CC BY
49
УДК 616.131-005.7-089.168
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Н.В. Матвеева, А.М. Чернявский, Г.П. Нарциссова, М.А. Чернявский, Е.М. Аляпкина
ФГБУ "ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздравсоцразвития России, Новосибирск
E-mail: [email protected]
ECHOCARDIOGRAPHIC ESTIMATION OF PULMONARY THROMBENDARTERECTOMY (PTE) LONG TERM RESULTS IN PATIENTS WITH CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION
N.V. Matveeva, A.M. Chernyavsky G.P. Nartsissova, M.A. Chernyavsky E.M. Alyapkina
Federal State Institution "Research Institute of Circulation Pathology n.a. acad. E.N.Meshalkin", Novosibirsk
Цель исследования: оценка результатов хирургического лечения пациентов с хронической постэмболической легочной артериальной гипертензией в отдаленном послеоперационном периоде. Обследовали 18 пациентов с диагнозом хронической постэмболической легочной гипертензии спустя год после операции легочной тром-бэндартерэктомии. Средний возраст пациентов - 45,2±9,2 года. Группа наблюдения включала 50% мужчин и 50% женщин. Давность заболевания - от нескольких месяцев до 2 лет и более. Основной метод исследования - трансторакальная эхокардиография. В отдаленном послеоперационном периоде повышалось наполнение левого желудочка, сокращались увеличенные объемы правых отделов сердца без изменения фракции выброса правого желудочка, уменьшался диаметр кольца трикуспидального клапана до 3,29±0,42 см и степень трикуспидальной ре-гургитации. Возрастали скорости трансмитрального (пик Е) и транстрикуспидального (пика А) потоков и восстанавливалась диастолическая функция левого и правого желудочков. У 88,9% пациентов отмечено статистически значимое снижение уровня легочной гипертензии с 73,3±27,7 до 37,3±14,16 мм рт. ст. При этом у 33,3% пациентов исходно повышенное систолическое давление в легочной артерии нормализовалось и у 55,6% - снижалось до уровня умеренной легочной гипертензии. Операция легочной тромбэндартерэктомии в 88,9% случаев приводит к существенному снижению уровня постэмболической легочной артериальной гипертензии и улучшению гемо-динамических и структурных показателей миокарда.
Ключевые слова: легочная тромбэндартерэктомия, хроническая постэмболическая легочная гипертензия, эхо-кардиография.
Aim: estimation of long term surgical treatment results in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
18 patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension were investigated in the remote postoperative period after pulmonary thrombendarterectomy. Average age 45.2+9.2 year. 50% male and 50% female. Echocardiography. In the remote postoperative period LV end-diastolic volume (EDV) index increase from 36.7±10.8 to 46.3±11.05 ml. LVEF (ejection fraction) is normal. RV EDS has decreased from 4.2+1.09 to 3.15±0.72 sm, the RV EDV index has decreased from 46.8+19.06 to 26.3+10.3 ml. Preoperative RV EF decreased to 44.1+6.67%, in the remote postoperative period hasn’t changed. In the postoperative period diameter of tricuspid ring is reduced to 3.29+0.42 cm and tricuspid regurgitation degree decreases.
In the remote postoperative period there is a restoration of LV and RV diastolic function for speed of Е peak of transmitral stream and speed of A peak of transtricuspid stream. Authentic pulmonary artery pressure decrease occured in 88.9% of patients (from 73.3+27.7 to 37.3+14.16 mm Hg). In 33.3% of patients pulmonary artery pressure has normalized. In 55.6% of patients pulmonary artery pressure increased up to a moderate pulmonary hypertension. In 2 patients (11.1%) pulmonary artery pressure remains considerably high. Pulmonary thrombendarterectomy leads to authentic pressure decrease in pulmonary artery in 88.9%. Tricuspid ring diameter reduced and its function was restored. The right heart volume decreases and it leads to tricuspid insufficiency reduction. The volume of the left ventricle increases and the diastolic function of the left ventricle restores.
Key words: pulmonary thrombendarterectomy, chronic thromboembolic pulmonary hypertension, echocardiography.
