CC BY
30
Детская андрология и эндокринология
Поддубный И.В.1, 2, Яцык С.П.3, Федорова Е.В.1, 2 Петрова М.Г.2, Раншаков А.С.1, 2, Трунов В.О.2, Толстов К.Н.1, 2, Ханов М.М.2, Сытьков В.В.1, 2, Магер А.О.1, 2_
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральный научно-клинический центр детей и подростков Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации, 115409, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 119991, г. Москва, Российская Федерация
Оценка пятилетнего опыта лечения гипоспадии у детей
Актуальность. Гипоспадия относится к распространенному пороку развития наружных половых органов у детей и встречается от 70 и более на 10 000 рожденных мальчиков. Высокая частота встречаемости, большое количество осложнений (от 7 до 38%) делает данную проблему актуальной.
Цель - оценка собственного клинического материала и поиск оптимального способа хирургической коррекции различных форм гипоспадии у детей и подростков. Материал и методы. С 2017 по 2022 г. на базе ФНКЦ детей и подростков ФМБА России были прооперированы 273 ребенка с различными формами гипоспадии в возрасте от 11 мес до 17 лет. Все они были разделены на 2 группы. К 1-й группе отнесены 247 мальчиков, ранее не оперированных. Во 2-й группе - 26 больных, которым ранее выполнялись различные виды оперативного лечения по поводу гипоспадии. Среди больных 1-й группы головчатая форма гипоспадии встретилась у 31 (12,5%) ребенка, венечная - у 129 (52,2%), дистально-стволовая - у 28 (11,4%), проксимально-стволовая - у 16 (6,5%), мошоночная и промежностная - у 8 (3,2 %), гипоспадия типа «хорды» - у 35 (14,2%). Среди больных 2-й группы - 8 с изолированным свищом артифициальной уретры (30,8%), 3 (11,5%) больных со свищом в сочетании с лизисом отдела уретры, 6 (23,1%) больных с лизисом дистального отдела уретры, деформация ствола полового члена выявлена у 3 (11,5%), стриктура неоуретры - у 5 (19,2%) (в зоне проксимального анастомоза -у 1, в головчатом отделе уретры - у 4), дивертикул уретры - у 1 (3,9%). Среди методик оперативного лечения у больных 1-й группы чаще других использована тубуляризация лоскута: операция Snodgrass (Tubularized Incised Plate) - 193 пациента (78,1%). У 12 (4,9%) пациентов выполнена операция по Дюплею, у 6 (2,4%) - операция Onlay tube onlay. У детей 2 (0,94%) использовалась 2-этапная операция Брака, у 1 (0,4%) ребенка -операция GTIP. У больных 2-й группы уретропластика по Дюплею выполнена у 12 (46,2%) больных, по методике TIP - у 4 (15,4%), расправление кавернозных тел - у 3 (11,6%), ушивание свища по Smith - у 5 (19,2%), иссечение дивертикула с повторной уретропластикой -у 1 (3,8%), рассечение стриктуры уретры с повторной уретропластикой - у 1 (3,8%). Заключение. Таким образом, в работе представлен 5-летний опыт лечения различных форм гипоспадий и варианты оптимизации лечения данной патологии. Ключевые слова: гипоспадия; дети; хирургическая коррекция
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Поддубный И.В., Яцык С.П., Федорова Е.В., Петрова М.Г., Раншаков А.С., Трунов В.О., Толстов К.Н., Ханов М.М., Сытьков В.В., Магер А.О. Оценка пятилетнего опыта лечения гипоспадии у детей // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2022. Т. 18, № 4. С. 73-84. DOI: https://www.doi.org/10.33029/1816-2134-2022-18-4-73-84 Статья получена 12.09.2022. Принята в печать 01.11.2022.
Для корреспонденции
Федорова Елена Владимировна -кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20,стр.1 Телефон: (495) 609-67-00 E-mail: fedorova-e2010@mail.ru
Poddubny I.V.1, 2, Yatsyk S.P.3, Fedorova E.V.1, 2, Petrova M.G.2, Ranshakov A.S.1, 2, Trunov V.O.2, Tolstov K.N.1, 2, Khanov M.M.2, Sytkov V.V.i, 2, Mager A.O.i, 2
1 A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation, 127473, Moscow, Russian Federation
2 Federal Scientific and Clinical Center for Children and Adolescents of the Federal Medical and Biological Agency of Russian Federation, 115409, Moscow, Russian Federation
3 National Medical Research Center for Children's Health, Ministry of Health of the Russian Federation, 119991, Moscow, Russian Federation
Evaluation of five-year experience in the treatment of hypospadias in children
Hypospadias is a common congenital abnormality of external genital organs in children with prevalence of 70 and over per 10,000 newborn boys. High incidence and a great number of complications (7 to 38%) make this problem relevant.
