CC BY
19
В. М.ЯКОВЛЕВ С. Н. ГУСЕВА
Омская государственная медицинская академия
УДК 616.366-003.7+616.12-009.7/ 72.001.8
ОЦЕНКА РАЦИОНАЛЬНОСТИ
И ЭФФЕКТИВНОСТИ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ХРОНИЧЕСКОГО
КАЛЬКУЛЁЗНОГО
ХОЛЕЦИСТИТА,
АССОЦИИРОВАННОГО
С КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
СЕРДЦА
РАССМАТРИВАЕТСЯ ПРОБЛЕМА СОЧЕТАНИЯ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ХОЛЕЛИТИАЗОМ, ИХ ТЕСНАЯ ВЗАИМОСВЯЗЬ ЧЕРЕЗ ОБЩИЕ ФАКТОРЫ РИСКА, ОБЪЕДИНЯЮЩИЕ МОМЕНТЫ В ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ. ПОКАЗАНО, ЧТО ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ В ПЛАНОВОМ ПОРЯДКЕ СПОСОБСТВУЕТ УЛУЧШЕНИЮ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ СОЧЕТАННЫМ ХОЛЕЦИСТО-КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и холелитиаз -наиболее распространенные заболевания последних десятилетий, являются предметами пристального внимания врачей различных специальностей - терапевтов, хирургов, кардиологов, анестезиологов, эпидемиологов, так как удельный вес этих заболеваний стал нарастать среди жителей различных континентов.(8,16,17)
В настоящее время диагноз "Ишемическая болезнь сердца" стал часто сопутствовать калькулезному холециститу, особенно у пациентов пожилого возраста. И неудивительно, что в хирургических клиниках каждый 3-й больной холециститом имеет в анамнезе ИБС- стенокардию, а каждый 6-7-й лечится от инфаркта миокарда (10,12,13). А ведь еще С П. Боткин считал, что поражение сердца в таких случаях обусловлено рефлекторными влияниями желчнокаменной болезни и, если при наличии кардиальной патологии есть холелитиаз, то необходимо оперативное лечение последнего (3).
До настоящего времени хирургическое вмешательство остается ведущим методом лечения больных калькулез-ным холециститом (4) и составляет более 500 тысяч операций в России за год, являясь второй по частоте после аппендэктомии. (7,8) А сочетание холелитиаза с кардиаль-ным синдромом нередко ставит врача в сложные ситуации при решении вопроса о допустимости хирургического вмешательства на желчных путях, особенно у пожилых. Неоправданно затягиваются сроки оперативного вмешательства, приводя к прогрессированию атеросклероза сосудов, патологических изменений в органах гастро-гепато-панкреато-дуоденальной зоны и необходимости операций "по жизненным показаниям" при которых операционный и послеоперационный периоды протекают тяжелее, с частыми осложнениями и развитием постхоле-цистэктомического синдрома (ПХЭС) (11).
Экспериментальные исследования второй половины XX века показали, что раздражение интерорецепторов желчных путей вызывает изменения в сердце, коронарных сосудах и кровообращении в целом(1,2,5,6). Провоцирует повышение артериального давления с развитием спазма периферических сосудов(14), понижение периферического сопротивления, увеличение минутного объема сердца, умеренное увеличение среднего гемодинамического
давления, способствует затяжному течению и рецидиви-рованию инфаркта миокарда, учащает приступы стенокардии, был зафиксирован случай провокации приступом желчной колики рецидива инфаркта миокарда (1,2,5,6,14).
Г.А. Казимов(Э) неоднократно наблюдал снижение коронарного кровообращения по электрокардиограмме во время приступа желчно-каменной болезни.
Цель исследования - оценить рациональность и эффективность холецистэкгомии (традиционной и эндоскопической) в комплексном лечении хронического калькулез-ного холецистита, ассоциированного с коронарной болезнью сердца.
Материал и методы исследования. Обследовано 110 пациентов с калькулёзным холециститом при сопутствующей коронарной болезни(22 мужчины, 86 женщин). Группу сравнения составили 20 больных коронарной болеэнью(12 мужчин, 8 женщин) без калькулезного холецистита. Большинство в основной группе наблюдения(79%) и в группе сравнения(75%) составили лица в возрасте 51-70 лет.
