CC BY
24
7 Waldmann H., Graca L., Cobbold S., Adams E., Tone M., Tone Y. Regulatory T cells and organ transplantation // Semin. Immunol. - 2004. -Vol. 16. - P. 119-126.
8 Schmetterer K.G., Neunkirchner A., Pickl W.F. Naturally occurring regulatory T cells: markers, mechanisms, and manipulation / / FASEB J. - 2012. - Vol. 26, № 6. - P. 2253-2276.
9 Watanabe M.A., Oda J.M., Amarante M.K., Cesar Voltarelli J. Regulatory T cells and breast cancer: implications for immunopathogenesis // Cancer Metastasis Rev. - 2010. - Vol. 29, № 4. - P. 569-79.
10 Olson B.M., Sullivan J.A., Burlingham W.J. Interleukin 35: A Key Mediator of Suppression and the Propagation of Infectious Tolerance // Front. Immunol. - 2013. - Vol. 4. - 315 p.
E.O. Остапчук1, Н.А.Омарбаева2,Е.А. Кустова3,Н.Т. Уразалиева3, Ш.Ж. Талаева2, Н.Н. Беляев1
1М.А Айтхожин атындагы молекулалыц биология жэне биохимия институты, Молекулалыц иммунология жэне иммунобиотехнологиялабораториясы, Алматы ц, Казахстан; 2%азац онкологияжэне радиология гылмыи-зерттеу институты, Маммологиялыц орталыц, Алматы ц., Казацстан; 3Педиатрия жэне балалар хирургиясы гылыми орталыгыАлматы ц, Казацстан.
САУ ЖЭНЕ СУТБЕЗ1 ЦАТЕРЛ1 1С1Г1 КЕЗ1НДЕГ1, IL-10 ПРОДУКЦИЯЛАЙТЫН АЙНАЛЫМДАFЫ Т РЕТТЕГ1Ш ЖАСУШАЛАРДЫ
tywh: IL-10-продукциялайтын Т-реттепш жасушалар iciKKe ;арсы иммунитета жаныштауга ;атысады. Бул зерттеу жумысында 6i3 cyT6e3i ;атерл! iciKneH ауратын адамдардыц перифериялы; ;анындагы осы жасушалардыц Yлесi кобейетшш^охРЗ, IL-35 жэне CD39 экспрессиялайтынын корсеттш.
ТYЙiндi свздер: IL-10-продукциялайтын Т-реттегiш жасушалар, иммуносупрессия, CYтбезi к;атерлi iciri.
Y.O. Ostapchuk1, N.A. Omarbaeva2, E.A. Kustova3, N.T. Urazalieva3, Sh.G. Talaeva2, N.N. Belyaev1
M.AAytkhozhin's Institute of Molecular Biology and Biochemistry, Laboratory of Molecular Immunology and Immunobiotechnology, Almaty, Kazakhstan; 2Research Institute of Radiology and Oncology, Mammology Center, Almaty, Kazakhstan; 3Scientific Center for Pediatrics and Children's Surgery, Almaty, Kazakhstan.
IL-10-PRODUCING T REGULATORY CELLS IN PERIPHERAL BLOOD OF HEALTHY DONORS AND BREAST CANCER PATIENTS
Resume: IL-10 producing T regulatory cells participate in suppression of antitumor immune response. Weshowed the presence of minor subset of these cells in the peripheral blood of healthy women. Further, we observed an increase in IL-10 producing T regulatory cellsexpressing FoxP3, IL-35, and CD39in the peripheral blood of breast cancer patients. Keywords: IL-10 producing T regulatory cells, immunosuppression, breast cancer.
УДК 616.1/9-053.9-085-089
С. К.Макулбекова
Кыргызско- Российский Славянский университет им. Б.Н. Ельцина Кафедра онкологии и лучевой терапии
ОЦЕНКА ПОЛИМОРБИДНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА
Полиморбидность, имеющая место у пациентов пожилого и старческого возраста, является одной из самых актуальных проблем современной клинической гериатрии. Комплексное воздействие нескольких патологических синдромов в разной степени компенсации значительно усложняет достоверную оценку адекватности компенсаторно-приспособительных реакций организма, функциональной состоятельности основных жизненно важных органов и систем, затрудняет прогнозирование результатов специфического лечения злокачественных новообразований в целом и течение периоперативного периода в частности. План лечения и прогнозирование исхода при раке желудка в определенной степени зависит от функциональной состоятельности сердечно-сосудистой системы.
