CC BY
6
Клиническая медицина. 2018; 96(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-4-335-342
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
УДК 616.831-005.4-036.11-07:616.747/.748-009.1
Сумин А.Н., Колмыкова Ю.А., Кухарева И.Н., Отт М.В., Водопьянова Н.И., Трубникова О.А., Коваленко А.В.
ОЦЕНКА ЛОДЫЖЕЧНО-ПЛЕЧЕВОГО ИНДЕКСА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЁСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ: ГОДОВОЙ ПРОГНОЗ
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, Кемерово
Ишемический инсульт (ИИ) является наиболее распространённым заболеванием сосудов головного мозга во всём мире. В последние годы стали обращать внимание на тот факт, что оценка лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) может иметь прогностическое значение в различных когортах обследованных не только в эпидемиологических исследованиях, но и у пациентов с наличием сердечно-сосудистых заболеваний. Целью настоящего исследования было изучение прогностической роли патологического ЛПИ у пациентов, перенёсших ИИ.
Материал и методы. В исследование включено 345 пациентов с диагнозом ИИ. У всех пациентов исследовали состояние периферических артерий с помощью прибора VaSera VS-1000 (Fukuda Denshi, Япония). Выделены группы с нормальными (n=193) и патологическими (n=152) значениями ЛПИ. За больными наблюдали в течение 1 года; проведена оценка сердечно-сосудистых событий, больные сопоставлены по наличию факторов риска, выраженности неврологического дефицита, а также по данным лабораторного и ультразвукового исследования периферических артерий. Результаты. Неблагоприятный исход (смерть, повторный ИИ, сердечно-сосудистые события) через 1 год после перенесённого ИИ имел место у 15,6% пациентов с нормальным и 46,7% пациентов с патологическим значением ЛПИ (р=0,0001). У пациентов с патологическим значением ЛПИ чаще сохранялся неврологический дефицит и его выраженность была больше по сравнению с пациентами с нормальным значением ЛПИ. При проведении логистического регрессионного анализа выявлена выраженная взаимосвязь патологического значения ЛПИ с неблагоприятным исходом ИИ (отношение шансов 4,7, 95% доверительный интервал 2,8—7,9, р=0,00008).
Выводы. Оценка ЛПИ способна помочь в выявлении группы пациентов, перенесших ИИ, с повышенным риском развития в последующем сердечно-сосудистых осложнений, требующей дополнительных усилий по вторичной их профилактике.
К л ю ч е в ы е с л о в а: лодыжечно-плечевой индекс; инсульт; факторы риска; прогноз.
Для цитирования: Сумин А.Н., Колмыкова Ю.А., Кухарева И.Н., Отт М.В., Водопьянова Н.И., Трубникова О.А., Коваленко А.В. Оценка лодыжечно-плечевого индекса у пациентов, перенесших ишемический инсульт: годовой прогноз. Клин. мед. 2018; 96(4): 335-342. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-4-335-342
Для корреспонденции: Колмыкова Юлия Алексеевна - науч. сотр. лаб. нейрососудистой патологии отдела мультифокального атеросклероза; е-mail: Julia8868@mail.ru
Sumin A.N, Kolmykova Yu.A., Kukhareva I.N., Ott M.V., Vodop'yanova N.I., Trubnikova O.A., Kovalenko A.V. EVALUATION ANKLE-BRACHIAL INDEX IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE: ANNUAL FORECAST
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, 650002, Kemerovo, Russia
Introduction. Ischemic stroke is the most common disease of the brain vessels worldwide. In recent years, we began to pay attention to the fact that the evaluation of the ABI may have prognostic value in different cohorts studied, not only in epidemiological studies, but also in patients with the presence of cardiovascular disease. The aim of the study was to investigate the prognostic role of abnormal ABI in patients with ischemic stroke.
Material and methods. The study included 345 patients with a diagnosis of ischemic stroke. All patients underwent the study status of peripheral arteries using VaSera VS-1000 device. Groups of normal (n = 193) and abnormal ABI (n = 152). Patients were followed up for 1 year, assessed cardiovascular events were compared by the presence of riskfactors, severity of neurological deficit, and according to laboratory tests and ultrasound data of the peripheral arteries.
Results. The frequency of adverse outcomes (death, recurrent stroke, cardiovascular events) in 1 year after ischemic stroke were 15.6% of patients with a normal ABI and 46.7% of patients with abnormal ABI (p = 0.0001). In patients with abnormal ABI often preserved neurological deficit and the degree of its severity was higher compared to patients with normal ABI. When carrying out logistic regression analysis revealed strong correlation with pathological ABI adverse stroke outcome (OR 4.7; 95% CI 2,8-7,9, p = 0.00008).
Conclusions. Evaluation of the ABI can help to identify a group of patients with ischemic stroke with increased risk of subsequent cardiovascular events requiring additional effort on their secondary prevention.
K e y w o r d s: ankle-brachial index; stroke; risk factors; prognosis.