The aim - evaluation of our own clinical data and finding an optimal method for surgical correction of different types of hypospadias in children and adolescents.
Material and methods. During the period of 2017 to 2022, 273 children aged between 11 months and 17 years underwent surgical operation for hypospadias of different types in the Federal Research and Clinical Center for Children and Adolescents, FMBA of Russia. All of them were split into 2 groups. The 1st group included 247 boys who had not been previously subjected to surgery. The 2nd group included 26 patients who had earlier experienced various kinds of surgical treatment for hypospadias. Among the patients of the 1st group, glans hypospadias occurred in 31 (12.5%) children, coronal - 129 (52.2 %), distal shaft - 28 (11.4%), proximal shaft - 16 (6.5%), scrotum and perineal - 8 (3.2 %), and chordee types of hypospadias - in 35 (14.2%) of cases. Among the patients of the 2nd group, 8 suffered from an isolated fistula of artifactual urethra (30.8%), 3 (11.5%) had a fistula combined with urethra compartment lysis, 6 (23.1%) - distal urethra lysis, penis stem deformation occurred in 3 (11.5%) patients, neourethra stricture - 5 (19.2%) (in the proximal anastomosis area - 1, in the glans compartment of urethra - 4), urethra diverticulum - in 1 (3.9%). As for the surgical techniques used in the 1st group, the most frequently used was the Tubularized Incised Plate method (the Snodgrass operation): 193 patients (78.1%). 12 (4.9%) patients underwent Duplay repair, 6 (2.4%) - the Onlay-tube-onlay operation. In 2 (0.94%) children, the Bracka 2-stage repair was used, and in 1 (0.4%) child - GTIP. In the 2nd group of patients, urethroplasty according to Duplay was performed in 12 (46.2%) patients, TIP surgery - in 4 (15.4%), cavernous bodies restoration - in 3 (11.6%), fistula suturing according to Smith - in 5 (19.2%), diverticulum excision with secondary urethroplasty - 1 (3.8%), urethra stricture discussion with secondary urethroplasty - 1 (3.8%) Conclusion. So, the paper describes a 5-year experience of treating different types of hypospadias and options for optimization of this pathology treatment.
Keywords: hypospadias; children; surgical correction
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Poddubny I.V., Yatsyk S.P., Fedorova E.V., Petrova M.G., Ranshakov A.S., Trunov V.O., Tolstov K.N., Khanov M.M., Syt'kov V.V., Mager A.O. Evaluation of five years of experience in the treatment of hypospadias in children. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2022; 18 (3): 73-84. DOI: https://www.doi.org/10.33029/1816-2134-2022-18-3-73-84 (in Russian) Received 12.09.2022. Accepted 01.11.2022.
Гипоспадия - наиболее частый порок развития урогенитального тракта у детей. Частота встречаемости данного порока в разных странах варьирует от 34 до 69 на 10 000 рождений, а в некоторых регионах достигает 80 на 10 000 рожденных мальчиков [1-4]. Столь высокий процент встречаемости данного порока совместно со сложностью лечения и высоким количеством осложнений (от 7 до 38%) [4-6] делает данную проблему актуальной. На современном этапе принято считать, что в основе возникновения гипоспадии лежит ряд факторов, среди которых основное место занимает андрогенный дефицит в период с 8-й по 17-ю неделю антенатального развития, когда происходит половая диффе-
ренцировка плода [2, 6]. На этом этапе под воздействием андрогенов происходит процесс канализации уретры. Вследствие гормональной недостаточности ход этого процесса нарушается, в связи с чем не происходит замыкания уретральной пластинки [7]. Это подтверждено данными метаанализа, проведенного китайскими коллегами с участием более 2000 детей с врожденной патологией развития половых органов, и доказана тесная связь с балансом андрогенов и эстрогенов [8, 9]. Также важным фактором в объяснении причины возникновения гипоспадии являются так называемые EDC (Endocrine disrupting chemicals) - химические агенты, влияющие на взаимодействие гормонов в организме (дизрапторы) [1]. Дизрапторы,
входящие в состав многих продуктов, нарушают гормональный статус плода, блокируя или замещая действие собственных андрогенов, что приводит к нарушению процесса формирования пола. EDC, поступающие в организм, могут также нарушать взаимосвязь андрогенов с эстрогенами, что, в свою очередь, оказывает влияние на развитие половых органов [1]. В настоящее время к дизрапторам относят фунгициды, фталаты, пестициды и гербициды, большинство из которых присутствуют в нашей повседневной жизни.
Также давно доказана роль генетического фактора в наследовании данного порока [2].
За время изучения гипоспадии было разработано множество классификаций данного порока. В клинической практике чаще всего используется классификация, основывающаяся на положении меаталь-ного отверстия [1, 12].
1. Дистальная (передняя), к которой относят формы со смешением меаталь-ного отверстия в пределах венечной борозды.
