Оценка перинатальных исходов у первобеременных позднего репродуктивного возраста с аномалиями родовой деятельности

Атавова Нажминат Магомедкамиловна; Хашаева Тамара Хаджимурадовна; Омаров Наби Султан-Мурадович

58

Известия ДГПУ, №4, 2013

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

УДК 618.17:618.7-055.26-085

ОЦЕНКА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ПЕРВОБЕРЕМЕННЫХ ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С АНОМАЛИЯМИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ESTIMATING THE PERINATAL OUTCOMES OF THE PRIMIPAROUS WOMEN OF THE LATE REPRODUCTIVE AGE WITH ABNORMAL LABOR

Dagestan State Medical Academy

Резюме. Проанализирована динамика родов у 60 первобеременных позднего репродуктивного возраста в сроке гестации в 38-40 недель. Проведено обследование в соответствии с отраслевыми стандартами, включая дополнительные методы исследования: партограмма, кардиотокография, допплерометрия. Установлена высокая частота дисфункции родовой деятельности по гипотоническому типу у первобеременных позднего репродуктивного возраста. Показано, что течение родов, состояние плода и новорожденного во многом определяется характером сократительной деятельности матки.

Abstract. The authors of the article analyze the dynamics of labor in 60 primiparous late reproductive age in gestation at 38-40 weeks. A survey was conducted in accordance with industry standards, including additional research methods: partograph , cardiotocography, dopplerogra-phy. High frequency of labor dysfunction hypotonic type primiparas late reproductive age is revealed. It is shown that during childbirth, the fetus and newborn is largely determined by the nature of uterine activity.

Rezjume. Proanalizirovana dinamika rodov u 60 pervoberemennyh pozdnego reproduktiv-nogo vozrasta v sroke gestacii v 38-40 nedel'. Provedeno obsledovanie v sootvetstvii s otraslevymi standartami, vkljuchaja dopolnitel'nye metody issledovanija: partogramma, kardiotokografija, dopplerometrija. Ustanovlena vysokaja chastota disfunkcii rodovoj dejatel'nosti po gipo-tonicheskomu tipu u pervoberemennyh pozdnego reproduktivnogo vozrasta. Pokazano, chto te-chenie rodov, sostojanie ploda i novorozhdennogo vo mnogom opredeljaetsja harakterom sokrat-itel'noj dejatel'nosti matki.

Ключевые слова: первобеременная позднего репродуктивного возраста, аномалии родовой деятельности; партограмма, кардиотокография, допплерография.

Keywords: primigravida of late reproductive age, abnormal labor, partograph, cardiotocography, dopplerography.

Естественные и точные науки

• ••

59

Kljuchevye slova: pervoberemennaja pozdnego reproduktivnogo vozrasta, anomalii rodovoj dejatel’nosti; partogramma, kardiotokografija, dopplerografija.

Исход первой беременности и первых родов - интегрированный показатель репродуктивного поведения, репродуктивного здоровья женщины, соматического здоровья и репродуктивного потенциала будущих поколений.

Течение и исходы первой беременности, первых родов связывают, в основном, с репродуктивным возрастом женщины [4].

Возрастной группой первородящих, привлекающей внимание исследователей, являются женщины позднего репродуктивного возраста. Высокая частота осложнений беременности и родов у этих женщин - до 72,2% - следствие увеличения регрессивных морфологических, биохимических и функциональных изменений, которые отражаются на всех жизненных функциях организма, в том числе детородной [9]. Однако многие исследователи считают, что неблагоприятным фактором выступает не только сам возраст, но и «сопряженная» с ним экстрагенитальная патология, частота которой увеличивается с возрастом [2; 6; 8; 10].

Аномалии родовой деятельности (АРД) являются одним из наиболее частых и тяжелых осложнений родов у беременных позднего репродуктивного возраста. До настоящего времени гипоксия, асфиксия и родовая травма занимают ведущее место среди причин смерти и инвалидности детей, при этом наибольшее число этих осложнений возникает при нарушении сократительной деятельности матки [5; 7]. В структуре перинатальной заболеваемости перинатальные повреждения ЦНС составляют до 60-80% неврологических заболеваний у детей [6; 7]. Не снижается число инвалидов с детства, случаев церебральных параличей, а также минимальной дисфункции мозга, затрудняющих обучение ребенка по обычной школьной программе.

Среди показаний к кесареву сечению в родах ведущее место (до 20%) занимают аномалии родовой деятельности и дистресс плода, часто развивающийся при этой патологии [1; 3].

По данным В. И. Кулакова и соавторов [3], расширение показаний к абдоминальному родоразрешению при аномалиях родовой деятельности привело к увеличению частоты операции на 30 - 50%.

