CC BY
13
Начало исследования
- острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
- онкологические заболевания;
- бариатрические вмешательства в анамнезе;
- воспалительные заболевания кишечника;
- тяжелая форма ХПН (СКФ<30 мл/мин/1,73м2);
- отказ от прохождения контрольных обследований
Пациенты с ИМТ > 40 кг/м2; или ИМТ > 35 кг/м2 при наличии сопутствующих коморбидных заболеваний
Исключение
>
РуГШ
Информированное согласие
Предоперационное обследование
Рандомизация
Ранний послеоперационный период
I
Контрольная явка 6 мес.
I
Контрольная явка 12 мес. Контрольная явка 18 мес.
Контрольная явка 24 мес.
МГШ
Дизайн исследования Study design
терморегуляция и (ре)моделирование костной ткани [7]. Следовательно, чрезмерная потеря безжировой массы тела вредна для пациентов, так как это может привести к нарушению функции органов и систем, снижению качества жизни, повторному набору веса и более высокому риску развития саркопении [7-11].
Белковые нарушения, сопровождающиеся гипо-протеинемией и гипоальбуминемией, являются тяжелым осложнением шунтирующих операций. Но очевидно, что существует большой пласт пациентов после шунтирующих операций, у которых клинические и лабораторные проявления белковой недостаточности не столь выражены. В связи с этим современным инструментом ранней диагностики белковой недостаточности является определение саркопении. Саркопения - состояние, характеризующееся снижением мышечной массы и мышечной силы [12, 13], является актуальной проблемой для бариатрической хирургии. Таким образом, нарушения белкового обмена после шунтирующих операций являются предметом особого интереса.
Целью проспективного исследования является оценка отдаленных результатов хирургического лечения морбидного ожирения и сопутствующих коморбидных состояний, а также саркопении в пред-и отдаленном послеоперационном периодах после гастроеюношунтирования по Ру (РуГШ) и мини-гастрошунтирования (МГШ).
Методы и материалы. Дизайн исследования. Данное одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое слепое исследование было выполнено в январе 2014 г. - ноябре 2020 г. на базе центра бариатрической и метаболической хирургии ЧУЗ «КБ "РЖД-Медицина" г. Ростов-на-Дону». Дизайн исследования показан на рисунке. Критериями включения в данное исследование служили индекс массы тела (ИМТ) >40 кг/м2; или ИМТ >35 кг/м2 при наличии сопутствующих коморбидных заболеваний, таких как сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь, остеоартроз и др. В качестве критериев исключения были определены острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; наличие онкологических заболеваний; бариатрические вмешательства в анамнезе; любая форма воспалительных заболеваний кишечника; тяжелая форма хронической почечной недостаточности (ХПН) (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73м2), а также отказ от прохождения контрольных обследований.
В соответствии с дизайном данного исследования, пациенты были случайным образом распределены на две группы в зависимости от метода оперативного лечения. Для распределения пациентов по группам использовали метод простой фиксированной рандомизации с помощью компьютерной генерации случайных чисел. Все операции были выполнены опытным хирургом, который к моменту начала исследования прошел кривую обучения бариатрической хирургии. В 1-ю группу были включены 116 пациентов, которым выполнялась операция гастроеюношунтирование по Ру с формированием культи желудка на зонде 36 Fr, длиной 6-10 см и объемом менее 40 мл, наложением ручного гастроэнтероанастомоза. При этом длина билиарной петли составляла 100 см, а алиментарной - 150 см, вне зависимости от ИМТ. Во 2-ю группу включили пациентов, которым выполнялась операция мини-гастрошунтирования с
Общая характеристика групп пациентов
General characteristics of patient groups
Таблица 1
Table 1
Показатель Исследуемая группа, n=116 Контрольная группа, n=125 Статистическая значимость различий*
Средний возраст, лет Мужчин, п (%) (46,7±10,8) 17 (14,7) (44,7 ±10,5) 20 (16) p=0,33
Женщин, п (%) 99 (85,3) 105 (84)
Индекс массы тела (средний), кг/м2 (46,7±6,4) (44,8±8,1) p=0,76
Показатель шкалы анестезиологического риска Л5Л
ASA I, n (%) 12 (10,3) 14 (11,2)
ASA II, n (%) 35 (30,2) 40 (32)
ASA III, n (%) 69 (59,5) 71 (56,8)
Сопутствующая патология
Сахарный диабет II типа, n (%) 40 (34,5) 44 (35,2)
Артериальная гипертензия, n (%) 61 (52,6) 64 (51,2)
Дыхательная недостаточность, n (%) 21 (18,1) 19 (15,2)
* - различия статистически значимы при p<0,05.
формированием узкой желудочной трубки длиной 18-22 см на зонде 36 Fr и наложением ручного гастроэнтероанастомоза с петлей тонкой кишки на расстоянии 200 см от связки Трейца (125 пациентов) (табл. 1).
Контрольные осмотры, согласно Национальным клиническим рекомендациям по бариатрической хирургии, в 1-й год наблюдения проводили каждые 3 месяца, затем раз в 6 месяцев. Всем пациентам были выполнены исследование антропометрических показателей (вес, индекс массы тела, %EWL), гематологические исследования, включающие в себя общий анализ крови; анализ глюкозы крови натощак; гликированный гемоглобин; общий холестерин, липидограмму; общий белок; сывороточное железо, а также определение уровня витаминов группы В, в частности, В1 и В12, а также витамина D. В настоящее исследование были включены результаты контрольных исследований на 6-й, 12-й, 18-й, 24-й месяцы наблюдения.
