CC BY
16УДК: 616.411-089.87:616.33-006.6-089 ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА
Махмудов А.А., Хасанов Д.Ш.
Андижанский государственный медицинский институт
На значительном клиническом материале изучены особенности местного распространения рака желудка в зависимости от локализации, макроскопического типа роста и степени гистопатологической дифференцировки опухоли.
Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка.
Определены основные прогностические факторы, с учетом которых обоснован дифференцированный подход к использованию хирургического метода у больных местно-распространенным раком желудка. Показана роль паллиативных комбинированных вмешательств в улучшении отдаленных результатов лечения больных данной категории.
Ключевая слова: хирургия, рак желудка, лечения, лучевая диагностика.
EVALUATION OF THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF LOCALLY ADVANCED STOMACH CANCER
The features of the local spread of gastric cancer depending on the localization, macroscopic type of growth and the degree of histopathological differentiation of the tumor have been studied on significant clinical material.
The immediate and long-term results of surgical treatment of patients with locally advanced gastric cancer are analyzed.
The main prognostic factors have been identified, taking into account which a differentiated approach to the use of the surgical method in patients with locally advanced gastric cancer is justified. The role of palliative combined interventions in improving the long-term results of treatment of patients of this category is shown.
Keywords: surgery, stomach cancer, treatment, radiation diagnostics.
MAHALLIY RIVOJLANGAN OSHQOZON SARATONINIJARROHLIK DA VOLASH
NA TIJALARINIBAHOLASH
Muhim klinik material oshqozon saratonining lokalizatsiyasiga, makroskopik o'sish turiga va o'smaning gistopatologik differentsiatsiyasi darajasiga qarab mahalliy tarqalishining o'ziga xos xususiyatlarini o'rganib chiqdi.
Mahalliy darajada rivojlangan oshqozon saratoni bilan og'rigan bemorlarni jarrohlik davolashning bevosita va uzoq muddatli natijalari tahlil qilindi.
Mahalliy rivojlangan oshqozon saratoni bilan og'rigan bemorlarda jarrohlik usulidan foydalanishga tabaqalashtirilgan yondashuvni hisobga olgan holda asosiy prognostik omillar aniqlandi. Ushbu toifadagi bemorlarni davolashning uzoq muddatli natijalarini yaxshilashda palliativ kombinatsiyalangan aralashuvlarning roli ko'rsatilgan.
Kalit so'zlar: jarrohlik, oshqozon saratoni, davolash, radiatsiya diagnostikasi.
Kirish. Oshqozon saratoni zamonaviy mahalliy tibbiyotning dolzarb muammosi bo'lib qolmoqda. O'zbekiston ushbu patologiya bilan kasallanish darajasi bo'yicha birinchi o'ntalikka kiradi va oshqozon saratonidan o'lim bo'yicha Markaziy Osiyoda etakchi o'rinni egallaydi [2].
Tashxis qo'yilgan paytda bemorlarning aksariyati kasallikning (III va IV) bosqichlariga ega[5], ularning 53,5% tashxis qo'yilganidan keyin 1 yil ichida vafot etadi (Aksel E. M., 2008). Adabiyotlarga ko'ra, oshqozon saratonining o'ziga xos og'irligi yangi aniqlangan bemorlar orasida 20 dan 60% gacha [4].
Zamonaviy adabiyotlarda jarrohlik davolashning bevosita va uzoq muddatli natijalari to'g'risidagi ma'lumotlar turlicha. Shunday qilib, turli mualliflarning fikriga ko'ra,
kombinatsiyalangan radikal operatsiyalardan keyingi asoratlar darajasi[1] 5% dan 59,4% gacha, operatsiyadan keyingi o'lim darajasi 3,3% dan 24,2% gacha. Bir qator tadqiqotlarda radikal operatsiya qilingan bemorlarning 5 yillik omon qolish darajasi yo'q, boshqalarida esa 49,3% ga etadi[6].
