CC BY
40
Практична медицина I Practical Medicine
полк
СУСТАВЫ, позвоночник
УДК [616.721.1-007.43+617.559]-089
ПАШКОВ О.е., ФЩЕНКОЯ.В., ПЕРЕПЕЧАЙ О.О., КУДР1НА.П.
ДУ «1нститут травматологи та ортопеда НАМН Украни», м. Ки/'в
ОЦ1НКА BIДДАЛЕНИX РЕЗУЛЬТАТА К1РУРПЧНОГО ЛIКУBАННЯ XBОРИX 1З ПРОТРУЗ1ЯМИ ТА ГРИЖАМИ М1ЖКРЕБЕТНИК ДИCКIB У ПО6ДНАНН1 З НЕСТАБ1ЛЬН1СТЮ nonEPEKOBOrO BIДДIЛУ КРЕБТА
Резюме. Проведено аналiз даних 52 хворих iз нестабiльнiстю та грижею диска в попере-ковому вщд1т хребта, аналiз близьких та вщдалених результатiв оперативного лiкування, а також вивчен характер та особливостi Тх перебiгу в цих перiодах. Виявлено залежнiсть частоти рецидиву больового коршцевого синдрому вiд вибору методу оперативного лту-вання.
Ключовi слова: нестабiльнiсть, ускладнення, спинний мозок, хребетно-руховий сегмент.
Вступ
За даними pi3H^ епщемюлопчних дослщжень, бть у спинi 3ycrpi4aeTbCH в 40—80 % населення. У вщ 20—64 роки болi в спиш турбують 24 % чоловшв та 32 % жiнок.
Кшшчш прояви захворювання з'являються зазви-чай при подразненш або компресй' коршщв. До по-дразнення корiнцiв призводить нестабтьшсть хребет-но-рухового сегмента (ХРС), а до ix компресй' — гри-ж мiжxребетниx дискiв, спондилогенш чи артрогеннi розростання.
Грижа диска — одна зi стадiй такого загальновщо-мого захворювання, як остеохондроз. Лкування гри-ж диска в багатьох випадках можна проводити консервативно, використовуючи медикаментозш засоби та спокш. Однак у деяких випадках, описаних нижче, хворому може допомогти ттьки нейроxiрургiчне втру-чання, потрiбно негайне оперативне лiкування. Один день стиснення спинного мозку або його коршця — це додатковий тиждень вщновлення.
Нестабiльнiсть хребта характеризуеться патолопчною руxливiстю. Нестабiльнiсть — це перевищення фiзiо-логiчниx меж руxпивостi у хребетно-руховому сегментi хребта в лшшному (понад 3,5 мм) та кутовому вимiраx. Фiзiологiчна руxливiсть хребетно-рухового сегмента ви-значаеться за шкалою A.A. White, M.M. Panjabi (1978).
Зазвичай яюсть життя хворих визначаеться за шкалою Oswestry (вершя 2.0), стан хворого й вираженють невролопчно! симптоматики — за шкалою MacNab (MN) та Nurik. Консервативне лшування застосову-еться на раннiх стадiях (1-ша та 2-га). При неефектив-ностi консервативно! терапи протягом 2—3 мю. або на-ростаннi неврологiчних розладiв визначають показан-ня до хiрургiчного лiкування.
Мета роботи — ощнити вщдалеш результати х^рур-пчного лiкування хворих iз протрузiями та грижами мiжхребетних дискiв у поеднанш з нестабiльнiстю по-перекового вщдшу хребта.
Матерiал та методи
Робота виконана на матерiалi ДУ «1нститут травматологи та ортопед!! НАМН Украши» i включае аналiз об-стеження та лiкування 52 хворих iз грижами мiжхребет-
Адреса для листування з авторами: Ф1щенко Я.В.
E-mail: [email protected]
© Пашков О.6., Фщенко Я.В., Перепечай О.О.,
Кудрш А.П., 2015 © «Бшь. Суглоби. Хребет», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Таблиця 1. Розпод'л хворих за вком та статтю
Стать Bíkobí групи, роки
21-44 45-59 60-74
Абс. % Абс. % Абс. %
Чоловти 10 19,2 15 28,8 1 1,9
Жшки 9 17,4 15 28,8 2 3,8
Всього 19 36,6 30 57,7 3 5,7
них дисюв у поперековому вщдш хребта. У наших спо-стереженнях гриш м1жхребетних дисюв у поперековому вщдш хребта поеднувалися з ктшко-рентгенолопчними ознаками нестабшносп ХРС у 35 (48 %) хворих.