For citation: Sumin A.N , Kolmykova Yu.A., Kukhareva I.N., Ott M.V., Vodop'yanova N.I., Trubnikova O.A., Kovalenko A.V. Evaluation ankle-brachial index in patients with ischemic stroke: annual forecast. Klin. med. 2018; 96(4): 335-342. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-4-335-342
For correspondence: Kolmykova Julia Alekseevna - scientific officer of laboratory neurovascular pathology of department of the Multifocal; e-mail: Julia8868@mail.ru
Received 11.01.17 Accepted 17.01.17
Инсульт вследствие высокой распространённости и тяжёлых последствий представляет важнейшую медико-социальную проблему. При этом у пациентов после
впервые возникшего инсульта риск повторных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) повышен в 9 раз, а риск развития инфаркта миокарда (ИМ) -
в 2-3 раза [1]. Поэтому неудивительно, что вторичная профилактика после ОНМК становится мультидисци-плинарной проблемой, привлекая пристальное внимание не только неврологов, но и врачей других специальностей [2]. Так, в кардиологической литературе стали обсуждаться как отдалённые результаты наблюдения за этими пациентами [3], так и факторы, ассоциированные с неблагоприятным исходом [4, 5]. Понятен замысел этих исследований - выделить больных с повышенным риском неблагоприятного прогноза и понять, на какие показатели можно воздействовать при вторичной профилактике. Обычно акцент делается на общепринятые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [6], в отечественной литературе также рассматриваются получаемая терапия [5] либо редко исследуемые маркёры [4, 7]. В то же время недостаточно внимания уделяется факторам, ассоциированным с распространённостью атеросклероза [8], в частности характеризующим поражение артерий нижних конечностей. Тем не менее патологические значения лоды-жечно-плечевого индекса - ЛПИ ( далее по тексту -патологический ЛПИ) ассоциированы с повышенным риском ИМ и ишемического инсульта (ИИ) в общей популяции независимо от других факторов риска и превалирующих ССЗ [9, 10]. Также у больных с сим-птомным и бессимптомным периферическим атеросклерозом (ПА) отмечается повышенный риск ИИ или транзиторной ишемической атаки (ТИА) по сравнению с больными без ПА [11]. Более того, прогрессирование ПА (снижение значения ЛПИ на 0,15 в течение 5 лет) по сравнению со стабильным ПА связано с повышенным риском ИИ [12]. У больных с ОНМК/ТИА отмечаются высокая распространённость низких значений ЛПИ и неблагоприятное влияние на прогноз [13, 14]. Так, среди больных с ИИ/ТИА в сочетании с ПА в течение года сердечно-сосудистые события и госпитализации отмечены в 22% случаев по сравнению с 13% в группе
С
Исходная группа пациентов (л=345)
)
1-я группа - нормальный ЛПИ (0,9<ЛПИ>1,3) (л=192)
V \Г
Оценка клинико-анамнестических данных, результатов инструментальных методов исследования, лабораторных показателей через 1 год (л=345)
г > V
С \ Летальный исход (л=44) С N Не удалось связаться (л=9) V J г
Пациенты, у котоых проведено инструментальное и лабораторное исследование (л=218)
ч_,
Дизайн исследования.
Original investigations
больных с ОНМК/ТИА без симптомов ПА [15]. В то же время у больных с ИИ оценка ЛПИ до сих пор используется редко [16-18], к тому же все эти исследования до сих пор проводились только в зарубежных клиниках. В российских условиях выше распространённость факторов риска, мультифокального атеросклероза [19], однако проблема взаимосвязи патологического ЛПИ и прогноза после ИИ до сих пор не привлекала внимания исследователей. Цель настоящего исследования - оценить прогностическое и клиническое значение наличия патологического ЛПИ через 1 год у больных, перенесших ИИ.
Материал и методы
Исходно в исследование включено 345 пациентов (181 мужчина, средний возраст 64,3±11,7 года, и 164 женщины, средний возраст 63,2±12,0 лет) с ИИ, прошед -ших лечение в специализированном неврологическом отделении для больных с ОНМК Кемеровского кардиологического диспансера за 2013-2014 гг. (рисунок). У всех пациентов проводили исследование состояния периферических артерий с помощью прибора VaSera "У5-1000 (Fukuda Denshi, Япония). Патологическими считали значения ЛПИ <0,9 или >1,3. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от показателей ЛПИ: одну группу составили больные с нормальным значением ЛПИ (далее по тексту - нормальный ЛПИ): 1,3>ЛПИ>0,9 (п=193), другую - больные с патологическим ЛПИ: 1,3<ЛПИ<0,9 (п=155). Эти группы были сопоставимы по числу сердечно-сосудистых событий в течение 1 года, а также по динамике клинических данных, результатов лабораторного и инструментального исследования.
Через 1 год после перенесённого ИИ с 9 (2,6%) пациентами не удалось связаться, умерли 44 (12,8%) пациента, 74 (21,4%) пациента не смогли приехать для проведения инструментальных и лабораторных исследований, но были опрошены по телефону. Приехать на обследование смогли 218 (63,2%) человек (114 мужчин, средний возраст 64,6±12,7 года, и 104 женщины, средний возраст 62,1±12,2 года). Выделены группы с нормальным (1-я группа, п=129) и патологическим (2-я группа , п=89) ЛПИ. При осмотре пациентов проводили сбор подробного анамнеза за прошедший год (отмечались любые клинические события, любые госпитализации за прошедший год), оценку заболевания и жалоб, неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкалам NIHSS, Ренкина; индекс Барте-ла; индекс мобильности Ривермид). Когнитивные функции оценивались по краткой шкале оценки пси-
1-я группа - патологический ЛПИ (0,9>ЛПИ>1,3) (л=153)
Пациенты, опрошенные по телефону (л=74)
Клиническая медицина. 2018; 96(4)
РО! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-4-335-342
Оригинальные исследования
хического статуса (MMSE). У всех пациентов повторно проводили цветное дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахицефальных артерий (БЦА), а также артерий нижних конечностей, оценку лабораторных показателей (липидограмма), исследование состояния периферических артерий с помощью прибора VaSera VS-1000 (Fukuda Рenshi, Япония).
