CC BY
37
н.В. Матвеева, Г.П. нарциссова, A.A. Карпенко, М.А. Чернявский
оценка ремоделирования полостей сердца у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии методом трансторакальной эхокардиографии
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, [email protected]
УДК 616.131-005.755-089.168 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 31 января 2013 г.
© Н.В. Матвеева, Г.П. Нарциссова, А.А. Карпенко, М.А. Чернявский, 2013
Проводился анализ эхокардиографических показателей 69 пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) до операции, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. Локальное нарушение кинеза передней стенки правого желудочка, известное как признак МсСоппе11, отмечалось при умеренной легочной гипертензии (ЛГ) в 24% случаев (11 пациентов), при значимой ЛГ - в 62% случаев (13 пациентов). Отмечено статистически значимое снижение уровня легочной гипертензии в послеоперационном периоде. Регистрируемая при поступлении дилатация правых отделов сердца и легочной артерии уменьшается после процедуры катетерной фрагментации тром-боэмболов. Достигнутый результат сохраняется в отдаленном послеоперационном периоде. Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии; катетерная фрагментация; эхокардиография; легочная гипертензия.
При жизни диагноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) устанавливается менее чем в 70% наблюдений. Летальность среди пациентов с ТЭЛА без патогенетической терапии составляет 40%, при массивной тромбоэмболии достигает 70%. Характерно, что при своевременно начатой тромболи-тической терапии летальность уменьшается до 2-8% [1]. В последнее время у пациентов с массивной ТЭЛА используют катетер-ную фрагментацию тромба в проксимальных отделах легочной артерии, являющуюся альтернативой открытому хирургическому вмешательству. Согласно ряду публикаций, использование катетерной фрагментации с тромболизисом приводит к существенному снижению давления в легочной артерии и улучшению ангиографической картины [4]. Однако, несмотря на положительный эффект после эндоваскулярного вмешательства, процессы ремоделирования камер сердца остаются мало изученными.
материал и методы
Методом трансторакальной эхокардиографии нами было обследовано 69 пациентов с диагнозом острой массивной ТЭЛА при поступлении, через 3 дня и через 1 год после катетерной фрагментации тромбоэмболов. Среди пациентов мужчины составили 47,8% (33 человека), женщины 52,2% (36 человек).
Возраст больных колебался от 22 до 77 лет (в среднем 55,8±13,5 лет). Диагноз острой ТЭЛА устанавливался, если с первого эпизода ТЭЛА прошло не более 1 мес. По результатам обследования все пациенты с ТЭЛА были разделены по уровню систолического давления в легочной артерии (СДЛА) на две группы: умеренная легочная гипертензия (ЛГ) (30-50 мм рт. ст.) (45 человек) и значимая ЛГ (50-80 мм рт. ст.) (24 человека). Всем пациентам в экстренном порядке в день поступления проведена катетерная фрагментация тромбоэмболов и тромболизис препаратами Акилизе (Пуролаза). Кроме того, было обследовано 30 здоровых добровольцев, сопоставимых по возрасту, массе тела и росту, для определения нормальных эхо-кардиографических показателей. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Statistica 6. Результаты представлены как среднее и среднеквадратичное отклонение (М ± о). Достоверность различий средних величин определяли по парному и непарному критерию Стьюдента ДО. Статистически значимыми считались различия данных при р<0,05.
результаты
Нами исследовались эхокардиографи-ческие данные пациентов при поступлении. При измерении параметров правого
Таблица 1
Параметры желудочков сердца у пациентов с острой ТЭЛА при поступлении р<0,05 достоверные различия: * между группами; # со здоровыми лицами
Признак Норма п=30 Группа 1 п=45 Группа 2 п=24
КДР ПЖ, см 2,84±0,29 2,98±0,68# 3,86±0,71*#
КДО ПЖ, мл из четырехкамерной позиции 26,40±4,89 43,07±13,65# 69,00±22,70*#
КДО ЛЖ, мл 89,20±18,30 86,30±19,90 67,09±16,19*#
ФВ ПЖ, % 52,40±3,69 52,60±8,59 42,20±8,90*#
ФВ ЛЖ, % 65,60±3,87 65,13±4,55 60,52±16,17*#
Таблица 2
Параметры правых отделов сердца у пациентов с острой ТЭЛА в раннем послеоперационном периоде
* р<0,05 достоверные различия с доопераци-онными данными
Параметр Группа 1 (п=45) Группа 2 (п=24)
До операции Через 3 дня после операции До операции Через 3 дня после операции
КДР ЛЖ, см 4,31±0,52 4,28±0,49 4,01 ±0,47 4,25±0,39
КДО ЛЖ, мл 86,30±24,50 88,40±21,70 67,10±20,30 85,00±22,40
КДР ПЖ/КДР ЛЖ, см 0,82±0,19 0,61±0,10 1,01 ±0,23 0,76±0,11
КДР ПЖ, см 2,98±0,68 2,65±0,33* 3,86±0,71 3,11 ±0,52*
Объем ПЖ, мл 43,07±13,65 34,20±8,16* 69,00±22,70 41,30±10,30*
ФВ ПЖ, % 52,60±8,59 53,80±4,61 42,20±8,90 54,17±6,30*
НПВ 1,81±0,43 1,67±0,34 2,15±0,37 1,84±0,32
Размер ПП, см 4,02±0,47 3,78±0,39* 4,59±0,40 3,79±0,29*
Б ПП, см2 18,30±3,37 16,60±2,65 23,16±3,91 16,27±2,41*
желудочка (ПЖ) у пациентов обеих групп была выявлена дилатация полости ПЖ по сравнению со здоровыми лицами, вероятно, вызванная его перегрузкой.
