CC BY
112
удк 616.366-003.7-089.87
миниинвазивные хирургические методы лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений
В. М. Тимербулатов, Р. М. Гарипов, И. В. Верзакова, Р. Б. Сагитов, Э. Р. Валитова *
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Россия
MINIINVASIVE SURGERICAL METHODS OF CHOLELITHIASIS AND ITS COMPLICATIONS TREATMENT
V. M. Timerbulatov, R. M. Garipov, I. V. Verzakova, R. B. Sagitov, E. R. Valitova
Bashkir State University of Medicine, Ufa, Russia
цель. Оценить результаты миниинвазивных методов хирургического лечения желчнокаменной болезни (ЖкБ).
материалы и методы. проанализированы результаты хирургического лечения 3113 больных с жкб. лапароскопическая холецистэктомия (лхЭ) произведена у 1272 больных. мини-лапаротомный (мл) доступ использован у 1841 больного. Эндоскопически ассистированные операции выполнены у 63 больных с деструктивными формами холецистита. выбор метода хирургического вмешательства определялся системой дифференцированного отбора больных жкб в соответствии с международными рекомендациями (римские критерии отбора). детально представлены структура, причины и методы устранения интра- и послеоперационных осложнений по классификации авторов (соответственно 0,95 и 7,8%). результаты. местные интраоперационные и послеоперационные осложнения при лхЭ имели место у 55 (4,32%) больных, у 20 (1,08%) — при мл доступе (т. е. в 2,7 раза ниже, чем при лхЭ). из числа осложнений при лхЭ в 33 случаях потребовался переход на мл доступ и в 10 — на широкую лапаротомию (Шл). интраоперационные осложнения, которые наблюдались при мл доступе во всех случаях, устранены без перехода на Шл. количество местных послеоперационных осложнений при лхЭ составило 2,04%, при мл доступе — 0,59% , т. е. в 3,4 раза меньше, чем при эндохирургических оперативных вмешательствах.
выводы. при выборе метода хирургического лечения деструктивных форм калькулезного холецистита предпочтение следует отдавать оперативным вмешательствам через мл доступ, позволяющим значительно уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения таких больных.
Ключевые слова. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия, миниинвазивные операции.
Aim. To estimate the results of miniinvasive surgical methods of cholelithiais (CL) treatment. Materials and methods. The results of surgery of 3113 CL patients were analyzed. 1272 patients were performed laparoscopic cholecystectomy (LCE). Minilaparotomic (ML) approach was used in 1841 patients. 63 patients with destructive forms of cholecystitis were performed endoscopically assisted operations. Selection of surgical method was determined by the system of differential selection of CL patients according to international recommendations (Roman selection criteria). The structure, causes and methods of eliminating intra- and
© коллектив авторов, 2012 e-mail: [email protected] тел. 8 (347) 255 54 57
[валитова Э. р. (* контактное лицо) — аспирант кафедры хирургии с курсами эндоскопии и стационарзаме-щающих технологий ипО; тимербулатов в. м. — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ипО; гарипов р. м. — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ипО; верзакова и. в. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой лучевой диагностики; сагитов р. б. — кандидат медицинских наук, заведующий эндоскопическим отделением].
postoperative complications by the authors' classification (0,95% and 7,8% respectively) are presented in details.
Results. Local intraoperative and postoperative complications were revealed in 55 (4,32%) LCE patients and 20 (1,08%) patients with ML approach (2,7 times less than in LCE). From among LCE complications, change to ML approach was required in 33 cases, to wide laparotomy (WL) — in 10. Intraoperative complications observed in all cases of ML approach were eliminated without change to WL. The quantity of local postoperative complications in LCE approach was 2,04% and in ML — 0,59%, i. e. 3,4 times less than in case of endosurgical operative interventions.
Conclusion. While selecting surgery for treatment of destructive forms of calculous cholecystitis, preference should be given to operative interventions through the ML approach permitting to reduce significantly the number of intra- and postoperative complications and to improve the results of treatment in such patients. Key words. Cholelithiasis, cholecystectomy, miniinvasive surgery.
Введение
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу распространенных заболеваний и выявляется у 5—10% населения [2]. В настоящее время в лечении данного заболевания используются следующие методы лечения: консервативные (медикаментозная литолитическая терапия), дистанционная ударно-волновая литотрипсия и хирургические.
Последние являются ведущим методом лечения ЖКБ и используются в 95—97%. Прошло более 20 лет после выполнения первой лапароскопической холецистэктомии (Моиг-е); Р., 1987), и она стала «золотым» стандартом хирургического лечения больных с ЖКБ. В Российской Федерации параллельно, как альтернатива этому методу, широко используются операции через мини-лапаротомный доступ длиной 3—5 см по способу профессора М. И. Прудкова [3].