Hozirgi vaqtda agressiv jarrohlik taktikasi tobora aniqroq bo'lib bormoqda, uning tarafdorlari mahalliy darajada rivojlangan jarayonda oshqozon o'simtasini iloji boricha to'liq olib tashlashni targ'ib qilmoqdalar. Shu bilan birga, barcha jarrohlar ushbu yondashuvni baham ko'rmaydilar. Estrodiol rezektsiya, palliativ aralashuvlar uchun ko'rsatmalar qarama-qarshi bo'lib qolmoqda.
Mahalliy rivojlangan saraton kasalligini jarrohlik davolash natijalarini qoniqarli deb hisoblash mumkin emas. O'simta jarayonining tarqalishi tufayli jarrohlik davolashdan juda tez— tez (38-60%) voz kechish mavjud. Potentsial radikal operatsiyalardan keyin ham, mahalliy darajada rivojlangan oshqozon saratoni bilan og'rigan bemorlarning aksariyati o'smaning rivojlanishi va qaytalanishidan vafot etadi.
Muammoning dolzarbligi 2011 yilda AQShning Nyu-York shahrida (4th International Gastric Cancer Congress) bo'lib o'tgan oshqozon saratoni bo'yicha IV xalqaro Kongressda aks ettirilgan bo'lib, unda butun bo'lim keng tarqalgan (shu jumladan mahalliy darajada tarqalgan) oshqozon saratonini jarrohlik davolash muammosiga bag'ishlangan.
Yagona jarrohlik taktikasining yo'qligi, davolanishning bevosita va uzoq muddatli natijalarining nomuvofiqligi tadqiqotlarni davom ettirishning dolzarbligini aniqladi.
So'nggi yillarda oshqozon saratoni darajasining pasayishiga qaramay, ushbu kasallikning beparvolik darajasi yuqori darajada saqlanib qolmoqda. Hozirgi vaqtda yangi aniqlangan bemorlarning 60-90 foizida oshqozon saratonining III va IV bosqichlari qayd etilgan, IV bosqichning ulushi pasayish tendentsiyasiga ega emas va 50-60% ni tashkil qiladi (Chissov V. I. va boshqalar., 2012; Davydov M. I. va boshqalar., 2008; Stilidi I. S. va boshqalar., 2019; Lawrence W. et al., 1995).
Agar I va II bosqichlarda 5 yillik va hatto 10 yillik omon qolish darajasi 80-95% ga yetsa, III bosqichda 5 yillik omon qolish darajasi 15-50% gacha, IV bosqichda esa 4% dan oshmaydi (Lawrence W. va boshq., 1995). So'nggi yillarda oshqozon saratoni tashxisini dastlabki bosqichlarda, uning prognozi hali ham qulay bo'lgan paytda yaxshilashga katta umidlar bildirilmoqda. Shu bilan birga, aholining katta guruhlarini skrining qilish Rossiya uchun iqtisodiy jihatdan mumkin emas, chunki uning yuqori narxi va saratonning dastlabki bosqichlarining past aniqlanishi (tekshirilganlarning umumiy massasidan erta oshqozon saratoni faqat 0,15-0,2% da aniqlanishi mumkin) [3,7].
E. L. Berezov (1997), I. B. Shchepotin va boshq. (1998) ushbu patologiyaning barcha yangi aniqlangan bemorlari orasida mahalliy tarqalgan oshqozon saratoni bilan kasallanish 20% ni ko'rsatadi, E. S. Petelnikova va boshqalar. (2003) 44,5%, G. V. Bondar va boshqalarning fikricha. (2016), Evropada bu 50-60% ni tashkil qiladi. A. F. Lazarev va boshqalar. (2006), kardioezofagial saratonni jarrohlik davolash natijalarini o'rganib, 20,4% hollarda o'smaning mahalliy tarqalishi bilan uchrashdi. V. A. Tarasov va boshqalar. (2011) kasallikning III va IV bosqichlari bo'lgan bemorlar guruhlarini o'rganishda bemorlarning 8 foizida mahalliy darajada rivojlangan oshqozon saratoni kuzatilgan.