Цель исследования - оценка перинатальных исходов у первобеременных позднего репродуктивного возраста (ППРВ), роды у которых осложнились аномалиями родовой деятельности.

Материал и методы исследования

Проанализирована динамика родов у 60 ППРВ в головном предлежании в сроки беременности 38-40 недель, разделенных на 2 группы. Основную группу составили 35 ППРВ с различными аномалиями сократительной деятельности матки. Контрольную группу - 25 ППРВ, у которых беременность и роды протекали без осложнений.

Все беременные были обследованы в соответствии с отраслевыми стандартами в акушерстве и перинатологии, включая дополнительные методы исследования: ведение партограммы в родах, кардиотокография и допплерография маточно-плацентарно-плодового кровотока. При анализе нарушений родовой деятельности придерживались классификации аномалий родовой деятельности по МКБ-10.

При нарушении сократительной деятельности матки в основной группе ППРВ осуществлялась соответствующая корригирующая терапия. При первичной слабости родовой деятельности (раскрытие шейки матки менее 5 см) родостимуляция проводилась путем комбинированного внутривенного капельного введения энзапроста-Ф (ди-нопрост - аналог ПГБ2а) в дозе 0,5 мл (2,5 мг) и окситоцина в дозе 0,5 мл (2,5 ЕД). Во всех наблюдениях в активную фазу первого периода родов применяли спазмолитики (но-шпа), предупреждали гипоксию плода (глюкоза, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза).

Результаты и их обсуждение

Возраст рожениц основной группы составил 37 ± 2, 8 года и старше с индивидуальными колебаниями от 35 до 45 лет.

60

Известия ДГПУ, №4, 2013

При анализе гинекологического анамнеза женщин основной группы обращает на себя внимание тот факт, что у 32 (53,3%) беременных отмечалось сочетание нескольких нозологических форм, а у 15 (25,0%) - высокий инфекционно-токсический индекс, у 11 (18,3%) - нарушенная функция яичников с нерегулярным менструальным циклом.

Как видно из данных, приведенных на рисунке 1, наиболее частым осложнением гинекологического анамнеза были нейроэндокринные синдромы, воспалительные заболевания и бесплодие.

Рис. 1. Структура и частота гинекологической патологии основной группы

При анализе экстрагенитальной патологии следует отметить, что среди всех заболеваний беременных женщин наиболее частой нозологией выступает железодефицитная анемия, выявленная у 42 (70,0%) беременных. При изучении соматического статуса ожирение диагностировано у 26 (43,3%) пациенток. Первая степень ожирения установлена у 13 (21,6%) женщин, вторая степень - 11 (18,3%), третья степень - у 2 (3,3%). Довольно часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь у 10 (16,6%) беременных, артериальная гипотензия у 14 (23,3%). Варикозная болезнь отмечена у 19 (31,7%) пациенток.

Осложненное течение беременности выявлено в большинстве наблюдений основной группы: гестоз легкой

(40,0%) и средней (8,6%) степени; компенсированная (34,3%) и субкомпенси-рованая (22,8%) формы фетоплацентарной недостаточности.

Сравнительное изучение аномалий родовой деятельности у ППРВ указывает на преобладание дисфункции со-

кратительной деятельности матки по гипотоническому типу - первичная, вторичная слабость родовой деятельности и слабость потуг.

В результате у 29 (82,9%) рожениц роды произошли через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполнено у 6 (17,1%) рожениц основной группы. Показаниями для экстренного абдоминального родоразрешения были: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - в одном случае, слабость родовой деятельности - в четырех случаях и один случай дискоординированной родовой деятельности, не поддающиеся корригирующей терапии, сопровождавшиеся нарастанием гипоксии плода, при отсу-ствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

Длительность родостимуляции и продолжительность родов в основной группе составила соответственно 3 ч 35 мин ± 1 ч и 8 ч 20 мин ± 1 ч 5 мин.

Кровопотеря в родах у женщин в основной группы составила в среднем 290 ±24,3 мл в пределах от 200 до 850 мл.

Согласно данным кардиотокогра-фии, у плодов в основной группе значительно чаще определялись существенные нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы, снижение вариабельности базального ритма и появление поздних глубоких децелера-ций, указывающих на гипоксию.

Всего живых детей родилось 35, средняя масса новорожденных варьировала от 1330,0 до 4700,0 г. 29 детей родились доношенными, 6 - недоношенные. С оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов родились 4 (11,4%) детей, 7/8 баллов - 20 (57,1%), 6/8 баллов - 8 (22,9 %), 5/7 баллов - 3 (8,6%)

Структура выявленной заболеваемости у новорожденных: гипоксия - 75%, асфиксия - 66,6%, респираторный дистресс синдром - 10,9%, поражение ЦНС - 6,5%, родовая травма - 2,1%, гипотрофия - 26,5%, аспирационный синдром - 28,0%.