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ Statistica 6.1. Нормальность распределения определяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Поскольку все значения количественных переменных имели распределение, отличное от нормального, данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Me±Q). Различия между группами оценивали с помощью критерия Манна - Уитни. Для сравнения групп по качественным признакам применяли критерий %2, для оценки корреляции - ЛПИ. Для оценки связи изученных показателей с развитием неблагоприятного исхода применяли логистический регрессионный анализ. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Обследованные группы не различались по возрасту и полу (табл. 1). При анализе сопутствующих сердечно-сосудистых факторов риска получены следующие результаты: артериальная гипертензия в сравниваемых группах встречалась с одинаковой частотой (р=0,4). Повышенный индекс массы тела значительно чаще выявлен у пациентов 2-й группы (р=0,00001). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) чаще выявлена у пациентов 2-й группы (в 52,1% случаев) по сравнению с пациентами 1-й группы (в 40,4% случаев, р=0,05). Нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий (ФП) чаще выявлено у пациентов с патологическим ЛПИ (р=0,006).
За прошедший год неблагоприятный исход (повторное ОНМК, сердечно-сосудистые события, летальный исход) имели 15,6% пациентов с нормальным ЛПИ и 46,7% пациентов с патологическим ЛПИ (р=0,00001). В течение 1 года госпитализации по поводу ССЗ имели место у 4,3% пациентов с нормальным ЛПИ и 17,3% пациентов с патологическим ЛПИ (р=0,0003). Повторное ОНМК отмечено у 2,7% пациентов с нормальным ЛПИ и 9,3% пациентов с патологическим ЛПИ (р=0,0001). ИМ произошёл у 3 (2,3%) пациентов с нормальным ЛПИ и 6 (6,7%) пациентов с патологическим ЛПИ (р=0,03). Летальность была значительно выше в группе пациентов с патологическим ЛПИ по сравнению с показателем в группе пациентов с нормальным ЛПИ (19,3% против 8,1% соответственно, р=0,002).
Приверженность к лечению в течение первого года сохранялась достаточно высокой, почти все пациенты (98,2 и 96,7%, р=0,2) продолжали приём антигипер-тензивных препаратов и дезагрегантов (94,2 и 91,7%, р=0,3). Вместе с тем во 2-й группе продолжили приём статинов лишь 45,5 % пациентов, а в 1-й - 73,7% (р=0,00001).
При оценке неврологического дефицита (табл. 2) и когнитивных расстройств с помощью стандартных шкал через 1 год у пациентов 1-й и 2-й групп выявлены достоверные различия показателей по шкалам MMSE, NIHSS, шкале Бартела, шкале Рэнкина и индексу мобильности Ривермид. Медиана значения по шкале MMSE в 1-й группе составила 24,8, а во 2-й -20,6, что соответствует более выраженным когнитивным нарушениям у пациентов с патологическим ЛПИ (р=0,00001). Также у пациентов с патологическим ЛПИ медиана шкалы NIHSS (оценка тяжести неврологического дефицита) была выше показателя у пациентов с нормальным ЛПИ (4,0 против 2,0, соответственно, р=0,00001). Медиана индекса Бартела (оценка уровня
Таблица 1
Клиническая характеристика больных с нормальным и патологическим ЛПИ, перенесших ИИ, через 1 год, п (%)
Показатель Нормальный ЛПИ (n=171) Патологический ЛПИ (n=121) Р
Мужской пол, n (%) 92 (53,8) 62 (51,2) 0,6
Женский пол, n (%) 79 (46,2) 59 (48,8) 0,7
Возраст, годы (M±m) 64,5±12,1 63,2±12,2 0,2
Атеротромботический подтип инсульта, n (%) 134 (78,4) 91 (75,2%) 0,4
Кардиоэмболический подтип инсульта, n (%) 27 (15,8) 27 (22,3) 0,1
Полная семья, n (%) 147 (86,0) 95 (78,5) 0,7
Проживает один, n (%) 24 (14,0) 26 (21,5) 0,1
АГ, n (%) 149 (87,1) 110 (90,9) 0,4
ИМТ (M±m) 26,9±4,1 29,6±4,0 0,00001
Стенокардия, n (%) 45 (26,3) 40 (33,1) 0,2
ХСН, n (%) 69 (40,4) 63 (52,1) 0,05
Постоянная форма ФП, n (%) 15 (8,8) 24 (19,8) 0,006
СД, n (%) 15 (8,8) 16 (13,2) 0,2
Примечание. АГ — артериальная гипертензия.
повседневной активности) была выше у пациентов 1-й группы, чем у пациентов 2-й группы (р=0,00001). Медиана шкалы Рэнкина (степень инвалидизации после ИИ) у пациентов с патологическим ЛПИ также была больше, чем у пациентов с нормальным ЛПИ (р=0,00002). При оценке индекса мобильности Ривермид пациенты 1-й группы показали лучшие результаты по сравнению с пациентами 2-й группы (р=0,00001).