В отдельных случаях в клинике применяются оба метода, называемые как эндоскопически ассистированные.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
исследования
Нами проанализированы результаты хирургического лечения 3113 больных с ЖКБ, находившихся в клиниках хирургии с курсом эндоскопии ИПО и БГМУ за 5 лет. Характер
оперативных вмешательств и их реализация миниинвазивным методом представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы, лапароскопическая холецистэктомия произведена у 1272 больных, в том числе у 143 при остром течении, лапароскопическая холедохолитото-мия (ЛХЭ) — у 10 больных. Мини-лапаротом-ный (МЛ) доступ использован у 1841 больного, в том числе у 216 — при остром течении заболевания, при наличии конкрементов в гепатикохоледохе — у 59, холецистэктомия с наложением билиодигестивного анастомоза — у 12, холецистэктомия с трансдуоденальной папиллосфинктеропластикой — у 6 больных. Эндоскопически ассистированные операции выполнены у 63 больных с деструктивными формами холецистита, усложненными, с разлитым и общим перитонитом, у 11 наложен холецистоюеноанастомоз.
По мере накопления опыта в эндохирур-гии желчных путей, в результате анализа ошибок и осложнений мы пришли к дифференцированному отбору больных на различные методы холецистэктомии. Мнение о том, что малоинвазивные вмешательства в скором будущем вытеснят традиционные, считаем ошибочным. Принципиальное требование к размерам оперативного доступа классически сформулировал известный хирург Кохер еще в конце прошлого века: доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это воз-
Таблица 1
Характер и методы миниинвазивных оперативных вмешательств
Наименование оперативных вмешательств Лапароскопические Через мини-лапа-ротомный доступ Эндоскопически ассистированные
Холецистэктомия при хроническом калькулез-ном холецистите 1119 1548 —
Холецистэктомия при остром течении 143 216 —
Лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости + холецистэктомия — — 63
Холедохолитотомия 10 59 —
Холецистэктомия + холедоходуоденостомия — 12 —
Эндоскопическая папиллотомия + холецист-эктомия — — 18
Трансдуоденальная папиллосфинктероплас-тика + холецистэктомия — 6 —
Холедохоюеностомия — — 11
Всего 1272 1841 92
можно. и хирург, имея сегодня в арсенале большой выбор методов хирургического лечения холелитиаза, должен выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства в каждом конкретном случае, прежде всего имея в виду интересы больного.
в последние 5 лет в клинике введена система дифференцированного отбора больных для хирургического лечения больных желчно-каменной болезнью в соответствии с международными рекомендациями (римские критерии отбора) (табл. 2).
при сумме баллов до 3 клиническую ситуацию расцениваем как камненосительство (случайно выявленные конкременты при обследовании по поводу другой патологии), и больным рекомендовали наблюдение; консервативное лечение (литолитическая терапия), динамическое наблюдение и повторная консультация проводились у больных с суммой баллов от 3 до 5. в остальных группах больных, с суммой баллов 5 и выше, метод мини-инвазивного хирургического
лечения определяли в зависимости от наличия осложнений, отдавая предпочтение при наличии последних мини-лапаротомному доступу.
наш опыт использования лапароскопического способа и мини-лапаротомного доступа в хирургическом лечении холелитиаза показал, что они не лишены серьезных осложнений. при анализе результатов лечения 3113 больных с холелитиазом и патологией внепеченочных желчных протоков с учетом сроков, характера и причин возникновения осложнений нами выделены следующие группы:
А. интраоперационные.
1. Общие:
• кардиоваскулярный коллапс;
• сердечные аритмии;
• нарушение функции внешнего дыхания.