Першу групу (25 хворих) становили хвор1 з протрузь ями та грижами м1жхребетних дисков у поеднант з не-стаб1льн1стю поперекового вщдту хребта. Другу групу (27 хворих) становили хвор1 1з протруз1ями та грижами м1жхребетних диск1в без прояв1в нестаб1льност1 поперекового в1дд1лу хребта.
Найбтьшу групу хворих становили пащенти в1ком в1д 45 до 59 роюв. У табл. 1 наведено розподт хворих за в1ком та статтю.
Гриш м1жхребетних диск1в на р1вт L4-L5 хребц1в були у 27 % ошб чолов1чо! стат1 i у 15,5 % — жшочо'!; на р1вн1 L5-S1 хребщв — у 22 % чоловтв i у 33 % жшок; L4-S1 — у 3 хворих (табл. 2).
1нтенсивнють болю визначали за допомогою в1зу-ально-аналогово! шкали (ВАШ). Для оц1нки за системою ВАШ застосовували шкалу 100-мшметрово1 до-вжини з м1л1метровими подтками, яка додатково через кожш 20 мм м1стить слова, що характеризують ш-тенсивн1сть болю: 0 — означае вщсутшсть болю (по-чаткова точка лшп), 20 мм вщповщае дескриптор «слабкий», 40 мм — «пом1рний», 60 мм — «сильний», 80 мм — «надзвичайно сильний», 100 мм — «нестерп-ний» (юнцева точка лши). 1нтенсившсть болю ощню-вали в мшметрах (6.Л. Мачерет, 2006).
Динам1ку якост життя хворих визначали за шкалою Oswestry (вершя 2.0), яка показуе р1вень порушен-ня якост життя хворих на остеохондроз поперекового вщдту хребта в балах та у вигляд1 1ндексу порушення д1ездатност1 Josw:
1ндекс Josw = к'тьк'кть бал'в/50 • 100 %.
При значеннях шдексу швалщизаци Josw порушення д1ездатност1 хворих ощнюють так:
— в1д 0 до 20 % — мшмальш;
Таблиця 2. Розподт хворих за сегментом ураження хребта
— вщ 21 до 40 % — помiрнi;
— вщ 41 до 60 % — серйозш;
— вщ 61 до 80 % — таю, що призводять до швалщ-ност1;
— вщ 81 до 100 % — таю, що приковують до лiжка, або як симулящя симптомiв.
Усi хворi були подiленi на групи залежно вiд виду оперативного л1кування. Особлива увага придтя-лась таким видам л1кування, як видалення гриш диска, транспедикулярна фiксацiя та !х поеднання. Данi за результатами л1кування наведенi в табл. 3.
Як видно з табл. 3, видалення гриш диска становить 42,3 %, видалення гриш диска в поеднанш з транспе-дикулярною ф1ксащею — 42,3 %, декомпрешя з тран-спедикулярною фiксацiею — 15,4 %.
Результати та обговорення
Пацiенти з незадовшними результатами лкуван-ня пщлягали повторному хiрургiчному лiкуванню й були видтеш в додаткову, III групу для додаткового аналiзу (7 хворих). Результати лiкування для ще! групи ощнюва-лись як шсля першого хiрургiчного втручання (Ша), так i пiсля повторного (Шб). У 5 пацiентiв був виражений м'язово-тошчний синдром (4—5 балiв за Попелянським), що не регресував при виконанш блокади з анестетиками перед функцюнальною спондилографiею. У цих хворих лшшне змiщення хребщв не виходило за меш 4 мм, а кутове — за межi 15°. В шших двох хворих лiнiйне зм1-щення сягало 5 та 6 мм за кутового змщення в межах 15°. КлЫчних ознак нестабтьносп на тл1 радикулопатй, ви-кликано! грижами м1жхребетних дисков, констатовано не було. Таким чином, д1агноз нестаб1льност1 хребетно-ру-хового сегмента не встановлювався, й у вс1х 7 пац1ент1в були виконаш декомпресивн1 мрурпчш втручання. На-ступним етапом у зв'язку з незадовшними результатами л1кування у цих хворих були виконання рев1зй хребтового каналу, декомпрес1я нервових структур та транспедикулярна ф1ксац1я.
Результати л1кування хворих ощнювали за двома шкалами через 2—3 роки шсля оперативного втручання (52 хвор1). Середнш термш — 14,0 ± 1,2 м1с.
У табл. 4 наведений розподт за групами хворих 1з середн1ми балами за ВАШ до л1кування та при оц1нц1 результат1в у близьк1 та в1ддален1 строки.