2. Средняя (стволовая), отверстие уретры расположено в пределах ствола полового члена.
3. Проксимальная (задняя), пеноскро-тальные, мошоночные и промежност-ные формы гипоспадии.
Кроме того, для определения степени тяжести конкретного случая важен тот факт, что тяжесть может изменяться относительно первичной, после выполнения первого этапа хирургического доступа: Сед!оу1пд [4].
Диагностика данного заболевания чаще всего не представляет сложностей. У большинства пациентов встречается триада симптомов: расщепленная крайняя плоть, вентральное искривление ствола полового члена, дистопированное положение меа-тального отверстия.
Материал и методы
С 2017 по 2022 г. на базе ФНКЦ детей и подростков ФМБА России были проопе-
рированы 273 ребенка с различными формами гипоспадии. Из них 247 мальчиков, ранее не оперированных, которые были отнесены к 1-й группе. 26 больных, которым ранее выполнялись различные виды оперативного лечения по поводу гипоспа-дии, составили 2-ю группу.
Возраст пациентов от 11 мес до 17 лет (средний возраст 4 года 1 мес). Среди больных 1-й группы головчатая форма гипоспадии встретилась у 31 (12,5%) ребенка, венечная - у 129 (52,2 %), дистально-ство-ловая - у 28 (11,4%), проксимально-стволовая - у 16 (6,5%), мошоночная и про-межностная - у 8 (3,2 %), гипоспадия типа «хорды» - у 35 (14,2%) (рис. 1).
Среди больных 1-й группы в большинстве своем были дети с дистальными формами (головчатая, венечная, дистально-стволовая). Количество их достигало 80%. Проксимальные формы встретились реже, всего в 10% случаев.
Следует отметить, что окончательная форма гипоспадии устанавливается ин-траоперационно. В нашем наблюдении у 24 (11,3%) пациентов выявлена диспла-
3%
0,4%
11%
13%
Без гипоспадии
Головчатая
Венечная
Дистально-стволовая
Проксимально-стволовая
Мошоночная
Промежностная
Рис. 1. Распределение больных 1-й группы по форме гипоспадии
Рис. 2. Венечная форма гипоспадии
Рис. 3.Гипоспадия без гипоспадии
зия уретры дистально меатуса, и после рассечения дисплазированного участка уретры констатирована более тяжелая форма гипоспадии (рис. 2).
В основном это наблюдалось при дис-тальных формах. Однако в двух случаях при гипоспадии без гипоспадии (рис. 3) (типа «хорды») интраоперационно выявлена дисплазированная уретра, не позволяющая устранить вентральную деформацию кавернозных тел. Это потребовало рассечения уретры, с последующей уре-тропластикой образовавшегося дефекта уретры.
Повторные оперативные вмешательства выполнены у 26 больных (2-я группа).
В нашей клинике ранее оперировалось 7 (26,9%) детей, остальным 19 (73,1%) детям первичное хирургическое вмешательство по поводу гипоспадии выполняли в других лечебных учреждениях (рис. 4).
Среди больных 2-й группы - 8 с изолированным свищом артифициальной уретры (30,8%), 3 (11,5%) больных со свищом в сочетании с лизисом отдела уретры, 6 (23,1%) больных с лизисом дисталь-ного отдела уретры, деформация ствола полового члена - у 3 (11,5%), стриктура неоуретры - у 5 (19,2%) (в зоне проксимального анастомоза - у 1, в головчатом отделе уретры - у 4), дивертикул уретры -у 1 (3,9%) (рис. 5).
140 120 100 80 60
40 35 33 20 0
Без гипоспадии Головчатая Венечная Стволовая Мошоночная Промежностная ■ До операции ■ После операции
126
129
45
44
Рис. 4. Распределение форм гипоспадии до и после оперативного лечения
Оптимальным сроком оперативного лечения считаем возраст от 6 до 18 мес. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются:
1) сужение дистопированного наружного отверстия уретры, которое нарушает акт мочеиспускания, вызывая ретен-ционные явления в мочевом пузыре и верхних мочевыводящих путях, способствующие развитию обструктив-ного пиелонефрита;
2) искривление полового члена, исключающее возможность нормальной половой жизни в будущем;
3) невозможность управлять струей мочи, мочеиспускание по «женскому типу»: при мошоночной, промежност-ной гипоспадии.
Противопоказаниями к операции служат:
1) тяжелые сочетанные пороки развития и общие заболевания;
2) местные ожоги и гнойно-воспалительные процессы до их излечения [1].
Методика оперативного лечения зависела от ряда факторов: расположения меатуса, размера головки и уретральной площадки, глубины уретральной борозды, степени искривления кавернозных тел и запаса пластического материала.
