CC BY
118
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: ЭТИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Калиев А.А.1, Жакиев Б.С.1, УДК: 616.37-002-07-08
Джаканов М.К.1, Абди Ж.О.2, Конакбаева Н.К.2
1 Кафедра хирургических болезней №2 Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им. М. Оспанова, Актобе, Республика Казахстан
2 Отделение хирургии больницы скорой медицинской помощи, Актобе, Республика Казахстан
ACUTE PANCREATITIS: AETIOLOGY, DIAGNOSIS, MANAGEMENT
Kaliyev A.A., Zhakiyev B.S., Dzhakanov M.K., Abdi Zh.O., Konakbayeva N.K.
Число больных с острыми заболеваниями поджелудочной железы (ПЖ) в течение почти 30 лет составляет значительную часть больных хирургических стационаров, что обусловливает актуальность проблемы диагностики и лечения [58].
По данным литературы в 60-70 гг. прошлого столетия острый панкреатит (ОП) составлял 6,9% среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, с последующей тенденцией в сторону увеличения [55].
Заболеваемость ОП увеличилась в 40 раз и занимает третье место в структуре ургентной патологии органов брюшной полости, уступая острому аппендициту и холециститу. Повсеместно растет количество деструктивных форм заболевания, которые составляют до 44% [31].
Трудности дифференциальной диагностики, возрастающая частота встречаемости, тяжесть течения, сложность социальной и трудовой реабилитации больных, перенесших ОП, выдвигают диагностику, лечение и профилактику этого заболевания в ряд наиболее дис-кутабельных и сложных проблем современной медицины [38]. Общая летальность при тяжелом ОП на протяжении последних десятилетий сохраняется на уровне 10-30% и достигает при инфицированном панкреонекрозе от 15% до 80-85% [53].
Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что наиболее часто заболеванием страдают лица активного трудоспособного возраста - средний возраст пациентов с данным заболеванием зависит от этиологии (при алкоголь-индуцированном остром панкреатите средний возраст составляет 39 лет, при билиарном - 69 лет), а среди причин заболевания одно из первых мест занимает алкоголизм и алиментарные факторы: у мужчин основной этиологической причиной служит именно злоупотребление алкоголем (у 5-80% больных), а у женщин - заболевания билиарного тракта в 25-40% [20].
Второй по частоте этиологической причиной ОП считается патология желчевыводящих путей, чаще всего
это холедохолитиаз, патологии большого дуоденального соска. Сочетание наличия конкрементов в желчевыводя-щих путях у больных с острым панкреатитом выявляется у 40-80% больных, при этом у женщин конкременты встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин [21].
Другой причиной ОП является преимущественно жировое или углеводное питание [26]. Регулярное употребление жирной пищи приводит к повышению содержания уровня холецистокинина-панкреозимина, что в свою очередь повышает содержание ферментов поджелудочной железы, особенно липолитических. ОП также способны вызывать вирусы - такие как вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки, цитомегаловирус и вирусы гепатита А, В, С, а также бактерии и паразиты [13].
Доказано, что ОП берет свое начало с поражения ацинарных клеток. Но, патологический процесс развивается при дисфункции защитных механизмов, которые «работают» прежде всего, на защиту железы от собственных ферментов [6]. К механизмам защиты ПЖ относят выработку протеолитических ферментов в неактивном состоянии, стойкую связь ферментов с ингибиторами, наличие в крови макроглобулина и антитрипсина, которые инактивируют протеолитические ферменты [14].
На сегодня четко представляется, что ОП развивается вследствие патологического воздействия собственных ферментов ПЖ с соответствующими морфологическими и клиническими проявлениями. Череда патологических изменений начинается с трипсина, который активирует цепную реакцию аутолиза ПЖ [16].
Наряду с этим в патогенезе заболевания существенную роль играет фактор соотношения между активированными ферментами и их ингибиторами. По мнению других исследователей, ведущим в патогенезе ОП является нарушение микроциркуляции в поджелудочной железе. Авторы считают, что результатом нарушения кровообращения в железе служит дальнейшее накопление обменных продуктов, нарастают ацидоз и гипоксия [18].