2 Местные:
• повреждение сосудов передней брюшной стенки;
Таблица 2
Международные рекомендации по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения
Клиническая ситуация Основная характеристика
При обследовании обнаружено Показания к операции
Нет симптомов Холецистолитиаз Нет (2 балла)
Холецистолитиаз + нефункционирующий желчный пузырь +/— (3 балла)
Есть симптомы Холецистолитиаз +/— (3 балла)
Холецистолитиаз + нефункционирующий желчный пузырь ++ (4 балла)
То же + дилатация холедоха +++ (5 баллов)
Печеночная колика, впервые возникшая Холецистолитиаз +/— (4 балла)
Холецистолитиаз + нефункционирующий желчный пузырь ++ (5 баллов)
То же + дилатация холедоха +++ (6 баллов)
Рецидивирующая Холецистолитиаз +/— (4 балла)
Холецистолитиаз + нефункционирующий желчный пузырь ++ (5 баллов)
То же + дилатация общего желчного протока +++ (6 баллов)
Острый холецистит Холецистолитиаз ++ (5 баллов)
Холецистолитиаз + любые другие +++ (6 баллов)
Острый панкреатит Холецистолитиаз ++ (6 баллов)
Холецистолитиаз + любые другие +++ (7 баллов)
Рецидивирующий панкреатит Холецистолитиаз ++ (7 баллов)
Холецистолитиаз + любые другие +++ (8 баллов)
Обтурационная желтуха Любые камни +++ (8 баллов)
Примечание. Показания к хирургическому лечению определяются по сумме баллов: до 3 — показаний нет; от 3 до 5 — показания сомнительные (+/—); 5 баллов и выше — показания имеются (++; +++). Сумма баллов определяется путем сложения цифр из 1-й и 2-й граф.
• повреждение магистральных желчных путей;
• кровотечение из ложа желчного пузыря.
Б. Послеоперационные.
1 Общие:
• перитонит;
• острый панкреатит;
• острая печеночно-почечная недостаточность;
• инфаркт миокарда;
• пневмония;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• тромбофлебиты;
• парез кишечника.
2. Местные ранние:
• подкожная эмфизема;
• кровотечение в брюшную полость;
• желчеистечение;
• инфильтрат подпеченочного пространства;
• инфильтраты и нагноение послеоперационной раны.
3 Местные поздние:
• наружные желчные свищи;
• грыжи;
• резидуальный холелитиаз;
• стриктуры холедоха.
Общие интраоперационные осложнения, которые наблюдались у 12 (0,38%) больных при лапароскопической холецистэктомии, были связаны с особенностями оперативного вмешательства в условиях карбоксипери-тонеума. Причиной кардиоваскулярного коллапса в 5 случаях являлось повышение внут-рибрюшного давления выше 12 мм рт. ст. Своевременное снижение внутрибрюшного давления увеличивало венозный возврат благодаря притоку крови из органов брюшной полости и нижней полой вены в грудную полость, устраняя картину коллапса.
Местные интраоперационные осложнения при лхЭ нами отмечены у 21 больного, что составило 0,67%, при мини-лапаротом-
ном доступе — у 9 больных, или 0,28% (табл. 3).
Повреждение сосудов передней брюшной стенки и сальника при введении троакаров в брюшную полость при ЛХЭ наблюдали у 5 больных. Из них в 3 случаях кровотечение остановлено электрокоагуляцией после расширения кожной раны до брюшины. В 2 случаях при выявлении массивного кровотечения из сосудов большого сальника операция продолжена путем перехода на широкую ла-паротомию.
повреждение гепатикохоледоха как одно из самых серьезных осложнений наблюдалось у 7 (0,55%) больных при ЛХЭ и у 3 (0,16%) — при МЛ доступе. Из 7 больных с повреждениями гепатикохоледоха при ЛХЭ у 3 наблюдалось циркулярное (полное) повреждение и у 2 — краевое. Циркулярное повреждение гепатикохоледоха у 2 больных было выявлено интраоперационно и потребовало перехода на широкую лапаротомию (ШЛ), а в одном случае выявлено в раннем послеоперационном периоде. всем больным выполнена реконструктивно-восстановительная операция по методике Saipol — Curian с хорошими результатами. Краевое повреждение гепатикохоледоха при ЛХЭ было диагностировано у 4 больных интраоперационно и восстановлено немедленно путем перехода на мЛ доступ. Аналогичные краевые повреждения отмечены в 3 случаях при вмешательствах через мЛ доступ, которые устранены немедленно без перехода на ШЛ. Анализируя причины травм гепатикохоледоха, мы установили, что во всех случаях хирурги столкнулись с наличием рубцового и инфильтративно-склеротического процесса в области шейки желчного желчного пузыря и гепатодуоде-нальной связки. при выявлении данной ситуации во время лапароскопической ревизии в 22 случаях мы отказались от продолжения эндохирургических манипуляций и выполняли оперативное вмешательство через мЛ
Таблица 3
Местные интраоперационные и послеоперационные осложнения при малоинвазивных вмешательствах
Характер осложнений Всего ЛХЭ. Переход на ШЛ п=1272. Переход на МЛ МЛ, всего п=1841. Переход на ШЛ Всего, п=3113
абс. %
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ
Повреждение сосудов передней брюшной стенки и сальника 5 2 — — — 5 0,16
Повреждение гепатикохоледо-ха 7 3 4 3 — 10 0,32
Краевое 4 — 4 3 — 7 0,22
Циркулярное 3 — — — — 3 0,09
Кровотечение из пузырной артерии 12 3 9 4 — 16 0,51
Кровотечение из ложа желчного пузыря 5 — 1 2 — 7 0,22
Всего 29 8 14 9 — 38 1,22
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
Подкожная эмфизема 3 — — — — 3 0,09
Кровотечение в брюшную полость 3 1 2* — — 3 0,09
Желчеистечение 6 — 6* 2 — 8 0,25
Наружный желчный свищ
Подпеченочный абсцесс 3 1 2* 2 — 5 0,16
Нагноение и инфильтраты передней брюшной стенки 9 — 9 4 — 13 0,41
Всего 2 — — 3 — 6 0,09
Итого 26 55 (4,3%) 2 19 11 20 (1,1%) — 37 75 (2,4%) 1,18
Примечание. * — эндоскопически ассистированая операция.
