CC BY
51
2013
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 3
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614.1:314.144
А. А. Модестов, С. А. Косова, С. А. Федоткина
ОЦЕНКА РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЧЕРЕЗ ПРИЗМУ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ
В течение последнего десятилетия перед отечественной педиатрией встали новые вызовы, которые можно свести в две большие группы: внесистемные и внутрисистемные. Первая включает демографические, социально-экономические, информационные вызовы. Вторая определяется ресурсами здравоохранения, географической и экономической доступностью медицинских услуг. Низкий уровень соматического и репродуктивного здоровья родителей обусловил ухудшение качества жизни поколений, увеличение числа детей с врожденными пороками и наследственными болезнями [1].
В контексте нашего исследования рассмотрим только демографический вызов. Следует отметить, что демографическая ситуация в России на протяжении ряда последних лет остается напряженной на фоне относительной стабилизации показателей здоровья населения. В соответствии с переписью населения 2010 г. число детей и подростков в возрасте от рождения до 17 лет составило 26,3 млн человек. По сравнению с 1992 г. оно сократилось на 18,2 млн, в результате чего доля детского населения в общем числе жителей сократилась с 30% в 1992 г. до 18,4% в 2010 г. При существующих тенденциях демографических показателей сохранение и укрепление здоровья детей всех возрастов является приоритетной государственной задачей, что нашло свое отражение в Федеральных законах и Указе Президента Российской Федерации, принятых в 2010-2012 гг. [2-4].
Ответом на вызовы является модернизация здравоохранения страны (20112012 гг.), основной финансовый ресурс которой был направлен на укрепление ма-
Модестов Арсений Арсеньевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией организации медицинский помощи детскому населению, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук; e-mail: modestov@yandex.ru
Косова Светлана Алексеевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории организации медицинской помощи детскому населению, отдел социальной педиатрии, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук; e-mail: svkosova@yandex. ru
Федоткина Светлана Александровна — кандидат медицинских наук, доцент, руководитель отделения дополнительных образовательных программ, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: safedotkina@mail.ru
© А. А. Модестов, С. А. Косова, С. А. Федоткина, 2013
териально-технической базы, разработку порядков и стандартов медицинской помощи, информатизацию учреждений здравоохранения. Приоритетными направлениями модернизации здравоохранения России в 2012-2013 гг. определены охрана и укрепление здоровья практически здоровых лиц. В связи с этим получило развитие принципиально новое направление деятельности системы здравоохранения, основанной на формировании культуры здоровья и направленной на профилактику болезней.
Медицинская профилактика призвана стать фундаментом системы педиатрической помощи, доброжелательной к ребенку и его семье, и изменить модель профилактической деятельности с предупреждения болезни и ее обострения на формирование здорового образа жизни. Это, в свою очередь, позволит достигать положительных результатов не путем решения проблем, а путем использования возможностей. Такой возможностью для территорий стала разработка и защита в октябре 2012 г. в Министерстве здравоохранения РФ региональных программ «Формирование здорового образа жизни и комплексная профилактика неинфекционных заболеваний в субъекте Российской Федерации».
Материалы и методы. Проанализированы показатели здоровья детского населения 83 субъектов Федерации в части заболеваемости, инвалидности и смертности в возрастных диапазонах: 0-14 и 15-17 лет. Представлены результаты экспертной оценки подпрограммы «Профилактика вредных привычек, формирования здорового образа жизни, рационального питания детей и подростков». Дана оценка 8 подпрограммам (по одной из каждого Федерального округа — случайная выборка) с использованием контент-анализа. Исследован инструментарий мониторинга исполнения подпрограмм.
Результаты и их обсуждение. В аналитической части большинства представленных программ отсутствовала оценка состояния здоровья детей и подростков как основы планирования мероприятий по формированию здорового образа жизни (ЗОЖ) и профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ). Представленные индикаторы эффективности не отражали возрастно-половых особенностей поведения и здоровья детей и подростков, территориальную и национальную специфику.
В ряде программ цели, направленные на профилактику НИЗ, были отрывочны, бессистемны, не имели конкретных сроков исполнения и индикаторов эффективности.
Детально рассмотрим доказательную базу разработки профилактических программ, включающую анализ заболеваемости, инвалидности и смертности.
Известно, что официальная статистика заболеваемости характеризуется неполнотой регистрации событий, обусловленных тем, что в поле зрения попадают лишь случаи обращения за медицинской помощью. На это накладывается специфика территорий, связанная с дефицитом специалистов, особенно в сельской местности, низкая плотность населения и экономические возможности региона [5, 6].
В ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук в 2008-2011 гг. было проведено многоцентровое исследование исчерпанной заболеваемости детского населения. Специально разработанная программа для ЭВМ — «Соцпедиатрия-3» [7] позволила получить информацию в разрезе возраста, пола, организованности, места жительства ребенка по всему спектру МКБ-10. Результаты показали, что в крупных городах исчерпанная заболеваемость — показа-
тель, полученный с применением медицинских осмотров, требующих привлечения значительных людских и финансовых ресурсов, незначительно отличается от уровня накопленной заболеваемости по данным об обращаемости за три года, полученной на основе электронной программы (±4%) (рис. 1, 2). Это означает, что информация о накопленной заболеваемости по обращаемости дает адекватное представление о состоянии здоровья детей и подростков, проживающих в крупных городах.
Калуга
Иваново
Казань
Красноярск
2000 2500 3000 3500
■ Исчерпанная, с учетом обследования
□ Накопленная за 3 года
□ Общая заболеваемость за 1 год (12 форма)
Рис. 1. Соотношение общей, накопленной и исчерпанной заболеваемости детского населения в крупных городах (на 1000 детей)
Большая часть детского населения страны проживает в малых городах и сельской местности. В данных населенных пунктах по проведенным медицинским осмотрам суммарный недоучет заболеваемости в сравнении с данными официальной статистики составляет до 65% для детей 0-14 лет и до 80% для подростков. Эти факты необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий и аргументации их ресурсного обеспечения.
Проведенный анализ ситуации с инвалидностью во всех субъектах РФ показал, что на большинстве территорий существует выраженное противоречие между уровнями инвалидности от конкретной патологии и обусловленной ею смертностью. Ранговые места территорий в общероссийском распределении по уровню инвалидности и смертности от основных причин: болезней нервной системы и врожденных аномалий (табл. 1).
Камышлов (Свердловская область) Реж (Свердловская область) Верхняя Пышма (Свердловская область) Козельск (Калужская область) Малоярославец (Калужская область) Людинова (Калужская область) Киров (Калужская область) Родники (Ивановская область) Бугульма (Татарстан) Железногорск (Красноярский край)
1700 2200 2700 3200 3700 4200 ■ Исчерпанная, с учетом обследования
□ Накопленная за 3 года
□ Общая заболеваемость за 1 год (12 форма)
Рис. 2. Соотношение общей, накопленной и исчерпанной заболеваемости детского населения в малых городах (на 1000 детей)
Таблица 1. Ранговые места территорий, 2010 г.
Территория Болезни нервной системы Врожденные аномалии
инвалидность смертность инвалидность смертность
А 3 65 2 65
В 4 60 4 66
С 9 52 8 62
э 80 14 78 15
Е 77 9 76 8
Б 72 16 75 23
Низкая инвалидность при высокой смертности свидетельствует о резком недо-выявлении патологии на ранних стадиях и неудовлетворительном качестве лечения. Это является абсолютно нелогичным так же, как и сверхвысокая инвалидность при низких уровнях смертности. Последнее соотношение указывает, скорее всего, на дефекты в установлении инвалидности и не отражает качества медицинской помощи.
Таким образом, управляемость показателя инвалидности детей и подростков требует анализировать его лишь в контексте заболеваемости и ее исходов. В противном случае изолированные данные об инвалидности не дают объективной информации о процессах, происходящих с состоянием здоровья детской популяции, и не должны использоваться как автономный маркер эффективности профилактических мероприятий.
При углубленном анализе причин смертности детей и подростков прослеживается масштаб целей по формированию у населения приверженности к ЗОЖ, профилактики и лечения НИЗ, снижению смертности в результате внешних причин. Это, в свою очередь, определяет необходимость планирования мер межведомственной интеграции, оказывающих влияние на структуру смертности. Следует подчеркнуть, что прошедшее десятилетие нового века в России отмечено значительными достижениями по снижению детской смертности (ряд регионов имеет европейские показатели). При этом в структуре причин младенческой смертности преобладают болезни перинатального периода — 45,2% и врожденные аномалии — 25%, а соотношение факторов, зависящих от деятельности системы здравоохранения и других социальных институтов, включая семью, практически равное. Однако, чем старше возраст детей, тем большую значимость приобретают факторы условий и образа жизни. У детей в возрасте 1-14 лет этот показатель равен 46,3%, а у подростков — 71,9%. Доминирующее положение (особенно у подростков) занимают уличный травматизм, отравления и суициды (рис. 3).