Лабораторные исследования через 1 год удалось провести у 218 человек. Результаты инструментальных исследований представлены в табл. 3. Распространённость увеличения толщины комплекса интима-медиа (КИМ) была очень высокой в обеих группах, но у пациентов с патологическим ЛПИ увеличение толщины КИМ через 1 год выявлялось чаще, чем у пациентов с нормальным ЛПИ (95,5 и 81,4% соответственно, р=0,002). При поступлении различий между группами не выявлено (р=0,1). Стенозы брахиоцефальных артерий (БЦА) выявлялись у 56,2% пациентов 2-й группы и 37,2% пациентов 1-й группы (р=0,001). В течение года количество пациентов с наличием стенозов БЦА уве-
Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(4) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-4-335-342
Original investigations
личилось почти в 1,5 раза в обеих группах (р=0,03 и р=0,01 соответственно). Стенозы артерий нижних конечностей встречались у 76,4% пациентов с патологическим ЛПИ, в то время как у пациентов с нормальным ЛПИ они выявлены у 11,6% (р=0,0002). Фракция выброса (ФВ) была достоверно выше у пациентов с нормальным ЛПИ (63,7±5,3) по сравнению с пациентами с патологическим ЛПИ (60,9±6,5, р=0,0002).
При оценке липидограммы через 1 год (табл. 4) уровень общего холестерина был достоверно выше во 2-й группе (р=0,00001). Также у пациентов 2-й группы медиана уровня липопротеинов низкой плотности и индекс атерогенности (ИА) были выше (3,3 и 3,7 соответственно) по сравнению с показателями в 1-й группе (2,6 и 2,9 соответственно, р=0,001 и р=0,00001 соответственно). В 1-й группе при сравнении исходных и годовых показателей снизилась медиана уровня общего холестерина с 5,1 до 4,5 (р=0,00001) и ИА с 3,4 до 2,9 (р=0,00003). Во 2-й группе в течение года отмечено повышение медианы общего холестерина с 5,4 до 5,9 (р=0,001).
Таблица 2
Показатель Время исследования Нормальный ЛПИ (л=171) Патологический ЛПИ (л=121) Р
Шкала GLASGOW, Me [LQ; UQ] Исходно 15,0 [15,0; 15,0] 15,0 [15,0; 15,0] 0,9
Через 1 год 15,0 [15,0; 15,0] 15,0 [15,0; 15,0] 0,9
Р 0,9 0,9
Шкала NIHSS, Me [LQ; UQ] Исходно 6,4 [2,0; 8,0] 6,8 [3,0; 8,0] 0,08
Через 1 год 2,0 [0,0; 4,0] 4,0 [0,0; 6,0] 0,00001
Р 0,0001 0,001
Шкала MMSE, Me [LQ; UQ] Исходно 21,1 [20,0; 27,0] 19,8 [18,0; 27,0] 0,1
Через 1 год 24,8 [23,5; 27,5] 20,6 [18,0; 26,0] 0,00001
Р 0,0002 0,4
Шкала Рэнкина, Me [LQ; UQ] Исходно 3,1 [3,0; 4,0] 3,3 [3,0; 4,0] 0,1
Через 1 год 1,0 [0,0; 2,0] 1,8 [0,0; 3,0] 0,00002
Р 0,003 0,005
Индекс Бартел, Me [LQ; UQ] Исходно 55,8 [40,0; 75,0] 50,9 [30,0; 70,0] 0,2
Через 1 год 89,6 [90,0;100,0] 80,2 [70,0; 100,0] 0,00001
Р 0,0001 0,0002
Индекс мобильности Исходно 6,2 [3,0; 8,5] 5,7 [3,0; 7,0] 0,3
Ривермид, Me [LQ; UQ] Через 1 год 13,0 [12,0; 15,0] 11,3 [8,0; 14,0] 0,00001
Р 0,002 0,004
Антигипертензивная терапия, n (%) Исходно 88 (51,5%) 69 (57,0%) 0,4
Через 1 год 168 (98,2%) 117 (96,7%) 0,2
Р 0,0001 0,00002
Статины, n (%) Исходно 15 (8,8%) 7 (5,8%) 0,3
Через 1 год 126 (73,7%) 55 (45,5%) 0,00001
Р 0,00001 0,0003
Антиагреганты, n (%) Исходно 49 (28,7%) 45 (37,2%) 0,1
Через 1 год 161 (94,2%) 111 (91,7%) 0,3
Р 0,0001 0,002
Характеристика проводимой терапии, неврологических шкал и индексов у пациентов с нормальным и патологическим ЛПИ
Клиническая медицина. 2018; 96(4) 339
РР! http://dx.doi.org/10.18821/QQ23-2149-2Q18-96-4-335-342_
Оригинальные исследования
Таблица 3
Результаты инструментальных обследований БЦА и артерий нижних конечностей, эхокардиографии у пациентов с нормальным и патологическим ЛПИ через 1 год после ИИ
Показатель Время исследования Нормальный ЛПИ (n=129) Патологический ЛПИ (n=89) Р
Толщина КИМ (M±m) Исходно 1,13±0,14 1,18±0,10 0,001
Через 1 год 1,12±0,15 1,2±0,10 0,0001
Р 0,02 0,5
Толщина КИМ, n (%) Исходно 118 (91,5) 84 (94,4) 0,1
Через 1 год 105 (81,4) 85 (95,5) 0,002
Р 0,09 0,8
Стенозы БЦА, n (%) Исходно 28 (21,7) 29 (32,6) 0,01
Через 1 год 48 (37,2) 50 (56,2) 0,001