Среди методик оперативного лечения у больных 1-й группы чаще других использована тубуляризация лоскута: операция Snodgrass (Tubularized Incised Plate) - 193 пациента (78,1%). У 12 (4,9%) пациентов выполнена операция по Дюплею, у 6 (2,4%) -операция Onlay tube onlay. У 2 детей (0,94%) использовалась двухэтапная операция Брака, у 1 ребенка (0,4%) - операция GTIP (рис. 6).
Таким образом, наиболее часто была использована общепринятая при дистальных формах методика TIP (около 80%).
У больных 2-й группы (см. рис. 5) уре-тропластика по Дюплею выполнена у 12 (46,2%) больных, по методике TIP -у 4 (15,4%), расправление кавернозных тел -у 3 (11,6%), ушивание свища по Smith -у 5 (19,2%), иссечение дивертикула с по-
■ Изолированный свищ
■ Свищ + лизис уретры
■ Лизис дистального отдела
■ Деформация ствола полового члена
■ Стриктура проксимальная
■ Стриктура головчатая
■ Дивертикул
Рис. 5. Распределение больных 2-й группы по нозологии
■ TIP I Duplay
■ GTIP i Onlay
■ Brack ■ Расправление
кавернозных тел
Рис. 6. Виды оперативного лечения больных 1-й группы
■ Дюплей
■ TIP
■ Расправление кавернозных тел
■ Ушивание свища по Smith
■ Иссечение дивертикула уретры с повторной уретропластикой
■ Рассечение стриктуры уретры с повторной уретропластикой
Рис. 7. Виды оперативного лечения больных 2-й группы
вторной уретропластикой - у 1 (3,8%), рассечение стриктуры уретры с повторной уретропластикой - у 1 (3,8%) (рис. 7).
Анализ показал, что при отсутствии дефицита пластического материала методика Дюплея остается вариантом выбора при повторных пластиках уретры.
Время оперативного вмешательства составило от 25 до 195 мин (среднее время 75,56 мин). Удаление уретрального катетера производилось на 7-12-е сутки (среднее время 9 сут), в зависимости от протяженности дефекта уретры и течения послеоперационного периода. Антибактериальная терапия всем детям проводилась в формате предоперационной подготовки за 30 мин до начала оперативного лечения. В послеоперационном периоде антибактериальная терапия продолжалась пациентам с дефектом уретры протяженностью более
1,5 см. Всем остальным детям на весь срок катетеризации мочевого пузыря назначалась терапия уросептиками в возрастной дозировке. Аналгетическая терапия назначалась в первые 2 сут после операции.
Осложнения в 1-й группе возникли у 12 детей, что составило 4,8% общей выборки. У 5 детей произошло формирование свища артифициальной уретры, у 3 - возник лизис неоуретры. Стриктура уретры в головчатом отделе и в зоне проксимального анастомоза - у 2 детей, у 1 в отдаленном послеоперационном периоде возник дивертикул неоуретры. Рецидив курватуры возник у 1 больного.
Во 2-й группе больных возникло 3 осложнения в виде свища уретры.
Таким образом, успешность проведенного оперативного лечения оценивалась по следующим параметрам.
1. Широкая плоская струя мочи.
2. Отсутствие подтекания мочи при мочеиспускании.
3. Отсутствие вентральной деформации ствола полового члена либо деформация не более 10°.
4. Хороший косметический результат: правильная, симметричная форма головки, расположение неомеатуса на головке, отсутствие кожных излишков (рис. 8А, Б).
Косметический результат операции оценивали сразу после удаления повязки либо после уменьшения отека тканей через 2-3 нед после операции.
Обсуждение
Попытки определить оптимальную тактику хирургического лечения гипоспадии предпринимаются на протяжении всего периода изучения и лечения таких пациентов [2, 4, 8, 11, 14, 15]. Основные задачи, которые встают перед хирургом при лечении данного порока развития, заключаются в следующем.
1. В формировании функционирующей уретры с меатусом на головке.
А
Рис. 8. Внешний вид после операции
2. В создании замкнутой физиологической формы головки полового члена.
3. В коррекции клинически и косметически значимого искривления кавернозных тел.
4. В создании красивого внешнего вида полового члена, достижении косметического результата, удовлетворяющего как хирурга, так и пациента, и родителей.
Кроме того, важной задачей является снижение количества послеоперационных осложнений [4, 5, 14-16]. Частота возникновения осложнений напрямую зависит от формы гипоспадии и выше при проксимальных формах. По данным многоцентрового анализа, проведенного за 10 лет и опубликованного в 2021 г., из 5718 детей с различными формами гипоспадии необходимость повторных операций по коррекции осложнений у детей с про-межностной формой составила 47%, при стволовых формах - 38%, при дисталь-ных формах - 13% [17]. В другом одно-
Б
центровом исследовании на 1280 детей с гипоспадией было выявлено 53,8% осложнений после операций по поводу проксимальных форм, 18,8% - при средних формах и 10,7% - при дистальных формах [14]. При этом авторы исследования отмечают, что только в 47% случаев осложнения были выявлены в первый год после оперативного лечения. Средняя медиана выявления осложнения составила 69,2 мес с момента выполнения оперативного лечения [14].
