CC BY
90
Практические рекомендации
Practical Recommendations
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.831.9 М1ЩУК В.Р.
Льв/вський нацюнальний медичний унверситет мен/ Данила Галицького
OUiHKA НУТРИТИВНОГО СТАТУСУ Й ЕНЕРГОПОТРЕБИ В AÍTEÉ
У КРИТИЧНИХ СТАНАХ
Резюме. У сmаmmi розглянуто питання оцтки нутритивного статусу й енергетичних потреб у тяжко-хворих дтей. Проаналiзованi сучасш рекомендаци щодо оцтки антропометричних даних дтей рЬзних вкових груп, а також шформатившстьлабораторнихметодiв дiагностики нутритивно'1 недостатнос-тi. Наголошено на важливостi коректного визначення енергетичних потреб у критично хворих дтей. Найбиьш точним методом, що дае змогу оцшити потреби в енергп, а також адекватшсть и викорис-тання, е непряма калориметрия.
Ключовi слова: нутритивний статус, непряма калориметр1я, енергетичт потреби.
Недостатшсть живлення у госшт^зованих дГтей асоцгоеться Í3 збГльшенням фГзюлопчно! нестабГль-hoctí, зростанням частоти шфекцшних ускладнень, порушенням репаративних процесГв, зростанням ле-тальност та тривалостi госпiталiзацГl [1, 3, 5]. Згщно з даними керiвництва щодо нутритивно! пГдтримки (НП) ASPEN (2009), поширення недостатностi живлення серед тяжкохворих дiтей залишаеться практично незмiнним протягом останнГх двох десятирiч [3]. Цей факт свщчить про невирiшенiсть багатьох питань, що стосуються нутритивно! пщтримки педГа-тричних пацiентiв, i потребу в проведенш високоякГс-них мультицентрових дослГджень у цьому напрямку. У той же час вказуеться на неприпустимють екстра-поляцГ! результатiв дослГджень у дорослих на дитячу популяцiю пащенпв у зв'язку з вщсутнютю доказово! бази щодо ефективностГ i безпечност багатьох Гз них у дгтей [3].
На сьогоднГ не пщлягае сумнГву потреба адекватного живлення критично хворих пащенпв. Однак устшна реалiзацiя цього завдання потребуе враху-вання багатьох взаемопов'язаних факторiв, серед яких першочерговими е оцiнка нутритивного статусу пащента при надходженш у вщдГлення штен-сивно! терапГ! (BIT) i розробка плану нутритивно! пщтримки. ОскГльки у пацiентiв, якГ знаходяться у критичному станi, вiдмiчаеться глибока i стереотипна метаболiчна вщповщь, що обумовлена синдромом гiперметаболiзму-гiперкатаболiзму, розрахунок енергетичних потреб е визначальним для подальшо! реалГзацП НП [3].
Важливють оцГнки нутритивного статусу пащента при надходженш у BIT обумовлена потребою в сутте-вГй корекцГ! енергетичних розрахункiв, i недооцiнка останнього чинника часто призводить до неможли-вост досягнення цiлей НП.
Ряд проспективних когортних дослiджень i ретро-спективний аналiз повгдомили про нездатнiсть досяг-ти добово! цГльово! калорiйностi у тяжкохворих датей [3]. У дослщженш, що вивчало ендокриннi та метабо-лГчнГ реакцГ! дiтей з меншгококовим сепсисом, мета харчування була досягнута тгльки у 25 % випадкГв [2]. Аналогiчнi спостереження були зроблеш у 95 дiтей у вщдГленш штенсивно! терапП, де пацiенти отримали в середньому 58,8 % ощнюваних потреб в енергГ!. В шшому оглядГ оцiнювалась нутритивна пiдтримка у 42 хворих у педiатричному BIT, при цьому порГвню-валось фактичне споживання енергГ! з оцГночними енергетичними потребами. Тгльки 50 % хворих отримали повну розраховану потребу в енергГ!, в середньому через 7 дшв перебування у BIT [7, 8].