доступ (процент конвертации на МЛ доступ — 1,72%).
Грозным осложнением малоинвазивных оперативных вмешательств являлось кровотечение из пузырной артерии, особенно если происходило ее пересечение или отрыв вблизи от общепеченочной или долевых артерий. Данное осложнение нами отмечено у 12 больных при ЛХЭ и у 4 при МЛ доступе.
наши наблюдения показывают, что пересечение пузырной артерии является следствием неосторожной и грубой попытки ее выделения из инфильтрата или рубцовых тканей в первую очередь, т. е. до выделения и лиги-рования пузырного протока. выделенный и пересеченный пузырный проток дает возможность производить дополнительную тракцию, расширяя тем самым зону манипу-
лирования. При Мл доступе, особенно у пациентов с гиперстеническим телосложением, у которых имеет место высокое впадение пузырного протока при коротком гепатикохо-ледохе, мы не стремились выделить ствол пузырной артерии на протяжении, а производили лигирование сосуда с окружающей его клетчаткой или рубцовыми тканями путем прошивания в условиях выделенного и пересеченного пузырного протока вблизи стенки желчного пузыря. Данная манипуляция позволяла избежать отрыва пузырной артерии и дополнительной травмы тканей и образований у ворот печени при ее выделении. Из 12 случаев кровотечения из пузырной артерии при лхЭ в 3 случаях данное осложнение устранено путем перехода на ШЛ, в 9 — МЛ доступом. При МЛ доступе данное осложнение, которое отмечалось у 4 больных, устранено без перехода на ШЛ. Кровотечение из ложа желчного пузыря при ЛхЭ наблюдалось у 5 больных, у 1 — при МЛ доступе и устранялось без перехода на ШЛ.
Причинами образования наружных свищей являлись: отхождение клипсы из культи пузырного протока (в 2 случаях); краевое повреждение правого печеночного протока (в 1 случае); необнаруженный дополнительный проток в ложе желчного пузыря (в 1 случае); формирование гепатостомы через послеоперационный контрольный дренаж, который был установлен в паренхиме печени (в 1 случае). данное повреждение было устранено у 1 больного путем перехода на широкую лапаротомию и 2 больных с использованием эндоскопически ассистированной методики. у 2 больных аналогичное повреждение устранено при повторном вмешательстве через МЛ доступ.
Результаты и их обсуждение
Таким образом, местные интраопераци-онные и послеоперационные осложнения
при ЛХЭ имели место у 55 (4,32%) больных и у 20 (1,08%) — при МЛ доступе (т. е. в 2,7 раза ниже, чем при ЛхЭ). Из числа осложнений при ЛХЭ в 33 случаях потребовался переход на МЛ доступ и в 10 — на ШЛ. Интра-операционные осложнения, которые наблюдались при МЛ доступе, во всех случаях устранены без перехода на ШЛ. Количество местных послеоперационных осложнений при ЛХЭ составило 2,04%, при МЛ доступе — 0,59%, т. е. в 3,4 раза меньше, чем при эндохи-рургических оперативных вмешательствах.
Послеоперационная летальность на 3113 операциях по малоинвазивной технологии составила 0,28% (9 больных). Из этого числа 1 больной умер от тромбоэмболии легочных артерий после ЛХЭ, остальные 8 были оперированы по экстренным показаниям с использованием МЛ доступа: в 4 случаях летальность наступила от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности, развившейся на фоне механической желтухи; в 2 — от острого инфаркта миокарда, 2 случаях — от тром-боэмболических осложнений. Большее количество летальных исходов при МЛ доступе связано с использованием данной технологии у наиболее тяжелых больных с осложненными формами течения холелитиаза и наличием сопутствующих заболеваний.