Самое большое из встретившихся в литературе многоцентровых исследований было проведено в Австралии. За 10-летний период ученые оценили результат, полученный при оперативном лечении в 42 медицинских центрах у более 3000 детей [19]. Они пришли к выводу, что возраст оперативного вмешательства не оказывает статистически значимого влияния на частоту возникновения послеоперационных осложнений. Как и многие исследователи, авторы подтвердили, что гораздо
Рис. 9. Линии разреза на головке
более значимым является форма гипоспа-дии. Так, у детей с передними формами частота осложнений в их исследовании составила 8,1%, при средних формах - 20,6%, тогда как при проксимальных формах возросла до 40,2%.
Среди осложнений встречаются свищи и стенозы неоуретры, реже дивертикул и лизис артифициальной уретры, рецидив искривления кавернозных тел.
Наиболее часто хирургические осложнения, описанные в литературе, распределяются по частоте встречаемости следующим образом [14, 19, 21].
1. Уретральный свищ. Наиболее частое осложнение при хирургическом лечении гипоспадии. По разным данным, частота встречаемости составляет 4-20% в зависимости от формы ги-поспадии.
2. Стриктура уретры, по данным исследований, встречается в 8-10% случаев.
Может возникать как в головчатом отделе по типу меатального стеноза, так и на протяжении неоуретры.
3. Дивертикул уретры - одно из самых редких осложнений, частота встречаемости не превышает 1-2%.
Среди причин возникновения приводятся разные факторы, и однозначных данных по этому поводу нет. Все исследователи сходятся в том, что на частоту
возникновения осложнений влияет целый комплекс факторов, начиная от формы гипоспадии, типа выполненного вмешательства, опыта хирурга, использование увеличения и микрохирургических инструментов.
Мы провели анализ собственной работы с целью оценки результатов лечения, характера осложнений и разработки мер по их профилактике.
Следует отметить, что неоценимый вклад в продвижение новых технологий в лечении гипоспадии внес доктор медицинских наук, профессор кафедры Айвар Кабирович Файзулин. Под его руководством на клинических базах кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России усовершенствовались и внедрялись в практику приемы и нюансы хирургической техники. Эти хирургические приемы кажутся очевидными, но их соблюдение позволяет свести к минимуму процент осложнений. В нашем исследовании среди дистальных форм осложнения составили 4,8%.
Обращаем внимание на следующие моменты.
1. Прежде всего важен отбор больных с оценкой возраста ребенка и наличия пластического материала. Принимаются во внимание размер головки, глубина ладьевидной ямки, а при проксимальных формах нали-
чие достаточного количества кожи препуция и соотношение кожи и размера кавернозных тел.
Больше чем в половине случаев мы используем в качестве предоперационной подготовки аппликации тестостерон-со-держащих мазей в течение месяца. Это позволяет увеличить запас пластического материала в виде увеличения размера головки и размера кожи препуция.
2. Кожная разметка и первичный разрез кожи должен выполняться с возможностью перехода в дальнейшем от одной методики к другой. В процессе операции эта необходимость может возникнуть.
3. При уретропластике по Snodgrass (TIP) максимальное сужение уретры после удаления уретрального катетера наступает, по нашим наблюдениям, в головчатом отделе. Это возникает из-за эпителизации и рубцевания рассеченной уретральной площадки как следствие к стенозу неоуретры или образованию свищей под головкой из-за повышения давления в мочеиспускательном канале. Чтобы избежать этих осложнений, мы пытается не создавать глубокую и широкую раневую поверхность при рассечении уретральной площадки.
4. Разрезы на головке выполняем не параллельно, а конусообразно. Диаметр уретры становится шире в основании головки (рис. 9). Таким образом, если в послеоперационном периоде возникает стеноз, достаточно рассечения только меатуса, а не всего головчатого отдела уретры.
5. Самым важным хирургическим этапом однозначно остается наложение уретрального шва. Мы пришли к выводу, что основной причиной, приводящей к развитию уретральных свищей, являются негерметичность шва и ишемия тканей.
Профессор А.К. Файзулин на кафедре разработал и запатентовал методику на-
Рис. 11. Уретральный шов
ложения непрерывного возвратного уретрального шва «Способ хирургического лечения гипоспадии» (патент № 2403874 от 20 ноября 2010 г.).
Технический результат заключается в тщательной герметизации уретральной трубки. Герметичность этого шва обеспечивается его двурядностью и соединением краев раны под углом 45° с целью разобщения расстояния от точки вкола до точки выкола, что является существенной профилактикой в предотвращении образования уретральных свищей (рис. 10, 11).