Р 0,01 0,003
Стенозы артерий нижних Исходно 9 (7,0) 57 (64,0) 0,00001
конечностей, n (%) Через 1 год 15 (11,6) 68 (76,4) 0,00001
Р 0,6 0,07
ФВ ЛЖ, % Исходно 62,4±6,5 60,6±6,9 0,02
Через 1 год 63,7±5,3 60,9±6,5 0,0002
Р 0,0001 0,3
ЛПИ Исходно 1,1±0,08 0,81±0,2 0,00001
Через 1 год 1,1±0,1 0,86±0,2 0,00001
Р 0,1 0,07
Таблица 4
Лабораторные показатели у пациентов с нормальным и патологическим ЛПИ через 1 год после ИИ, Me ^0; UQ]
Показатель Время исследования Нормальный ЛПИ (n=129) Патологический ЛПИ (n=89) Р
Общий холестерин, ммоль/л Исходно 5,1 [4,2; 5,8] 5,4 [4,3; 6,4] 0,004
Через 1 год 4,5 [3,7; 4,9] 5,9 [4,9; 6,7] 0,00001
Р 0,00001 0,001
ТГ, ммоль/л Исходно 1,6 [1,2; 1,9] 1,7 [1,1; 2,1] 0,5
Через 1 год 1,4 [1,0; 1,6] 1,8 [1,3; 2,3] 0,0001
Р 0,08 0,6
ЛПВП, ммоль/л Исходно 1,1 [0,8; 1,3] 1,1 [0,9; 1,3] 0,4
Через 1 год 1,1 [0,9; 1,4] 1,2 [0,9; 1,3] 0,6
Р 0,7 0,08
ЛПНП, ммоль/л Исходно 3,0 [2,3; 3,7] 3,3 [2,5; 4,2] 0,01
Через 1 год 2,6 [2,1; 3,2] 3,3 [2,5; 4,3] 0,0001
Р 0,001 0,6
ИА Исходно 3,4 [2,5; 4,0] 3,7 [2,7; 4,3] 0,1
Через 1 год 2,9 [2,4; 3,3] 3,7 [2,9; 4,5] 0,00001
Р 0,00003 0,001
Примечание. ТГ - триглицериды; ЛПВП - липопротеины высокой плотности; ЛПНП - липопротеины низкой плотности.
Для выявления факторов, ассоциированных с повышением вероятности неблагоприятного исхода ИИ, проведён логистический регрессионный анализ (табл. 5). При изучении факторов, ассоциированных с неблагоприятным исходом, в логистический регрессионный анализ были включены переменные, представленные в табл. 5. В целом по всей выборке пациентов при одно-факторном анализе выявлена взаимосвязь неблагопри-
ятного исхода инсульта с наличием нарушения ритма по типу ФП и ХСН, повышенным индексом массы тела (ИМТ), патологическим ЛПИ и более низким значением ФВ, а также более худшими показателями по таким неврологическим шкалам, как MMSE, NIHSS, Бартел, Рэнкина и Ривермид (см. табл. 5). С учётом внутренних корреляций на основании однофакторного анализа составлены 2 модели для проведения множественного
Таблица 5
Факторы, ассоциированные с неблагоприятным исходом у больных, перенёсших ИИ
Показатель ОШ (95% ДИ) Р
Однофакторный анализ
Пол 0,76 (0,48-1,23) 0,3
Возраст 0,99 (0,9-1,0) 0,9
АГ 1,2 (0,6-2,6) 0,7
Стенокардия 1,1 (0,6-1,8) 0,8
ФП 1,99 (1,16-3,42) 0,01
ХСН 1,6 (1,0-2,6) 0,04
СД 1,6 (0,7-3,2) 0,2
Патологический ЛПИ 4,7 (2,8-7,9) 0,000005
ИМТ 1,1 (1,0-1,1) 0,01
ММ^Е при поступлении 0,9 (0,91-0,96) 0,00005
NIHSS при поступлении 1,1 (1,0-1,1) 0,001
Шкала Бартела при поступлении 1,0 (0,97-0,98) 0,00001
Шкала Рэнкина при поступлении 1,7 (1,3-2,2) 0,00003
Шкала Ривермид при поступлении 0,9 (0,8-0,9) 0,00001
ФВ 0,97 (0,94-0,99) 0,03
Стенозы БЦА 1,4 (0,8-2,3) 0,2
Многофакторный анализ р для модели 0,000005
ЛПИ 4,7 (2,8-7,9) 0,000008
Модель № 2, р для модели 0,00008
MMSE 3,3 (2,1-6,8) 0,000001
ИМТ 2,2 (1,2-5,1) 0,004
Примечание. АГ - артериальная гипертензия.
регрессионного анализа (см. табл. 5). В первую модель вошли такие показатели, как пол, возраст, ЛПИ, баллы по шкале Рэнкина, во вторую - пол, возраст, ФП, ХСН, баллы по шкале MMSE. При проведении множественного логистического регрессионного анализа с неблагоприятным исходом были связаны такие факторы, как патологический ЛПИ - отношение шансов (ОШ) 4,7, 95% доверительный интервал (95% ДИ) 2,8-7,9, />=0,000008), баллы по шкале MMSE (ОШ 3,3, 95% ДИ 2,1-6,8, /=0,00001).
Обсуждение
Частота неблагоприятных исходов (повторное ОНМК, сердечно-сосудистые события, летальный исход) через 1 год после перенесённого ИИ у больных с патологическим ЛПИ была почти в 3 раза выше, чем у пациентов с нормальным ЛПИ. У больных с патологическим ЛПИ через 1 год после ИИ наиболее часто выявляются стенозы БЦА и стенозы артерий нижних конечностей (по сравнению с пациентами с нормальным ЛПИ). Также патологический ЛПИ имел независимую ассоциацию с неблагоприятным прогнозом при многофакторном анализе.