Введение
Хроническая постэмболическая легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) является уникальной формой легочной артериальной гипертензии и развивается в результате острой тромбоэмболии легочной артерии. В отличие от первичной ЛАГ основным методом лечения яв-
ляется тромбэндартерэктомия из ветвей легочной артерии. Без хирургического вмешательства такие пациенты имеют неудовлетворительный долгосрочный прогноз. Основной причиной ухудшения состояния является развитие правожелудочковой недостаточности [5]. Оптимальным методом хирургического лечения хронической постэмболической ЛАГ является тромбэндартерэктомия
из ветвей легочной артерии в условиях искусственного кровообращения, глубокой гипотермии, а при необходимости - с полной остановкой кровообращения. В тех случаях, когда систолическое давление в легочной артерии выше системного на 75% и более, а длительность заболевания превышает 6 мес., оперативное лечение может быть неэффективным и представляет высокую степень риска [7]. Поэтому тромбэндартерэктомию следует проводить в возможно более ранние сроки - до формирования тяжелых, необратимых склеротических изменений в артериальных сосудах легких [7]. В исследовании EARLY показано, что ЛАГ даже II степени в отсутствие своевременного хирургического лечения прогрессирует. Основным выводом этого исследования стало положение, что своевременное хирургическое лечение может не только стабилизировать состояние пациента, но и потенциально повернуть вспять процесс ремоделирования правых отделов сердца. Таким образом, раннее обращение пациента может стать ключевым моментом в достижении лучшего долгосрочного результата [4].
Цель работы: оценка результатов хирургического лечения пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией в отдаленном послеоперационном периоде.
Материал и методы
В исследование вошли 18 пациентов с диагнозом хронической постэмболической легочной гипертензии в отдаленном послеоперационном периоде после легочной тромбэндартерэктомии. По половому признаку это были 50% мужчин и 50% женщин в среднем возрасте 45,2+9,2 года. Фоновым заболеванием, которое послужило причиной тромбоэмболии легочной артерии, у 13 пациентов (72,2%) был тромбофлебит вен нижних конечностей, у 2пациентов (11,1%) - тромбофилия, в 5,6% случаев установлено системное заболевание, у 5,6% больных
- тромбоз правого предсердия и в 1 случае источник тромбоэмболии найден не был. По времени, прошедшему с первого эпизода тромбоэмболии, у 6 пациентов (33,3%) давность заболевания составила до года, у 5 пациентов (27,8%) - от года до 2 лет и у 7 пациентов (38,9%)
- более 2 лет. В послеоперационном периоде все больные получали антикоагулянты и дезагреганты, проводилась терапия сердечной недостаточности. Всем пациентам выполнялась трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) по стандартной методике в положении на левом боку на ультразвуковом аппарате “VIVID 7 Dimension” (компания “General Electric”). Исследование включало одномерное и двухмерное сканирование с применением допплерографии в импульсном и постоянно-волновом режимах, а также цветовое допплеровское картирование кровотока. Оценивали систолическую функцию левого и правого желудочков по методу дисков из четырехкамерной позиции, учитывая конечный диастолический (кДо) и конечный систолический объемы (КСО) левого (ЛЖ) и правого желудочков (ПЖ), рассчитанные на площадь поверхности тела (индекс кДо, индекс КСО). Определяли диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ по трансмитральному и транстрикуспидальному диастолическо-
му потокам. Площадь правого предсердия оценивалась планиметрически. Максимальное давление в легочной артерии рассчитывали исходя из скорости трикуспидаль-ной регургитации, измеренной в постоянно-волновом режиме допплерографии с учетом давления в правом предсердии, определяемого по степени инспираторного коллабирования нижней полой вены. Полученные данные сравнивали с аналогичными дооперационными показателями.
Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики. Характер распределения переменных величин был близок к нормальному. Результаты представлены как среднее и среднеквадратичное отклонение (М+а). Для сравнения двух зависимых выборок использовали критерий Стьюдента. Статистически значимыми считались различия данных при р<0,05.
Результаты
Послеоперационная динамика ремоделирования ЛЖ и ПЖ оценивалась по индексам КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, КДР ПЖ, индексу КДО ПЖ, планиметрической площади правого предсердия и систолической функции (ФВ) ЛЖ и ПЖ (табл. 1).
В отдаленном послеоперационном периоде индекс КДО ЛЖ увеличился с 36,7+10,8 до 46,3+11,05 мл (p=0,023), тогда как изменение индекса КСО ЛЖ оказалось статистически незначимым. Систолическая функция ЛЖ оставалась в пределах референтной нормы. КДР ПЖ и индекс КДО ПЖ уменьшились с 4,2+1,09 до 3,15+0,72 см и с 46,8+19,06 до 26,3+10,3 мл соответственно (p<0,05). Сниженная до 44,1+6,67% систолическая функция правого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде существенно не изменялась.
Нами также исследовались диаметр кольца трикуспи-дального клапана (ТК), степень и скорость трикуспидаль-ной регургитации (ТР). Дооперационные изменения клапана были связаны с объемной перегрузкой правых отделов сердца. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось обратное развитие процессов ремоделирования правых отделов сердца и постепенное восстановление функции трикуспидального клапана (табл. 2).
В дооперационном периоде отмечалась дилатация кольца трикуспидального клапана до 3,94+0,6 см. Как следствие, нарушалась коаптация створок и увеличивалась степень трикуспидальной регургитации. В послеоперационном периоде, с уменьшением полостей правых отделов сердца, оба эти показателя улучшались.