Середнш показник за ВАШ до л1кування стано-вив 7,50 ± 1,23 бала для I групи, 7,20 ± 1,12 — для II та 7,60 ± 2,21 бала — для III групи, р1зниця м1ж групами бу-ла статистично нев1ропдною. Середн1й показник шсля
Таблиця 3. Розподл хворих за видами оперативного лкування
Р1вень ураження Групи хворих
1 група (n = 25) II група (n = 27) Всього (n = 52)
Абс. % Абс. % Абс. %
L4-L5 12 48 10 37 22 42,3
L5-S1 10 40 17 63 27 51,9
L4-S1 3 12 0 - 3 5,7
Усього 25 100 27 100 52 100
Засоби оперативного л1кування Р1вень оперативного л1ку-вання
L4-L5 L5-S1 L4-S1
Видалення ^Mi диска 10 11 1
Видалення ^Mi диска з транспе-дикулярною ф^са^ею 8 12 2
ДекомпреЫя з транспедикулярною фтса^ею 4 4 0
Всього 22 27 3
лкування на момент виписки становив 3,80 ± 0,58 бала для I групи, 4,10 ± 0,37 — для II та 4,30 ± 1,31 бала — для III групи, рiзниця також статистично невiрогiдна. У вщ-даленi строки спостереження середнш рiвень за ВАШ становив 1,20 ± 0,31 бала для I групи, 0,90 ± 0,23 — для II та 7,40 ± 0,94 — для III групи. Рiзниця мiж I та II гру-пами була невiрогiдною, проте встановленi вiрогiднi вiдмiнностi мiж I—II групами порiвняно з III.
При гостт^заци в ушх 3 групах вiдмiчався пере-важно iнтенсивний (у 59,7 % хворих) та помiрний (у 38,9 % хворих) больовий синдром.
На момент виписки 3Í стацюнару шсля лщуван-ня больовий синдром високо'' iнтенсивностi у хворих не вiдмiчався, хоча майже в половини обстежених (55,5 %) збертався на рiвнi 3—5 балiв.
У вщдалеш строки спостереження в I та II груш хворих больовий синдром у 2—3 бали збертався лише у 23,1 %, 3—4 бали — у 5,1 % хворих. Вираженють больового синдрому понад 4 бали не спостер1галась. Серед 7 хворих III групи у 3 вщ^чався больовий синдром на рiвнi 6—7 балiв та у 4 пащенпв — 8—9 балiв. Причому в 6 з них больовий синдром у шсляоперацшному перюда зменшився на 3—4 бали та повторно нарю протягом наступних мюящв.
Слiд зазначити, що для III групи шсля повторного хiрургiчного лщування зниження iнтенсивностi больового синдрому вiрогiдно не вiдрiзнялось вiд такого, що вщ^чалось у I та II групах на вщповщних строках спо-стереження.
Розподт хворих за шкалою порушення дiездатностi Oswestry (версiя 2.0) наведено в табл. 5.
Наведеш середш значення iндексу Josw вщображають схожий позитивний ефект у лщуванш хворих I—II груп на момент виписки, а саме покращення якостi життя на 19,50 ± 1,25 % у середньому; у вiддаленi термiни спостереження — 46,2 ± 1,4 в середньому. Для III групи так само отримано позитивнi результати, але в ус1х сiмох пащенпв шсляоперацшне вщновлення перебiгало повтьнь ше, що супроводжувалось значним стшким зниженням якостi життя. Вiдмiчено вiрогiдно вiдмiнне вiд I та II груп хворих покращення якосп життя на момент виписки лише на 16,8 ± 1,3 %, що все одно згщно з шдексом Josw вщповщало 40—80 % (серйозш та iнвалiдизуючi обмежен-ня). У вщдалений термiн спостереження шдекс Josw у III групi сягав рiвня дооперацiйного.
У хворих III групи шсля повторного хiрургiчного ль кування вiдмiчено вiрогiдно вiдмiнне вщ хворих I та II груп бшьш повiльне зниження iндексу Josw у ближчий термш спостереження. У вщдалеш строки спостереження вiрогiдних вiдмiнностей не вщзначалось.
За даними двох загальноприйнятих систем оцiнки результат лщування дано!' категорй хворих, було вираху-вано iнтегральний показник, що в цтому вщображае результат лiкування. Таким чином, застосоване лщуван-ня поеднано! патолог!! м1жхребетних дисков (протрузiй та гриж) iз нестабiльнiстю хребетно-рухового сегмента поперекового вщдту хребта чи без не! показало добрi (74,3 %) та задовтьш (25,7 %) результати лкування.