Згщно з керГвництвом щодо нутритивно! пГд-тримки у критично хворих дГтей ASPEN (2009), дети у критичному сташ, як1 надходили у В1Т, повинн бути оц1нен1 на предмет мальнутрици чи нутритивного ризи-ку (D). Ошнка нутритивного статусу дитини базуеться на антропометричних, лабораторних даних i клшчному обстеженш [3]. СлГд зауважити, що на вГдмГну вГд дорослих дГти рГзних вГкових груп демонструють рГзнГ за ГнтенсивнГстю темпи росту та метаболГзму. Зокрема, найвищГ темпи росту спостерГгаються в першГ мГсяцГ життя, причому лГнГйний прирют росту в цей перГод становить 4 см на 1 кг маси тГла. Шсля цього швидкГсть росту зменшуеться до нового сплеску в пубертатному вГцГ [1]. Також вГдрГзняеться розвиток рГзних органГв i систем. Зокрема, мозок i окружнють голови головним чином ростуть протягом перших двох роюв, i окруж-нГсть голови досягае в цей час 80 % вГд показникГв до-
© Мщук В.Р., 2014
© «Медицина невГдкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
рослих. Тому штерпретац1я антропометричних даних дiтей е складною i потребуе використання певних референсних даних, що базуються на дослiдженнi по-пуляцй те! вжово! групи. Серед антропометричних даних, що рекомендуються для ощнки нутритивного статусу, використовують значення маси тла, зрос-ту, вiдношення маси тла до зросту, iндекс маси тла, товщину жирово! складки над трицепсом, кружтсть середини плеча.
Найбшьш унiфiкованими антропометричними критерiями оцiнки нутритивного статусу дггей до 3 рокiв е норми зросту, розроблеш Всесвiтньою ор-гашзащею охорони здоров'я (ВООЗ) у 2006 рощ. Щ норми Грунтуються на результатах багатоцентрового дослщження показникiв фiзичного розвитку 8440 дь тей у 6 крашах свiту з 1997 по 2003 рж [1]. Щ норми наведенi у виглядi графЫв референсних значень, з якими порiвнюються певнi антропометричнi показ-ники конкретного патента. За схожим принципом побудоваш референснi показники розвитку дiтей, що розроблеш центрами з контролю i профшактики за-хворювань CDC (США) та Euro-Growth (бвросоюз), якi були впроваджеш у 2000 роцi i можуть використо-вуватись для ощнки антропометричних показниюв конкретного пацiента [6].
Однак, за словами експерта ESPEN iз дитячо! ну-трицюлогй B. Koletzko, на сьогоднi не юнуе единого унiверсального визначення нутритивно! недостат-ностi у дiтей [6]. Найчастше використовуються кри-терп, вказанi в табл. 1.
1ншими варiантами нутритивно! недостатносп у дiтей е виснаження i квашiоркор (табл. 2). Виснажен-ня (marasmus) розвиваеться впродовж юлькох тижнiв або мiсяцiв i характеризуемся типовою зовшшшс-тю, зумовленою втратою пщшйрно-жирово! кли1-ковини. Дiти з таким станом мають нормальнi рiвнi альбумiну й iнших транспортних бшюв у сироватцi кровi, набряки вщсутш. Розмiри печiнки нормальнi. На вщмшу вщ попереднього стану квашiоркор розвиваеться гостро, часто у зв'язку з iнфекцiею. Рiвнi сироваткового альбумшу й iнших транспортних бш-кв, а також лiмфоцитiв зниженi. На тш, обличчi та кiнцiвках з'являються набряки. У дггей збертаеться
жирова тканина, що маскуе виснаження м'язГв. Мають мiсце дерматит, змши волосся, у тяжких випад-ках — жирова iнфiльтрацiя печiнки. Наведет стани розвиваються пiсля гострого стресу та супроводжу-ються високою летальшстю [1, 6].
Слгд зауважити, що бгльшють дослiдникiв звер-тають увагу на необхiднiсть iнтерпретацГi антропометричних показниюв у критично хворих дггей у контекстг шфузшно! терапй, дГуретично! терапй, на-явностг набрякiв тощо [3].
1з сироваткових бглюв для оцшки нутрГтивного статусу найчастГше визначають альбумГни, трансфе-рин, а також ретинолзв'язуючий бглок (табл. 3). Аль-бумГн, що мае великий пул Г досить тривалий перГод тврозпаду (14—20 днГв), мало свгдчить про безпосе-реднГй статус живлення. Незалежно вгд нутритивного стану концентраци сироваткового альбумшу можуть змшюватись пГсля вливання донорського альбумГну, зневоднення, сепсису, травми, захворювань печГнки. Таким чином, його надштсть як маркера вюцераль-ного протешового статусу викликае сумнГви [3, 6].