В послеоперационном периоде ремиссия сахарного диабета II типа через 2 года определялась как полная, если уровень гликированного гемоглобина (НЬА1С) составлял менее 6 %, а гликемия натощак составляла менее 5,6 ммоль/л без активной фармакологической терапии; и частичная ремиссия, если НЬА1С был более 6,5 %, а гликемия натощак составляла 5,6-6,9 ммоль/л без активной фармакологической поддержки. Дефицит питания определялся, если уровень общего белка был ниже 64 г/л или концентрация альбумина составляла менее 30 г/л, или и то и другое. Пациенту диагностировали витаминную недостаточность, если у него было хотя бы одно из следующих состояний: концентрация витамина В1 менее 82 нмоль/л, концентрация витамина В12 менее 193 пг/мл, концентрация витамина D менее 30 нмоль/л или концентрация паратгормона более 50 пг/мл. Если у пациента концентрация гемоглобина была менее 120 г/мл, считалось, что он страдает анемией, а дефицит железа определялся при содержании фер-ритина менее 10 мкг/л, или коэффициент насыщения транс-феррина менее 20 %, или и то и другое.
Помимо стандартных лабораторных методов, с целью определения белкового дефицита в предоперационном и отдаленном послеоперационном периодах в случайном порядке у 83 (8 мужчин и 75 женщин) пациентов основной и у 91 (10 мужчин и 81 женщина) пациента контрольной группы мы использовали оценку саркопении. Специалист, который
выполнял биоимпедансометрический анализ состава тела, как на дооперационном, так и в послеоперационном этапах, был «ослеплен», т. е. не имел представления о типе бариатрической операции, выполняемой пациентам. Саркопения определялась с помощью биоимпедансометрии (БИМ). БИМ позволяет рассчитать индекс массы скелетной мускулатуры (ИМСМ): отношение расчетной общей массы скелетной мускулатуры тела в килограммах к квадрату роста в метрах. По данным Европейской рабочей группы по оценке саркопении у пожилых людей (EW - GSOP), расчетный показатель ИМСМ для мужчин в норме соответствует >10,76 кг/м2: умеренная саркопения ИМСМ=8,51-10,75 кг/м2; показатель ИМСМ <8,5 кг/м2 соответствует тяжелой саркопении. Для женщин этот показатель в норме составляет >6,76 кг/м2; умеренная - 5,76-6,75 кг/м2; тяжелая саркопения <5,75 кг/м2. Биоимпедансометрию выполняли на биоимпедансном анализаторе состава тела «АВС-01 Медасс» (Россия) [24]. За 2 ч до проведения процедуры пациенту не рекомендовалось принимать пищу, за полчаса - пить воду.
Статистический анализ проводили в «R» (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Сравнение показателей в разные моменты времени в группах проводили с помощью теста Фридмана с поправкой на множественные сравнения по Холму (попарные апостериорные сравнения производили с помощью метода Неманьи). Различия признавали статистически значимыми на уровне р<0,05. Сравнение медиан в группах проводили с помощью теста Манна - Уитни, частот -по критерию Хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса. Различия признавали статистически значимыми на уровне р<0,05.
Результаты. В нашем исследовании приняли участие 241 пациент. Все пациенты с помощью компьютерной генерации случайных чисел были рандомно распределены на две группы в зависимости от метода оперативного лечения (РуГШ -исследуемая, МГШ - контрольная). Обе группы были однородными по всем предоперационным критериям, т. е. различия были статистически незначимыми, р>0,05 (табл. 1). Среди пациентов было 204 женщины и 37 мужчин в возрасте от 18 до 65 лет, с индексом массы тела от 35,1 до 78,2 кг/м2. Средний
Динамика изменений антропометрических показателей (M±m)
Dynamics of changes in anthropometric parameters (M±m)
Таблица 2
Table 2
Показатель Группа Период наблюдения
исходно 6 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца
Вес, кг РуГШ (127,7±3,2) (93,0±2,3) (83,0±2,1) (77,2±2,2) (78,4±2,7)
МГШ (125,1±2,9) (93,1±2,5) (78,5±2,4) (77,1±2,5) (77,5±2,3)
Р 0,87 0,98 0,91 0,99 0,96
ИМТ, кг/м2 РуГШ (46,7±1,8) (34,4±1,3) (30,7±1,7) (28,6±1,8) (28,0±1,7)
МГШ (44,8±1,5) (33,2±1,4) (28,1±1,6) (27,5±1,4) (27,7±1,5)
Р 0,74 0,88 0,95 0,90 0,97
%EWL, % РуГШ (59,6±1,9) (80,7±2,3) (86,7±2,6) (85,1±2,2)
МГШ (56,1±1,8) (81,4±2,1) (83,8±2,0) (83,1±1,9)
Р 0,77 0,93 0,68 0,72
Примечание: доверительная вероятность различия р оценивалась по критерию Манна - Уитни.