Пщ нашим спостереженням було 7 хворих (8,9 %) iз не-задовтьним результатом лiкування, яким iз приводу гриж м1жхребетних дисков було виконано декомпресивш хь рургiчнi лщування — мiкродискектомiю. При подальшо-му дослщженш було встановлено, що незадовтьш результати лiкування були пов'язаш з нестабiльнiстю хребетно-рухового сегмента, що не вдалося виявити при первинно-му зверненш за рахунок виражених м'язово-тонiчних ре-акцш, чи тако!, що виникла пiсля хiрургiчного втручання. Повторнi декомпресивно-стабшзукш хiрургiчнi втручання дозволили досягнути хороших (71,4 %) та задовтьних (28,6 %) вщдалених результатiв лкування, що вщповщае наслщкам л1кування хворих, у яких одразу досягнуто стш-кого позитивного результату. Проте вщмчено, що поряд зi швидким регресом больового синдрому в цих хворих вщ-мiчалось бтьш повтьне регресування неврологiчних роз-лащв та покращення якосп життя.
Висновки
1. У хворих iз нестабiльнiстю хребетно-рухового сегмента в поеднанш з грижами мiжхребетних дискiв пе-реважае симптоматика гриж1 мiжхребетного диска (синдром нестабтьносп часто не визначаеться), при-сутня функщональна блокада хребетно-рухового сегмента та тяжкий невролопчний дефiцит.
2. У хворих вшэм понад 60 роыв при виконаннi опе-ративних втручань обов'язково мае проводитись де-компресiя з транспедикулярною фiксацiею.
3. При виражених дегенеративних змшах, нарос-таннi неврологiчноi' симптоматики та клшшэ-рентге-нологiчних ознаках нестабiльностi хребетно-рухового сегмента показання й обсяг декомпресивно-стабшзу-ючих хiрургiчних втручань розширюються.
4. Повторш хiрургiчнi втручання при незадовiльних результатах лщування, пов'язаних iз нестабiльнiстю хребетно-рухового сегмента, у вщдалеш строки спостереження дозволяють отримати хорошi (71,4 %) i за-довiльнi (28,6 %) результати, що вщповщае наслщкам лiкування хворих, у яких одразу досягнуто стшкого позитивного результату, хоча регрес неврологiчноi' симптоматики вщбуваеться повiльнiше. ■
Таблиця 5. Розпод'л хворих за шкалою швал'дизацп Oswestry (верся 2.0) (М ± m)
Таблиця 4. Розпод'л хворих за нтенсивнстю больового синдрому за ВАШ
Середнш бал за ВАШ Середнiй iндекс Josw, %
Групи хворих При rocnrrani-зацп На момент виписки У вщдалено-му перiодi Групи хворих При госпiталi-зацп На момент виписки У вщдалено-му перiодi
1 7,50 ± 1,23 3,80 ± 0,58 1,20 ± 0,31 I 58,8 ± 2,3 37,8 ± 1,6 15,3 ± 1,3
II 7,20 ± 1,12 4,10 ± 0,37 0,90 ± 0,23 II 61,3 ± 3,2 39,4 ± 5,2 12,5 ± 3,1
Illa 7,60 ± 2,21 4,30 ± 1,31 7,40 ± 0,94 IIIa 63,7 ± 7,1 55,3 ± 4,1 65,7 ± 6,2
III6 7,90 ± 3,17 4,40 ± 2,11 1,50 ± 0,39 III6 65,2 ± 8,6 43,3 ± 5,0 16,2 ± 3,7
Список лггератури
1. Педаченко Е.Г. Хирургия лечения дискогенных миелора-дикулярных синдромов: точка зрения нейрохирурга / Е.Г. Педаченко, С.В. Кущаев, М.В. Хижняк [и др.] // Вюн. ортопед., травматол. та протезув. — 2004. — № 4. — С. 11-16.
2. Гэлли Р.Л. Неотложная ортопедия. Позвоночник / Р.Л. Гэлли, Д.У. Спайт, P.P. Симон: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1995. — 432 с.
3. Шевага В.М. Встановлення показань для попереково! мшродискектоми на основi клшко-шструментальних даних та анатзу об'емних сшввщношень у каналi хребта / В.М. Шевага, A.M. Нетлюх, А.Ю. Токарський [и др.] // Практична медицина. — 2010. — № 3. — С. 46-52.