Преальбумш (також вГдомий як транстиретин) е стГйким циркулюючим глжопротешом, що синтезу-еться в печшщ ВГн названий так за своею близьюстю до альбумГну на електрофоретичнш смузГ Г мае перГод тврозпаду 24—48 год. Концентрацгя преальбумГну в сироватцГ зменшуеться при захворюваннях печГнки Г може бути пгдвищеною при нирковш недостатнос-тГ. ПреальбумГн може визначатись у бГльшостГ клГнГк Г е гарним маркером пулу вюцерального бглка [1, 6]. Однак, як Г альбумш, преальбумш не завжди точно вГдображае стан нутритивного статусу Г вГдповГдь на нутриивну тдаримку пгд час гостро! запально! реак-цц. Зокрема, у дггей з опГковою травмою рГвень сироваткових гострофазових бглюв пщтмаеться протягом 12—24 годин стресу через змши прюритепв печшко-вого бГлкового синтезу у вГдповГдь на пошкодження. Це зростання пропорцшне тяжкостГ травми. При перГодичному вимГрюванн сироватково! концентраци преальбумГну Г С-реактивного бглка (СРБ) можна виявити !х обернену залежнГсть. Так, концентрацгя сироваткового преальбумГну зменшуеться, а СРБ зростае пропорцГйно величинГ травми чи стресово!
Таблиця 1. Антропометричн1 ¡ндекси, що асоц1юються з блково-енергетичним голодуванням (БЕГ)
Тип БЕГ Антропометричний шдекс Тяжшсть голодування
Норма Легке Помiрне Тяжке
Хрошчне (зупинка росту) 3picT до BiKy як вщсоток вщ стандартного* 95 90-94 85-89 < 85
Гостре (виснаження) Вага до BiKy як вщсоток вщ стандартно!* 90 75-89 60-74 < 60
Вага до зросту як вщсоток вщ стандартно!* 90 80-89 70-79 < 70
Стввщношення окружнють плеча/окружнють голови > 0,31 0,28-0,31 0,25-0,28 < 0,25
Примтка: * — вщповщае 50-му перцентилю карт зросту CDC.
Таблиця 2. Класифкаця недостатност харчування за Wellkom
Виснаження < 60 % вщ очтувано! маси тта для вiдповiдного вту, вiдсyтнiсть набрякiв
Виснаження i квашюркор < 60 % вщ очiкyваноí маси тiла для вщповщного вiкy, наявнiсть набрякiв
Квашюркор < 60-80 % вщ очiкyваноí маси тта для вщповщного вту, наявнють набрякiв
Недостатня вага < 60-80 % вщ очiкyваноí маси тiла
реакцГ! i повертаеться до норми тсля закГнчення го-стро! стадГ! захворювання. Таким чином, визначення рГвня СРБ у тяжких хворих може допомогти визначи-ти, чим спричинений низький piвень сироваткових бГлкГв — стресом чи дефiцитом у харчуванш [3].
Одним iз лабораторних маpкеpiв нутритивно! не-достатностi, що також характеризуе iмунологiчний статус, е загальна к1льк1сть лiмфоцитiв (ЗКЛ). Цей показник Гмунно! функцГ! е найбГльш доступним для госпГталГзованих пацiентiв. Його можна обчислити на основГ кГлькосп лейкоципв (КЛ) за формулою: КЛ/мм3 х % лiмфоцитiв = ЗКЛ/мм3. Величина цього показника менше 1500 асоцгоеться з нутритивною не-достатнiстю. У немовлят вгком до 3 мю. вiдхиленням вГд норми вважають показник менше 2500. Незалеж-но вгд нутритивного статусу показники Гмунолопчно! функцГ! можуть змГнюватись при травмГ, хГмютерапц, застосуваннГ ГмуносупресантГв. ДеякГ дослГдження за-свГдчили, що ЗКЛ е не надто Гнформативним маркером через низьку чутливГсть i специфГчнГсть [1].