Следует отметить, что до операции по выраженности трикуспидальной регургитации основную массу (44,4%) составляли пациенты с трикуспидальной регургитацией 2-й степени и 22,2% - 3-й степени (рис. 1). В отдаленном послеоперационном периоде после легочной тромбэн-дартерэктомии у подавляющего большинства пациентов (83,3%) трикуспидальная регургитация уменьшилась до 1-й степени, тогда как 3-я степень трикуспидальной регургитации не выявлена ни у одного пациента.
В дооперационном периоде у больных с вторичной легочной гипертензией вследствие тромбоэмболии ЛА отмечалась диастолическая дисфункция как левого, так
Таблица 1
Динамика показателей отделов сердца в отдаленном послеоперационном периоде
Сроки наблюдения кДРпг см Индекс КДОПЖ, мл/м2 CDIW % Площадь ПП, см2 Индекс КДОЛЖ, мл/м2
До операции 4,2+1,09 46,8+19,06 44,1+6,67 27,3+10,3 36,7+10,8
Через 1 год 3,15+0,72* 26,3+10,3* 45,4+7,5 20,5+3,9* 46,3+11,05*
Примечание: * - статистически значимые различия установлены при p<0,05.
Рис. 1. Распределение пациентов по степени трикуспидальной регурги-тации
уменьшения скорости пика А транстрикуспи-дального потоков крови.
В отдаленном послеоперационном периоде линейные размеры ствола и ветвей легочной артерии уменьшились незначительно (р>0,05), оставаясь выше нормальных значений (табл. 4). Сохранялась и дилатация ствола и главных ветвей легочной артерии. Увеличивалась скорость систолического потока в легочной артерии. Его форма - по данным постоянно-волнового допплера - изменилась и приобрела нормальную равнобедренную форму. Спустя год после операции у 88,9% пациентов расчетное максимальное систолическое давление (САД) в легочной артерии статистически значимо снизилось с 73,3±27,7 до 37,3±14,2 мм рт. ст. (р<0,05). При этом у 33,3% пациентов САД ЛА достигло нормы, у 55,6% - укладывалось в рамки умеренной легочной гипертензии и у 2 пациентов (11,1%) осталось значительно повышенным.
Таблица 2
Динамика параметров трикуспидального клапана и трикуспидальной регургитации
Сроки наблюдения Диаметр кольца ТК, см Скорость ТР, м/с Степень ТР
До операции 3,94+0,6 3,95+0,83 1,77+0,73
Через 1 год 3,29+0,42* 2,75+0,56* 1,16+0,38*
Примечание: * - статистически значимые различия установлены при p<0,05.
Таблица 3
Динамика показателей трансмитрального (ТМДП) и транстрикуспидального диастолических потоков (ТТДП)
Сроки наблюдения ТМ ДП ТТД П
Пик Е, м/с Пик А, м/с Пик Е, м/с Пик А, м/с
До операции Через год 0,55+0,16 0,71+0,19* 0,64+0,11 0,65+0,17 0,52+0,27 0,50+0,14 0,63+0,24 0,41+0,11*
Примечание: * - статистически значимые различия установлены при p<0,05.
и правого желудочков (табл. 3). После операции выявлено статистически значимое увеличение скорости пика Е трансмитрального диастолического потока (ТМДП) и уменьшение скорости пика А транстрикуспидального потока (ТТДП). При анализе данных, полученных в ходе дальнейшего наблюдения, динамики скоростей пика А ТМДП и пика Е ТТДП не наблюдалось. Это свидетельствовало о восстановлении диастолической функции левого и правого желудочков в отдаленном послеоперационном периоде за счет ускорения пика Е трансмитрального и
Обсуждение
В ряде подобных исследований сообщается о снижении среднего значения систолического давления в легочной артерии на 29,9±18,2 мм рт. ст. [1, 2, 5-7]. В нашей работе операция легочной тромбэндартерэктомии у больных с по-стэмболической легочной артериальной гипертензией также в большинстве случаев (88,9%) приводила к снижению уровня ЛАГ. Этот положительный результат сохранялся и в отдаленном послеоперационном периоде. Мы также установили статистически значимое увеличение индекса КДО ЛЖ, что указывало на увеличение объема крови, притекающей из малого круга кровообращения к левым отделам сердца. Наши данные соответствуют таковым G. Casaclang-Vernosa (2006), наблюдавшего у больных после операции легочной тромбэндартерэктомии увеличение объема и ударного индекса ЛЖ с 26+7 мл/м2 до 37±8 мл/м2 [1].