Однако, чем старше возраст детей, тем в меньшей степени снизились показатели. Таким образом, акцент мер федеральных и региональных программ преимущественно на младенческой смертности отчасти тормозит снижение детской смертности в стране, поскольку резервы сокращения потерь детей более старшего возраста остаются нереализованными [1, 6].
В России сохраняются колебания показателя детской смертности. Разрыв составляет до пяти раз. Отмечены существенные региональные вариации: от 4-5 промилле в Чувашии, Санкт-Петербурге и Татарстане до 19 промилле в Чеченской Республике.
Региональная вариация этого показателя составляет у детей 1-14 лет от 26 в Москве до 114 в Р. Тыва, а у подростков — от 42-54 случаев в Санкт-Петербурге и Москве до 260-300 в Р. Тыва и Чукотском АО на 100 тыс. детей и подростков соответствующего возраста.
Ежегодно в России сводят счеты с жизнью 1,5 тыс. юных жителей страны. Наша страна по уровню самоубийств у подростков занимает третье место в мире [8]. Тем не менее, межсекторальное взаимодействие, направленное на снижение подростковых суицидов, не нашло отражения в региональных программах профилактики.
С использованием контент-анализа были проанализированы 8 подпрограмм «Профилактика вредных привычек, формирования здорового образа жизни, рационального питания детей и подростков». Анализ основывался на Порядке разработки
Врожденные аномалии; 10,5
Новообразования; 11,3
Рис. 3. Показатели детской смертности
Федеральных целевых программ (ЦП) [9], утвержденном Постановлением Правительства РФ, в пункте 10 которого определены требования к содержанию разделов ЦП. По пятибалльной шкале (табл. 2) оценивались:
• ситуация с состоянием здоровья детей, послужившая основой для постановки проблемы;
• формулировка целей и задач с указанием целевых индикаторов (шесть критериев);
• мероприятия целевой программы (два критерия);
• обоснование ресурсного обеспечения, необходимого для реализации программ.
В результате контент-анализ показал следующее:
1. Общая оценка одной подпрограммы в идеальном варианте должна была составлять 50, а по восьми — 400 баллов. Однако формальным требованиям Порядка, которыми подпрограммы оценивались по десяти признакам, не соответствовала ни одна. Реально общая оценка составила 115 баллов (29%).
По первому разделу подпрограммы должны были набрать 20 баллов, а набрали 11 (55%); по второму — максимально 15 баллов, реально — 5 (33%).
Таблица 2. Соответствие региональных программ профилактики требованиям Порядка разработки Федеральных целевых программ
Критерии оценки программ Перечень территорий X баллов
I II 1 IV V VI VII VIII
1. Анализ ситуации и постановка проблемы 0 0 1 1 0 0 2 2 6
Цели 2. Достижимы 2 0 0 3 1 2 1 0 10
3. Измеряемы 1 1 0 1 1 1 0 0 4
4. Привязаны к временному графику 1 3 1 1 1 1 1 1 8
Задачи 5. Необходимы и достаточны для достижения целей программы 2 1 3 3 3 2 2 2 20 (1)
6. Срок решения задачи не превышает времени достижения соответствующей цели 2 2 0 2 1 2 1 1 10
7. Указаны значения целевых индикаторов и показателей по годам 2 2 1 3 3 1 2 1 15 (2)
Мероприятия 8. Взаимосвязь мероприятия и ожидаемых результатов с целевыми индикаторами и показателями 1 1 2 3 2 0 1 2 13 (4)
9. Заинтересованные в реализации каждого мероприятия организации или группы населения 2 1 2 4 2 1 2 0 14 (3)
10. Обоснованность ресурсного обеспечения 2 2 11 3 2 1 2 2 15 (2)
Сумма баллов 15 13 11 24 16 11 14 11
2. Наибольшие трудности при планировании связаны с оценкой достижения целей и их привязкой к временному графику, что, скорее всего, связано с поверхностным анализом ситуации и постановкой проблемы. При определении потенциальной измеримости цели в основном использовались формулировки, не несущие конкретного содержания: «стабилизация численности детского населения», «увеличение продолжительности жизни», «снижение смертности от неинфекционных заболеваний», «удовлетворенность медицинской помощью». Инструментарий для измерения таких целей в программах отсутствовал.
3. Проблемной зоной для разработчиков подпрограмм оказалось обоснование ресурсного обеспечения. Запланированное на уровне региона финансирование не было ориентировано на получение конкретных результатов как в погодовом, так и в итоговом диапазоне.