При преимущественном воздействии протеолити-ческих ферментов и биологически активных веществ формируется ацинарный некроз [34]. Нежизнеспособные ткани паренхимы ПЖ обладают свойством быстро расплавляться, образуя серую массу с большим содержанием протеолитических ферментов, которые, попадая в кровоток, обусловливают развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и эндогенной интоксикации, определяющих тяжесть заболевания. Выраженной эндогенной интоксикацией при ОП объясняется крайне тяжелое состояние больных и летальный исход уже в ранние сроки заболевания [52].
В зависимости от распространенности процесса выделяют три формы ОП: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный (тотальный). При каждой форме возможен различный тип поражения поджелудочной железы: геморрагический, жировой или смешанный [40]. В настоящее время около 70% летального исхода приходится на фазу гнойно-септических осложнений этого заболевания, которые и определяют исход заболевания в целом [41].
В диагностике клинико-морфологических форм пан-креонекроза большое значение имеют инструментальные методы исследования, которые позволяют визуализировать ПЖ и окружающие ее органы и ткани [2].
В настоящее время возможности инструментальной диагностики различных форм ОП значительно расширились. Наиболее важными являются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и лапароскопия [17].
КТ позволяет визуализировать ПЖ, оценить форму, величину, структуру, протяженность панкреонекроза, взаимоотношение с окружающими тканями и органами, дифференцировать плотные некротические массы от жидкостных образований [19]. Как правило, КТ выполняется у больных при дифференциальной диагностике форм и осложнений ОП. КТ позволяет выявить наличие секвестров, скопления жидкостей, инфильтрацию тканей, сопутствующую патологию органов желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей, определить отсутствие или наличие забрюшинной флегмоны, абсцессов [22]. Особенно необходима КТ при сомнительных результатах УЗИ, т.к. КТ обладает большей разрешающей способностью в диагностике ОП и его осложнений, к тому же при выполнении УЗИ часто возникают проблемы, связанные с плохой визуализацией вследствие метеоризма. Отрицательным моментами применения КТ являются ее высокая стоимость, а также ограничения связанные с лучевой природой воздействия.
УЗИ позволяет определить размеры ПЖ, неоднородность эхоструктуры, визуализировать жидкостные образования в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке и в брюшной полости. Отсутствие инвазии при проведении УЗИ, возможность многократных исследований в динамике делают этот метод наиболее часто применяемых в хирургии [33].
Между тем КТ, как и УЗИ, не дают возможности определить наличие инфекции в ПЖ и парапанкреатиче-ской клетчатке. На сегодня тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) с последующим бактериоскопическим и бактериологическим исследованием ПЖ является единственным методом, позволяющим дифференцировать стерильный и инфицированный панкреонекроз. При этом ТИАБ выполняется под контролем УЗИ или чаще КТ [35]. Выполнение ТИАБ показано, если после адекватного начального ответа на проводимую терапию панкреонекроза появились клинические и лабораторные признаки метаболических расстройств, органной недостаточности, с нарастанием клинических и лабораторных признаков ССВР [60].
Такие клинические и лабораторные показатели как повышение температуры тела, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз или лейкопения являются критериями ССВР. Известно, что использование показателей ССВР возможно для прогнозирования панкреатической инфекции [11]. Данный синдром обычно диагностируется, если 2 критерия из 4 присутствуют на одном отрезке времени [56]. Диагностируемые в динамике критерии ССВР позволяют выделить группу больных с большей вероятностью развития инфицированного панкреонекроза.