S.W. Jamieson, G. Casaclang-Vernosa и H.J. Reesink сообщают об уменьшении объемных показателей правого желудочка после легочной тромбэндартерэктомии [1, 2, 6]. Установленное нами сокращение линейных и объемных показателей правых отделов сердца свидетельствовало о снижении объемной нагрузки на них, а также - косвенно - об устранении препятствия току крови и снижении давления в легочной артерии, что согласуется с данными литературы. Косвенным признаком уменьшения, а в некоторых случаях нормализации давления в легочной артерии может служить увеличение скорости систолического потока и нормализация его формы, определяемой
Tаблица 4
Динамика параметров легочной артерии
Сроки наблюдения Кольцо клапана ЛА Ствол ЛА Правая ветвь ЛА Левая ветвь ЛА Скорость потока в ЛА САД в ЛА
До операции Через год после операции 3.02i0.50 2.76i0.59 3.59i0.62 3.32i0.69 2.04i0.42 1.85+0.44 2.0310.45 1.8210.45 0.67i0.23 0.85i0.19* 73.30i27.70 37.30i14.16*
Примечание: * - уровень статистической значимости p<0.05.
волновым допплером. Вследствие уменьшения объема правого желудочка и правого предсердия сокращались диаметр кольца трикуспидального клапана и степень три-куспидальной регургитации. Динамику трикуспидальной регургитации и параметров трикуспидального клапана изучали также H.J. Reesink, G. Casaclang-Vernosa, T. Menzel с соавт., которые отметили в послеоперационном периоде увеличение числа пациентов с 1 и 2-й степенью три-куспидальной регургитации и, соответственно, уменьшение количества больных с 4-й степенью [1, 3, 6]. В нашем исследовании доля пациентов с 1-й степенью трикуспи-дальной регургитации также увеличилась, тогда как пациентов с 3-4-й степенью ТР не было вовсе. В отдаленном периоде после операции легочной тромбэндартерэк-томии у больных с постэмболической легочной гипертензией восстанавливалась диастолическая функция левого и правого желудочков. При этом диастолическая функция левого желудочка улучшалась за счет увеличения скорости пика Е трансмитрального потока, а правого желудочка - за счет уменьшения скорости пика А тран-стрикуспидального потока. У трети пациентов достигнуто нормальное значение давления в легочной артерии. Более чем у половины пациентов (66,7%) с постэмболи-ческой легочной гипертензией ее уровень в отдаленном послеоперационном периоде удалось снизить с выраженного до умеренной степени. И только у двоих пациентов сохранялась высокая степень легочной гипертензии (69,0+12,7 мм рт. ст.), а снижение систолического давления в легочной артерии было незначительным.
Выводы
1. Операция легочной тромбэндартерэктомии в 88,9% случаев приводит к снижению систолического давления в легочной артерии.
2. В послеоперационном периоде вследствие сокращения объемов правых отделов сердца происходит уменьшение диаметра кольца трикуспидального клапана и восстановление его функции и благодаря этому снижается степень трикуспидальной недостаточности.
3. Диастолическая функция левого желудочка восстанавливается благодаря увеличению скорости пика Е трансмитрального потока, а правого желудочка - за счет уменьшения скорости пика А транстрикуспидаль-ного потока.
4. Увеличение объема крови, притекающей из малого круга кровообращения, приводит к росту объема левого желудочка и восстановлению его диастолической функции.
Литература
1. Casaclang-Vernosa G., McCully R.B., Jae K. Oh. et al. Effects of pulmonary thromboendarterectomy on right-sided echocardiographic parameters in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Mayo Clin. Proc.
- 2006. - Vol. 81 (6). - P. 777-782.
2. Jamieson S.W., Kapelanski D.P., Sakakibara N. et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Vol. 76. - P. 1457-1464.
3. Menzel T., Kramm T., Wagner S. et al. Improvement of tricuspid regurgitation after pulmonary thromboendarterectomy // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 73. - P. 756-761.
4. Myung H. Park FACC the importancе of early diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension [Электронный ресурс] // Medscape Pulmonary Medicine. - 2009. - URL: http:/ /www.pha-turkey.com/forum/viewtopic.php?f=61&t=707 (posted 03.29.2009).
5. Kim N.H. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension [Электронный ресурс] // Medscape Pulmonary Medicine. -2007 URL: http://saph.med.sa/files/Chronic_Thromboembolic _Pulmonary_Hypertension.pdf (posted 05.16.2007).
6. Reesink H.J., Marcus J.T., Tulevski I.I. et al. Reverse right ventricular remodeling after pulmonary hypertension: utility of magnetic resonance imaging to demonstrate restoration of the right ventricle // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2007. - Vol. 133.
- P. 58-64
7. Тодуров Б.М., Шныркова Е.В., Кузьмич И.Н. и др. Комплексное лечение тромбоэмболии легочной артерии в хирургической клинике [Электронный ресурс] // Украшський кардіологічний журнал. - 2005. - URL: http://www.rql.com.ua/ cardio_j/2005/3/todurov.htm (дата обращения 14.03.2005).
Поступила 28.10.2011