Таблица 3
Динамика изменений показателей гликемии в подгруппе пациентов с сахарным диабетом II типа (M±m)
Table 3
Dynamics of changes in glycemic parameters in a subgroup of patients with type 2 diabetes mellitus (M±m)
Показатель Группа Период наблюдения
исходно 6 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца
Глюкоза крови, РуГШ (7,2±0,4) (6,3±0,3) (6,1±0,3) (6,0±0,5) (5,9±0,4)
ммоль/л МГШ (7,7±0,2) (6,0±0,5) (6,0±0,2) (5,7±0,4) (5,6±0,2)
Р 0,93 0,97 0,99 0,96 0,98
HbAIC, % РуГШ (7,5±0,4) (6,5±0,3) (6,3±0,5) (6,0±0,4) (5,9±0,3)
МГШ (7,8±0,5) (6,5±0,4) (5,8±0,3) (5,6±0,5( (5,2±0,6)
Р 0,95 0,99 0,97 0,91 0,94
Примечание: доверительная вероятность различия р оценивалась по критерию Манна - Уитни.
ИМТ в исследуемой группе пациентов составлял 44,7 кг/м2; в контрольной группе МГШ - 45,6 кг/м2.
Исходный вес пациентов, перенесших РуГШ, составлял (127,7±32,19) кг, пациентов с МГШ -(125,08±46) кг; вес для обеих групп через 6 месяцев составлял (93±12,7) кг, с процентом снижения избыточного веса (% EWL), через 6 месяцев - 59,6 % для РуГШ и 56,1 % для МГШ; через 12 месяцев -85,9 и 81,4 % соответственно (Р>0,05). На 18-м месяце наблюдений темпы снижения антропометрических показателей замедлились: %EWL в группе РуГШ составил 86,7 %; в группе МГШ - 83,8 %; через 24 месяца произошла стабилизация веса, а в некоторых случаях даже возник незначительный набор веса, который не имел статистически выраженной значимости. Исходный ИМТ в группе РуГШ составлял (46,7±9,8) и (44,8±12,06) кг/м2 для МГШ; через 6 месяцев - 34,4 и 33,2 кг/м2; и через 12 месяцев - (28,6±4,5) и (28±7,85) кг/м2 соответственно. Динамика изменений показателей приведена в табл. 2.
Доля ремиссии диабета II типа существенно не различалась между группами исследования (р=0,28). Результаты приведены в табл. 3.
Исходя из данных табл. 2; 3, наиболее интенсивное снижение массы тела, ИМТ, а также нормализация уровня показателей гликемического профиля происходили в первые 6 месяцев после операции. Такие изменения, в первую очередь, наблюдаются вследствие резкого перехода к гипокалорийной диете и активации инкретинового механизма регуляции углеводного обмена. Затем возникает период замедления процессов снижения веса, метаболизма углеводов, так называемая фаза плато, характерная для 1-го года наблюдений. В последующие месяцы происходит стабилизация антропометрических показателей и показателей углеводного обмена, что связано с включением адаптационных механизмов слизистой тонкой кишки и замедлением обмена веществ.
В нашем исследовании мы не встречали выраженного дефицита питания в обеих группах. Однако в первые месяцы наблюдений в контрольной группе пациентов с МГШ отмечались случаи снижения общего белка и гипоальбуминемии. Мы наблюдали значительную разницу в среднем снижении гемоглобина в группе МГШ (-10,3 г/л) по сравнению с группой РуГШ (-3,0 г/л; р=0,036); однако не было
Частота развития саркопении в исследуемых группах пациентов Frequency of sarcopenia in the study groups of patients
Таблица 4
Table 4
Степень саркопении Группа РуГШ, n=83 Группа МГШ, n=91
до операции через 24 месяца до операции через 24 месяца
Норма М>10,76 кг/м2 6 271 (85,5 %) 4 259 (71,1 %) 6 278 (85,7 %) 3 247 (51,6 %)
Ж>6,76 кг/м2 65 55 72 44
Умеренная М: 8,51-10,75 кг/м2 2 212(14,5 %) 3 216 (19,3 %) 4 213 14,3 %) 7 229 (31,9 %)
Ж: 5,76-6,75 кг/м2 10 13 9 22
Выраженная М<8,5 кг/м2 0 1 28 (9,6 %) 0 1 215 (16,5 %)
Ж<5,75 кг/м2 0 7 0 14
ро (до - через 24 месяца) М. р=0,45; Ж. р=0,016 2р=0,008 М. р=0,25 Ж. р=0,0001 2р=0,0001
р* (иссл. - контр.)
До: М - р=0,38; Ж - р=0,86; 2 р=0,85. Через 24 месяца: М - р=0,52;
Ж - р=0,05; 2 р=0,032
Примечание: ро - доверительная вероятность различия в динамике наблюдения; р* - доверительная вероятность различия между группами. Оценка р проведена по критерию Хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса.
замечено значительных различий между группами в частоте дефицита железа (МГШ - 27,2 % (34 из 125) против РуГШ - 36,2 % (43 из 116)) (p=0,36). Тем не менее мы не наблюдали статистически достоверной разницы в концентрации витаминов или частоте дефицита витаминов между двумя группами через 2 года наблюдения. Частота диареи была значительно выше в группе МГШ, чем в группе РуГШ, через 3 месяца - 14,4 % (18 из 125) против 3,5 % (4 из 116) (p=0,0003); и через 2 года - 19,2 % (24 из 125) против 6,9 % (8 из 116) (p=0,04). Все случаи тяжелой мальабсорбции сопровождались усугублением саркопении по сравнению с доопе-рационной.