Щодо розрахунку енергетичних витрат, то зггдно з кергвництвом щодо нутритивно! тдтримки у критично хворих дней ASPEN (2009), у критично хворих дiтей ви-трати енерги повинт ощнюватись протягом усього часу захворювання. Оцтка енергетичних витрат щодо вико-ристання стандартних рiвнянь е часто ненадшною (D). Утдгр^ пащентгв i3 тдозрою на метаболiчнi порушення чи нутритивну недостаттсть е бажаним використан-ня непрямоИ калориметры (НК). Коли застосування НК е неможливим або недоступним, стартовi розрахунки в енерги можуть базуватись на опублiкованих формулах i номограмах (Е) [3].
Для розрахунку загальних енергетичних витрат (total energy expenditure — TEE) використовують суму базального енергетичного обмшу (basal metabolic rate — BMR), енергетичних витрат на засвоення ж, фГзичну актившсть (ФА) i рют. BMR передбачае такГ умови: стан натще 10—12 годин, патент тсля сну, патент лежить, нормальна температура тГла i на-вколишнього середовища, вщсутшсть психГчного i фГзичного стресу. У клГнГцГ часто використовують-
ся енергетичнГ витрати у станГ спокою (resting energy expenditure — REE). REE може включати термогенез недавно спожито! !жГ i вГдрГзняеться вГд BMR не бГль-ше нГж на 10 %. REE може пГдвищуватись при патоло-гГчних станах, таких як запалення, гарячка, хрошчш хвороби (серцевГ, легеневГ та гн.), чи зменшуватись вГдповГдно до низького надходження енергГ! [1, 6].
Фактор фГзично! активностГ — кГлькГсть енергГ!, що витрачаеться на щоденнГ рухи i фГзичну актив-нГсть. У старших дГтей фактор активностГ знаходиться у великГй пропорцГйнГй залежностГ вГд загальних витрат енергГ!. У госпГталГзованих дГтей на лГжковому режимГ вГн зменшуеться. Щоб розрахувати потреби дГтей вГдповГдно до активностГ, були прийнятГ рГзно-манГтнГ метаболГчнГ константи (Енергетичш потреби = REE х ФА). Загалом у пашенпв В1Т фактор активностГ становить 1,1 або 1,2 [1, 5].
Енергетичш потреби залежать вГд прискореного росту i становлять 30—50 % вГд усГе! спожито! енергГ! у вчасно народжених немовлят i е ще бГльшими у не-доношених. ДГти, якГ вГдновлюються пГсля бГлково-енергетичного голодування, потребують бГльше ка-лорГй, щоб скоригувати !х дефщит росту (вага, зрГст). У таких випадках енергетичнГ потреби розраховують, базуючись на 50-й перцентилГ ваги i зросту для конкретного вшу, переважно на вагу. Ця вщмшнють мае зумовити призначення бГльшо! кГлькостГ калорГй (понад добову потребу), щоб досягнути усунення за-тримки росту. Як альтернатива розрахунок може базуватись на фактичнш вазГ, збГльшенш в 1,2—1,5 або навГть у 1,5—2,0 раза у тяжких випадках недостатносп травлення, щоб забезпечити бГльше калорГй, необхГд-них для дГтей Гз затримкою росту. КрГм того, калораж мае бути встановлений вГдповГдно до прибавки зросту i ваги [5].
Для визначення REE можуть бути використаш метод непрямо! калориметрГ!, спешалГзоваш формули, а також таблиц референсних даних.
БГльшГсть експертГв вважають, що для пацГентГв у В1Т найкращим способом встановити енергетичнГ потреби е вимГрювання REE за допомого непрямо!