По нашему мнению, непрерывный об-вивной шов (рис. 12) не обеспечивает достаточной герметичности, так как является однорядным и приводит к высокому проценту образования уретральных свищей.
Ш 2 403 874 С1
Рис. 12. Непрерывный обвивной шов
А Б В
Рис. 13. Методика разобщения линии швов
6. Использование прослойки из тканей для разобщения уретрального шва и шва на головке (рис. 13А-В).
7. Хорошая мобилизация крыльев головки во избежание натяжения тканей, (рис. 14А, Б).
Заключение
Таким образом, в работе представлен в основном опыт лечения дистальных форм гипоспадии. Анализ собственного материала показал, что при соблюдении определенных технических нюансов в предоперационном отборе пациентов с
А
Рис. 14. Гланулопластика 82 Репродуктивное здоровье детей и
оценкой размера головки полового члена и запаса пластического материала, предоперационной подготовке с применением гормональных мазей, хирургической технике с использованием интра-операционного увеличения, минимальной травматизации уретральной площадки использование непрерывного возвратного шва, а также технология послеоперационного ведения пациента с применением противорубцовых мазей позволяет свести до минимума осложнения и добиться функционального и косметического результата, удовлетворяющего хирурга и родителей.
Б
Сведения об авторах
Поддубный Игорь Витальевич (Igor V. Poddubny) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: igorpoddoubnyi@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-9077-6990
Яцык Сергей Павлович (Segrey P. Yatsyk) - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель НИИ детской хирургии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: yatsyk@nczd.ru https://orcid.org/0000-0001-6966-1040
Федорова Елена Владимировна (Elena V. Fedorova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, врач - детский уролог ФНКЦ детей и подростков ФМБА России (Москва, Российская Федерация)
E-mail: fedorova-e2010@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-5824-4732
Петрова Мария Геннадьевна (Maria G. Petrova) - кандидат медицинских наук, врач -детский уролог ФНКЦ детей и подростков ФМБА России (Москва, Российская Федерация)
Толстов Кирилл Николаевич (Kirill N. Tolstov) - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующий хирургическим отделением ФНКЦ детей и подростков ФМБА России (Москва, Российская Федерация) https://orcid.org/0000-0003-2412-414X
Раншаков Алексей Сергеевич (Aleksey S. Ranshakov) - ассистент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, врач - детский уролог ФНКЦ детей и подростков ФМБА России (Москва, Российская Федерация) https://orcid.org/0000-0002-9431-3395
Трунов Владимир Олегович (Vladimir O. Trunov) - кандидат медицинских наук, детский хирург, заместитель директора по лечебной работе ФНКЦ детей и подростков ФМБА России (Москва, Российская Федерация) E-mail: trunov2000@mail.ru
Ханов Мамай Магомедханович (Mamay M. Khanov) - врач - детский хирург ФНКЦ детей и подростков ФМБА России (Москва, Российская Федерация)
Сытьков Валентин Вячеславович (Valentin V. Sytkov) - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: doc-sytkov@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-6152-5693
Магер Алена Олеговна (Alena O. Mager) - лаборант кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, врач - детский хирург ФНКЦ детей и подростков ФМБА России (Москва, Российская Федерация) https://orcid.org/0000-0002-2498-0184
Литература
1. Guidelines on Paediatric Urology. European Society for Paediat-ric Urology. 2020. URL: https://uroweb.org/wp-content/uploads/ EAU-ESPU-Guidelines-on-Paediatric-Urology-2020.pdf
2. Baskin L. What Is Hypospadias? // Clin. Pediatr. (Phila). 2017. Vol. 56, N 5. P. 409-418. DOI: https://www.doi.org/10.1177/000992 2816684613. Epub 2017 Jan12.
3. Springer A., van den Heijkant M., Baumann S. Worldwide prevalence of hypospadias // J. Pediatr. Urol. 2016. Vol. 12, N 3. P. 152. e1-7.
4. Суров Р.В., Каганцов И.М. Хирургическое лечение гипоспадии у детей: фундаментальные основы и новейшие тенденции // Андрология и генитальная хирургия. 2017. Т. 18, № 4. С. 34—42. DOI: https://doi.org/10.17650/2070-9781-2017-18-4-34-42
5. Рудин Ю.Э., Марухненко Д.В., Бачиев С.В., Макеев Р.Н., Гар-манова Т.Н. Одномоментная уретропластика с увеличением площади головки полового члена при лечении гипоспадии у детей // Экспериментальная и клиническая урология. 2010. № 3. С. 66-69.
6. Яцык С.П., Буркин А.Г., Шарков С.М., Шамов Б.К. Профилактика рубцовых осложнений при хирургическом лечении гипоспадии // Вопросы современной педиатрии. 2012. Т. 11, № 1. С. 132-134.