По данными биоимпедансометрии, частота развития саркопении в группах пациентов была следующей: исходно в группе пациентов, перенесших га-строшунтирование по Ру, нормальное соотношение мышечной массы к квадрату роста в метрах, т. е. нормальный ИМСМ, был у 71 пациента (6 мужчин и 65 женщин), у 12 (2 мужчин и 10 женщин) пациентов определялась умеренная саркопения. Через 24 месяца после операции ИМСМ распределялся следующим образом: норма - у 59 пациентов (4 мужчин и 55 женщин), умеренная саркопения была выявлена у 16 пациентов (3 мужчин и 13 женщин), выраженная саркопения - у 8 пациентов (1 мужчин и 7 женщин). В группе пациентов, перенесших мини-гастрошунтирование, до операции нормальный ИМСМ был у 78 пациентов (6 мужчин и 72 женщин), умеренная саркопения определялась у 13 пациентов (4 мужчин и 9 женщин). Через 2 года после операции нормальный ИМСМ сохранялся у 47 пациентов (3 мужчин и 44 женщин), умеренная саркопения была выявлена у 29 пациентов
(7 мужчин и 22 женщин); тяжелая саркопения -у 15 пациентов (1 мужчина и 14 женщин) (табл. 4).
Таким образом, при сравнении степени саркопении в группах пациентов через 24 месяца после операции самые высокие показатели снижения ИМСМ были выявлены у пациентов женского пола (в группе РуГШ доверительная вероятность различия в динамике наблюдения составляла р=0,016, в группе МГШ - р=0,0001). Вследствие этого обнаружилось статистически достоверное изменение ИМСМ в общем в группах (в группе РуГШ - р=0,008, в группе МГШ - р=0,0001). У пациентов же мужского пола в обеих группах статистически достоверного снижения ИМСМ обнаружено не было.
При сравнении групп пациентов через 24 месяца мы получили статистически достоверное снижение ИМСМ, а следовательно, и усугубление степени саркопении у пациентов, перенесших операцию мини-гастрошунтирования, в сравнении с пациентами, которым выполнялась операция гастро-шунтирования по Ру, р=0,032.
Обсуждение. Вот уже много лет ученые пытаются найти универсальную бариатрическую операцию, которую можно было бы предлагать всем без исключения пациентам; она имела бы минимум осложнений с превосходными результатами в снижении веса и коррекции сопутствующей патологии. Долгое время такой операцией являлось лапароскопическое гастрошунтирование по Ру. Однако появление новых методов оперативного лечения избыточной массы тела вынуждает нас проводить поиск наиболее оптимального, с точки зрения безопасности и эффективности, метода бариатрической хирургии. В последнее время операция гастроеюношунтирования
с одним анастомозом, или мини-гастрошунтиро-вание, приобретает все большую популярность в связи с относительной простотой выполнения оперативного лечения и сопоставимыми или даже превосходящими результатами в лечении ожирения и сопутствующих заболеваний.
В проспективном исследовании, проведенном в Индии и опубликованном G. S. Jammu et al. в 2015 г. [11] с участием 1107 пациентов, целью которого было сравнение эффективности и безопасности вертикальной гастропластики (ВГ), гастроеюношунтирования по Ру и мини-гастро-шунтирования, были получены следующие результаты: в группе пациентов, которым выполнялось РуГШ, не было выявлено несостоятельности линии степлерного шва или анастомозов, а также не было летальных исходов, не отмечалось повторного набора веса. Был выявлен только 1 поздний случай анемии у пациента с язвенной болезнью, а общее число анемий составило 4,9 % в группе с МГШ и 4,8 % в группе РуГШ. В нашем исследовании мы наблюдали значительную разницу в среднем снижении гемоглобина в группе МГШ (-10,3 г/л) по сравнению с группой РуГШ (-3,0 г/л; р=0,036); однако не было замечено значительных различий между группами в частоте дефицита железа (МГШ - 27,2 % (34 из 125) против РуГШ - 36,2 % (42 из 116)) (p=0,36). В дооперационном периоде, по данным J. Molero et al. [13], умеренная степень саркопении составляет порядка 16,4 %, а выраженная саркопения встречается в 4,6 %. В нашем же исследовании при оценке степени саркопении в двух группах пациентов нами были получены следующие результаты. До операции нормальное соотношение массы скелетной мускулатуры к росту в метрах квадратных было у 85,5 % исследуемой группы пациентов, перенесших РуГШ; через 2 года после операции норма ИМСМ встречалась у 71,1 % пациентов, у 19,3 % пациентов была выявлена умеренная саркопения и у 9,6 % пациентов - тяжелая. В контрольной группе пациентов, перенесших МГШ, нормальный ИМСМ до операции был выявлен у 78 (85,7 %) пациентов из 91; через 2 года нормальный ИМСМ был определен лишь у 47 (51,6 %) пациентов. Таким образом, 44 пациента из 91 через 2 года после мини-гастрошунтрования имели ту или иную степень саркопении, более того, 15 пациентов, т. е. 16,5 %, имели тяжелую форму саркопении.
Выводы. 1. У пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа, метаболические эффекты Ру-шунтирования в отдаленные сроки сопоставимы с эффектами мини-гастрошунтирования.
2. Частота развития мальабсорбции через 24 месяца после операции и, как следствие, белкового дефицита была выше у пациентов с мини-гастро-шунтированием и составляла почти 50 %; 16,5 % из них имели тяжелую степень саркопении.