Установлено, что дилатация ПЖ усиливается по мере нарастания уровня давления в ЛА. Характерно, что в то же время объем ЛЖ уменьшается (табл. 1). Нами определялось наличие признака МсСоппе11: гипо- и/или акинез сегментов свободной стенки ПЖ в сочетании с нормо- и/ или гиперкинезом верхушечного сегмента ПЖ, характеризующий региональную правожелудочковую дисфункцию при острой ТЭЛА [7]. В первой группе этот признак регистрировался у 11 пациентов, во второй группе - у 13 пациентов. При этом систолическая функция ПЖ снижается во второй группе. Характерно, что ФВ ЛЖ снижается у пациентов второй группы по сравнению с нормой.
На рис. 1 представлена диаграмма, отражающая параметры правого предсердия (ПП) и ПЖ до операции. Как видно из рисунка, у пациентов обеих групп КДР ПЖ и поперечный размер ПП значительно превышают нормальные значения. Примечательно, что признаки дилатации правых отделов сердца значительно усиливаются у пациентов второй группы.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечено значительное снижение СДЛА. В первой группе давление в легочной артерии снизилось с 36,70±7,82 до 30,70±5,68 мм рт. ст. (р<0,05), во второй группе с 60,80±7,44 до
35,10±69,40 мм рт. ст. (р<0,05). При исследовании пациентов с острой ТЭЛА после эндоваскулярного вмешательства установлено, что у пациентов обеих групп в раннем послеоперационном периоде регистрируется уменьшение степени дилатации правых отделов сердца (табл. 2).
Зафиксировано значительное уменьшение КДР ПЖ и объема ПЖ, измеренного из четырехкамерной позиции, поперечного размера ПП и его планиметрической площади по сравнению с исходными данными. Очевидно, что эти изменения связаны с устранением препятствия систолическому потоку в ЛА в результате хирургического вмешательства. Кроме того, во второй группе увеличивается ФВ ПЖ. Вероятнее всего, нормализация ФВ ПЖ происходит в результате уменьшения преднагрузки ПЖ [3].
Степень затруднения кровотока в ЛА отражают скорость и форма систолического потока в ЛА, по данным постоянноволнового допплера. На склоне замедления потока РТ) образуется инцизура, это является одним из основных признаков ЛГ. В нашем исследовании он исходно присутствовал у пациентов обеих групп. В послеоперационном периоде у всех больных регистрировалось сглаживание неровности пика и практически полное исчезновение инцизуры.
Из рис. 2 видно, что исходно скорость систолического потока в ЛА была снижена во всех группах по сравнению с нормой. Наибольшая степень исходного сниже-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
13
Рис. 1.
Линейные параметры правых отделов сердца у пациентов с острой ТЭЛА до операции: 1 - норма;2 - пациенты с умеренной ЛГ; 3 - пациенты со значимой ЛГ. * р<0,05 различия достоверны между группами; # р<0,05 различия достоверны со здоровыми лицами
5,0 4,8 4,6 4,4 4,2 4,0 3,8 3,6 3,4 3,2 3,0 2,8 2,6
# *
КДР ПЖ
поперечный размер ПП
Рис. 2.
Скорость
систолического потока в ЛА исходная и в раннем послеоперационном периоде: 1 - пациенты с умеренной ЛГ; 2 - пациенты со значимой ЛГ. # р<0,05 различия достоверны с дооперационными данными
Я 0,9
исходная после операции
ния скорости систолического потока зарегистрирована во второй группе. После эндоваскулярного вмешательства в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано статистически значимое увеличение скорости систолического потока в ЛА у пациентов обеих групп. В отдаленном послеоперационном периоде (1 год) было обследовано 39 пациентов с ТЭЛА (табл. 3).
Через год после операции регистрируется дальнейшая положительная динамика: уменьшение объема ПЖ и размера ПП. При этом фракция выброса ПЖ оставалась в пределах нормы. Одним из основных критериев эффективности тромболизиса является уменьшение ЛА и ее ветвей (табл. 4). В нашем исследовании выявлено, что имеется достоверное уменьшение диаметра кольца ЛА и ее главных ветвей как в раннем, так и в отдаленном послеоперационных периодах.