Hozirgi vaqtda faqat jarrohlik operatsiyasi oshqozon saratonini davolashning potentsial radikal usuli sifatida tan olingan, chunki bu o'simta aniq kimyoradiorezistentsiyaga ega [5].
Agar kasallikning lokalizatsiya qilingan bosqichlarida mualliflarning aksariyati turli xil variantlarda jarrohlik davolashga moyil bo'lsa, unda keng tarqalgan shakllarda (mahalliy rivojlangan va metastatik oshqozon saratoni kiradi) savol ochiq qoladi.
Mahalliy rivojlangan oshqozon saratoni bilan og'rigan bemorlarning ko'pchiligida o'sma jarayonining tarqalish xususiyatlarini hisobga olgan holda, jarrohlik usulining metastatik saraton populyatsiyasiga nisbatan uzoq muddatli davolash natijalariga sezilarli ta'sirini kutish mumkin, chunki bu holda o'simta jarayonining nazariy jihatdan umumlashtirilishi aniq.
Ushbu toifadagi bemorlar orasida alohida guruhlar mavjud bo'lib, ularni jarrohlik davolash hayot sifatini yaxshilash va uning davomiyligini oshirish nuqtai nazaridan oqlanadi. Bunday guruhlarni aniqlovchi prognostik omillar asosida aniqlash birinchi o'rinda turadi.
Tadqiqotning maqsadi prognostik omillarni hisobga olgan holda mahalliy darajada rivojlangan oshqozon saratoni bilan og'rigan bemorlarni davolashning jarrohlik taktikasini optimallashtirishdir.
Materiallar va tadqiqot usullari. 2016 yildan 2021 yilgacha bo'lgan davrda rsnptsorning Andijon filiali negizida oshqozon saratoni bo'yicha 162 bemorga jarrohlik aralashuvlar o'tkazildi. Ulardan 51 nafari (29,4%) mahalliy darajada rivojlangan saraton kasalligi uchun operatsiya qilingan.
Ushbu tadqiqot ma'lum vaqt davomida mahalliy darajada rivojlangan oshqozon saratoni bilan og'rigan bemorlarni tekshirish va jarrohlik davolash natijalarini retrospektiv tahlil qilishga asoslangan. Tadqiqotga kiritilgan barcha bemorlarda oshqozon saratoni tashxisi gistologik jihatdan tasdiqlangan, oshqozon devori o'simtasining invaziyasi chuqurligi N0 dan N3 yoki Nx gacha bo'lgan mintaqaviy metastaz darajasi va uzoq metastazlar (mo) bo'lmagan taqdirda T4 deb tasniflanadi. 2010 yilgi ULSS tasnifining 10-nashri ishlatilgan.
Tadqiqot natijalari. Birinchi guruhga radikal (ro) kombinatsiyalangan aralashuvlar o'tkazilgan 23 (45,0%) bemor kirdi. Ikkinchi guruh 17 (33,3%) bemorni tashkil etdi, ular palliativ (R1 va R2) kombinatsiyalangan operatsiyalarni bajardilar. Uchinchi guruh 11 (21,6%) bemorlardan iborat bo'lib, ularga nisbatan jarrohlik davolash eksploratsiya va simptomatik (rezektsiya qilinmagan) aralashuvlar bilan cheklangan va omon qolish mezoni bo'yicha taqqoslash guruhidir.
Birinchi guruh eng ko'p bemorlar (23 kishi) bilan ifodalanadi, ularga nisbatan jarrohlik davolash radikal deb hisoblangan (barcha bemorlarga kombinatsiyalangan ro-aralashuvlar o'tkazilgan). Ushbu guruhdagi bemorlarning o'rtacha yoshi 62,9±0,7 yoshni, minimal yoshi 44 yoshni, maksimal yoshi 81 ni tashkil etdi. Ushbu guruhdagi erkaklar 15 (65,1%), ayollar 8 (34,9%), ularning nisbati 1,9:1.