3. Биоимпедансометрия с оценкой степени саркопении является наиболее точным методом ранней диагностики белковой недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, перенесших шунтирующие бариатрические операции.
4. Исследование воздействия бариатрических операций на белковый обмен и, как следствие, на степень мышечной дистрофии и саркопении может в отдаленной перспективе являться предиктором выбора метода оперативного лечения у ба-риатрических пациентов.
Конфликт интересов
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest
The authors declare no conflict of interest. Соответствие нормам этики
Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе. Подробная информация содержится в Правилах для авторов.
Compliance with ethical principles
The authors confirm that they respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary, and the rules of treatment of animals when they are used in the study. Author Guidelines contains the detailed information.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sjostrom L., Narbro K,. Sjostrom C. D. et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects // Engl. J. Med. 2007. Vol. 357, № 8. P. 741-52.
2. Khoursheed M. A., Al-Bader I. A., Al-asfar F. S. et al. Revision of failed bariatric procedures to Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) // Obes. Surg. 2011. Vol. 21, № 8. P. 1157-1160.
3. Disse E., Pasquer A., Espalieu P. et al. Greater weight loss with the omega loop bypass compared to the Roux-en-Y gastric bypass : a comparative study // Obes Surg. 2014. Vol. 24, № 6. P. 841-846.
4. Taha O. et al. Malabsorption and fecal fat execretion of omega loop gastric bypass vs Roux-en-Y // Obesity Surgery. Springer, 2016. P. 23.
5. Kruschitz R., Luger M., Kienbacher C. et al. The effect of Roux-en-Y vs. omega-loop gastric bypass on liver, metabolic parameters, and weight loss // Obes. Surg. 2016. Vol. 26, № 9. P. 2204-2212.
6. Scott J. D. et al. Roux-en-Y gastric bypass for the treatment of severe complications after omega-loop gastric bypass // Surg. Obes. Relat. Dis. 2017. Vol. 13, № 6. P. 994-996. Doi: 10.1016/j.soard.2017.01.033.
7. Nair K. S. Aging muscle // Am. J. Clin. Nutr. 2005. Vol. 81, № 5. P. 953963. Doi: 10.1093/ajcn/81.5.953.
8. Faria S. L., Kelly E., Faria O. P. Energy expenditure and weight regain in patients submitted to Roux-en-Y gastric bypass // Obe.s Surg. 2009. Vol. 19, № 7. P. 856-859. Doi: 10.1007/s11695-009-9842-6.
9. van Venrooij L. M., Verberne H. J., de Vos R. et al. Postoperative loss of skeletalmusclemass, complications and quality of life in patients undergoing cardiac surgery// Nutrition. 2012. Vol. 28, № 1. P. 40-45. Doi: 10.1016/j.nut.2011.02.007.
10. Heymsfield S. B., Gonzalez M. C., Shen W. et al. Weight loss composition is one-fourth fat-free mass : a critical review and critique of this widely cited rule // Obes Rev. 2014. Vol. 15, № 4. P. 310-321.
11. Jammu G. S., Sharma R. A 7-Year Clinical Audit of 1107 Cases Comparing Sleeve Gastrectomy, Roux-En-Y Gastric Bypass, and Mini-Gastric Bypass, to Determine an Effective and Safe Bariatric and Metabolic Procedure // Obes. Surg. 2016. Vol. 26, № 5. P. 926-932. Doi: 10.1007/ s11695-015-1869-2. PMID: 26337694.
12. Гурьева И. В., Онучина Ю. С., Дымочка М. А. и др. // особенности саркопении и состава тела на основании биоимпедансометрии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Вопросы диетологии. 2017. Т. 7, № 3. С. 11-19. Doi: 10.20953/2224-5448-2017-3-11-19.
13. Molero J., Moize V., Flores L. et al. The Impact of Age on the Prevalence of Sarcopenic Obesity in Bariatric Surgery Candidate // Obes. Surg. 2020. Vol. 30, № 6. P. 2158-2164. Doi: 10.1007/s11695-019-04198-4. PMID: 32249368.
REFERENCES
1. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom C. D. et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects // Engl J Med. 2007;357(8):741-752.
2. Khoursheed M. A., Al-Bader I. A., Al-asfar F. S. et al. Revision of failed bariatric procedures to Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) // Obes Surg. 2011;21(8):1157-1160.
3. Disse E., Pasquer A., Espalieu P. et al. Greater weight loss with the omega loop bypass compared to the Roux-en-Y gastric bypass: a comparative study // Obes Surg. 2014;24(6):841-846.
4. Taha O. et al. Malabsorption and fecal fat execretion of omega loop gastric bypass vs Roux-en-Y // Obesity Surgery. Springer, 2016:23.
5. Kruschitz R., Luger M., Kienbacher C. et al. The effect of Roux-en-Y vs. omega-loop gastric bypass on liver, metabolic parameters, and weight loss // Obes Surg. 2016;26(9): 2204-2212.
6. Scott J. D. et al. Roux-en-Y gastric bypass for the treatment of severe complications after omega-loop gastric bypass // SurgObes Relat Dis. 2017;13(6):994-996. Doi: 10.1016/j.soard.2017.01.033.