Таблиця 3. Блки сироватки кров1, що визначають для вивчення нутритивного статусу
Бшки Перюд швжиття Нормальнпоказники Фактори, що впливають на концентращю
Альбумш 18-20дшв Недоношенi новонародженi: 2,5-4,5 г/дл Доношенi новонародженi: 2,5-5,0 г/дл 1-3 Mic.: 3,0-4,2 г/дл 3-12 Mic.: 2,7-5,0 г/дл > 1 piK: 3,2-5,0 г/дл 1 запалення, iнфекцií, травма, захворювання печшки, ентеро-патiя i3 тяжкою втратою бтка, порушення водного обмшу
Трансферин 8-9 днiв 180-260 мг/дл 1 запалення, шфекци, захворювання печшки Т дефiцит залiза, порушення водного обмшу
Преальбумш 2-3 днi 20-50 мг/дл 1 запалення, шфекци, захворювання печшки, травма, муковю-цидоз, ппертиреоз
Ретинолзв'язуючий бток 12 годин 30-40 мкг/дл 1 шфекци, захворювання печшки, дефщит цинку або в^ тамшу А Т захворювання нирок
калориметр!! [1, 3, 5]. При НК визначають спожи-вання кисню (VO2) й утворення вуглекислого газу (VCO2). НК може бути виконана у пащента на спонтанному диханш, а також у хворих на штучнiй венти-ляц!! легень (ШВЛ). НК дае два важливi блоки шфор-мац!!: REE та визначення використання субстрату, що вщображае респiраторний коефiцiент (RQ). За скороченим рiвнянням Weir REE обчислюють так: REE (ккал/хв) = 3,94 х VO2 + 1,11 х VCO2 [1, 4].
Респiраторний коефiцiент обчислюють як вщ-ношення утвореного С02 до використаного O2 (RQ = VCO2 /VO2). У нормi RQ знаходиться в межах 1,0—0,85. RQ дае змогу визначити, як оргашзм вико-ристовуе «пальне». Окислення глюкози асоцiюеться з RQ близько 1,0. При окислены жиру цей показник становить 0,7. У випадку перегодовування пащен-та, що супроводжуеться лшогенезом, RQ буде мати значення > 1,0, тодi як у випадку недостатнього хар-чування RQ буде менше в!д 0,85 [1, 4]. Окр!м того, за допомогою показниюв непрямо! калориметр!! може бути обчислений серцевий викид методом Фiка, що важливо для хворих у критичному стан! На медич-ному ринку представлен! як окремi метаболографи (ССМ Express. Medgraphics USA), так i прилiжковi реанiмацiйнi монiтори з опщею метаболiчного мош-торингу (MnP6-03.Triton. Рос1я).
Якщо говорити про розробленi формули для роз-рахунку BMR, REE, TTE, то на даний час найб!льше використовуються рiвняння ВООЗ (WHO), Гаррюа — Бенедикта (Н-В), Schofield [1, 5, 6].
Ряд дослщжень, проведених нещодавно, пщтвер-дили, що рутинне використання формул веде до неадекватно! ощнки BMR, REE у рiзних вiкових групах. Duroetal встановили, що формули WHO та Schofield недооцiнюють BMR у здорових дiтей < 3 рокiв. Thompsonetal оцiнювали енергетичнi потреби у здорових д!гей i встановили, що вс формули переощню-ють REE. Найпршою оцiнкою у цiй вжовш групi була формула Н-В. Щ формули е особливо неадекватними у дггей iз порушенням росту i будови т!ла. У випадках недостатнього приросту маси т!ла рГвняння Schofield найкраще визначало BMR. ЗгГдно з рекомендацiями ESPEN (2005), найадекватнiша ощнка втрат енер-г!! у дггей може визначатися за допомогою формул Schofield [5] (табл. 4).
Ус! вищезгадат формули розроблеш на основ! вивчення популяц!! здорових дГтей i мають викорис-товуватись !з пересторогою при р!зноматтних за-хворюваннях i супутн!х розладах травлення, оскгльки вони неточно вГдображають реальний р!вень BMR. Це створюе передумови до недогодовування або перегодовування тяжкохворих дггей п!д час перебування у
В1Т, що асощюеться з попршенням результату у кожному випадку [3]. У той час як проблеми, пов'язаш з недогодовуванням, були добре задокументоваш, перегодовування також може мати виражеш негативш наслГдки. Зокрема, це призводить до збгльшення ро-боти дихання за рахунок збгльшення продукц!! СО2 i потенщйно може подовжити потребу в ШВЛ. Перегодовування може попршувати функщю печшки, викликаючи стеатоз i холестаз, а також збгльшувати ризик шфекщйних ускладнень вторинно до гшер-глжем!!. Пперглжем!я, пов'язана з надлишковою калоршнютю, асощюеться з пролонгуванням ШВЛ i збгльшенням госштал!защ! у В1Т [3]. Загалом ощню-вання енергетично! потреби повинш анал!зуватися в динамщ захворювання i регулярно переглядатись у тяжкохворих дггей [3].