По мнению некоторых исследователей при стерильном панкреонекрозе степень деструкции ПЖ коррелирует с выраженностью органной дисфункции, в то время как при инфицированном панкреонекрозе наблюдаются более выраженные органные нарушения [47]. Поэтому в последние годы для прогнозирования течения деструктивного панкреатита широко используются интегральные шкалы балльной оценки параметров физиологического состояния пациента по показателям ССВР - шкала динамического определения функционального состояния пациента (APACHE II, III), степени органных нарушений - MODS, SOFA и др., позволяющие определить выраженность ССВР и степень полиорганной дисфункции [45]. Использование шкал Ranson, Imrie и APACHE II в качестве основных систем объективной оценки тяжести состояния больного ОП было рекомендовано ведущими экспертами Международного симпозиума по острому панкреатиту (Атланта, 1992) [51].
Менее известны шкалы по прогнозированию инфекционных осложнений и сепсиса IPS, NOSEP [57]. Система IPS (Infection Probability Score) разработана Bota D.P. et al. (2003), включает общепринятые критерии инфекции: температура тела, частота пульса, частота дыхания, лейкоциты крови, С-реактивный белок.
На сегодня единые подходы к лечению ОП отсутствуют, а необходимость применения тех или иных препаратов и/или лечебных технологий остается пока дискутабельной [7]. Использование тактики «холод, голод и покой», которая включает назогастральную аспирацию и антисекреторную терапию атропином, циметидином, кальцитонином, глюкагоном, соматостатином и его аналогами, цитостатиками, по мнению некоторых авторов
не выявили достоверного влияния на результаты лечения. Внутривенное введение как крупномолекулярных, так и низкомолекулярных антипротеазных препаратов существенно не повлияло на течение и исходы острого деструктивного панкреатита [54].
Тем не менее, традиционное консервативное лечение ОП в настоящее время проводится по следующим направлениям:
- базисная терапия (этиотропное, антибактериальное лечение, обеспечение оттока панкреатического секрета, цитопротекция).
- патогенетическая терапия: коррекция ферментно-ингибиторного дисбаланса в ткани ПЖ и в крови; улучшение микроциркуляции, коррекция дисбаланса системы гемостаза, профилактика ДВС-синдрома; антиоксидантная терапия; иммуномодуляция; нивелирование волемических и гемодинамических расстройств; борьба с эндотоксикозом; восстановление водно-электролитных нарушений; лечение пареза кишечника [57].
Как правило, всем больным с ОП вначале проводят консервативное лечение. По данным многочисленных исследователей, в большинстве наблюдений комплекс консервативных мероприятий дает положительный эффект, лишь 10-32% пациентов в связи с прогрессиро-ванием воспалительного процесса в ПЖ производятся оперативные вмешательства [15].
При явном прогрессе хирургических технологий результаты лечения больных с деструктивными формами ОП все ещё не могут считаться удовлетворительными, поскольку до настоящего времени летальность остается высокой, а сроки лечения - длительными [12].
До настоящего времени основное оперативное вмешательство при панкреонекрозе заключается в удалении некротических тканей. Во время операции ограничиваются удалением только свободно лежащих секвестров, адекватным дренированием сальниковой сумки и забрюшинного пространства. Поэтому наиболее важным этапом лечения больных с панкреонекрозом является ускорение отторжения и удаление некротических участков в послеоперационном периоде как основного источника гнойной инфекции [30].
Рациональное использование малотравматичных методов лечения ОП является на сегодня актуальной проблемой, если учесть, что при таком заболевании как панкреонекроз больные поступают в тяжелом состоянии, обусловленном наиболее часто ферментативным, пан-креатогенным шоком. Выполнение в подобной ситуации любых радикальных вмешательств сопровождается высоким уровнем летальности [59].
В настоящее время видеоэндоскопические операции имеют несомненные преимущества, связанные с минимальной травматизацией органов и тканей, а также ранней активизацией пациентов, что значительно уменьшает частоту послеоперационных осложнений. Малая инвазивность и постоянно растущие возможности
эндовидеохирургии позволяют внести новые положения в тактику ведения больных ОП [32].
Малоинвазивная хирургия стала компромиссом между сторонниками предельно радикального хирургического и консервативного лечения. Лапароскопия позволяет оценить степень ферментативного поражения брюшной полости, состояние ПЖ, дренировать брюшную полость и сальниковую сумку, сформировать холецисто-стому [49].