7. Nair K. S. Aging muscle // Am J Clin Nutr. 2005;81(5):953-963. Doi: 10.1093/ajcn/81.5.953.
8. Faria S. L., Kelly E., Faria O. P. Energy expenditure and weight regain in patients submitted to Roux-en-Y gastric bypass // Obes Surg. 2009;19(7):856-859. Doi: 10.1007/s11695-009-9842-6.
9. van Venrooij L. M., Verberne H. J., de Vos R. et al. Postoperative loss of skeletalmusclemass, complications and quality of life in patients undergoing cardiac surgery// Nutrition. 2012;28(1): 40-45. Doi: 10.1016/j. nut.2011.02.007.
10. Heymsfield S. B., Gonzalez M. C., Shen W. et al. Weight loss composition is one-fourth fat-free mass: a critical review and critique of this widely cited rule // Obes Rev. 2014;15(4):310-321.
11. Jammu G. S., Sharma R. A 7-Year Clinical Audit of 1107 Cases Comparing Sleeve Gastrectomy, Roux-En-Y Gastric Bypass, and Mini-Gastric Bypass, to Determine an Effective and Safe Bariatric and Metabolic Procedure // Obes Surg. 2016;26(5):926-932. Doi: 10.1007/s11695-015-1869-2. PMID: 26337694.
12. Gurieva Irina V., Onuchina Yulia S., Dymochka Mikhail A. et al. Features of sarcopenia and body composition on the basis of bioimpedance measurements in patients with type 2 diabetes mellitus // Voprosy diy-etologii. 2017;7(3):11-19. (In Russ.). Doi: 10.20953/2224-5448-2017-311-19.
13. Molero J., Moizé V., Flores L., De Hollanda A., Jiménez A., Vidal J. The Impact of Age on the Prevalence of Sarcopenic Obesity in Bariatric Surgery Candidate // Obes Surg. 2020;30(6):2158-2164. Doi: 10.1007/ s11695-019-04198-4. PMID: 32249368
Информация об авторах:
Хитарьян Александр Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургических болезней № 3, Ростовский государственный медицинский университет (г. Ростов-на-Дону, Россия), зав. хирургическим отделением, Клиническая больница «"РЖД-Медицина" г. Ростов-на-Дону» (г. Ростов-на-Дону, Россия), ORCID: 0000-0002-2108-2362; Хациев Бекхан Баялович, доктор медицинских наук, кафедра хирургии, Ставропольский государственный медицинский университет (г. Ставрополь, Россия), ORCID: 0000-0002-3694-5781; Межунц Арут Ваграмович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней № 3, Ростовский государственный медицинский университет (г. Ростов-на-Дону, Россия), врач-хирург хирургического отделения, Клиническая больница «"РЖД-Медицина" г. Ростов-на-Дону» (г. Ростов-на-Дону, Россия), ORCID: 0000-0001-7787-4919; Саркисян Арам Ваганович, аспирант кафедры хирургических болезней № 3, Ростовский государственный медицинский университет (г. Ростов-на-Дону, Россия), ORCID: 0000-0002-6967-2556; Мельников Денис Андреевич, ассистент кафедры хирургических болезней № 3, Ростовский государственный медицинский университет (г. Ростов-на-Дону, Россия), врач-хирург хирургического отделения, Клиническая больница «"РЖД-Медицина" г. Ростов-на-Дону» (г. Ростов-на-Дону, Россия), ORCID: 0000-0002-1829-3345; Орехов Алексей Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 3, Ростовский государственный медицинский университет (г. Ростов-на-Дону, Россия), врач-хирург хирургического отделения, Клиническая больница «"РЖД-Медицина" г. Ростов-на-Дону» (г. Ростов-на-Дону, Россия), ORCID: 0000-0003-3782-2860; Адизов Сулейман Алиевич, аспирант кафедры хирургических болезней № 3, Ростовский государственный медицинский университет (г. Ростов-на-Дону, Россия), ORCID: 0000-0002-2173-2281; Абовян Арутюн Араратович, аспирант кафедры хирургических болезней № 3, Ростовский государственный медицинский университет (г. Ростов-на-Дону, Россия), ORCID: 0000-0002-3127-9935; Макаревич София Петровна, аспирант кафедры хирургических болезней № 3, Ростовский государственный медицинский университет (г. Ростов-на-Дону, Россия), ORCID 0000-0002-3300-891X; Бурцев Спартак Сергеевич, аспирант кафедры хирургических болезней № 3, Ростовский государственный медицинский университет (г. Ростов-на-Дону, Россия), ORCID: 0000-0002-4549-0643.