4. Представленные индикаторы эффективности нельзя использовать в качестве показателей мониторинга, так как они не носят измерительного характера.
Таким образом, контент-анализ позволил выявить три типа нарушений логики программно-целевого планирования:
• проблемной ситуации соответствует несколько целей;
• решение проблемы финансируется, но нет обоснования цели и результатов от выделения соответствующих ресурсов;
• не обоснована социально-экономическая эффективность программ.
В последние годы в Российской Федерации открыто 193 центра здоровья (ЦЗ) для детей и подростков. Профилактическая направленность работы ЦЗ в значительной степени укрепляет действия сектора здравоохранения.
Следует особо подчеркнуть, что технология ЦЗ [10] отвечает основным принципам единой профилактической среды и включает:
• единство с европейскими стандартами трехэтапного выявления факторов риска: анкетирование, инструментальные и лабораторные данные, осмотр;
• единую информационную систему регистрации и хранения данных;
• синергию занятий по ЗОЖ в учреждениях здравоохранения и образования;
• направленность семьи на ЗОЖ.
В организации деятельности ЦЗ есть типичные проблемные зоны:
• потоки на обследование формируются из детей и подростков не только 1 и 2, но и 3 и 4 групп здоровья, что является нарушением приказа Минздравсоц-развития № 597 от 19.08.2009 г.;
• оборудование стационарного ЦЗ не приспособлено к выездной работе из-за большого радиуса обслуживания;
• существуют проблемы с организацией школ здоровья при выездной работе;
• наблюдается низкая эффективность каналов передачи информации от ЦЗ его партнерам: участковым врачам и специалистам поликлиник, школьным врачам, родителям, педагогам в связи с отсутствием обратной связи.
Важно отметить, что особое место в этом ряду занимает отсутствие порядков и стандартов медицинских услуг, ориентированных как на факторы риска развития неинфекционных заболеваний, так и на возрастно-половые особенности детей и подростков.
Деятельность ЦЗ, несомненно, ориентирует население страны на изменение образа жизни в сторону оздоровления. За три последних года обследование в ЦЗ прошли более 2 млн (11%) детского населения страны в возрасте 5 лет и старше.
Однако в подпрограммах профилактики деятельность ЦЗ не была проанализирована и не получила дальнейшего развития в территориях с преимущественно сельским населением, которому присущи экономические, демографические, поведенческие, психографические и другие особенности.
Экспертная оценка программ выявила, что в субъектах Федерации не исполняется Приказ МЗ РФ 455 от 23.09.2003 г., согласно которому организационно-методическая роль по формированию ЗОЖ и профилактике НИЗ в субъектах Федерации возложена на республиканские, краевые, областные центры медицинской профи-
лактики (ЦМП) [11]. Этим учреждениям поручена координация действий учреждений здравоохранения в части профилактики, межсекторального и многоуровневого взаимодействия. В ходе защиты региональных программ профилактики представителями субъектов Федерации выяснилось, что:
• в трети субъектов Федерации они не созданы или ликвидированы;
• в ряде субъектов Федерации их функции возложены на отделения профилактики территориальных городских поликлиник.
Во всех имеющихся ЦМП отсутствуют отделы маркетинга и мониторинга. В свою очередь, это не позволяет:
• изучать и формировать потребность в различных видах профилактики на уровне детской популяции и семьи;
• определять точки входа профилактики таких задач общественного здравоохранения, как ВИЧ/спид, психическое здоровье, токсикомания, преднамеренное и непреднамеренное насилие и т. п.;
• использовать новые информационные возможности, трансформирующие популяционную стратегию профилактики в групповую и индивидуальную;
• осуществлять мониторинг состояния здоровья детей и подростков.
Следует сказать, что в представленных подпрограммах не нашло отражения аргументированное планирование материально-технических, информационных и кадровых ресурсов. Подпрограммы завершались недифференцированными в половозрастном аспекте индикаторами эффективности, отражающими некоторые формы поведения в отношении здоровья и рискованного поведения: количество раз употребления фруктов и овощей в день, табакокурение, употребление алкоголя.
Наряду с этим, такие показатели состояния здоровья, как гигиена полости рта, физическая активность, сексуальное поведение и другие не использовались в качестве индикаторов. В Государственной программе развития здравоохранения РФ до 2020 г. представлены универсальные индикаторы эффективности [12], которые целесообразно дополнить индикаторами, отражающими приоритетные направления профилактики в соответствии с особенностями здоровья и условий жизни детей на уровне субъекта Федерации.