Щодо референсних значень, то середш добов! потреби в енерг!! для парентерального харчування, що були адекватними для б!льшосп пащенпв, за реко-мендац!ями ESPEN (2005) наведено в табл. 5 [5].
ПотрГбно звернути увагу, що окрем! клш!чт си-туац!! можуть суттево змшювати енергетичт витрати пащенпв у В1Т. Так, ШВЛ у бгльшосп випадюв змен-шуе енергетичт витрати. Однак у перюд вщлучення пащента в!д ШВЛ енергетичт витрати збгльшуються [6]. У критично хворих дггей, як! знаходяться на вен-тиляц!!, витрати енерг!! протягом дня е незмшними i одноразове 30-хвилинне вим!рювання енерг!! може бути прийнятним. З шшого боку, мгждент вар!ац!! можуть бути великими [1, 6].
Ряд дослщжень визначае, що бгльшють операщй, зокрема таких, як абдомшальш, не супроводжують-ся пщвищенням ЕП. ВMR зростае через 2—4 годи-ни тсля операц!! i повертаеться до базових значень через 12—24 години. Збгльшення р!вня ВMR у тс-ляоперацшних пащенпв чихо сшввщноситься !з тяжшстю оперативного втручання, в!н б!льший у не-доношених д!тей i у немовлят в!ком > 48 годин. Через те, що п!двищення р!вня ВMR е коротким щодо тривалост! i включае тимчасов! метабол!чн! зм!ни, немае потреби збгльшувати прийом енерг!! у д!тей, як! мали неускладнен! операц!!. Однак неадекватне знеболювання i психолог!чний дискомфорт можуть приводити до додаткових енергетичних витрат [5, 6].
У д!тей !з черепно-мозковою травмою було вщмь чено значне зб!льшення BMR. Витрати енерг!! дуже в!др!знялися i були значно нижчими у д!тей !з поганим результатом. Нервово-м'язова блокада i гшотер-м!я зменшували !х до визначеного р!вня [5].
Пац!енти з опжовою травмою демонструють екс-тремальний г!перметабол!зм на ранн!х стадях захворювання. Goran et al. пор!вняли вим!ри BMR !з
Стать BiK, роки Формули (вага, кг)
Ч Ж 0-3 ВМР = 59,48 х вагу - 30,33 ВМР = 58,29 х вагу - 31,05
Ч Ж 3-10 ВМР = 22,7 х вагу + 505 ВМР = 20,3 х вагу + 486
Ч Ж 10-18 ВМР = 13,4 х вагу + 693 ВМР = 17,7 х вагу + 659
Таблиця 4. Формули Schofield для розрахунку BMR (ккал/день) у дтей 0-18 роюв
Таблиця 5. Парентеральн1 енергетичн1 потреби (ESPEN, 2005)
BiK, роки Ккал/кг/добу
Недоношен 110-120
0-1 90-110
1-7 75-90
7-12 60-75
12-18 30-60
передбачуваними за формулою Гаррюа — Бенедикта i встановили, що потреби в енергй у 95 % пащенпв приблизно е такими: BMR х 2 [5].
У пащенпв пiсля трансплантаци юсткового мозку вимiрянi показники енергетичних втрат виявились вiрогiдно нижними, шж вказують формули ВООЗ i Schofield [5].
На величину втрат енергй може суттево впливати застосування фармакопрепаратiв. Зокрема, застосу-вання iнотропiв i вазопресорiв збшьшуе енергетичнi витрати; ß-блокатори, опющи, седативнi препарати, нестерощш протизапальнi зменшуть витрати енергй.
Висновки
Попри доведену важливють НП у критично хво-рих дтей, багато аспектiв цього питання потребують подальшого вивчення. Застосування стереотипного пщходу до НП без урахування iндивiдуальних осо-бливостей нутритивного статусу дитини, особливос-тей клтчного стану i перебiгу захворювання можуть нiвелювати зусилля клiнiцистiв i мати можливi нега-тивнi ускладнення.
Найкращим методом оцiнки REE тяжкохворих дь тей е непряма калориметрiя. Застосування цього методу метаболiчного монiторингу в УкраШ з багатьох причин е малодоступним.