По данным нейросонографии в раннем неонатальном периоде признаки отека головного мозга выявлены у 17,1% новорожденных основной группы. У всех детей отмечено повышение

Естественные и точные науки •••

эхоплотности перивентрикулярных отделов мозга в первые дни жизни.

Результаты клинического и инструментального контроля за течением родов и их исходы для новорожденных позволяют сделать заключение о том, что при искусственном усилении сократительной деятельности матки плод практически во всех случаях испытывает родовой стресс.

Контрольную группу составили 25 ППРВ, у которых беременность и роды протекали без осложнений. Возраст женщин контрольной группы колебался от 36 до 40 лет, в среднем 37,8 ± 2,6 лет.

У всех 25 рожениц были своевременные роды через естественные родовые пути. Общая продолжительность родов в контрольной группе составила в среднем 7 ч 45 мин ± 35 мин. Кровопотеря в родах находилась в пределах 150-300 мл, в среднем 182,4 ± 16,8 мл.

Родились 25 детей. Масса тела новорожденных в среднем составила 3207,2 ± 276,4 г. С оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов родились 17 (68%), 8/8 баллов -7 (28%), 7/8 баллов - 1 (4%) новорожденных. У всех 25 новорожденных контрольной группы ранний неонатальный период протекал без осложнений.

Сравнительный анализ ППРВ основной и контрольной группы позволил выявить, что гипоксия плода наиболее часто развивается при АРД. При аномальной родовой деятельности плод подвержен высокому риску трав-матизации и гипоксическому повреждению жизненно важных органов. Течение родов, состояние плода и новорожденного во многом определяется характером сократительной деятельности матки. Координированная сократительная деятельность матки способст-

61

вует поддержанию нормального маточно-плацентарного кровотока, обеспечивает оптимальный уровень метаболических и морфогенетических процессов плода, его устойчивость к родовому стрессу.

Изучение частоты АРД у первобеременных позднего репродуктивного возраста указывает на преобладание дисфункции сократительной деятельности матки по гипотоническому типу. Чаще всего к причинам данной патологии относятся: сниженный индекс соматического и репродуктивного здоровья, истощение энергетических ресурсов матки в родах, снижение эстрогенной насыщенности организма, ожирение и слабость брюшного пресса.

Согласно результатам проведенных исследований у женщин позднего репродуктивного возраста, в снижении перинатальной заболеваемости и смертности огромное значение имеет интранатальная защита плода, сущность которой заключается в своевременной диагностике и коррекции патологических процессов, приводящих к гипоксическим состояниям плода.

Выводы

Течение родов, состояние плода и новорожденного у первобеременных позднего репродуктивного возраста во многом определяется характером сократительной деятельности матки.

Высокая частота дисфункции родовой деятельности по гипотоническому типу у первобеременных позднего репродуктивного возраста диктует необходимость разработки у них комплекса пренатальной подготовки, предусматривающей проведение терапии с применением эстрогенных гормонов и антагонистов рецепторов прогестерона.

Литература

1. Баев О. Р., Румянцева В. П. Оптимизация подходов к применению мифепристона в подготовке к родам // Акуш. и гин. 2012. № 6. С. 69-73. 2. Коваленко М. С., Чикин В. Г., Соломатина Л. М. Особенности течения гестационного процесса и родов у первородящих женщин старше 35 лет // Мат-лы Ежегодной научной конференции. Рязань: РязГМУ, 2008. С. 167-169. 3. Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М. Кесарево сечение. М. : Триада-Х, 2004. 4. Мишиева Н. Г., Гатина Т. А., Абубакиров А. Н., Сурмава Х. Р., Ипен С. М. Репродуктивное здоровье женщин старшего возраста // Врач. 2006. № 9. С. 23-28. 5. Сидорова И. С., Макарова И. О., Овешникова Т. З., Эдокова А. Б.

Современные принципы ведения родов при слабости родовой деятельности // Акуш. и гин. 2000. № 5. С. 22-26. 6. Стрижаков А. Н., Липатов И. С., Тезиков Ю. В. Комплексная оценка степени тяжести хронической плацентарной недостаточности // Акуш. и гин. 2012. № 3. С. 20-25. 7. Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М, Пучко Т. К. Оптимизация ведения родов у женщин высокого риска в усло-

62

Известия ДГПУ, №4, 2013

виях перинатального центра // Мат-лы IV Росс. форума «Мать и Дитя». М., 2002. С. 649-652. 8. Carolan M. Late motherhood: the experience of parturition for first time mothers aged over 35 years. A. J Midwifery. 2003. V. 16. P. 17-20. 9. Katwijk C., Peeters L. Clinical aspects of pregnancy after the age of 35 years: a review of the References. Hum. Reprod. Update. 1998. P. 185-194. 10. Ziadeh

S. M. Maternal and perinatal outcome in nulliparous women aged 35 and older // Gynecoi. Obstef. Invesi. 2002. V. 54. № L. P. 6-10.