Information about authors:
Khitaryan Aleksandr G., Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Surgical Diseases № 3, Rostov State Medical University (Rostov-on-Don, Russia), Head of the Surgical Department, Clinical Hospital "Russian Railway-Medicine" Rostov-on-Don (Rostov-on-Don, Russia), ORCID: 0000-0002-2108-2362; Khatsiev Bekhan B., Dr. of Sci. (Med.), Department of Surgery, Stavropol State Medical University (Stavropol, Russia), ORCID: 0000-0002-3694-5781; Mezhunts Arut V., Cand. of Sci. (Med.), Assistant of the Department of Surgical Diseases № 3, Rostov State Medical University (Rostov-on-Don, Russia), Surgeon of the Surgical Department, Clinical Hospital «Russian Railway-Medicine» Rostov-on-Don (Rostov-on-Don, Russia), ORCID: 0000-0001-7787-4919; Sarkisyan Aram V., Postgraduate Student of the Department of Surgical Diseases № 3 Rostov State Medical University (Rostov-on-Don, Russia), ORCID: 0000-0002-6967-2556; Melnikov Denis A., Assistant of the Department of Surgical Diseases № 3, Rostov State Medical University (Rostov-on-Don, Russia), Surgeon of the Surgical Department, Clinical Hospital «Russian Railway-Medicine» Rostov-on-Don (Rostov-on-Don, Russia), ORCID: 0000-0002-1829-3345; Orekhov Aleksey A., Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Surgical Diseases № 3, Rostov State Medical University (Rostov-on-Don, Russia), Surgeon of the Surgical Department, Clinical Hospital «Russian RailwayMedicine» Rostov-on-Don (Rostov-on-Don, Russia), ORCID: 0000-0003-3782-2860; Adizov Suleiman A., Department of Surgical Diseases № 3, Rostov State Medical University (Rostovon-Don, Russia), ORCID: 0000-0002-2173-2281; Abovyan Arutyun A., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases № 3, Rostov State Medical University (Rostov-on-Don, Russia), ORCID: 0000-0002-3127-9935; Makarevich Sofia P., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases № 3, Rostov State Medical University (Rostov-on-Don, Russia), ORCID: 0000-0002-3300-891X; Burtcev Spartak S., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases № 3, Rostov State Medical University (Rostov-on-Don, Russia), ORCID: 0000-0002-4549-0643.
Хирургия детского возраста / Surgery in children
© СС ® Коллектив авторов, 2021 ЭДК 616.432-006-72.1-089-053.2 DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-3-32-38
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ТРАНССФЕНОИДАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ХИАЗМАЛЬНО-СЕЛЛЯРНОй ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ
А. В. Бурмистрова1*, В. Ю. Черебилло2, В. А. Хачатрян1
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
Поступила в редакцию 20.10.2020 г.; принята к печати 12.07.2021 г.
ЦЕЛЬ. Провести анализ результатов эндоскопического транссфеноидального удаления опухоли хиазмально-сел-лярной области у детей.
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Исследованы данные 23 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет, которым было выполнено эндоскопическое транссфеноидальное удаление объемных образований хиазмально-селлярной области. Проведена оценка неврологических, офтальмологических, эндокринных нарушений и оториноларингологической патологии. Исследовали нейровизуализационные данные (магнитно-резонансная томография и компьютерная томография), результаты лабораторных анализов. Дополнительно выполняли анализ хирургического лечения, в том числе интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В 39,1 % случаев диагностированы новообразования супрапараинфраселлярной локализации. У 34,8 % больных размер объемных образований не превышал 2 см. У 1 пациента объем неоплазмы составлял 53,7 см3. По типу пневматизации преобладал селлярный тип. Раковинный тип наблюдался у 1 ребенка. Чаще (86,9 %) использовали гемостатический материал «Surgicel Fibrillar». Пластику дефекта черепа осуществляли поэтажно пластинами «ТахоКомба» (62,5 %). Тотальное удаление опухоли достигнуто у 75 % детей. Большинство опухолей было представлено краниофарингиомой - 30,43 %. В раннем послеоперационном периоде отмечался значительный регресс неврологических нарушений - на 69,6 %, а также офтальмологических - на 34,8 % и эндокринных - на 37,8 %. Случаев назальной ликвореи и эпистаксиса у детей не наблюдалось. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Наше исследование продемонстрировало успешность удаления новообразований у детей от 3 лет, независимо от размера полости носа и пневматизации клиновидной пазухи. Возможно использование у детей эндоскопического транссфеноидального доступа для удаления объемных образований хиазмально-селлярной области более 5 см, так как минимизирован риск интра- и послеоперационных осложнений. Ключевые слова: дети, краниофарингиома, опухоль, хиазмально-селлярная область, эндоскопический транс-сфеноидальный доступ
Для цитирования: Бурмистрова А. В., Черебилло В. Ю., Хачатрян В. А. Эндоскопическое транссфеноидальное удаление новообразований хиазмально-селлярной области у детей. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2021;180(3):32-38. DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-3-32-38.
* Автор для связи: Александра Васильевна Бурмистрова, ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова, 197341, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. E-mail: vitaalb@bk.ru.
ENDOSCOPIC TRANSSPHENOIDAL REMOVAL OF NEOPLASMS OF THE CHIASMAL-SELLAR REGION IN CHILDREN
Aleksandra V. Burmistrova1*, Vladislav J. Cherebillo2, Wilyam A. Khachatryan1
1 Almazov National Medical Research Centre, Saint Petersburg, Russia
2 Pavlov University, Saint Petersburg, Russia
Received 20.10.2020; accepted 12.07.2021
The OBJECTIVE was to analyze the results of endoscopic transsphenoidal removal of neoplasms of the chiasmal-sellar region in children.
