Оценка результатов внутреннего дренирования и панкреатодуоденальной резекции в лечении больных хроническим панкреатитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ И ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Силаев В.Н.1, Ситкин С.И.1, Бозова Е.Ю.2 УДК: 616.37-002/.342-089.87-089.48

1ГБОУВПО «Тверская ГМА МЗ РФ, г. Тверь 2ГБУЗ «Областная клиническая больница», Тверь

Резюме

Изучен опыт хирургического лечения 199 больных с различными формами хронического панкреатита, среди которых ложная киста поджелудочной железы наблюдалась в 176 (88,4%) случаях. Внутреннее дренирование выполнено в 158 (79,4%) наблюдениях (I группа) и в 41 (20,6%) проведена панкреатодуоденальная резекция (II группа). Послеоперационные осложнения в I группе возникли у 19 (12%) человек, во II группе - у 12 (29,3%), летальность составила 0,6% и 2,4%, соответственно. В отдаленном периоде умерло после внутреннего дренирования 17 (16,2%) человек, после панкреатодуоденальной резекции - 6 (18,2%). Повторные операции в I группе проведены у 18 (17,1%) больных, по причине рецидива кисты - в 10 (9,5%) случаях или абдоминальной боли - в 8 (7,6%), после панкреатодуоденальной резекции оперировано 8 (24,2%), вследствие панкреатической кисты - в 1 (3,1%) и рецидива боли

- в 7 (21,8%) наблюдениях. Рецидивный болевой синдром у 83,3% больных удалось купировать симпатической денервацией. Отмечено послеоперационное улучшение исходно низкого уровня качества жизни, однако результаты у больных, требующих проведения панкреатодуоденальной резекции, оказались по ряду критериев ниже в сравнении с внутренним дренированием.

Ключевые слова: хронический панкреатит, боль, внутреннее дренирование, панкреатодуоденальная резекция, послеоперационные осложнения, отдаленный результат, качество жизни.

RESUITS OF INTERNAL DRAINAGE AND PANCREATODUODENECTOMY IN TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS

Sylaev V.N., Sitkin S.I., Bozova E.U.

There are studied the experience of surgical treatment used on 199 patients with different forms of chronic pancreatitis. In these patients the pseudocyst of the pancreas was observed in 176 (88.4%) cases. Internal drainage was perfomed in 158 (79.4%) patients (group I) and pancreatoduodenectomy was been in 41 (20.6%) (group II). Postoperative complications in group I took place in 19 (12%) patients, in group II - in 12 (29.3%). Postoperative mortality amounted at 0.6% and 2.4% respectively. In long term period 17 (16.2%) patients died after internal drainage, after pancreatoduodenectomy - 6 (18,6%). Repeated surgical interventions in I group were perfomed in 18 (17.1%) patients, recurrence of pseudocyst was observed in 10 (9.5%) cases or recurrence of pain - in 8 (7.6%). After resection of the proximal repeated surgical interventions were made in 8 (24.2%) patients, 1 (3.1%) patient due to recurrence of pseudocyst and 7 (21.8%) patients because of recurrence of pain. Recurrence of pain was docked sympathetic by denervation in 83.3% patients. Initially low quality of life standart of improved and depend on the nature of the operation.

Keywords: chronic pancreatitis, pain, pancreatoduodenectomy, internal drainage, postoperative complications, long terms results, quality of life.

Введение

Ведущими проявлениями хронического панкреатита (ХП) является псевдокиста и рефрактерный к медикаментозной терапии болевой синдром, в лечении которых используются внутреннее дренирование и панкреато-дуденальная резекция (ПДР) [1, 2]. Последняя является радикальным способом лечения, поскольку сочетает в себе удаление «воспалительных масс» панкреатической ткани, ликвидацию протоковой гипертензии и редукцию элементов солнечного сплетения, как субстрата «панкре-атогенного неврита» [4, 6, 7]. Внутреннее дренирование ликвидирует кистозную полость, однако оказывает паллиативное влияние на хронические изменения в паренхиме поджелудочной железы (ПЖ) [8].