Всем пациентам проводилось подробное общеклиническое обследование, которое включало в себя сбор анамнеза, физикальное обследование, комплекс лабораторных (липидный спектр, функциональные пробы печени, диастаза крови и мочи) и инструментальных (электрокардиография, эхокардиография, велоэргометрия, чреспищеводная электрическая стимуляция левого предсердия, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, фиброэзофагогастро-дуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости) исследований. После соответствующей медикаментозной подготовки больным выполнялась холецистэктомия различными методами: традиционная (п=71) или лапароскопическая(п=39). Различий в противопоказаниях со стороны сердечно-сосудистой системы, анестезиологическом пособии для обеих операций не было, распределение пациентов оказалось в статистическом смысле симметричным, без каких либо предпочтений. Дифференцированное отношение к тому, следует ли делать лапароскопическую или традиционную холецистэктомию определялось оперирующим хирургом.
Контроль состояния пациентов во время операции и в ранний послеоперационный период проводился с помощью ЭКГ - мониторирования, измерения артериального
давления по методу Короткова. На вторые и десятые сутки контролировали биохимические показатели и ЭКГ-данные. Контрольные биохимические исследования проводились через 1,6,12 месяцев, а инструментальные исследования (ВЭМ, Холтер-ЭКГ, ЭхоКС, ЧПЭС)- через 6,12 месяцев.
Результаты исследования и обсуждение. Аналитическая оценка результатов исследований проводилась с позиций доказательной кардиологии.
У пациентов нашей группы исследования проявилась четкая анамнестическая связь: имея много общих факторов риска (атерогенную дислипидемию, артериальную гипертензию, гиподинамию и другие) хронический калькулезный холецистит и коронарная болезнь сердца в клиническом смысле, чаще всего, развивались параллельно, маскируя или интегрируя друг друга. Для возраста 5170 лет при наличии нескольких факторов риска вероятность сочетанного холецисто-коронарного синдрома приблизилась к 82%.
Жалобы пациентов на боль были разделены на несколько групп:
1) периодические давящие боли в области сердца и за грудиной, по характеру в значительной степени напоминающие стенокардитические у 90,9% пациентов группы исследования;
2) периодические боли в правом подреберье (94,5%), подложечной и эпигастральной области, в том числе связанные с физическим и эмоциональным напряжением
(27,3%),
3)значительно реже боли приобретали «опоясывающий» характер (6,4%);
4) у 68,1% пациентов происходило сложное переплетение болей кардиальных и абдоминальных, с появлением на фоне абдоминальных болей перебоев и сердцебиений, артериальной гипертензии;
и, наконец, жалобы общего характера.
Динамика жалоб в течение года наблюдений после холецистэктомии ( %)
Жалобы Традиционная холецистэктомия Лапароскопическая холецистэктомия
Черт 1 мес. Мера 6 мес. Через 1 год Чера 1 мес. Черга 6 мес. Через ) год
14,1 - 91,5 ~ 53.V 100 100
Дшник бсми в области «рдш П.З 7,0 • 14 ISS1 0 о
КшющисСплк» обдасги серди» ЗЯ.1 ^ 25,4' 4,2 * 20,5 0
ЬотамгрудакоЙ. 32.6, И<1 , 2,8 0 . .9 . *
ОЛЫШП (lf я ног|узп 8.4 1.4 0 2.6 0 $
■ичмао» 1.4 1.4 0 0 0 0
Опою»юн*. От 14 1,4 0 0 0 0
О&цжжыфи 4,2 0 10,2. 0 0
Динамика клинических показателей свидетельствует о том, что после оперативного лечения (независимо от способа) на желчных путях, манифестные проявления коронарного синдрома встречаются реже и течение его становится более облегченным. Следовательно, здесь хирургическое лечение, ликвидировав источник воспалений и патологию со стороны желчных путей, приводит к существенному облегчению течения сочетанного холецисто-коронарного синдрома, облегчению сердечной деятельности. Разумеется, это возможно, при условии продолжающейся медикаментозной профилактики ИБС, как в условиях стационара, так и амбулаторно.
Клинико-функциональная оценка электрокардиграфии, эхокардографии, суточного ЭКГмониторирования, велоэрго-метрии и ЧПЭС, наблюдаемых больных свидетельствует о том, что 72,7% выявленных аритмий являются эквивалентом коронарной недостаточности, а 27,3% аритмий сопровождается изменениями, характерными для коронарной болезни.