В литературе также имеются сведения о применении видеолапароскопической резекции ПЖ как метода лечения ОП. Авторы считают, что оптимальным сроком применения эндоскопических методов диагностики и лечения острого ОП являются первые 24 ч после возникновения клинических симптомов заболевания. Показанием к комбинированной эндоскопической папиллосфинкте-ротомии служит наличие острой окклюзии большого сосочка двенадцатиперстной кишки желчными камнями с отсутствием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку [48].
Важным шагом стало использование динамической лапароскопии в послеоперационном периоде у больных, перенесших лапаротомию по поводу распространенных форм перитонита, в том числе вследствие деструктивного панкреатита [3].
Контрольно-санационная лапароскопия (КСЛ) позволяет пунктировать и дренировать сформировавшиеся абсцессы брюшной полости, следить за состоянием кишечных швов и анастомозов, произвести остановку местного кровотечения с использованием гемоста-тических полимерных материалов или коагуляцией, клипированием, прошиванием кровоточащих сосудов, озонировать брюшную полость [5].
Частота лапароскопических санаций брюшной полости при перитоните по данным различных авторов вариабельна. Нихинсон Р.А. с соавторами КСЛ осуществляли с интервалом в 24 часа и с частотой до 4-5 сеансов, используя для доступа в брюшную полость собственное оригинальное устройство [30].
Луцевич О.Э. с соавторами считают, что применение лапароскопической техники в комплексном лечении перитонита позволяет избежать высокотравматичных повторных релапаротомий, малоэффективного дренирования брюшной полости и существенно улучшить результаты лечения этого грозного заболевания [25].
При ОП рано возникает выраженная эндотоксемия, которая ведет к развитию и прогрессированию полиорганной недостаточности [10]. Сопровождающая ОП эндогенная интоксикация и окислительный стресс часто прогрессируют даже после операции, что вынуждает искать дополнительные возможности предупреждения этих тяжелых последствий. Детоксикация лежит в основе профилактики и патогенетического лечения осложнений ОП [28]. Имеется множество методик детоксикации: инфу-зионная терапия, форсированный диурез, гемосорбция, энтеросорбция, плазмаферез и т.д.
Удаление плазмы, даже при адекватном ее восполнении, может привести к ухудшению состояния пациента и декомпенсации жизненных функций. После выполнения плазмафереза в эти сроки резко повышается риск генерализации инфекции, развития тяжелого сепсиса и септического шока. В ходе плазмафереза эффективно выводятся также и продукты перекисного окисления липидов, что связано не только с механическим удалением токсинов вместе с плазмой, но и с воздействием самой процедуры на гемореологические свойства сосудистого русла [39]. Имеются работы, указывающие на положительную роль дискретного плазмафереза, совмещенного с направленным транспортом антибиотиков. Плазмаферез портальной крови также является высокоэффективным способом коррекции эндогенной интоксикации в ферментативную фазу деструктивного ОП [28].
Эффективным методом коррекции ферментно-ингибиторного дисбаланса в крови является гемо-сорбция, которая активна в отношении трипсина и других протеолитических ферментов ПЖ [43]. С целью детоксикации при тяжелом ОП рекомендуют вено-венозную гемосорбцию [1]. Гемосорбция особенно показана в случаях превалирования почечной недостаточности в структуре полиорганной недостаточности [46]. Способы экстракорпоральной детоксикации включены в протоколы лечения ОП во многих клиниках [39].
Несмотря на безусловную эффективность указанных методов детоксикации, они имеют недостатки, связанные с выходом определенного объема крови из русла пациента, а также трудоемкостью процесса. Поэтому некоторые авторы указывают на эффективность использования в комплексном лечении острого панкреатита ультрафиолетового облучения крови, магнитолазерную терапию, озонотерапию, которые является альтернативой этим методам эфферентной терапии ОП [58].
Развитие и совершенствование новейших медицинских технологий способствовало широкому внедрению в клиническую практику различных методов озоноте-рапии, с успехом применяемых в настоящее время при лечении большого числа заболеваний, в том числе и целого ряда хирургических [50].