Ключевые слова: полиморбидность, сопутствующая патология, злокачественные новообразования, рак желудка
Одной из наиболее быстро растущих возрастных групп в обществе на сегодняшний день считается группа лиц пожилого возраста. Доля лиц старше 65 лет в настоящий момент составляет 10-15% всей популяции, а к 20-тым годам этого столетия предполагается, что этот показатель удвоится. Эта категория в существенно большей степени нуждается не только в различных видах социального обеспечения, но и в медицинской помощи. Старые люди чаще и дольше болеют, и, соответственно, для этого требует значительно больше средств по сравнению с расходами на медицинское обеспечение людей среднего возраста [1]. В процессе старения человека уменьшаются адаптационные возможности организма, увеличивается частота и тяжесть сопутствующих заболеваний, что увеличивает риск проведения операции и анестезии у этой категории больных [2,3].
Одной из самых актуальных проблем современной клинической гериатрии является проблема полиморбидности, имеющая место у пациентов пожилого и
старческого возраста. В среднем, при клиническом обследовании больных пожилого и старческого возраста диагностируется не менее 4-5 нозологических единиц и проявлений патологических синдромов. Комплексное проявление этих заболеваний на фоне онкологической патологии изменяет их классическую клиническую картину, характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает качество жизни и прогноз. Несмотря на разработанные адекватные схемы лечения заболеваний и широкий спектр эффективных лекарственных препаратов, сохраняется невысокая результативность лечения, и проблема полиморбидности пожилых так и остается нерешенной [4].
Хорошо известно, что риск выявления злокачественных опухолей увеличивается с возрастом (более 60% опухолей выявляется после 65 лет), причем максимальный уровень совокупной онкологической заболеваемости (13343,7 на 100 000 населения) в России отмечается в возрастной группе 7579 лет [5]. Например, пик заболеваемости раком прямой
кишки по г. Аматы зарегистрирован в возрастных группах 70 лет и старше на уровне 83,8%000, у мужского населения 133,8%000, а у женщин 62,5%000 [6]. Что же касается заболеваемости раком желудка, то большинство больных приходится на возраст от 50 до 60 лет и до 25 % - на возраст от 40 до 50 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины [7].
По статданным в России на конец 2015 г. контингент онкологических больных составил 3 404 237 человек (2014 г. 3 291 035), т.е. 2,32% населения страны. Из них сельские жители составили 20,9%, дети 0,6%, пациенты трудоспособного возраста (женщины 55 лет и старше и мужчины 60 лет и старше) 61,%, старше трудоспособного 38,4% [8].
Контингент больных, получающих комплексное лечение в специализированных онкологических стационарах, неоднороден по возрасту. Пациенты пожилого и старческого возраста, отличаются наличием сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и нервной систем. Значительное количество пациентов имеет в анамнезе операции аортокоронарного шунтирования, стентирования коронарных сосудов и длительное время принимают антикоагулянты и антиагреганты.
Другими словами комплексное воздействие нескольких патологических синдромов в разной степени компенсации значительно усложняет достоверную оценку адекватности компенсаторно-приспособительных реакций организма, функциональной состоятельности основных жизненно важных органов и систем, затрудняет прогнозирование результатов специфического лечения злокачественных новообразований в целом и течение периоперативного периода в частности.
Достижения онкохирургии и анестезиологии последних лет позволяют выполнять радикальные и реконструктивные операции больным с онкологическими заболеваниями желудка даже в пожилом и старческом возрасте, но характер, количество и выраженность клинических проявлений сопутствующих заболеваний,
декомпенсированное течение которых наступает или проявляется в процессе комплексного лечения значительно усложняет ведение таких пациентов.
Цель исследования - изучение структуры сопутствующей патологии у пациентов со злокачественными новообразованиями желудка пожилого и старческого возраста и ее влияния на общее состояние пациентов, получающих комплексное лечение основного заболевания. Материал и методы исследования.