MATERIALS AND METHODS. We studied 23 patients aged 3 to 17 years who underwent endoscopic transsphenoidal removal of neoplasms of the chiasmal-sellar region. Neurological, ophthalmological, endocrine disorders and otorhinolar-
yngological pathology were evaluated. Neuroimaging data (MRI and CT), results of laboratory tests were studied. In addition, the analysis of surgical treatment including intraoperative and early postoperative complications was performed. RESULTS. In 39.1 % of cases, neoplasms of supraparainfracellar localization were diagnosed. In 34.8 % of patients, the size of the neoplasms did not exceed 2 cm. In 1 patient, the volume of neoplasm was 53.7 cm3. According to the type of pneumatization, the sellar type prevailed. Conch type was observed in 1 child. Hemostatic material «Surgicel Fibrillar» was used more often (86.9 %). Plastic surgery of the skull defect was carried out on a floor-by-floor basis with «Tachocomb» plates (62.5 %). Total tumor removal was achieved in 75 % of children. The majority of neoplasms were represented by craniopharyngioma - 30.43 %. In the early postoperative period, there was a significant regression of neurological disorders - by 69.6 %, as well as ophthalmological - by 34.8 % and endocrine - by 37.8 %. There were no cases of nasal liquorrhea and epistaxis in children.
CONCLUSION. Our study demonstrated the success of removing neoplasms in children from 3 years old, regardless of the size of the nasal cavity and pneumatization of the sphenoid sinus. It is possible to use endoscopic transsphenoidal access in children to remove the neoplasms of the chiasmal-sellar region of more than 5 cm, since the risk of intra -and postoperative complications is minimized.
Keywords: children, craniopharyngioma, tumor, chiasmal-sellar region, endoscopic transsphenoidal access For citation: Burmistrova A. V., Cherebillo V. J., Khachatryan W. A. Endoscopic transsphenoidal removal of neoplasms of the chiasmal-sellar region in children. Grekov's Bulletin of Surgery. 2021;180(3):32-38. (In Russ.). DOI: 10. 24884/0042-4625-2021-180-3-32-38.
* Corresponding author: Aleksandra V. Burmistrova, Almazov National Medical Research Centre, 2, Akkuratova str., Saint Petersburg, 197341, Russia. E-mail: vitaalb@bk.ru.
введение. Более чем вековую историю имеет эндоскопический транссфеноидальный доступ для оперативного лечения опухолей основания черепа. В марте 1907 г. австрийский ученый Herman Schloffer выполнил первое успешное удаление опухоли гипофиза, используя назоэтмоидальный транссфеноидальный доступ, а в 1910 г. H. Gushing обосновал применение данного доступа в качестве стандартной методики хирургического лечения новообразований гипофиза [1, 2].
К достоинствам транссфеноидального доступа можно отнести способность при меньшем хирургическом риске во время операции обеспечить панорамный обзор церебральных структур хиазмально-селлярной области (ХСО) и опухоли [3-6], минимальную травматичность анатомических структур [4, 7-9], значительное сокращение операционного времени, длительности наркоза, минимальную кровопотерю [3], более короткие сроки пребывания в стационаре, снижение дискомфорта пациента [3, 5], а также отсутствие постоперационных рубцов на коже [3, 10], в отличие от транскраниального доступа. По данным зарубежной литературы [5], нейроэндоскопические операции все чаще становятся методом выбора для лечения опухолей хиазмально-селлярной области у детей.
В последнее время проведено много исследований, оценивающих результаты эндоскопического транссфеноидального доступа у взрослых в лечении опухолей ХСО. Значительно меньше подобных научных работ в детской нейрохирургии [11, 12].
Несмотря на сложности, связанные с малыми размерами носовых ходов и незрелой пневмати-зацией клиновидной пазухи у детей, в отдельных случаях можно успешно провести операцию из эндоскопического транссфеноидального доступа [5, 11-13].
целью исследования была оценка результатов эндоскопического транссфеноидального удаления новообразований хиазмально-селлярной области у детей.
методы и материалы.Исследование основано на оценке результатов обследования и хирургического лечения 23 пациентов с объемными образованиями ХСО в возрасте от 3 до 17 лет (медиана - 11 лет). Из них 12 мальчиков и 11 девочек (фактор пола не являлся критерием отбора).
Проведена оценка функционального статуса у детей с использованием шкал Lansky (возраст пациента <16 лет), Karnofsky (возраст пациента >16 лет) [14]. Осуществлена оценка неврологических нарушений, зрительных и глазодвигательных функций, полей зрения, глазного дна, лор-патологии (искривление перегородки носа, аномалии развития полости носа). Проанализированы данные нейровизуализационных методов исследований, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) (локализация опухоли, ее размеры, степень пневматизации клиновидной пазухи), результатов лабораторных анализов крови на гормоны.
Дополнительно выполнен анализ эндоскопического транс-сфеноидального удаления новообразований (кровопотеря, длительность операции, объем дефекта черепа, используемый гемостатический материал, вид пластики дефекта), в том числе отмечены интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения.
Методы статистической обработки материала. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica 10 En» (StatSoftInc., USA). Все порядковые признаки приведены в виде Медиана [Минимум; Максимум].
результаты. Анализируя полученные данные о тяжести состояния детей, можно заключить, что подавляющее большинство пациентов поступали в стационар в относительно компенсированном состоянии (87 % больных выше 70 баллов по шкалам Karnofsky и Lansky и 13 % - выше 50 баллов). В декомпенсированном состоянии пациентов не было. Частым сопутствующим патологическим состоянием было нарушение эндокринной функции, а именно - вторичная пролактинемия - у 8 (34,8 %), ожирение - у 5 (21,7 %), пангипопитуитаризм -у 3 (13 %), центральный несахарный диабет - у 3 (13 %), вторичная надпочечниковая недостаточность - у 2 (8,7 %) пациентов. В заместительной гормональной терапии нуждались 39,1 % больных.