Большинство современных авторов сообщают о хороших непосредственных результатах этих операций, однако сообщения о проспективных наблюдениях за пациентами с ХП немногочисленны [9, 10]. Более того имеются серьезные различия в оценке качества жизни (КЖ) оперированных больных, полученные исследователями за рубежом и в разных регионах России, что указывает на целесообразность дальнейшего изучения проблемы хирургического лечения ХП [3, 5].

Цель исследования

Изучить ближайшие и проследить отдаленные результаты внутреннего дренирования панкреатической

псевдокисты и ПДР при лечении больных ХП. Оценить КЖ оперированных больных.

Материалы и методы

Проведено хирургическое лечение 199 больных (мужчин 151 или 75,8%) различными формами ХП, среди которых киста ПЖ наблюдалась в 176 (88,4%) случаях. Пациенты разделены на 2 группы в зависимости от вида операции. Первая группа (I) включала 158 (79,4%) человек, которым было выполнено внутреннее дренирование кисты ПЖ путем цистогастростомии у 91 (46,7%), цистодуо-деностомии у 17 (8,0%) и цистоеюностомии — у 50 (25,1%) пациентов. Во второй группе (II) из 41 (20,6%) пациента, с преимущественным поражением головки ПЖ и наличием в ней — у 17 (41,5%) псевдокисты была проведена ПДР в пилоросохраняющем варианте в 25 (60,9%), с иссечением пилорического жома — в 10 (24,4%) и с резекций желудка

— в 4 (9,8%) случаях. Заболевание у 74 (46,8 %) больных I и у 40 (97,7%) II группы было обусловлено злоупотреблением алкоголем. Средний возраст оперированных больных в I группе (мужчин 114 или 72,2%) составил 43,8 ± 0,9 года, во II — (мужчин 37 или 92,7%) 41,7 ± 1,5 лет. Средний размер панкреатической кисты в I группе составил 100,7 ± 4,1 мм, во II — 40,5 ± 5,5 мм. Болевой синдром отмечен у 52 (58,9%) в I и у 41 (100%) во II группе.

Показанием к операции у пациентов I группы было наличие панкреатической псевдокисты, сочетающееся с

болями, а во II группе вмешательство было обусловлено выраженным абдоминальным болевым синдромом.

Послеоперационные осложнения оценивали по Clavien-Dindo Classification. Отдаленные результаты хирургического вмешательства проанализированы у 105 (66,5%) больных I группы в сроки 33,3 ± 3,4 месяцев и у 32 (78%) II группы в сроки 20 ± 4,1 месяцев.

Оценка интенсивности болевого синдрома до операции и в отдаленном периоде проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). КЖ изучено с помощью опросника The MOS 36 — Item Short-Form Health Survey (SF-36) до операции у 79 (50,6%) I группы у 24 (58,5%) II группы, а в отдаленном периоде — у 74 (84,1%) I и 25 (96,2%) больных II группы. Питательный статус оценен по индексу Кетле до операции у 48 (30,4%) пациентов I группы и у 23 (56,1%) II группы, в отдаленном периоде — у 19 (73,1%) I группы и у 38 (43,2%) II группы. Социологические аспекты жизни изучены путем анкетирования у 61 (58,1%) после внутреннего дренирования и 26 (81,3%) после ПДР.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде у 19 (12%) больных I группы зарегистрировано 28 осложнений, потребовавших у 6 (3,8%) проведения ре-лапаротомии (табл. 1). Во II группе у 12 (29,3%) больных наблюдалось 14 различных осложнений, релапаротомия из них была выполнена у 4 (9,7%). В I группе осложнения I степени отмечены у 7,6%, II — у 4,4%, III — у 2,6%, IV — у 2,6% оперированных. Во II группе осложнения I степени зарегистрированы в 14,4%, II — в 7,2%, III — в 7,2%, IV — в 2,4% наблюдениях. Госпитальная летальность (осложнение V степени) в I группе составила 0,6% и во II — 2,4%.

Длительность послеоперационного койко-дня у пациентов с внутренним дренированием составила 17,1 ± 0,8 суток, после ПДР — 23,4 ± 1,9 суток.