Оптимальным считается вариант, когда каждый хирург еще в дооперационном периоде должен четко представлять ситуацию во время операции, что, в свою очередь, непосредственно зависит от точности и высокого уровня диагностики в дооперационном периоде. При наличии у больного хронического калькулезного холецистита вне обострения основой тактики является выполнение одномоментного радикального вмешательства на желчных путях. Операцией выбора в этом случае должна быть холецист-эктомия. Больным с высоким операционным риском рекомендуется воздержаться от плановой операции. Хирургическая тактика при
остром холецистите на сегодняшний день заключается в следующем: выполняется срочная одномоментная радикальная операция на желчных путях в первые 72 часа от момента начала приступа, у больных с высоким операционным риском проводится этапное лечение с производством декомпрессии желчных путей малотравматичным способом, таким как лапароскопическая холецис-тостомия, пункция желчного пузыря под контролем ультразвука, с последующим выполнением завершающих операций в «холодном» периоде [4].
Выбор метода холецистэктомии зависит от следующих условий:
1) наличия соответствующего набора инструментов;
2) уровня квалификации хирурга (владение техникой холецистэктомии различными методами);
3) клинической картины заболевания;
4) наличия некоторых сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием для проведения того или иного метода холецистэктомии;
5) состояния зоны предстоящего оперативного вмешательства.
холецистэктомия из мини-лапаротомно-го доступа считается основной операцией при остром холецистите [1]. преимущества холецистэктомии из мини-доступа заключаются в возможности проведения дополнительных интраоперационных манипуляций и пальпаторного контроля в ходе оперативного вмешательства при отсутствии разницы в продолжительности обеих операций. Фактор хирургической агрессии, обусловленный нейрогенной импульсацией из раны и зависящий от ее размеров и болевого синдрома, одинаков при мини-лапаротомной и лапароскопической холецистэктомии. Кроме того, холецистэктомия из мини-доступа позволяет избежать альтерирующего действия пневмоперитонеума и уменьшает
развитие осложнений со стороны органов дыхания и сердца, что особенно важно при наличии у больных сопутствующих хронических заболеваний легких и стенокардити-ческой формы ИБС. Операция из мини-доступа может быть методом выбора в технически сложных ситуациях при наличии выраженного рубцово-спаечного процесса у больного, когда ЛХЭ трудновыполнима.
Таким образом, отбор больных на различные методы холецистэктомии должен осуществляться дифференцированно.
При правильном отборе больных на ЛХЭ с учетом вышеуказанных противопоказаний конверсия (переход) на широкую лапарото-мию не должна превышать 1%, при переходе на мини-лапаротомию — не более 2,5%.
Причиной конверсии становятся следующие состояния:
1) выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости;
2) острый воспалительный процесс желчного пузыря и перивезикальной области (острый холецистит позднее 48 часов от момента заболевания);
3) наличие анатомических аномалий (практически полное отсутствие пузырного протока и др.);
4) развитие профузного кровотечения, невозможность его остановки эндоскопическим способом.
Выводы
1. Залогом успеха операций на желчевы-водящих путях с применением малоинвазив-ных технологий является использование всех современных методов обследования, позволяющих получить наиболее полную информацию о состоянии желчевыводящей системы и ее органов, прогнозировать возможные технические трудности во время операции.
2. При выборе метода хирургического лечения деструктивных форм калькулезного
холецистита предпочтение следует отдавать оперативным вмешательствам через МЛ доступ, позволяющим значительно уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения таких больных.
3. В случае возникновения интраопера-ционных осложнений во время ЛХЭ необходимо учитывать возможности их устранения путем мини-лапаротомного доступа.
Библиографический список
1. Гарипов Р. М. Оптимизация новых технологий малоинвазивной хирургии в лечении желчнокаменной болезни: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Уфа 1997; 46.
2. Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М, Прудков М. И. Желчнокаменная болезнь. Москва 2000; 237.
3. Прудков М. И. Минилапаротомия и «открытая» лапароскопия в лечении больных желчнокаменной болезнью: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва 1993; 53.
4. Тимербулатов В. М, Гарипов Р. М, Верзако-ва И. В., Богданов Р. Р. Диагностика и мало-инвазивные хирургические вмешательства при желчнокаменной болезни. Уфа 2006; 68.
5. Mouret P. How I developed laparoscopic cho-lecistectomy. Ann. Acad. Med. Singapore 1996; 25: 744-747.
Материал поступил в редакцию 05.02.2012