7. Li Y., Sinclair A., Cao M., Shen J., Choudhry S., Botta S., Cun-ha G., Baskin L. Canalization of the urethral plate precedes fusion of the urethral folds during male penile urethral development: the double zipper hypothesis // J. Urol. 2015. Vol. 193. P. 1353-1359.
8. Hsieh M.H., Breyer B.N., Eisenberg M.L., Baskin L.S. Associations among hypospadias, cryptorchidism, anogenital distance, and endocrine disruption // Curr. Urol. Rep. 2008. Vol. 9. P. 137-142.
9. Hua X.-G., Hu R., Hu C.-Y., Li F.-L., Jiang W., Zhang X.-J. Associations between hypospadias, cryptorchidism and anogenital distance: systematic review and meta-analysis // Meta-Analysis Andrologia. 2018. Vol. 50, N 10. P. e13152. DOI: https://www.doi. org/10.1111/and.13152. Epub 2018 Sep 24.
10. Mattiske D.M., Pask A.J. Endocrine disrupting chemicals in the pathogenesis of hypospadias; developmental and toxicological perspectives // Curr Res Toxicol. 2021. Vol. 2. P. 179-191. Published online 2021 Apr 1. DOI: https://www.doi.org/10.1016/j.crtox. 2021.03.004
11. Thankamony A., Pasterski V., Ong K.K., Acerini C.L., Hughes I.A. Anogenital distance as a marker of androgen exposure in humans // Andrology. 2016. Vol. 4, N 4. P. 616-625.
12. Baskin L.S. FAAP hypospadias: pathogenesis, diagnosis, and evaluation. 2021. URL: https://www.uptodate.com/contents/hypospadi-as-pathogenesis-diagnosis-and-evaluation
13. Van der Horst H.J.R., de Wall L.L. Hypospadias, all there is to know // Eur. J. Pediatr. 2017. Vol. 176, N 4.P. 435-441. DOI: https:// www.doi.org/10.1007/s00431-017-2864-5. Epub 2017 Feb 11.
14. Задыкян С.С., Задыкян Р.С., Сизонов В.В., Каганцов И.М. Применение операции Snodgrass при лечении дистальной и срединной стволовых форм гипоспадии у детей // Вестник урологии. 2021. Т. 9, № 3. С. 25-31. DOI: https://doi. org/10.21886/2308-6424-2021-9-3-25-31
15. Каганцов И.М., Акрамов Н.Р. Применение измененной тактики хирургического лечения гипоспадии // Практическая медицина. 2014. Т. 85, № 9. С. 155-159.
16. Snodgrass W., Bush N. Hypospadiology. Dallas : Operation hap-penis, 2015.
17. Nguyen S., Durbin-Johnson B., Kurzrock E.A. Reoperation after hypospadias repair: long-term analysis // J. Urol. 2021. Vol. 205, N 6. P. 1778. Epub 2021 Feb 2.
18. Lucas J., Hightower T., Weiss D.A., Van Batavia J., Coelho S., Srini-vasan A.K., Shukla A.R., Zderic S.A., Kolon T.F., Zaontz M.R., Canning D.A., Long C.J. Time to complication detection after primary pediatric hypospadias repair: a large, single center, retrospective cohort analysis // J. Urol. 2020. Vol. 204, N 2. P. 338. Epub 2020 Jan 23.
19. Schneuer F.J., Holland A.J., Pereira G., Bower C., Nassar N. Prevalence, repairs and complications of hypospadias: an Australian population-based study // Arch. Dis. Child. 2015. Vol. 100, N 11. P. 1038-1043. Epub 2015 Aug 26.
20. Misra D., Elbourne C., Vareli A., Banerjee D., Joshi A., Friedmacher F., Skerritt C. Challenges in managing proximal hypospadias: A 17-year single-center experience // J. Pediatr. Surg. 2019. Vol. 54, N 10. P. 2125. Epub 2019 Apr 30.
21. Марченко, А.С., Смирнов, И.Е., Зоркин, С.Н., Апакина, А.В., Суходольский А.А., Шахновский, Д.С. Лечение детей с гипо-спадией // Детская хирургия. 2013. № 5. С. 40-44.
References
1. Guidelines on Paediatric Urology. European Society for Paediat-ric Urology. 2020. URL: https://uroweb.org/wp-content/uploads/ EAU-ESPU-Guidelines-on-Paediatric-Urology-2020.pdf
2. Baskin L. What Is Hypospadias? Clin Pediatr (Phila). 2017; 56 (5): 409-18. DOI: https://www.doi.org/10.1177/0009922816684613. Epub 2017 Jan12.
3. Springer A., van den Heijkant M., Baumann S. Worldwide prevalence of hypospadias. J Pediatr Urol. 2016; 12 (3): 152.e1-7.