При холелитиазе, ассоциированном с коронарной болезнью, обращает внимание вариант ЭКГ-отклонений, наблюдаемых при очаговой дистрофии или мелкоочаговом инфаркте, которые отмечены нами у 48,2% пациентов группы исследования (у 5% группы сравнения). Существенно страдают и сократительные способности миокарда в этой ситуации. Так, у 9,1 % больных обнаруживается значительное снижение фракции выброса поданным эхокардио-графии (<60%), против 5% в контроле. В совокупности с проявлениями "ремоделирования" сердца (увеличение размеров левого желудочка (10%), утолщение задней стенки левого желудочка (84,5%), утолщение межжелудочковой перегородки (40%), наличие участков гипокинезии (1,8%)) выявляется атеросклеротическое уплотнение аорты (93,6%), расширение аорты (29,1%), что усугубляет тяжесть миокардиальной недостаточности. Кроме того следует особо отметить взаимоотягощающие влияния коронарного синдрома и холелитиаза, которые усугубляют коронарно-миокардиальную недостаточность.
Динамика инструментальных данных в течение года после
холецистэктомии (%)
Традиционная Лапароскопическая
холецистэктомия холецистэктомия
Через Через Через Через 1 Через 6 Через
1 мес. 6 мес. 1 год. мес. мес. 1 год.
ЭКГ данные
Экстрасискшия 2.Ь 2,8 0 ,0 0 0
Блокада 1Ш11Г м. ÍP|É 1|¡É|| |||1Ш ( 0
изменения 676 6Í4 'Mí 10,3 7,7 0
реполяризицни
\о пср- Ж1
Частая S11 53,5 ЗМ tam 7.7 2.6
изменения 5.6 iЯр jjjlЦ ш SKI
ЭХО кг
I КДР>5,0 8,5 7,0 1.0 10,2 Ю.2 10,2
f<í>B<6D% ,П,Э 0 0 " У „Q, ц, 1? л
Динамика инструментальных показателей свидетельствует о том, что после оперативного лечения (независимо от способа) на желчных путях проявления коронарного синдрома встречаются реже и течение его становится более облегченным. На 24,3% в послеоперационном периоде уменьшились расстройства сердечного ритма: Данная положительная динамика отмечена нами в течение 1 года наблюдения, т.е. параллельно сопровождала позитивные сдвиги, касающиеся уменьшения количества приступов стенокардий. Это является свидетельством того, что аритмии при сочетанном холецисто-коронарном синдроме сложны по генезу - в равной мере обусловлены коронарным синдромом и холелитиазом. Данное обстоятельство подчеркивает принципиальное отношение к необходимости устранения холелитиаза при сочетании его с ИБС.
Оценивая основные показатели механической активности сердца поданным эхокардиографии и клинической динамики в течение года наблюдения в послеоперационном периоде, появились объективные основания предполагать возможность обратного развития коронарогенных и некоронарогенных изменений в миокарде. Если обратиться к интегральному показатели механической аетивности миокарда - фракции выброса, то на дооперационном и раннем послеоперационном периодах количество больных,
-17.9 77.S 45 79.5
28.2 4,2 43.6 1,7
5.6 0 5,1 5.1
18,3 1 1 7.0 26
1,4 0 0
521 66Д • 5в,4 01 ь
22.5 - i ' ■ 28,2
18,J 1,4 7Í 2.6
¥ 0 * Р ■От
у которых этот показатель был меньше 60%, превышало 10%. Через 6 месяцев признаки негативного ремоделиро-вания миокардиальной недостаточности не прогрессировали ни у одного пациента, независимо от того проводилась традиционная или лапароскопическая холецистоэктомия. К тому же отмечено достоверное уменьшение степени гипертрофии миокарда левого желудочка (не менее как на 14%), существенно улучшались объемные показатели миокарда левого желудочка, фракция выброса у всех пациентов превышала 60%, принципиально уменьшилось количество и "негативное" качество жалоб. Это является свидетельством очевидного улучшения показателей качества жизни пациентов сочетанным холецисто-коронар-ным синдромом после проведения холецистэкгомии.
В связи с наклонностью калькулеэного холецистита, ассоциированного с коронарной болезнью сердца, к рецидивам и прогрессирующему течению, несмотря на проводимую активную консервативную терапию, следует считать это заболевание преимущественно хирургической патологией, а потому рекомендация оперативного лечения холелитиаза необходима при первом же обращении больного к врачу. Хирургическое лечение холецистита при сопутствующей ИБС и артериальной гипертонии может и должно выполняться успешно без большого риска. Наше мнение по рассматриваемому вопросу согласуется с существующими положениями, что показание к операции у больных с холецисто-коронарным синдромом является обязательным и зависит, в основном, о степени взаимной отягощенности коронарной болезни и холелитиаза.