В отдаленном периоде среди пациентов I группы умерло 17 (16,2%) человек (средний возраст на момент внутреннего дренирования — 46,8 ± 3,5 лет), из них по причине поражения ПЖ — 8 (46,0%). Во II группе умерло 6 (18,2%) человек (средний возраст на момент ПДР составил 42,1 ± 3,1 года), в 50% наблюдений летальный исход был обусловлен осложнениями ХП.

До операции абдоминальная боль в I группе оценена пациентами по ВАШ в 5,7 ± 0,3 баллов (у мужчин — 5,5, у женщин — 5,7 баллов), а во II группе — 7,2 ± 0,6 баллов (у мужчин — 7,4 у женщин — 6,8 баллов). В отдаленном периоде указали на периодические боли в животе 30,7% пациентов I группы, с уровнем интенсивности по ВАШ

0,8 ± 0,2 баллов (у мужчин — 1,7, у женщин — 0,5 баллов). Во II группе боли в животе отметили 36,0% пациентов, с оценкой по ВАШ в 2,8 ± 0,7 балла (у мужчин — 2,6, у женщин — 4,0 баллов).

Перенесли повторные хирургические вмешательства, связанные с ХП, 26 человек (13,1%). После внутреннего дренирования в сроки 20,5 ± 6,0 месяцев оперировано 18 (17,1%) больных, в связи с рецидивом кисты в 10 (9,5%)

Табл. 1. Встречаемость послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo Classification

Степень Вид осложнения I группа n = 158 II группа n=41 Критерий Фишера

I Нагноение послеоперационной раны 4 (2.5%) 1 (2,4%) 0,04*

Панкреатический свищ В (5.1%) 2 (4,В%) 0,057*

Желчный свищ - 2 (4,В%) -

Желудочный свищ - 1 (2,4%) -

II Пневмония 5 (3.2%) 1 (2,4%) 0,2В*

Гастростаз 2 (1,3%) 2 (4,В%) 1,23В*

Ша Нагноение полости кисты 2 (1,3%) - -

III6 Абсцесс брюшной полости 2 (1.3%) 1 (2,4%) 0,46В*

Механическая желтуха - 1 (2,4%) -

Нарушение эвакуации из желудка - 1 (2,4%) -

IV Кровотечение в зоне анастомоза 4 (2,5%) 1 (2,4%) 0,04*

V Смерть пациента 1 (0,6%) 1 (2,4%) 0,В9*

Примечание: * - различие является статистически не значимым.

Табл. 2. Виды повторных хирургических вмешательств в отдаленном периоде

Показа- ния к операции Вид оперативного вмешательства I группа (n = 18) II группа (n = 12)

Рецидив кисты Цистогастроанастомоз 4 (3,В%) 1 (3,1%)

Панкреатодуоденальная резекция 2 (1,9%) -

Резекция головки ПЖ 1 (0,9%) -

Наружное дренирование кисты 3 (4,7%) -

Рецидив боли Продольный панкреатоеюноанастомоз 1 (0,9%) -

Резекция хвоста поджелудочной железы 1 (0,9%) 1 (3,1%)

Торакоскопическая симпатэктомия 6 (5,7%) 9 (2В,1%)

случаях или абдоминальной боли — в 8 (7,6%) (табл. 2). После ПДР повторно оперировано 8 (24,2%) больных в средние сроки 12,5±3,8 месяцев, по причине образования псевдокисты — 1 (3,1%) или рецидива боли — 7 (21,8%). Во II группе дважды оперировано 4 (12,5%) человека: 3 (9,3%) выполнена последовательная билатеральная торакоскопическая спланхниксимпатэктомия и 1 (3,1%) пациентке проведена резекция хвоста ПЖ с последующей левосторонней симпатической денервацией.