4. Surov R.V., Kagantsov I.M. Hypospadias repair in children: fundamental principles and latest tendencies. Andrologiya i genital-naya khirurgiya [Andrology and genital surgery]. 2017; 18 (4): 34-2. DOI: https://doi.org/10.17650/2070-9781-2017-18-4-34-42 (in Russian)
5. Rudin Yu.E., Maruhnenko D.V., Bachiev S.V., Makeev R.N., Garmanova T.N. One-stage "tip+inlay graft" method of ure-throplasty for patiens with distal and mid shaft hypospadias. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya [Experimental and clinical urology]. 2010; (3): 66-9. (in Russian)
6. Yatsyk S.P., Burkin A.G., Sharkov S.M., Shamov B.K. Prophylaxis of scarring complications after surgical treatment of hypospadias. Voprosy sovremennoy pediatrii [Current Pediatrics]. 2012; 11 (1): 132-4. DOI: https://doi.org/10.15690/vsp.v11i1.144 (in Russian)
7. Li Y., Sinclair A., Cao M., Shen J., Choudhry S., Botta S., Cunha G., Baskin L. Canalization of the urethral plate precedes fusion of the urethral folds during male penile urethral development: the double zipper hypothesis. J Urol. 2015; 193: 1353-9.
8. Hsieh M.H., Breyer B.N., Eisenberg M.L., Baskin L.S. Associations among hypospadias, cryptorchidism, anogenital distance, and endocrine disruption. Curr Urol Rep. 2008; 9: 137-42.
9. Hua X.-G., Hu R., Hu C.-Y., Li F.-L., Jiang W., Zhang X.-J. Associations between hypospadias, cryptorchidism and anogenital distance: systematic review and meta-analysis. Meta-Analysis Andro-logia. 2018; 50 (10): e13152. DOI: https://www.doi.org/10.1111/ and.13152. Epub 2018 Sep 24.
10. Mattiske D.M., Pask A.J. Endocrine disrupting chemicals in the pathogenesis of hypospadias; developmental and toxicological perspectives. Curr Res Toxicol. 2021; 2: 179-91. Published online 2021 Apr 1. DOI: https://www.doi.org/10.1016/j.crtox.2021.03.004
11. Thankamony A., Pasterski V., Ong K.K., Acerini C.L., Hughes I.A. Anogenital distance as a marker of androgen exposure in humans. Andrology. 2016; 4 (4): 616-25.
12. Baskin L.S. FAAP hypospadias: pathogenesis, diagnosis, and evaluation. 2021. URL: https://www.uptodate.com/contents/hypospadi-as-pathogenesis-diagnosis-and-evaluation
13. Van der Horst H.J.R., de Wall L.L. Hypospadias, all there is to know. Eur J Pediatr. 2017; 176 (4): 435-41. DOI: https://www.doi. org/10.1007/s00431-017-2864-5. Epub 2017 Feb 11.
14. Zadykyan S.S., Zadykyan R.S., Sizonov V.V., Kagantsov I.M. Snod-grass procedure for distal penile and mid-shaft hypospadias repair in children. Vestnik urologii [Urology Herald]. 2021; 9 (3): 25-31. DOI: https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-3-25-31 (in Russian)
15. Kagantsov I.M., Akramov N.R. Implementing the altered tactics of hypospadias surgery. Prakticheskaya meditsina [Practical medicine]. 2014; 85 (9): 155-9. (in Russian)
16. Snodgrass W., Bush N. Hypospadiology. Dallas: Operation happe-nis, 2015.
17. Nguyen S., Durbin-Johnson B., Kurzrock E.A. Reoperation after hypospadias repair: long-term analysis. J Urol. 2021; 205 (6): 1778. Epub 2021 Feb 2.
18. Lucas J., Hightower T., Weiss D.A., Van Batavia J., Coelho S., Srini-vasan A.K., Shukla A.R., Zderic S.A., Kolon T.F., Zaontz M.R., Canning D.A., Long C.J. Time to complication detection after primary pediatric hypospadias repair: a large, single center, retrospective cohort analysis. J Urol. 2020; 204 (2): 338. Epub 2020 Jan 23.
19. Schneuer F.J., Holland A.J., Pereira G., Bower C., Nassar N. Prevalence, repairs and complications of hypospadias: an Australian population-based study. Arch Dis Child. 2015; 100 (11): 1038-43. Epub 2015 Aug 26.
20. Misra D., Elbourne C., Vareli A., Banerj ee D., Joshi A., Friedmacher F., Skerritt C. Challenges in managing proximal hypospadias: A 17-year single-center experience. J Pediatr Surg. 2019; 54 (10): 2125. Epub 2019 Apr 30.
21. Marchenko A.S., Smirnov I.E., Zorkin S.N., Apakina A.V., Sukhodol'sky A.A., Shakhnovsky D.S. Treatment of hypospadias in children. Detskaya khirurgiya [Pediatric Surgery]. 2013; (5): 40-4. (in Russian)
