в крови действительно демонстрировало сильную отрицательную корреляционную связь с количеством признаков ССВР (г = -0,72 ± 0,06, р < 0,01) и средней силы отрицательную корреляционную связь с тяжестью ПОН (г = -0,44 ± 0,08).
У больных с тяжестью полиорганной недостаточности 6 и более баллов уровень альбумина крови падает до одинаково низких значений независимо от имевшегося количества признаков ССВР.
Оценка снижения уровня альбумина крови в зависимости от выраженности ССВР, а также возраста и нутриционного статуса больного позволяет прогнозировать риск развития тяжёлой ПОН и летального исхода при остром некротическом панкреатите:
• риск развития тяжёлой ПОН и летального исхода острого некротического панкреатита отсутствует,
если в динамике заболевания количество признаков ССВР у пациента не превышает двух и при этом уровень альбумина крови не падает ниже 28 г/л;
• средний риск (не более 25 %) имеют пациенты, у которых регистрировалось 3-4 признака ССВР при возрасте менее 60 лет и отсутствии ожирения;
• высокий риск (не менее 50 %) имеют пациенты, у которых регистрировалось 3-4 признака ССВР при возрасте менее 60 лет и наличии ожирения, а также при более старшем возрасте в отсутствие ожирения;
• крайне высокий риск (более 80 %) развития тяжёлой ПОН имеют больные, у которых регистрируется уровень альбумина ниже 28 г/л, хотя количество признаков ССВР в ходе заболевания не превышало двух; больные, у которых регистрируется уровень альбумина ниже 24 г/л, хотя количество признаков ССВР не превышало трёх; и все больные старше 60 лет с ожирением при наличии 3-4 признаков ССВР.
Вывод
Риск развития тяжёлой полиорганной недостаточности зависит от выраженности системной воспалительной реакции, степени снижения сывороточной концентрации альбумина, возраста и нутри-ционного статуса пациента. Полученные критерии риска позволяют выделить пациентов с острым некротическим панкреатитом, нуждающихся в максимально интенсивной терапии.
Список использованной литературы см. на сайте http://logospress.ru/zvrach
Multiple organ failure risk assessment in acute necrotizing pancreatitis
G.V. Rodoman1, T.I. Shalaeva1, N.L.Sosikova1,A.B. Bargandjiya1, L.V. Bychkova2, V.V. ^'schwa2, M.G. Fedorenko2,S.V. Bilibina2, A.Sh. Amanboev2
'Department of general surgery, Therapeutic faculty of RNRMU Otrovityanova st. 1, Moscow, 117997 department of hospital therapy, PFUR Miklukho-Maklaya st. 6, Moscow, 117198
The article presents the trial results, that shows that risk of severe multiple organ failure development (which in most cases leads to unfavorable outcome) depends on systemic inflammatory response intensity, patient age, nutritional status and the degree of serum albumin level decrease.
Key words: pancreatitis, systemic inflammatory response syndrome, multiple organ failure.