Из приведенных в табл. 3 данных видно, что при оценке КЖ у больных обеих групп до выполнения хирургического вмешательства регистрировались достаточно низкие показатели по всем шкалам, за исключением критерия интенсивности боли (BP) и социального функционирования ^), которые были достоверно хуже у пациентов с ПДР (табл. 4). Оценка КЖ в отдаленном периоде показала статистически значимое среди больных обеих групп улучшение по всем критериям опросника SF-36. Однако в сравнительном аспекте достоверно худшие результаты по критериям ролевого физического функционирования (RP), BP, жизненной активности (УТ), ролевого эмоцио-

Табл. 3. Изменение качества жизни больных хроническим панкреатитом до и после хирургического лечения

Показатели качества жизни I группа II группа

до операции после операции * до операции до операции *

Физическое функционирование (PF) 50,5 ± 3,1 67,3 ± 3,1 p < 0,05 52,6 ± 6,2 6В,0 ± 5,2 p < 0,05

Ролевое физическое функционирование (RP) 17,0 ± 3,В 50,6 ± 5,2 p < 0,05 23,В ± 6,В 32,6 ± 7,4 p < 0,05

Интенсивность боли (BP) 37,7 ± 2,3 65,3 ± 2,9 p < 0,05 27,3 ± 5,4 57,4 ± 5,5 p < 0,05

Общее состояние здоровья (GH) 34,6 ± 1,В 3В,3 ± 1,7 p < 0,05 33,0 ± 2,5 3В,0 ± 4,3 p < 0,05

Жизненная активность (VT) 40,1 ± 2,0 59,1 ± 2,7 p < 0,05 3В,3 ± 5,1 53,0 ± 4,2 p < 0,05

Социальное функционирование(SF) 50,6 ± 2,5 69,3 ± 2,В p < 0,05 35,7 ± 5,3 65,В ± 4,6 p < 0,05

Ролевое эмоциональное функционирование (RE) 21,2 ± 3,2 60,2 ± 4,5 p < 0,05 46,4 ± 9,3 46,4 ± 9,3 p < 0,05

Психическое здоровье (MH) 46,9 ± 1,В 64,1 ± 2,5 p < 0,05 42,9 ± 4,В 56,3 ± 4,7 p < 0,05

Ph sum 43,7 ± 0,В 49,1 ± 0,В p < 0,05 43,В ± 1,5 4В,2 ± 1,3 p < 0,05

Mh sum 39,2 ± 0,9 45,9 ± 1,4 p < 0,05 36,В ± 2,6 6В,0 ± 5,2 p < 0,05

Примечание: * - различие является статистически значимым при p < 0,05.

Табл. 4. Сравнение качества жизни больных при внутреннем дренировании и панкреатодуоденальной резекции

Показатели качества жизни до операции после операции

I группа II группа * I группа II группа *

Физическое функционирование (PF) 50,5 ± 3,1 52,6 ± 6,2 p > 0,05 67,3 ± 3,1 6В,0 ± 5,2 p > 0,05

Ролевое физическое функционирование (RP) 17,0 ± 3,В 23,В ± 6,В p > 0,05 50,6 ± 5,2 32,6 ± 7,4 p < 0,001

Интенсивность боли (BP) 37,7 ± 2,3 27,3 ± 5,4 p < 0,001 65,3 ± 2,9 57,4 ± 5,5 p < 0,001

Общее состояние здоровья (GH) 34,6 ± 1,В 33,0 ± 2,5 p > 0,05 3В,3 ± 1,7 3В,0 ± 4,3 p > 0,05

Жизненная активность (VT) 40,1 ± 2,0 3В,3 ± 5,1 p > 0,05 59,1 ± 2,7 53,0 ± 4,2 p < 0,001

Социальное функционирование(SF) 50,6 ± 2,5 35,7 ± 5,3 p < 0,001 69,3 ± 2,В 65,В ± 4,6 p > 0,05

Ролевое эмоциональное функционирование (RE) 21,2 ± 3,2 46,4 ± 9,3 p > 0,05 60,2 ± 4,5 46,4 ± 9,3 p < 0,001

Психическое здоровье (MH) 46,9 ± 1,В 42,9 ± 4,В p > 0,05 64,1 ± 2,5 56,3 ± 4,7 p < 0,001

Ph sum 43,7 ± 0,В 43,В ± 1,5 p > 0,05 49,1 ± 0,В 4В,2 ± 1,3 p > 0,05

Mh sum 39,2 ± 0,9 36,В ± 2,6 p > 0,05 45,9 ± 1,4 43,2 ± 2,5 p < 0,001

Примечание:* - различие является статистически значимым при p < 0,05.