Birinchi guruhdagi bemorlar, 2002 yildagi U1CC tasnifiga ko'ra, oshqozon o'simtasining sto patologik differentsiatsiyasining gi darajasiga qarab to'rtta kichik guruhga bo'lingan. 2-rasmda ko'rib turganingizdek, bemorlarning yarmidan ko'pi (55%) o'simta differentsiatsiyasining past darajasiga (G3) ega edi. Gi to'xtash atologining o'rtacha darajasi (G2) radikal operatsiya qilingan bemorlarning 29 foizida qayd etilgan, farqlanmagan oshqozon saratoni (G4) 12,4 foiz hollarda aniqlangan. Birinchi guruh bemorlari orasida o'smaning yuqori darajadagi differentsiatsiyasi (G1) boshqalarga qaraganda kamroq uchraydi - 3,6% hollarda.
Birinchi guruhdagi 23 bemorning 21 tasida (89,3%) yurak-qon tomir tizimining komorbid patologiyasi qayd etilgan. Bundan tashqari, ushbu guruhdagi bemorlarning 6 (30,1%) nafas olish sis mavzusining qo'shma patologiyasiga ega edi, 40 (23,7%) ovqat hazm qilish, 12 (7,1%) endokrin, 12 (7,1%) asab. Ikki yoki undan ortiq qo'shma kasalliklarning mavjudligi 132 (78,1%) bemorda tashxis qo'yilgan (jadval. 2).
14 (58,3%) holatlarda operatsiyaning palliativligi makroskopik qoldiq o'smasi (S2) qoldirilishi bilan bog'liq edi. Ikkinchi guruhdagi qolgan 10 (41,7%) bemorlarda intraope - ratsional ravishda jarrohlik materialining radikal, gistologik tekshiruvi rezektsiya chizig'i bo'ylab mikroskopik qoldiq o'smaning mavjudligini ko'rsatdi (Sh).
Ikkinchi guruh bemorlarining o'rtacha yoshi 62,8±1,9 yoshni, mini-mal 35 yoshni, maksimal 76 yoshni tashkil etdi. Ushbu guruhda erkaklar 11 (45,8%), ayollar 13 (54,2%) bo'lgan. Erkaklar va ayollar nisbati 1:1,2 ni tashkil etdi.
Ikkinchi guruhda, birinchi guruhda bo'lgani kabi, 61 yoshdan 70 yoshgacha bo'lgan bemorlar ustunlik qildi, ular guruhdagi bemorlarning umumiy sonining 50,0 foizini tashkil etdi.
Uchinchi tadqiqot guruhi rezektsiya aralashuvini amalga oshira olmagan 30 bemor bilan tanishtirildi va mahalliy - fazoviy oshqozon saratoni bilan og'rigan bemorlarni jarrohlik davolashning uzoq muddatli natijalarini o'rganishda nazorat guruhi bo'ldi. Ushbu guruhdagi bemorlarga nisbatan jarrohlik davolash simptomatik operatsiyalar (bypass, oziqlantiruvchi stomalarning shakllanishi) yoki ekspluatatsion laparo - tomiya bilan cheklangan.
17 (56,7%) hollarda rezektsiya aralashuvini amalga oshirishdan bosh tortish o'smaning katta tomirlarga (aorta, darvoza va pastki vena kava, bachadon magistrali) tarqalishi bilan bog'liq edi. Ushbu guruhdagi qolgan 13 (43,3%) bemorda o'simta invaziyasi statsionar o'simta konglomerati
shakllanishi va oshqozon osti bezi boshining barcha holatlarida ishtirok etish bilan uch yoki undan ortiq qo'shni organlarga tarqaldi.
Ko'rinib turibdiki, Belfler tomonidan Braunga ko'ra ichaklararo sustlik bilan aylanib o'tadigan gastroenteroanastomoz 15 (50%) bemor tomonidan, 2 (6,7%) bemor tomonidan mayda enterostomiya, 13 (43,3%) hollarda sinov laparotomiya qilingan.
Uchinchi guruh bemorlarida yurak - qon tomir tizimining qo'shma kasalliklari 28 (93,3%) bemorda, nafas olish — 14 (46,7%), ovqat hazm qilish - 11 (36,7%), endokrin - 7 (23,3%), asab - 8 (26,7%). Bir vaqtning o'zida ikki yoki undan ortiq qo'shma kasalliklarning mavjudligi 28 (93,3 %) holatda kuzatilgan (jadval. 6).