Проведен анализ историй болезни 39 пациентов с верифицированным раком желудка, получавших лечение в Национальном центре онкологии - исследуемая группа. В качестве сравнения были изучены истории болезни 26 пациентов с доброкачественными процессами той же локализации, поступивших на лечение в реанимационное отделение городской клинической больницы № 12 города Алматы, с диагнозами язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением - контрольная группа. Кроме основных 2-х групп, все пациенты в каждой группе были условно разделены на 2 подгруппы, в зависимости от
возраста: до 70 и старше 70 лет. Возрастной состав больных в каждой подгруппе мало отличается друг от друга. Все поступившие больные обследовались с обязательным изучением функциональных показателей всей органов и систем: электрокардиография, ультразвуковое
исследование печени, рентгенография легких, компьютерная и магнитно-резонансная томография, все биохимические исследования крови.
Все больные были осмотрены терапевтом на предмет выявления сопутствующих заболеваний. Для оценки степени выраженности сопутствующей патологии в изучаемых группах больных, мы использовали систему CIRS (Cumulaitve Illness Raiting Scale) - разработанную в 1968 году B.S.Linn. Правильное использование системы CIRS подразумевает отдельную суммарную оценку состояния каждой из систем органов:
1. «0» соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы;
2. «1» - легким отклонением от нормы или перенесенным в прошлом заболеваниям;
3. «2» - болезни, нуждающиеся в назначении медикаментозной терапии;
4. «3» - заболеванию, ставшему причиной инвалидности;
5. «4» - тяжелой органной недостаточности, требующей проведения неотложной терапии.
Система CIRS оценивает полиморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. По мнению ее разработчиков, максимальные результаты не совместимы с жизнью больных.
Для более точной оценки влияния полиморбидности на течение того или иного заболевания производился расчет факторных нагрузок.
Из 39 больных раком желудка, получавших комплексное лечение, включающее хирургическое и
химиотерапевтическое получили в 1 подгруппе 11 больных (3 - субтотальная резекция и 8 гастраэктомий с последующей химиотерапией.), во второй подгруппе радикальных гастрэктомий было 5 случаев с последующей химиотерапией. Паллиативное наложение анастомозов с последующей химиотерапией было произведено в первой подгруппе 4 больным, во второй подгруппе - 1 больному. Только химиотерапевтическое лечение получили в первой подгруппе 3 человека, во второй ни одного. Симптоматическое лечение проводилось в первой подгруппе 3 больным, во второй - 4 пациентам. Отказались от лечения в первой подгруппе 5 больных, во второй - 3 пациента.
Результаты. Из 39 больных были созданы 2 подгруппы: до 70 лет 26 (66,6%), после 70 лет -13 (33,4%). Мужчин было 28 человек (71,9%), женщин - 11 (28,1%).
Гистологическая структура представлена различными морфологическими вариантами, но наибольший процент приходится в подгруппе больных до 70 лет на малодифференцированную аденокарциному - 42,3% и умеренно дифференцированную аденокарциному -23%, в подгруппе больных, старше 70 лет -малодифференцированная аденокарцинома составила 46%, умеренно дифференцированная аденокарцинома - 31% случаев.
Таблица 1 - Структура сопутствующих заболеваний у больных раком желудка
Сопутствующие заболевания До 70 лет 26 больных После 70 лет 13 больных
Ко-во больных Процент % Кол-во больных Процент %
Болезни сердца 22 84,6% 10 76,9%
Болезни сосудов 18 69,2% 9 69,2%
Болезни печени 17 65,4% 9 69,2%
Болезни эндокринной системы 7 26,9% 3 23%
Болезни крови - - - -
Болезни органов дыхания 5 19,2% 4 30,7%
Болезни почек и мочеполовой системы 7 26,9% 7 53,8%
Болезни опорно- двигательного аппарата 6 23% 4 30,8%
Болезни ЦНС - - - -
Психические нарушения - - 2 15,4%
Как видно из таблицы 1, наиболее выраженные изменения сопутствующей патологии в подгруппе больных до 70 лет приходятся на болезни сердца 22 человека (84,6%), в виде кардиосклероза, ишемической болезни сердца, нарушения ритма сердца, состояние после перенесенного инфаркта, стенокардия.
На втором месте у 18 больных (69,2%) выявлена патология со стороны сосудистой системы в виде гипертонической болезни, причем у 2 тяжелого течения.
Болезни эндокринной системы, в том числе сахарный диабет были обнаружены у 7 больных (26,9%), болезни крови не было обнаружено ни одного больного, болезни
органов дыхания у 5 пациентов (19,2%), болезни печени у 17 человек (65,4%), в виде желчно - каменной болезни у 4 больных, у остальных обнаружены панкреатиты, холециститы, хронические гепатиты.