нального функционирования (RE), психического здоровья (MH) и общего психического компонента здоровья Mh sum получены у пациентов, которые подверглись ПДР.

Изучение питательного статуса выявило, что в целом большинство пациентов, как до операции (75,0%) так и в отдаленном периоде (85,7%), попали в число лиц с нормальными показателями, однако индекс Кетле, составивший до операции 22,2 ± 0,4 кг/м2 в отдаленном периоде повысился до 23,0 ± 0,7 кг/м2. Вместе с тем, в группе пациентов после внутреннего дренирования зарегистрированы показатели индекса массы тела выше, чем у лиц, перенесших ПДР (табл. 5).

Сахарный диабет встретился в дооперационном периоде у 9 (5,7%) пациентов I группы и у 4 (9,8%) во II, в отдаленном периоде — у 9 (9,7%) больных I и у 9 (28,1%) II группы.

При анкетировании в отдаленном периоде изменения со стороны здоровья после операции внутреннего дренирования оценили как «улучшение» 56 (91,8%) человек, «ухудшение» — 2 (3,3%), «без изменения» — 3 (4,9%), инвалидность получили 14 (13,3%) пациентов. После ПДР «улучшение» в здоровье отметил 21 (81%) больной, «ухудшение» — 1 (4%), «без изменения» — 4 (15%), инвалидность получили 8 пациентов (29,6%).

Табл. 5. Питательный статус больных хроническим панкреатитом в дооперационном и отдаленном периодах

До операции В отдаленном периоде

I группа (n = 149) II группа (n = 32) I группа (n = 47) II группа (n = 21)

индекс Кетле 22,6 ± 0,4 20,1 ± 0,4 23,9 ± 1,0 20,9 ± 0,5

Обсуждение

По данным литературы большинство авторов указывают на полиморфизм клинических и вариабельность структурных изменений при ХП, высокую частоту повторных операций и глубину анатомических повреждений, определяющих или меняющих ход хирургического вмешательства при интраоперационной ревизии. Проведено ретроспективное разделение больных, имеющих схожесть причин и проявлений ХП на группу с паллиативным внутренним дренированием ложной кисты ПЖ и группу подв ергшихся радикальному вмешательству в виде ПДР. Мозаичность обстоятельств обуславливает крайнюю сложность рандомизации больных с данной патологией, поэтому авторы ставили задачу не сравнения пациентов двух неодинаковых групп, а определения общих тенденций при проспективном наблюдении за больными ХП после различных видов хирургических вмешательств.

Проведенный анализ показал, что ведущие проявления ХП, такие как боль и ложная киста чаще всего определяют показания к хирургическому вмешательству. Вместе с тем, большие размеры кисты создают предпосылки к ее внутреннему дренированию, а высокой интенсивности болевой синдром, чаще встречаемый при поражении (включая кистозную трансформацию) проксимальных отделов ПЖ, диктует необходимость в проведении ПДР. Полученные непосредственные результаты различных методик внутреннего дренирования и панкреатодуоденальной резекции свидетельствуют о неимеющих статистической разницы низком уровне жизнеугорожающих осложнений и периоперационной летальности.

Проведенное проспективное наблюдение показало повышенный уровень смертности и инвалидизации среди оперированных больных, обусловленный вновь возникающими осложнениями ХП и аддиктивым поведением. Более того, оказался значимым общий процент больных, подвергшихся повторным операциям, причем связанных после внутреннего дренирования с рецидивом кисты или боли, а после резекции — с возвратом алгического синдрома. Оценка интенсивности болевого синдрома показала хороший аналгезирующий эффект обоих вмешательств, однако отмечаемый у части пациентов рецидив боли после внутреннего дренирования удалось купировать гемилатеральной симпатэктомией, а после ПДР эффект достигнут последовательной билатеральной денервацией.