По данным исследования ARTICO, проведённого в 42 испанских неврологических клиниках, выявлено,
Original investigations
что у 13,8% пациентов в последующие 12 мес после ИИ имело место какое-либо сосудистое событие или летальный исход, у 7,1% из них было повторное ОНМК[18]. Частота неблагоприятных событий у наблюдаемых пациентов была значительно выше, чем по данным исследования ARTICO, что может быть объяснено тем, что российская популяция весьма отличается по распространённости факторов риска и выраженности атеросклероза [19]. Так, в исследовании ЛИС-2 через 2,8 года после ИИ умерли 31,5% больных, а через 3,5 года в живых осталось ~50% от всех перенёсших острую стадию заболевания больных. Основной причиной смерти были повторный ИИ (36,3%) и ХСН (22,4%). Основными причинами смерти на отдалённом этапе наблюдения у таких пациентов были кардиоваску-лярные и цереброваскулярные заболевания [3]. В нашем исследовании показатели общей летальности (12,8%) и повторного ОНМК (5,7%) у пациентов были ниже, чем в исследовании ЛИС-2, что, вероятнее всего, обусловлено меньшим по длительности наблюдением за пациентами.
При оценке течения ОНМК показано негативное влияние ПА. Так, при мультивариантном анализе наличие ЛПИ <0,9 и <1,0 было независимо связано с ухудшением неврологического статуса в первую неделю заболевания (ОШ 1,74, 95% ДИ 1,03-2,89, />=0,034 и ОШ 1,63, 95% ДИ 1,05-2,54, р=0,027 соответственно) [20]. В российских условиях также установлено, что патологический ЛПИ ассоциирован с более тяжёлым неврологическим дефицитом у пациентов с ИИ [21, 22]. Низкие значения ЛПИ у пациентов, перенёсших ИИ, имели независимую связь с более высокими баллами по шкале NIHSS, более грубые парезы нижних конечностей [17]. В настоящем исследовании подтверждена взаимосвязь между патологическим ЛПИ, неврологическим дефицитом и когнитивными нарушениями у больных с ОНМК. Это неудивительно, поскольку связь патологического ЛПИ и когнитивных нарушений продемонстрирована и на других когортах пациентов. Так, показано, что у пациентов с патологическим ЛПИ была хуже познавательная функция, отмечалось снижение концентрации внимания и памяти, а также нарушалась плавность речи [22]. По данным крупного популяцион-ного исследования установлена связь патологического ЛПИ с наличием когнитивных расстройств у пациентов старше 65 лет, а патологический ЛПИ (<0,90) может рассматриваться как маркёр когнитивных нарушений и деменции [23]. В недавнем исследовании показано, что другой маркёр субклинического ПА - толщина КИМ в сонных артериях - был ассоциирован с прогресси-рованием когнитивных нарушений у людей старших возрастных групп. При 5-летнем наблюдении за пациентами старше 70 лет исходная толщина КИМ была независимо связана с развитием как деменции, так и
Клиническая медицина. 2018; 96(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-4-335-342
Оригинальные исследования
умеренных когнитивных нарушений при их исходном отсутствии [24].
Наличие ПА у больных с ОНМК обычно позволяет дополнительно оценить прогноз. Так, в исследовании ARTICO при наблюдении в течение 1 года после ИИ за больными с риском повторных сосудистых событий были ассоциированы наличие двусторонних стенозов внутренних сонных артерий >50% и симптомов ПА (ОШ 4,52, 95% ДИ 2,14-9,53, ^<0,001). Выявление патологического ЛПИ может идентифицировать больных с более неблагоприятным течением ОНМК не только в остром периоде [20, 25], но и в более длительные сроки [26]. В исследовании ARTICO также доказано, что патологический ЛПИ в сочетании с признаками атеросклероза сонных артерий связан с особенно высоким риском новых сосудистых событий у пациентов, перенёсших ОНМК. В указанном исследовании показана высокая прогностическая ценность таких неврологических шкал, как NIHSS и Рэнкина, что сопоставимо с нашими результатами. У данной категории больных также выявлены такие факторы риска, как наличие сахарного диабета (СД), избыточная масса тела, наличие патологического ЛПИ, стенозов БЦА [18]. В Германии проведено исследование по определению патологического ЛПИ у пациентов, перенёсших ОНМК. Выявлено, что пациенты с патологическим ЛПИ в 2 раза чаще имели риск развития повторного ОНМК, ИМ или смерти, чем пациенты с нормальным ЛПИ (ОШ 2,2, 95% ДИ 1,1-4,5). В исследовании SCALA показано, что повышенный риск повторного ОНМК (6,6% против 4,6%; ОШ 1,47, 95% ДИ 0,76-2,83) или сердечно-сосудистой смерти (10,4% против 5,5%; ОШ 2,00, 95% ДИ 1,12-3,56) в течение среднего периода наблюдения 17,5 мес был выше у пациентов с патологическим ЛПИ [26]. Особенно убедительными выглядят данные недавно опубликованного метаанали-за 17 исследований с включением 9404 больных. Частота выявления низкого значения ЛПИ составляла в этих исследованиях от 7,4 до 40,5%, а при количественном анализе показано, что низкий ЛПИ повышал риск развития композитной конечной точки (ИМ, ОНМК, летальный исход), инвалидизации и смертности [27].
Таким образом, значение настоящего исследования состоит в том, что и в российской популяции убедительно показано прогностическое значение патологического ЛПИ у больных, перенёсших ИИ. Такой ассоциации с прогнозом у больных с ИИ не приходится удивляться, поскольку известно частое выявление поражения коронарных артерий, в том числе бессимптомного, у больных с низкими значениями ЛПИ (по данным рабочей группы по периферической циркуляции Европейского общества кардиологов, в 50% случаев [28]). Также понятно, что оценка ЛПИ способна помочь в выявлении пациентов, перенёсших ИИ с повышенным риском развития в последующем сердечнососудистых осложнений, требующим дополнительных усилий по вторичной их профилактике . В такой группе возможно проведение дополнительных как медикамен-
тозных, так и немедикаментозных воздействий. Кроме того, выявление патологического ЛПИ у больных с ИИ вполне может служить основанием для более тщательного обследования этой категории пациентов кардиологами для выявления бессимптомного поражения коронарных артерий (и возможной реваскуляризации миокарда в последующем).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. МЕДпресс-информ, 2009.