Механизм биологического и лечебного действия озона весьма сложен и до конца не изучен. В частности, в результате умеренной активации свободнорадикаль-ных реакций по принципу обратной связи он усиливает собственную антиоксидантную систему организма, кислородозависимые реакции, способствует улучшению микроциркуляции на тканевом уровне за счет повышения эластичности мембран эритроцитов, оказывает бактерицидное, фунгицидное действие [29].
Впервые озон, как антисептическое средство был опробован A. Wolff [61] еще в 1915 году во время первой мировой войны. В последующие годы постепенно накапливалась информация об успешном применении
озона при лечении различных заболеваний. Однако длительное время в основном использовались методы озонотерапии, связанные с прямыми контактами газа с наружной поверхностью и различными полостями тела. Озонокислородная газовая смесь при высоких (40-80 мкг/мл) концентрациях в ней озона чрезвычайно эффективна при обработке сильно инфицированных, плохо заживающих ран, а также в качестве кровоостанавливающего средства. Низкие концентрации озона способствуют эпителизации и заживлению. Воздействуя практически на все звенья гомеостаза организма, озон оказывает влияние как на клеточно-молекулярном, так и на органном и организ-менном уровнях [50].
В комплексной профилактике инфицированного панкреонекроза и сепсиса используются комбинированные методы озонотерапии, лазерного лечения в сочетании с внутривенным введением фраксипарина. Применение озона обусловлено, как его прямым бактерицидным действием на микробную клетку, за счет повреждения ее мембраны в процессе озонолиза, так и нарушением функции органел, вследствие действия индуцированных окислителей [8]. Озон так же обладает антигистаминным, обезболивающим, иммуномодулирующим и детоксика-ционным эффектами [44].
Применение озонированного физиологического раствора возможно путем внутривенной, внутрипортальной инфузии, с целью лаважа брюшной полости и зон некроза у оперированных больных, для деконтаминации кишечника [37].
Терапевтические дозы озона, введенные парентерально, существенно усиливают микроциркуляцию и улучшают трофические процессы в органах и тканях, влияют на реологические свойства крови, обладают выраженным иммуномодулирующим эффектом, способствуют резкой активизации детоксикационной системы защиты организма [27].
Применение озонотерапии в хирургической практике, в том числе у больных с острым панкреатитом, обладает доказанной клинической эффективностью. В то же время, показания и схемы применения озоноте-рапии выбираются на основе эмпирических подходов, учитывающих рутинные клинико-биохимические показатели [9].
Существующий в настоящее время комплексный подход к лечению больных острым панкреатитом требует, нередко, сочетания оперативных и консервативных методов с использованием большого количества лекарственных препаратов. Однако их назначение в остром периоде лимитируется инвазивностью процедур, возможным отрицательным побочным эффектом, а также высокой стоимостью. В последнее время появился целый ряд исследований, которые свидетельствуют о высокой эффективности физических методов при заболеваниях поджелудочной железы [42]. Все шире внедряются современные методы лечения хирургической инфекции
(ультразвук, лазерное излучение, использование биосорбентов, воздушный плазменный поток и др.). Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, связанные с механизмами их лечебного действия. Физические факторы лечения заболеваний ПЖ, к сожалению, еще недостаточно нашли применение на практике, хотя есть разработки, дающие хорошие результаты. Так, при лечении больных ОП в раннем послеоперационном периоде применяли сочетанные методы чрескожной электро-нейростимуляции и воздействия низкоэнергетическим лазерным излучением [36]. Проведенные исследования выявили четкую тенденцию к более быстрому снижению тяжести патологического процесса при ОП начиная с 3-4 процедуры.