4. Слынько Е.И. Микродискэктомия с сохранением желтой связки. Результаты применения методики / Е.И. Слынько, В.В. Вербов // Укр. нейрохiрург. журн. — 2003. — № 2. — С. 54-62.
5. Schmid U.D. Microsurgery of lumbar disc prolapse. Superior results of microsurgery as compared to standard and percutaneous procedures (review of literature) / U.D. Schmid // Nervenarzt. — 2000. — Vol. 71, № 4. — P. 265-274.
6. Полищук Н.Е. Современные подходы к хирургическим вмешательствам при грыжах поясничных дисков / Н.Е. Полищук, Е.И. Слынько, А.Е. Косинов // Укр. журн. малошвазив-но! та ендоскошчно! хiрурrii. — 1998. — Т. 2(2). — С. 57-64.
7. Ходарев С.В. Принципы и методы лечения больных с вертеброневрологической патологией: Учеб. пособие / С.В. Ходарев, С.В. Гавришев, В.В. Молчановский [и др.]. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. — 607 с.
8. Мартынов В.А. Хирургическое лечение синдрома неудачных оперативных вмешательств на позвоночнике / В.А. Мартынов, В.В. Доценко, Н.В. Загородний [и др.] // Мат-лы III съезда нейрохирургов России. — СПб., 2002. — С. 266.
9. Iguchi T. Lumbal instability and clinical symptoms: which is the more critical factor for symptoms: sagittal translation or segment angulation? / T. Iguchi, A. Kanemura, K. Kasahara [et al.] // J. Spinal. Disord. Tech. — 2004. — Vol. 17, № 4. — P. 284-290.
10. Шевага В.М. Встановлення показань для попереково! мшродискектоми на основi клшко-шструментальних даних та аналiзу об'емних спшвщношень у каналi хребта / В.М. Шевага, A.M. Нетлюх, А.Ю. Токарський [и др.] // Практична медицина. — 2010. — № 3. — С. 46-52.
11. Журавлев Ю.И. Прогнозирование исходов оперативного лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника / Ю.И. Журавлев, Г.Н. Назаренко, В.В. Резанов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. — 2008. — № 2. — С. 3.
12. Chan C. Failed back surgery syndrome / C. Chan, P. Peng // Pain Med. — 2011. — Vol. 12. № 4. — P. 577-606.
13. Ben-Masaud A. Motor control of lumbar instability following exposure to various cyclic load magnitudes / A. Ben-Masaud, D. Solomonow, B. Davidson, B. Zhou // Eur. Spine J. — 2009. — Vol. 18, № 7. — Р. 1022-1034.
14. Доценко В.В. Спондилолистез: передние малотравматичные операции / В.В. Доценко, И.Н. Шевелев, Н.В. Загородний, Н.А. Коновалов, О.В. Кошеварова // Хирургия позвоночника. — 2004. — № 1. — С. 47-54.
15. Васильева О.В. Особенности диагностики и лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков при врожденном стенозе позвоночного канала: Автореф. дис... канд. мед. наук / О.В. Васильева. — Курган, 2002. — 24 с.
16. Гиоев П.М. Комплексное лечение заболеваний поясничного отдела позвоночника / П.М. Гиоев. — СПб.: ИПТП, 2003. — 248 с.
Отримано 16.02.15 ■
Пашков О.Е., Фищенко Я.В., Перепечай О.О., Кудрин А.П. ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев
Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с протрузиями и грыжами межпозвоночных дисков в сочетании с нестабильностью поясничного отдела позвоночника
Резюме. Проведен анализ данных 52 больных с нестабильностью и грыжей диска в поясничном отделе позвоночника, анализ ранних и отдаленных результатов оперативного лечения, а также изучены характер и особенности их течения в этих периодах. Выявлена зависимость частоты рецидива болевого корешкового синдрома от выбора метода оперативного лечения.
Ключевые слова: нестабильность, осложнения, спинной мозг, позвоночно-двигательный сегмент.
Pashkov O.Ye., Fishchenko Ya.V., Perepechai O.O., Kudrin A.P. State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
Evaluation of Long-Term Results of Surgical Treatment in Patients with Protrusions and Herniated Discs in Combination with Lumbar Instability
Summary. The study of the data from 52 patients with lumbar instability and disc herniation was carried out. The short-and long-term results of surgical treatment, the nature and characteristics of their course in these periods were analyzed. The dependence of the incidence of recurrent pain radicular syndrome on the choice of method of surgical treatment is revealed.
Key words: instability, complication, spinal cord, spinal motion segment.