2. Кутлубаев М.А. Инфекционно-воспалительные осложнения церебрального инсульта. Клиническая медицина. 2014; 92(10): 66-72.
3. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Суворов А.Ю., Гинзбург М.П. Оценка отдалённых результатов наблюдения за пациентами, перенёсшими острое нарушение мозгового кровообращения: результаты регистра ЛИС-2. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2015; 14(6): 48-51.
4. Шандалин В.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Прогностические факторы сердечно-сосудистых осложнений после ишемического инсульта. Кардиология. 2015;11: 61-8.
5. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Суворов А.Ю., Гинзбург М.П. Основные факторы, влияющие на отдалённые исходы заболевания у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения: результаты исследования ЛИС-2. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016; 12(1): 51-5.
6. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chimowitz M.I., Ezekowitz M.D. et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2014; 45(7): 2160-236.
7. Кадырова И.А., Миндубаева Ф.А., Гржибовский А.М. Систематический обзор методов прогнозирования исхода мозгового инсульта. Экология человека. 2015; 10: 55-64.
8. Ваховская Т.В., Балахонова Т.В., Лукьянов М.М., Титов В.Н., Масенко В.П., Бойцов С.А. Особенности жесткости артериальных сосудов и уровня конечных продуктов гликирования в крови больных с артериальной гипертензией в сочетании с каротид-ным атеросклерозом. Клиническая медицина. 2013; 91(5): 4-9.
9. Gronewold J., Hermann D.M., Lehmann N., Kröger K., Lauterbach K., Berger K. et al. Ankle-brachial index predicts stroke in the general population in addition to classical risk factors. Atherosclerosis. 2014; 233(2): 545-50.
10. Velescu A., Clara A., Penafiel J. et.al. Adding low ankle brachial index to classical risk factors improves the prediction of major cardiovascular events. The regicor study. Atherosclerosis. 2015;241(2): 357-63.
11. Ramos R., Quesada M., Solanas P. et.al. Prevalence of symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease and the value of the ankle-brachial index to stratify cardiovascular risk. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2009; 38(3): 305-11.
12. Criqui M.H., Ninomiya J.K., Wingard D.L. et.al. Progression of peripheral arterial disease predicts cardiovascular disease morbidity and mortality. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52: 1736 -42.
13. Milionis H, Vemmou A, Ntaios G, et.al. Ankle-brachial index long-term outcome after first-ever ischaemic stroke. Eur. J. Neurol. 2013; 20(11): 1471—8.
14. Alvarez-Sabin J., Quintana M, Santamarina E, et.al. Low ankle-bra-chial index predicts new vascular events and functional outcome after 1 year in patients with non-cardioembolic stroke: our experience and review. Eur. J. Neurol. 2014; 21(1): 100-6.
15. Steg P.G., Bhatt D.L., Wilson P.W., D'Agostino R.Sr., Ohman E.M., Röther J. et al. REACH Registry Investigators. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA. 2007; 21; 297(11): 1197-206.
16. Topakian R., Nanz S., Rohrbacher B., Koppensteiner R., Aichner F. et al. High prevalence of peripheral arterial disease in patients with acute ischaemic stroke. Cerebrovasc. Dis. 2010; 29(3): 248-54.
17. Lee D.H., Kim J., Lee H.S., Cha M.J., Kim Y.D., Nam H.S. et al. Low ankle-brachial index is a predictive factor for initial severity of acute ischaemic stroke. Neurol. 2012; 19(6): 892-8.
18. Serena J., Segura T., Roquer J., García-Gil M., Castillo J. ARTICO Study. The ARTICO study: identification of patients at high risk of vascular recurrence after a first non-cardioembolic stroke. BMC Neurol. 2015; 11: 15-28.
19. Панченко Е.П., по поручению участников регистра REACH в РФ. Результаты трехлетнего наблюдения за амбулаторными больными с клиническими проявениями атеротромбоза (анализ российской популяции регистра REACH). Кардиология. 2009; 10: 9-15.
20. Ishizuka K, Hoshino T, Uchiyama S. Ankle-brachial index and neurologic deterioration in acute ischemic stroke. J. Stroke Cerebro-vasc. Dis. 2014; 23(10): 2506-10.
21. Сумин А.Н., Колмыкова Ю.А., Кухарева И.Н. Отт М.В., Трубникова О.А, Коваленко А.В. Клиническое значение патологического лодыжечно-плечевого индекса у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Неврологический журнал. 2016; 21(3): 158-164.
22. Сумин А.Н., Кухарева И.Н., Колмыкова Ю.А., Отт М.В., Водопьянова Н.И., Трубникова О.А., Коваленко А.В., Павлова В.Ю., Доронин Б.М. Факторы, ассоциированные с патологическим ло-дыжечно-плечевым индексом у пациентов с инсультом: гендер-ные особенности. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2016; 2: 66-74.
23. Ferreira N.V.,Cunha P.J., da Costa D.I. et al. Association between functional performance and executive cognitive functions in an elderly population including patients with low ankle-brachial index. Clin. Interv. Aging. 2015; 6(10): 839-46.