Shunday qilib, ushbu uchta guruhning bemorlari jinsi, yoshi, mavjud somatik patologiyasi bilan sezilarli darajada farq qilmadi. Muayyan turdagi aralashuv uchun bemorlarni maxsus tanlash amalga oshirilmadi.
Xulosalar. Mahalliy darajada rivojlangan oshqozon saratoni o'smaning prognostik jihatdan noqulay morfologik variantlarining ustunligi bilan tavsiflanadi (o'smaning infiltrativ o'sish variantlari 87,9% hollarda, gz va G4 gistopatologik farqlanish darajasi 69,5% da qayd etilgan). O'smaning ikki yoki undan ortiq qo'shni organlarga tarqalishi umumiy saraton (65,2±9,7%), past darajadagi (gz) o'smaning gistopatologik differentsiatsiyasi (44,9±4,5%) va farqlanmagan (G4) saraton (45,9±8,2%) bilan tez-tez uchraydi. Oshqozonning yuqori uchdan bir qismida (66,2±5,4%), ekzofitik (Voggtapp I) o'smaning o'sishi (100%), gistopatologik differentsiatsiyaning yuqori darajasida o'smaning lokalizatsiyasi bilan faqat bitta qo'shni tuzilmaning shikastlanishi ishonchli (p<0,05) ustunlik qiladi (61) (66,7±21,3%).
Mahalliy rivojlangan oshqozon saratoni bilan og'rigan bemorlarni jarrohlik davolashdan keyingi asoratlar 25,6±2,5% hollarda qayd etiladi, operatsiyadan keyingi o'lim 5,8±0,7% ni tashkil qiladi.
Mahalliy darajada rivojlangan oshqozon saratoni bilan og'rigan bemorlarda 5 yillik omon qolish darajasi 17,4±2,0% ni tashkil qiladi. Ushbu toifadagi bemorlarning o'rtacha omon qolish darajasi 12
°y.
Eksploratsiya va simptomatik operatsiyalarning qoniqarsiz uzoq muddatli natijalari mahalliy rivojlangan oshqozon saratoni uchun palliativ kombinatsiyalangan aralashuvlarni amalga oshirishni oqlaydi, ular nafaqat o'simta jarayonining hayotga tahdid soluvchi asoratlari bilan kurashishga qodir, balki operatsiyadan keyingi asoratlar va o'lim holatlarini ko'paytirmasdan bemorlarning omon qolishini yaxshilashga qodir.
ADABIYOTLAR:
1. Агамова К.А., Вашакмадзе Л.А., Шабалова И.П. и др. Срочная цитологическая диагностика при операциях по поводу рака проксимального отдела желудка//Сов. мед. - 2010. -№ 3. -С. 101-103.
2. Давыдов М.И. Современная стратегия онкохирургии // Вест. РАМН. - 2001.-№9.-С. 43— 46.
3. Шаназаров Н.А. Особенности хирургического лечения рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск: ЧГМА, 2007. - 20 с.
4. McCulloch P. Should general surgeons treat gastric carcinoma? An audit of practice and results, 1980-1985 // Brit. J. Surg. - 2004. - Vol. 81, № 3. - P. 417-420.
5. Wan Y.L., Liu Y.C., Tang J.Q. et al. Clinical analysis of combined resection for T4 gastric cancer: report of 69 cases // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 2003. - Vol. 41, №8. -P. 594-596.
6. Yonemura Y., Kawamura T., Nojima N. et al. Postoperative results of left upper abdominal evisceration for advanced gastric cancer // Hepatogastroenterol. - 2000. - Vol. 47, № 32. - P. 571574.
7. Yoo C.H., Noh S.H., Shin D.W. et al. Recurrence following curative resection for gastric carcinoma // Brit. J. Surg. - 2000. - Vol. 87, № 2. - P. 236-242.