Хирургическое лечение холелитиаза не приводит к полному исчезновению коронарного синдрома, но способствует восстановлению метаболического равновесия в организме, в миокарде, прерывает патологические рефлекторные связи, является мерой предупреждающей развитие некоронарогенного кардиосклероза, тем самым создаются предпосылки для более эффективного лечения ИБС.
Литература
1. Броновец И.Н., Миранович И. М. Сердечно-сосудистые нарушения у больных хроническим холециститом. \\ Здравоохранение Белоруссии. -1981. - №2. - С. 20-22.
2. Броновец И.Н., Миранович И.М. Изменения гемодинамики у больных калькулезным холециститом в связи с хирургическим лечением. \\ Клиническая хирургия. -1979. -№9. С. 21-24.
3. Боткин С П. Клинические лекции. М. -1950. - т. 2. -с.484.
4. Галлингер Ю.И..Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэкгомия. Москва. -1992. - 66 с.
5. Ганджа И. М. Сердечно-сосудистая система при болезни печени и желчных путей. Киев, 1961. - С. 68.
6. Ганелина И.С. Интероцептивные влияния с желудочно-кишечного тракта на сердце. М., 1963. - С. 31-46
7. Гуляев A.B., Думке Э.П., Крылов Л.П. и др. Острый холецистит - геронтологическая проблема. \\ Тезисы докладов 30-го Всесоюзного съезда хирургов. - Минск. • 1981.-с. 63-64.
8. Гуревич А.Р., Юрченко А.Л., Маркевич Ю.В. Возможности лапароскопической хирургии. \\ Материалы международного симпозиума "Лапароскопическая хирургия" 1-2 июня 1994г. - Москва. -1994. - с. 21-22.
9. Казимов Г.А., Курдова М.К., Дэидзигури Л.Д. О взаимосвязи ИБС с заболеваниями желчного пузыря и тактика лечения этих больных. \\ Здравоохранение Туркменистана. -1989. - № 4. - С. 38-42.
10. Кушнир В.Е., Кукля Ю.И., Сидорова Л.Л. О взаимосвязи желчно-каменной болезни и ишемической болезни сердца. \\ Врачебное дело. -1989. - №12. - С. 57-58.
11. Минкевич В.В., Луэнев И.В., Коршунов Н.Я. Сравнительная оценка послеоперационного периода лапароскопической холецистэктомии. \\ Материалы международного симпозиума "Лапароскопическая хирургия" 1-2 июня 1994 г. - Москва. -1994. - с. 32-33.
12. Панфилов Б.К. Калькулеэный холецистит с кардиальным синдромом (клиника, тактика лечения). \\ Автореф. дисс.... докт. мед. наук. - М -1979. - с. 18.
13. Панфилов Б.К., Зима Б.И. Ошибочный диагноз инфаркта миокарда у больных калькулезным холециститом^ Клиническая медицина. -1973. - №8. - С. 69-74.
14. Терешина Л.Ф. Динамика сердечно-сосудистого рефлекса желчного пузыря. \\Автореф. дис.... канд. мед. наук.-Рига.-1964.
15. Berd G., Jackíer G. М. The Los Angeles Experience with Laparoskopie cholecystectomy. WThe Amerikan J. Of Surgery. 161, p. 382-384.(1991).
16. DauringerR.G., Hoffman A.F., Schocnfield L.J..Thistle J. L. Dissolution of cholesterol gallstones by chenodeoxycholic acid. \\ N. Engl. J. Med., 1972. -286. -1-8.
17. Nowzaradan G., Westmoreland J.C. Laparoskopie cholecystectomy: New Indications. \\ Surg. Laparosc. and Endose. -1(2). -71-72,- (1991).
ЯКОВЛЕВ Виктор Максимович - доктор медицинских наук, заслуженный деятель наук Российской Федерации, профессор кафедры внутренних болезней и семейной медицины последипломного обучения врачей ОГМА. ГУСЕВА Светлана Николаевна - заочный аспирант кафедры внутренних болезней и семейной медицины последипломного обучения врачей ОГМА, врач-кардиолог МСЧ-10.