Отмечены малозначительные положительные изменения в питательном статусе оперированных больных, с его сохранением на уровне нижних границ физиологической нормы, что свидетельствовало о грубых и не компенсировавшихся в отдаленном периоде нарушениях пищеварительной функции.

Изучение КЖ показало исходную однородность оперированных больных, за исключением показателей боли, худших у лиц с ПДР. Между тем мы наблюдали в отдаленном периоде в обеих группах достоверное улучшение по всем показателям опросника SF-36. Однако проведенная сравнительная оценка пациентов обеих групп показала статистически значимую разницу по ряду существенных показателей КЖ в пользу больных, которым требовалось внутреннее дренирование панкреатической псевдокисты. При этом суммарные показатели психического компонента здоровья оказались хуже у лиц, которым была показана ПДР.

Обратили на себя внимание расхождение в объективной оценке КЖ и самооценке результатов изменений, произошедших в состоянии здоровья оперированных больных, в подавляющем большинстве случаев оказавшихся удовлетворенными хирургическим лечением.

Таким образом, проведенное исследование показало, что различные по объему хирургические вмешательства сопровождаются хорошими ближайшими результатами. Прогрессирование ХП не исключает повторных хирургических вмешательства, а в терапии рецидивной боли

может быть использована адьювантная торакоскопиче-ская симпатэктомия. Качество жизни оперированных больных ассоциировано с вариантом течения ХП, определяющим вид хирургического вмешательства, а так же общим состоянием здоровья, социальной дезадаптацией и ролевыми нарушениями, связанными с изменениями в психической сфере.

Вывод

Проспективные результаты лечения больных ХП путем внутреннего дренирования и ПДР зависят не от характера операции, а от тяжести проявлений заболевания, определяющих вид хирургического вмешательства.

Литература

1. Багненко С.Ф. Хронический панкреатит: Рук. для врачей. С.Ф. Багненко [и др.]. -СПб.: Питер, 2000.

2. Данилов М.И. Хирургия поджелудочной железы. М.И. Данилов, В.Д. Федоров. - М: Медицина 1995. - 512 с.

3. Евтихова Е.Ю. Хронический панкреатит: дифференцированный подход к хирургическому лечению: автореф. дис. ... докт. мед. наук / Е. Ю. Евтихова

- Санкт-Петербург, 2010. - 44 с.

4. Кубышкин В.А. Обоснование выбора способа хирургического лечения хронического панкреатита / В.А. Кубышкин, И.А. Козлов, Н.И. Яшина и др. // Бюллетень сибирской медицины. - 2007. № 3. - С. 43-49.

5. Малюга В.Ю. Лечение больных с хроническим панкреатитом: автореф.дис. ... докт. мед. наук. / В.Ю. Малюга - Москва. 2012. - 31 с.

6. Паклина О.В. Поражение нервных стволов при хроническом панкреатите / О.В. Паклина, И.А. Чекмарева, Г.Р. Сетдикова и др. // Анналы хирургической гепато-логии. - 2011. - №. 3. - С. 95-101.

7. Aghdassi A., Mayerle J., Kraft M. et al. Diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis // Pancreas. 2008 Mar; 36(2): 105-12.

8. Cheruvu C.V. Conservative treatment as an option in the management of pancreatic pseudocyst /C.V. Cheruvu, M.G. Clarke, M. Prentice, et al. // Ann. R. Coll. Surg.

Engl. - 2003. -Vol. 85, № 5. - Р. 313-916.

9. Hildebrand P, Duderstadt S, Jungbluth T, et al. Evaluation of the quality of life after surgical treatment of chronic pancreatitis // JOP. - 2011. -Vol. 12. - № 4. - P. 364-371.

10. Sakorafas G.H., Farnell M.B., Farley D.R., et al. Long-term results after surgery for chronic pancreatitis // Int. J. Pancreatol. - 2000. - Vol. 27. - № 2. - P. 131-142.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Силаев В.Н.

Тел.: +7 (910) 936-50-09 e-mail: Sylaeff.V@mail.ru