Мониторирование здоровья детей в образовательных учреждениях можно осуществлять с помощью технологии скрининг диагностики в виде АКДО — автоматизированного комплекса диспансерных обследований, который позволяет оценить состояние здоровья детей и подростков по ряду показателей: физическое развитие, физическая подготовленность, острая заболеваемость по обращаемости и пропуску занятий по болезни, частота отклонений артериального давления от возрастно-по-ловых норм, комплексная оценка по группам здоровья [13].
Важнейшей задачей современной профилактической медицины является сохранение или восстановление здоровья человека не только в физическом, но и в психическом и социальном аспекте. Таким образом, целевые региональные программы профилактики могут стать ответом на вызов XXI века — дать стратегию профилактики, открывающую перед медицинским сообществом страны неограниченные возможности.
Результаты проведенного многоцентрового исследования с использованием специально разработанной программы для ЭВМ — «Соцпедиатрия-3» показали,
что в крупных городах исчерпанная заболеваемость — показатель, полученный с применением медицинских осмотров, требующих привлечения значительных людских и финансовых ресурсов, незначительно отличается от уровня накопленной заболеваемости по данным об обращаемости за три года, полученной на основе электронной программы. Это означает, что информация о накопленной заболеваемости по обращаемости дает адекватное представление о состоянии здоровья детей и подростков, проживающих в крупных городах, что целесообразно использовать при планировании профилактических мероприятий и их ресурсного обеспечения.
Показатель инвалидности детей и подростков следует анализировать в контексте заболеваемости и ее исходов. В противном случае изолированные данные об инвалидности не дают объективной информации о процессах, происходящих с состоянием здоровья детской популяции и не должны использоваться как автономный маркер эффективности профилактических мероприятий.
Акцент мер федеральных и региональных программ преимущественно на младенческой смертности отчасти тормозит снижение детской смертности в стране, поскольку резервы сокращения потерь детей более старшего возраста остаются нереализованными. Чем старше возраст детей, тем в меньшей степени снизились показатели детской смертности.
Контент-анализ позволил выявить три типа нарушений логики программно-целевого планирования:
• проблемной ситуации соответствует несколько целей;
• решение проблемы финансируется, но нет обоснования цели и результатов от выделения соответствующих ресурсов;
• не обоснована социально-экономическая эффективность программ.
Экспертная оценка программ выявила, что в территориях не исполняется Приказ МЗ РФ 455 от 23.09.2003 г., согласно которому организационно-методическая роль по формированию ЗОЖ и профилактике НИЗ, координация действия учреждений здравоохранения в части межсекторального и многоуровневого взаимодействия в субъектах Федерации возложена на республиканские, краевые, областные центры медицинской профилактики.
Литература
1. Баранов А. А. Профилактическая педиатрия — новые вызовы // Медицинская газета. № 27. 18.04.2012.
2. Указ Президента РФ от 1 июня 2012 г. № 761 «О национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 гг.».
3. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
4. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
5. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Модестов А. А. и др. Заболеваемость детского населения России. М.: ПедиатрЪ, 2013. 276 с.
6. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Модестов А. А. и др. Заболеваемость детского населения России (итоги комплексного медико-статистического исследования) // Здравоохранение Российской Федерации. 2012. № 5. С. 21-26.
7. Программа для ЭВМ-SOC/PEDIATRIA-3 «Программа для анализа заболеваемости детского населения по данным электронных баз регистрации муниципальных поликлиник и результатов медицинских осмотров» // Реестр программ для ЭВМ № 2011610938 от 25.01.2011 г.
8. Смертность российских подростков от самоубийств. М.: ЮНИСЕФ, 2011. 133 с.
9. Постановление Правительства РФ от 26 июня 1995 г. № 594 «О реализации федерального закона «О поставках продукции для федеральных государственных нужд» — Порядок разработки Федеральных целевых программ.
10. Оценка медицинских технологий и формирование политики здравоохранения в странах Европы (современное состояние, проблемы и перспективы) ВОЗ. Женева, 2010. 216 с.
11. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 сентября 2003 г. №455 «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения в профилактике заболеваний в Российской Федерации».
12. Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. — Распоряжение Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р
13. Баранов А. А., Кучма В. Р. Руководство по применению автоматизированных технологий скрининг диагностики нарушений здоровья детей в образовательных учреждениях (методические рекомендации). М.; СПб., 2010. 77 с.
Статья поступила в редакцию 21 мая 2013 г.