Для розрахунку REE використовуються формули ВООЗ i, особливо, Schofield для дггей < 10 рокiв.
Для тдрахунку загальних енергетичних витрат у пащенпв В1Т треба брати до уваги таю додатко-вi фактори: 1) стрес-фактор (1,5—1,8 — у пащенпв
Мищук В.Р.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
ОЦЕНКА НУТРИТИВНОГО СТАТУСА И ЭНЕРГОПОТРЕБНОСТИ У ДЕТЕЙ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Резюме. В статье рассмотрены вопросы оценки нутритивного статуса и энергетических потребностей у тяжелобольных детей. Проанализированы современные рекомендации по оценке антропометрических данных детей разных возрастных групп, а также информативность лабораторных методов диагностики нутритивной недостаточности. Подчеркнута важность корректного определения энергетических потребностей у критически больных детей. Наиболее точным методом, который позволяет оценить потребности в энергии, а также адекватность ее использования, является непрямая калориметрия.
Ключевые слова: нутритивный статус, непрямая калориметрия, энергетические потребности.
з отками, 1,3—1,5 — у хворих з травмою, сепсисом); 2) фактор активносп (у критично хворих дггей
1.0—1,1); 3) фактор росту (у критично хворих дггей 1,0 — у гострш стада!, у перюд реконвалесценци —
1.1-1,4).
Пащенти, яю мають недостатню вагу i потребують вщновлення ваги, можуть потребувати 130-150 % REE.
Пщ час розрахунку загальних енергетичних потреб слщ брати до уваги наявнють супутньо! патологи, ШВЛ, седаци, аналгези, шотропно! пщтримки. У сумнiвних випадках за основу загальних енергетичних витрат слщ брати REE.
Список л1тератури
1. Самур П.К. Харчування в nediampii / П.К. Самур, К. Кнг. — Львiв: Медицина ceimy, 2012. — 537с.
2. Acute stress response in children with meningococcal sepsis: important differences in the growth hormone/insulin-like growth factor I axis between nonsurvivors and survivors/ De Groof F, Joosten K.F., Janssen J.A. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — № 87. — P. 3118-3124.
3. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child/ N.M. Mehta, C. Compher and A.S.P.E.N. Board of Directors Journalof Parenteral and Enteral Nutrition. — 2009. — Vol. 33, № 3. — P. 260-276.
4. Clinical use of the respiratory quotient obtained from indirect calorimetry / S.A. McClave, C.C. Loven, M.J. Kleber [et al.] // J. Parenter. Enteral. Nutr. — 2003. — Vol. 1, № 27. — P. 21-26.
5. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society ofPaediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ES-PGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR) / B. Koletzko, O. Goulet, J. Hunt [et al.]// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2005. — Vol. 41, Suppl. 2. — P. 1-87.
6. Koletzko B. Pediatric Nutrition in Practice / B. Koletzko. — Bazel: Karger, 2008. — 306p.
7. Malnutrition in critically ill children: from admission to 6months after discharge/Hulst J., Joosten K., Zimmermann L. [et al.]// Clin. Nutr. — 2004. — № 23. — P. 223-232.
8. Rogers E.J. Barriers to adequate nutrition in critically ill children /E.J. Rogers, H.R. Gilbertson, R.G. Heine, R. Henning//Nutrition. — 2003. — № 19. — P. 865-868.
9. Taylor R.M. Nutritional support in critically ill children / R..M. Taylor, V.R. Preedy//Clin. Nutr. — 2003. — №22. — P. 365-369.
Отримано 09.06.14 ■
Mischuk V.R.
Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky, Ukraine
ESTIMATION OF NUTRITIONAL STATUS AND ENERGY-REQUIREMENT IN CRITICALLY ILL CHILDREN
Summary. This article describes the estimation of nutritional status and energy requirements in critically ill children. There are analyzed the current recommendations for assessment of the anthropometric data of children of different age groups as well as comprehension of laboratory methods for diagnosis of nutritional deficiency. There has been emphasized the importance of the correct determination of energy requirements in critically-ill children. The most accurate method that allows estimate energy requirements and the adequacy of its use is indirect calorimetry.
Key words: nutritional status, indirect calorimetry, energy requirements.