обсуждение
Нами установлено, что при острой массивной ТЭЛА отмечается дилатация ПЖ и гипокинезия его стенок (признак McConnell), дилатация НПВ и ПП. Ухудшение сократительной способности миокарда ПЖ усиливается с увеличением уровня легочной гипертензии. По данным литера-
туры выявлено, что при ЛГ дилатированный ПЖ оттесняет межжелудочковую перегородку влево, таким образом уменьшая полость ЛЖ, его сократимость, податливость и ФВ [5, 6]. Этим, вероятно, объясняется выявленное нами уменьшение полости ЛЖ у пациентов с массивной ТЭЛА. Процедура катетерной фрагментации эмболов с тром-болизисом дает несомненный положительный эхокар-диографический результат уже в ближайшем послеоперационном периоде. При этом у пациентов обеих групп отмечено снижение давления в ЛА в среднем от 16,3 до 42,3%. В ходе послеоперационного обследования пациентов как первой, так и второй групп было выявлено значительное уменьшение размеров и объемов правых отделов сердца. Очевидно, что это связано с уменьшением уровня ЛГ и преднагрузки на ПЖ. Как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах также было получено значительное повышение ФВ ПЖ.
Важным показателем эффективности тромболизиса является уменьшение размеров ЛА и ее ветвей [2]. В нашем исследовании было получено, что в послеоперационном периоде наибольшее изменение претерпевают размеры кольца и главных ветвей ЛА. Установлено, что диаметр кольца ЛА уменьшается на 14% от исходного, диаметры правой и левой ветвей ЛА - на 13 и 18%.
2
3
2
Таблица 3
Динамика параметров правых отделов сердца р<0,05 достоверные различия: * с доопераци-онными данными; # раннего и отдаленного послеоперационного периода
Параметр До операции n=39 Через 3 дня n=39 Через 1 год n=39
КДР ПЖ, см 3,60±2,68 2,70±0,35* 2,86±0,36*
Объем ПЖ, см 50,20±21,20 34,20±6,82* 31,40±6,90*
НПВ 1,83±0,45 1,71 ±0,34 1,63±0,29
ФВ ПЖ, % 50,10±11,30 55,50±4,93 54,30±4,25
Поперечный размер ПП, см 4,20±0,74 3,80±0,42* 3,65±0,41*#
Площадь ПП, см2 18,40±5,10 16,60±2,50 16,90±3,29
Таблица 4
Динамика параметров ЛА р<0,05 достоверные различия: * с доопераци-онными данными; # раннего и отдаленного послеоперационного периода
Параметр До операции n=39 Через 3 дня n=39 Через 1 год n=39
D кольца ЛА, см 2,63±0,18 2,43±0,19* 2,26±0,19*
D ствола ЛА, см 3,48±0,39 2,98±0,19 2,98±0,19
D правой ветви ЛА, см 1,80±0,24 1,50±0,15* 1,57±0,16*
D левой ветви ЛА, см 1,90±0,31 1,50±0,13* 1,55±0,16*
Таким образом, при острой ТЭЛА эхокардиографичес-кие признаки правожелудочковой дисфункции встречаются у пациентов как с умеренной, так и со значимой ЛГ. В ближайшем послеоперационном периоде после катетерной фрагментации тромбоэмболов с тромболизисом у пациентов обеих групп регистрируется значительное уменьшение КДР ПЖ, КДО ПЖ, размера ПП и ЛА, значительно снижается давление в ЛА. В отдаленном послеоперационном периоде достигнутый положительный результат сохраняется. При этом у больных обеих групп отмечается существенное уменьшение признаков перегрузки правых отделов сердца, а также снижение уровня легочной гипертензии.
список литературы
1. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. // Научно-практический журнал для клиницистов. 2002. Т. 7, № 2. С. 4-19.
2. Карпенко А.А., Старосоцкая М.В., Чернявский М.А., Чернявский А.М. // Флебология. 2009. № 4. С. 20-25.
3. Матвеева Н.В., Чернявский А.М., Нарциссова Г.П. и др. // Сибирский медицинский журнал. 2012. Т. 27, № 1. С. 60-63.
4. Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Лутай Я.М. // Медицина неотложных состояний. 2011. № 3 (34).
5. Gan C.T., Lankhaar J.W., Marcus J.T. et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2006. V. 290, № 4. P. H1528-H1533.
6. Hardziyenka M., Campian M.E., Reesink H.J. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. V. 57, № 8. P. 921-928.
7. McConnell M.V., Solomon S.D., Rayan M.E. et al. // Am. J. Cardiol. 1996. V. 78, № 4. P. 469-473.