References

1. Baev O. R., Rumyantseva B. N. Optimization of approaches to using the mifepristone in preparation for childbirth // Obstetrics and Gynaecology. 2012. # 6. P. 69-73. 2. Kovalenko M. S., Chikin V. G., Solomatina L. M. Peculiarities of the course of gestational process and childbirth of nulliparous women over 35 years // Materials of Annual scientific conference of the University. Ryazan, RyazSMU, 2008. P. 167-169. 3. Kulakov V. I., Chernukha E. A., Komissarova L. M. Caesarean section. M. : Triada-X,

2004. 4. Mishieva N. G., Gatina T. A., Abubakirov A. N., Surmava Kh. R., Ipen S. M. Reproductive

health status of older women / Doctor. 2006. # 9. P. 23-28. 5. Sidorova I. S., Makarova I. O.,

Oveshnikova T. Z., Edokova A. B. Modern principles of childbirth weak labor activity // Obstetrics and Gynaecology. 2000 # 5. P. 22-26. 6. Strizhakov A. N., Lipatov I. S., Tezikov Yu. V. Comprehensive assessment of the severity of chronic placental insufficiency // Obstetrics and Gynaecology. 2012. # 3. P. 20-25. 7. Chernukha E. A., Komissarova L. M, Puchko T. K. Optimization of deliveryiof women at high risk in the conditions of the perinatal center // Materials of the 4th Russian forum "Mother and Child". M., 2002. P. 649-652. 8. Carolan M. Late motherhood: the experience of parturition for first time

mothers aged over 35 years. A. J Midwifery. 2003. V. 16. P. 17-20. 9. Katwijk C., Peeters L. Clinical aspects of pregnancy after the age of 35 years: a review of the References. Hum. Reprod. Update.

1998. P. 185-194. 10. Ziadeh S. M. Maternal and perinatal outcome in nulliparous women aged 35 and older // Gynecoi. Obstef. Invesi. 2002. V. 54. № L. P. 6-10.

Literatura

1. Baev O. R., Rumjanceva V. P. Optimizacija podhodov k primeneniju mifepristona v podgotovke k ro-dam // Akush. i gin. 2012. № 6. S. 69-73. 2. Kovalenko M. S., Chikin V. G., Solomatina L. M. Oso-bennosti techenija gestacionnogo processa i rodov u pervorodjashhih zhenshhin starshe 35 let // Matly Ezhegodnoj nauchnoj konferencii Universiteta. Rjazan', RjazGMU, 2008. S. 167-169. 3. Kulakov V. I., Chernuha E. A., Komissarova L. M. Kesarevo sechenie. M. : Triada-H, 2004. 4. Mishieva N. G., Gatina T. A., Abubakirov A. N., Surmava H. R., Ipen S. M. Reproduktivnoe zdorov'e zhenshhin starshego vozrasta // Vrach. 2006. № 9. S. 23-28. 5. Sidorova I. S., Makarova I. O., Oveshnikova T. Z., Jedokova A. B. Sovremennye principy vedenija rodov pri slabosti rodovoj dejatel'nosti // Akush. i gin. 2000. № 5. S. 22-26. 6. Strizhakov A. N., Lipatov I. S., Tezikov Ju. V. Kompleksnaja ocenka stepeni tjazhesti

hronicheskoj placentarnoj nedostatochnosti // Akush. i gin. 2012. № 3. S. 20-25. 7. Chernuha E. A., Komissarova L. M, Puchko T. K. Optimizacija vedenija rodov u zhenshhin vysokogo riska v uslovijah perinatal'nogo centra // Mat-ly IV Ross. foruma «Mat' i Ditja». M., 2002. S. 649-652. 8. Carolan M. Late motherhood: the experience of parturition for first time mothers aged over 35 years. A. J Midwifery. 2003. V. 16. P. 17-20. 9. Katwijk C., Peeters L. Clinical aspects of pregnancy after the age of 35 years: a review of the References. Hum. Reprod. Update. 1998. P. 185-194. 10. Ziadeh S. M. Maternal and perinatal outcome in nulliparous women aged 35 and older. // Gynecoi. Obstef. Invesi.

2002. V. 54. № L. P. 6-10.

Статья поступила в редакцию 05.11.2013 г.

Текст научной работы на тему «Оценка перинатальных исходов у первобеременных позднего репродуктивного возраста с аномалиями родовой деятельности»