У 7 больных (26,9%) обнаружены в качестве сопутствующей патологии болезни почек и мочеполовой системы в виде хронического пиелонефрита, гиперплазии предстательной железы, циститов, мочекаменной болезни. Болезни опорно-двигательного аппарата были у 6 человек (23%), чаще всего в виде полиартрита.
По системе СГЯБ сумма баллов у пациентов с раком желудка в возрасте до 70 лет составила всего 17 баллов (Таблица 2).
Таблица 2 - Оценка состояния больных раком желудка в возрасте до 70 лет по системе СГЯБ
Сопутствующие заболевания/баллы 0 1 2 3 4
Болезни сердца + + +
Болезни сосудов + +
Болезни эндокринной системы
Болезни печени + +
Болезни крови
Болезни органов дыхания + +
Болезни почек и мочеполовой системы +
Болезни опорно- двигательного аппарата + +
Болезни ЦНС
Психические нарушения
Оценивая по системе СГЯБ состояние больных раком желудка до 70 лет, с учетом сопутствующих заболеваний, мы приходим к выводу, что наличие дополнительных заболеваний у данной категории больных усугубляет течение процесса и вносит дополнительные сложности в назначении полномасштабной комплексной терапии, включающей хирургическое и химиотерапевтическое лечение. По нашим данным по расчету данной системы мы
получили в среднем 17 баллов, что оценивает состояние больного средней тяжести, и требует дополнительного медикаментозной поддержки при оказании комплексного лечения.
По системе СГЯБ сумма баллов у пациентов с раком желудка в возрасте после 70 лет составила всего 24 балла (Таблица 3).
Таблица 3 - Оценка сопутствующих заболеваний у больных раком желудка старше 70 лет по системе С1КБ
Сопутствующие заболевания/баллы 0 1 2 3 4
Болезни сердца + + + +
Болезни сосудов +
Болезни эндокринной системы + +
Болезни печени + +
Болезни крови
Болезни органов дыхания + + +
Болезни почек и мочеполовой системы + +
Болезни опорно- двигательного аппарата +
Болезни ЦНС +
Психические нарушения +
По сравнению с подгруппой больных до 70 лет (средняя оценка баллов 17) в подгруппе пациентов старше 70 лет по системе СГЯБ получилось 24 балла, что оценивает состояние больного как средней тяжести, близкой к тяжелому и требует значительных усилий при комплексном лечении. Таким образом, анализ полученных данных показывает, что в возрастных группах больных до и после 70 лет, заболевших раком желудка, спектр сопутствующих заболеваний был практически одинаков. Первые ранговые места занимают болезни сердца и сосудистой системы. С целью изучения влияния сопутствующей патологии на течение и исход основного заболевания, а в нашем случае это рак желудка, был проведен сравнительный анализ полиморбидности у больных с доброкачественной патологией в желудке, в частности с язвенным процессом, осложненным кровотечением. Для этого был проведен ретроспективный анализ медицинских карт стационарных пациентов, поступивших в реанимационное отделение городской клинической больницы № 7 города Алматы в экстренном порядке с диагнозом язва желудка и
двенадцатиперстной кишки, осложненным кровотечением -26 человек. Данная группа больных также была условно разделена на две подгруппы в зависимости от возраста - до 70 и после 70 лет. Первая подгруппа (18 пациентов) -пациенты до 70 лет, средний возраст составил 52,2 ± 2,2 года, во второй подгруппе (8 пациентов) - лица старше 70 лет, средний возраст составил 76,4±2,4 года. Факторами в нашем случае будет сопутствующие заболевания у больных язвой желудка и 12 п кишки, осложненных кровотечением.
Как видно из таблицы 4, 1 ранговое число занимают заболевания сердца в обеих группах пациентов (0,67 и 0,99 соответственно) в виде ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза, стенокардии, нарушения ритма.
Причем в группе больных старше 70 лет эти показатели были в 1,5 раза выше, чем в группе до 70 лет и практически затрагивали всех 8 больных. То есть, при выборе тактики лечения, такая сопутствующая патология становится основополагающим моментом для планируемого лечения.