По данным клиники неотложной хирургии НИИ им. Н.В. Склифосовского в комплекс лечебных мероприятий у 79 больных, доставленных в клинику по экстренным показаниям с ОП, также были включены лазерное излучение и чрезкожная электростимуляция импульсным током низкой частоты с целью сочетания их противовоспалительного и анальгетического действия. Всем больным основной и контрольной групп проводили одинаковую лекарственную терапию, направленную на торможение секреции поджелудочной железы, коррекцию ионно-электролитного баланса и сердечно-сосудистых изменений [23].
Среди физических факторов, эффективно воздействующих на гнойно-воспалительный процесс, признание в клинической практике получило применение постоянного электрического тока (ПЭТ) [24].
Основные лечебные эффекты гальванизации следующие: противовоспалительный, анальгетический, ва-зодилататорный, миорелаксирующий, метаболический, регенераторный. Кроме того, гальванизация оказывает нормализующее влияние на функциональное состояние внутренних органов и общую реактивность организма, может повышать свертываемость крови, стимулирует иммунобиологические процессы. Это высокоэффективный метод терапии, заключающийся в воздействии на организм человека с лечебно-профилактическими целями постоянным непрерывным электрическим током малой силы (до 50 м А) и низкого напряжения (30-80 В) через контактно наложенные на тело больного электроды [4].
Однако до настоящего времени вопрос местного воздействия малых доз ПЭТ на некротические участки поджелудочной железы и гнойно-воспалительный процесс сальниковой сумки при панкреонекрозе остается неизученным.
Таким образом, анализ литературы показал, что наряду с успехами в решении обсуждаемой проблемы имеется ряд вопросов по многим аспектам диагностики и лечения острого панкреатита. Вышеизложенное обусловливает актуальность дальнейшего поиска эффективных методов диагностики лечения данного заболевания.
Литература
1. Александрова И.В. Постоянная вено-венозная гемофильтрация в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита // Анестезиология и реаниматология 2011; 3; 54-58.
2. Андреев А.В., Приходько А.Г., Щербина И.И. Лучевые методы исследования в диагностике острого панкреатита (обзор литературы) // Медицинская визуализация 2003; №3. - С. 19-25.
3. Баулина И.В., Чудайкина И.В., Баулина Е.А. Программированные релапароскопии и релапаротомии как новая технология оказания помощи пациенткам с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки и перитонитом // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1.
- С. 14.
4. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М., СПб.: СЛП, 1998. - 480 с.
5. Болотников А.И., Розанов В.Е., Сахаров А.В. Возможности видеолапароскопической техники в лечении посттравматического перитонита // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. - С. 22.
6. Бойко В.В., Криворучко И.А., Шевченко Р.С. Острый панкреатит. Патофизиология и лечение. - Х.: Торнадо, 2002. - 288 с.
7. Вашетко Р. В и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы.
- СПб., 2000. 320 с.
8. Верхулецкий И.Е. и др. Современные аспекты профилактики сепсиса у больных с деструктивным панкреатитом / «Бшь, знеболювання i штенсивна терашя». - 2004, №2 (Д). - С. 43-45.
9. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты // Вестник РАМН.
- 1998. - №7. - С. 43-51.
10. Власов А.П. и др. Патогенетические основы прогнозирования острого панкреатита. Фундаментальные исследования / 2011; 5: 28-36.
11. Гельфанд Б.Р. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных с острым панкреатитом / - СопэНтт-ММсит. - 2003. - № 2.
- С.18-21.
12. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики // Хирургия. - 2003. - №3. - С. 50-54.
13. Губергриц Н.Б. Поджелудочная железа при инфекционных и паразитарных заболеваниях / - Донецк: ООО «Лебедь», 2008. - 224 с.
14. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология / - Донецк: Лебедь, 2000. - 416 с.
15. Дадвани С.А. Малоинвазивная хирургия при деструктивном панкреатите и его осложнениях. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград, 2000; 36.
16. Даценко Б.М., Тамм Т.И., Крамаренко К.А. Острый панкреатит. Учебное пособие для врачей / Харьковская медицинская академия последипломного образования. - X.: «Прапор», 2004. - 88 с.
17. Зубарев А.В. Современная ультразвуковая диагностика объемных образований поджелудочной железы // Медицинская визуализация. - 2001.