Таблица 4 - Факторная нагрузка нозологических форм при язвенной болезни желудка и 12 п кишки, осложненных кровотечением
Нозологическая форма До 70 лет (18 б-х) После 70 лет (8 б-х)
Факторная нагрузка Ранговое место Факторная нагрузка Ранговое место
Болезни эндокринной системы 0, 28 4 0,5 3
Болезни сердца 0,67 1 0,99 1
Болезни сосудов 0,5 2 0,75 2
Болезни крови - - - -
Болезни органов дыхания 0,06 5 0,26 4
Болезни печени 0,33 3 0,26 5
Болезни почек и мочеполовой системы - - 0,13 6
Болезни опорно- двигательного аппарата 0,12 6
Болезни ЦНС - - - -
Как видно из таблицы №5, в группе старше 70 лет имеются сахарного диабета, хронических заболеваний дыхательной
значительно более выраженные изменения со стороны системы.
сердечно сосудистой системы, эндокринной системы, в виде
Таблица 5 - Оценка состояния больных с язвой желудка и 12 п кишки, осложненный кровотечением в возрасте после 70 лет по системе СГЯБ
Сопутствующие заболевания 0 баллов 1 балл 1 балла 2 балла 4 балла
Болезни эндокринной системы +
Болезни сердца +
Болезни сосудов +
Болезни крови
Болезни органов дыхания +
Болезни печени +
Болезни почек и мочеполовой системы +
Болезни опорно-двигательного аппарата +
Болезни ЦНС +
Психические нарушения +
Всего 20 баллов
Сопоставляя результаты, полученные при изучении сопутствующей патологии у больных раком желудка и язвенным процессом желудка и 12 перстной кишки, осложненной кровотечением, мы обращаем внимание на то, что в обеих группах на первые места выходит патология сердечной и сосудистой системы.
Таким образом, резюмируя полученные данные, мы приходим к выводу, что план лечения и исход заболевания
необходимо рассчитывать, учитывая сопутствующие заболевания, которые усугубляют течение основного заболевания, не дают возможности в полном объеме использовать весь арсенал мер в лечении той или иной патологии. Для больных раком желудка и язвенным процессом характерны сопутствующие заболевания в виде патологии сердца и сосудистой системы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Хирургические болезни в гериатрии [Текст] : избран. лекции / под ред. Б. С. Брискина, С. Н.Пузина, Л. Н. Костюченко. -М.: Бином, 2006. - 336 с. : ил.
2 Лазебник, Л.Б. Заболевания сердечно-сосудистой системы у урологических больных старших возрастных групп / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев // Избранные главы гериатрической урологии.- М.: 2000.- С.5-7.
3 3. Федоровский, НМ. Физиологические особенности стареющего организма в оценке специалиста по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии / Н.М. Федоровский / / Клиническая геронтология. - 2003.- №2. - С.36-40.
4 Фесенко Э.В. и соавт. Подиморбидность в пожилом возрасте и проблемы приверженности к фармакотерапии. Журнал «Научные ведомости Белгородского государственного университета». Серия: Медицина. Фармация Выпуск № 10 (129) / том 18-1 / 2012
5 Кузикеев М. А. Эпидемиология рака прямой кишки в г. Алматы за 2000-2009 гг. Журнал// Онкология и радиология Казахстана №1. - 2012. - С. 9-12
6 Злокачественные новообразования в России в 1999году (заболеваемость и смертность). Под ред.акад.РАМН В.И.Чиссова, проф.В.В.Старинского. М.: 2000. - С.5-7.
7 Давыдов М. И., Ганцев Ш.Х. Онкология. - М.: 2010. - 920 с.
8 Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году.Ш М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. - 236 с.
118
BecrnMK Ka3HMy №3-2017
S.K. Makulbekova
Kyrgyz-Russian Slavic University. B.N. Yeltsin, Department of Oncology and Radiation Therapy
EVALUATION OF POLYMORBIDITY IN ELDERLY PATIENTS WITH MALIGNANT NEOPLASMS OF THE STOMACH
Resume: Polymorbidity, which occurs in elderly and senile patients, is one of the most actual problems of modern clinical geriatrics. The complex effect of several pathological syndromes in varying degrees of compensation significantly complicates the reliable evaluation of the adequacy of compensatory-adaptive reactions of the organism, the functional consistency of the main vital organs and systems, makes it difficult to predict the results of specific treatment of malignant neoplasms. The treatment plan and the prognosis of the outcome for stomach cancer depends from the functional status of the cardiovascular system. Keywords: polymorbidity, concomitant pathology, malignant neoplasms, stomach cancer