- №1. - С. 13-17.
18. Иванов Ю.В. и др. Морфофункциональное обоснование применения мекси-дола в лечении экспериментального острого панкреатита // Вестник хирургии, 2001; 4: 29-3.
19. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства. - М.: Издательский дом «Русский врач». - 2002.
20. Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Конькова М.В. Острый панкреатит /
- Донецк, 2008. - 352 с.
21. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. - СПб.: Деан, 2000. - 480 стр.
22. Крестин Г.П. и др. Острый живот: визуализационные методы лечения. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - С. 97-107, 227-237.
23. Ларионов К.С. и др. Физиотерапевтические методы в послеоперационном периоде у больных острым панкреатитом // Курортология и физиотерапия.
- 1995. - №3. - С. 16-18.
24. Липатов К.В. и др. Использование физических методов в лечении гнойных ран // Хирургия. - 2001. - № 10. - С. 56-59.
25. Луцевич О.Э. Оперативная лапароскопия в лечении разлитого перитонита // Сб. матер. Первого Московского Международного конгресса хирургов. - М., 1995. - С. 26-27.
26. Малиновский Н.Н. и др. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита // Хирургия. - 2000. - №1. - С. 4-7.
27. Масленников О.В., Конторщикова К.Н. Озонотерапия. Внутренние болезни (пособие). - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1999. - 55 с.
28. Млинник Р.А., Тезяева С.А., Сидоров М.А. Опыт применения комплекса современных методов эфферентной терапии в лечении больных с инфицированным панкреонекрозом. Общая реаниматология // 2011; 1(7):72-76. Мухин А.С. и др. Комплексная детоксикация в интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита // Нижегородский медицинский журнал. Приложение: Озонотерапия, 2003:257-259.
Нихинсон Р.А. и др. Лечение распространенного перитонита методом фене-страции брюшной полости // Хирургия. - 1994. - № 4. - С. 31-33. Островский В.К., Мащенко А.В. Оценка тяжести и прогноз гнойно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости // Хирургия. - 2007. - №1.
- С. 33-37.
Плахов Р.В. Возможности видеолапароскопических вмешательств в лечении распространенного перитонита: автореф. канд.мед.наук. - М., 2003. - 25 с. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. - М.: Профиль, 2007. - 336 с. Савельев В.С., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива // Хирургия, 1993; 6: 22-8.
Савельев В.С., Кубышкин В.А. Деструктивный панкреатит. Стандарты диагностики и лечения // Анналы хирургической гепатологии. - 2001. - №2.
- С. 115-122.
Савина О.Г. и др. Низкочастотный импульсный ток и низкоэнергетическое лазерное излучение в лечении острого панкреатита // Курортология и физиотерапия. - 1995. - № 2. - С. 39-40.
Самарцев В.А. и др. Использование экстракорпоральных методов гемокор-рекции в интенсивной терапии острого панркеатита. Мат. 16 междунар. конгр. хирургов - гепатологов. Екатеринбург, 2009: 94-95. Сидоров М.А. и др. Эндовидеохирургические вмешательства в лечении гнойно-некротических осложнений панкреонекроза // Материалы международного конгресса хирургов. Петрозаводск, 2002; 199-201. Соловьёва И.Н., Рагимов А.А. Плазмаферез в реанимации и интенсивной терапии // Эфферентная и физикохимическая медицина. - 2011. - № 1.
- С. 43-49.
Титова Г.П. Патологическая анатомия панкреонекроза (морфогенез, лекарственный патоморфоз, осложнения): автореф. дисс. .. .докт. мед. наук. М., 1989. - 40 с.
Толстой А.Д. и др. Парапанкреатит: Этиология, патогенез, диагностика, лечение. - СПб. - 2003. - 256 с. 42. Филимонов Р.М., Сопова С.Г. Физиотерапевтические факторы лечения панкреатитов // - Российский гастроэнтерологический журнал. - 1998. - № 4.
- С. 23-24.
Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. СПб: Питер.
- 1994. - 416 с.
Хвистюкова М.И. Основные принципы и методы озонотерапии в медицине: Учебное пособие. - Харьков. - 2001.- 104 с.
Шалимов А.А. Хирургия поджелудочной железы. Симферополь: Таврида, 1997. - 560 с.
46. Abe R. et al. Continuous hemodiafiltration using a polymethyl methacrylate membrane hemofilter for severe acute pancreatitis. Contrib Nephrol. 2010; 166: 54-63. Bank S. Evaluation of factors that have reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years // J. Clin. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 35, № 1. - P. 50-60. Beger H. Information for acute pancreatitis // Annals of Gastroenterology, 1999; 1: 112-16.
Besselink M.G. et al. Feasibility of minimally invasive approaches in patients with infected necrotizing pancreatitis // Br. J. Surg., 2007; 94: 604-608. 50. Восс V., Paulesu L. Studies on the biological effects of ozone: l.induction of interferon gamma on human leucocytes // Haematologica, 1990; 75: 510-15.
29
30
31
36
37
38
39
40
41
43
44
45
47
48
49
51. Bradley E.L. A clinically based classification system tor acute pancreatitis.Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis / - Atlanta, September 11, through 13, 1992. - Arch Surg., 1993;128:586-90.
52. Connor S. et al. Surgery in the treatment of acute pancreatitis-minimal access pancreatic necrosectomy. Surg., 2005; 94: 2: 135-42.
53. Gloor B. Pancreatic sepsis: prevention and therapy / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. - 2002. - Vol. 16. - № 3. - P. 379-390.
54. Hughes C.B. et al. Inhibition of TNF alpha improves survival in an experimental model of acute pancreatitis. Am Surg. 1996; 62: 8-13.
55. Kriwanek S. Die therapie der necrotisierenden pankreatitis in oesterreich - ergebnisse einer landsweiten umfrage / Act. Chir. Austriaca. -1996. - №2. - S. 107-111.
56. Martin G.S. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 1546-1554.
57. Matos C., Coppens E. Chronic and inflammatory pancreariris: role of crosssection-al imaging // J. Radiol., 2005; 86 (6 Pt 2): 749-57: quiz 758.
58. Ranson J.H.C. Acute pancreatitis: pathogenesis, outcome and treatment / Clin. Gastroenterol. - 1984. - Vol. 13. - № 9. - P. 843-863.
59. Thomopoulos K.S., Pagoni N.A., Vagcnas K.A. Twenty-four hour prophylaxis with increased dosage of octrotide reduces in incidence of post-ERCP pancreatitis // Gastrointestinal Endoscopy, 2006; 64: 5:726-31.
60. Toh S.K.C., Phillips S., Johnson C.D. A prospective audit against national standards of the presentation and management of acute pancreatitis in the South of England // Gut. - 2000. - Vol. 46. - P. 239-243.
61. Wolff A. Eine medizinische verwendbarkeit des ozons // Dtsch. Med. Wschr., 1915: 311.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Калиев Асет Аскерович
030019, Республика Казахстан, Актобе, ул. Маресьева, д. 68, тел.: +7 (7132) 56-32-01, e-mail: aset_kaliyev@mail.ru
Жакиев Базылбек Сагидоллаевич
030019, Республика Казахстан, Актобе, ул. Маресьева, д. 68,
тел.: +7 (7132) 56-32-01, e-mail: zhakiyev1959@mail.ru
Джаканов Мурат Кенестикович
030019, Республика Казахстан, Актобе, ул. Маресьева, д. 68, тел.: +7 (7132) 56-32-01, e-mail: mjakanov@mail.ru
Абди Жазылбек Оразбекович
030019, Актобе, ул. Пацаева, д. 7, тел.: +7 (7132) 56-30-35
Конакбаева Нургуль Кабидуллаевна
030019, Актобе, ул. Пацаева, д. 7,
тел.: +7 (7132) 56-30-35, e-mail: nurgulkab@mail.ru
121