24. Guerchet M., Mbelesso P., Mouanga A.M. et.al. Association between a low ankle-brachial index and dementia in a general elderly population in Central Africa (Epidemiology of Dementia in Central Africa Study). J. Am. Geriatr. Soc. 2013; 61(7): 1135-40.
25. Moon J.H., Lim S., Han J.W. et al. Carotid intima-media thickness is associated with the progression of cognitive impairment in older adults. Stroke. 2015; 46(4): 1024-30.
26. Weimar C., Goertler M., Rother J. et al. Predictive value of the Essen Stroke Risk Score and Ankle Brachial Index in acute ischaemic stroke patients from 85 German stroke units. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2008;79(12): 1339-43.
27. Hao Z, Yang C, Tao W, Liu M. Prognostic implications of the Ankle Brachial Index in patients with acute ischemic stroke: A meta-analysis. Expert. Rev. Neurother. 2016; 16(3): 351-8.
28. Gallino A., Aboyans V., Diehm C. et al. European Society of Cardiology Working Group on Peripheral Circulation. Non-coronary atherosclerosis. Eur. Heart J. 2014; 35(17): 1112-9.
REFERENCES
1. Suslina Z.A., Varakin Ju.Ja., Vereshhagin N.V. Vascular diseases of the brain. MEDpress-inform, 2009. (in Russian)
2. Kutlubaev M.A. Infectious-inflammatory complications of cerebral stroke // Klinicheskaya meditsina. 2014; 92(10): 66-72. (in Russian)
3. Martsevich S.Yu., Kutishenko N.P., Suvorov A.Yu., Ginzburg M.P. Evaluation of the results of remote monitoring of patients with acute ischemic stroke: results register LIS-2. Kardiovaskulyarnaya tera-piya iprofilaktika. 2015; 14(6): 48-51. (in Russian)
4. Shandalin V.A., Fonyakin A.V., Geraskina L.A., Suslina Z.A. Prognostic factors for cardiovascular complications after ischemic stroke. Kardiologiya. 2015; 11: 61-68. (in Russian)
5. Martsevich S.Yu., Kutishenko N.P., Suvorov A.Yu., Ginzburg M.P. The main factors affecting the long-term outcome of the disease in patients after acute ischemic stroke: results of the LIS-2. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2016; 12(1): 51-55. (in Russian)
6. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chimo-witz M.I., Ezekowitz M.D. et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014; 45(7): 2160-236.
7. Kadyrova I.A., Mindubaeva F.A., Grzhibovskiy A.M. A systematic review of methods of forecasting of stroke outcome. Ekologiya cheloveka. 2015; 10: 55-64. (in Russian)
8. Vakhovskaya T.V., Balakhonova T.V., Luk'yanov M.M., Titov V.N., Masenko V.P., Boytsov S.A. Features of arterial stiffness and level of glycation end products in the blood of patients with arterial hypertension and carotid atherosclerosis. Klinicheskaya meditsina. 2013; 91(5): 4-9. (in Russian)
Original investigations
9. Gronewold J., Hermann D.M., Lehmann N., Kröger K., Lauterbach K., Berger K. et al. Ankle-brachial index predicts stroke in the general population in addition to classical risk factors. Atherosclerosis. 2014; 233(2): 545-50.
10. Velescu A., Clara A., Peñafiel J. et al. Adding low ankle brachial index to classical risk factors improves the prediction of major cardiovascular events. The regicor study. Atherosclerosis. 2015; 241(2): 357-б3.
11. Ramos R., Quesada M., Solanas P. et.al. Prevalence of symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease and the value of the ankle-brachial index to stratify cardiovascular risk. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2009; 38(3): 305-11.
12. Criqui M.H., Ninomiya J.K., Wingard D.L. et al. Progression of peripheral arterial disease predicts cardiovascular disease morbidity and mortality. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52: 173б-42.
13. Milionis H., Vemmou A., Ntaios G.et al. Ankle-brachial index long-term outcome after first-ever ischaemic stroke. Eur. J. Neurol. 2013; 20(11): 1471-8.
14. Alvarez-Sabín J., Quintana M., Santamarina E. et al. Low ankle-bra-chial index predicts new vascular events and functional outcome after 1 year in patients with non-cardioembolic stroke: our experience and review. Eur. J. Neurol. 2014; 21(1): 100-б.
15. Steg P.G., Bhatt D.L., Wilson P.W., D'Agostino R.Sr., Ohman E.M., Röther J. et al. REACH Registry Investigators. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA. 2007; 21; 297(11): 1197-20б.
16. Topakian R., Nanz S., Rohrbacher B., Koppensteiner R., Aichner F. et al. High prevalence of peripheral arterial disease in patients with acute ischaemic stroke. Cerebrovasc. Dis. 2010; 29(3): 248-54.
17. Lee D.H., Kim J., Lee H.S., Cha M.J., Kim Y.D., Nam H.S. et al. Low ankle-brachial index is a predictive factor for initial severity of acute ischaemic stroke. Neurol. 2012; 19(б): 892-8.
18. Serena J., Segura T., Roquer J., García-Gil M., Castillo J. ARTICO Study. The ARTICO study: identification of patients at high risk of vascular recurrence after a first non-cardioembolic stroke. BMC Neu-rol. 2015; 11: 15-28.
19. Panchenko E.P. On behalf of the REACH Registry participants in the Russian Federation. The results of a three-year monitoring of ambulatory patients with symptomatic atherothrombosis (analysis of the Russian population register REACH). Kardiologiya. 2009; 10: 9-15. (in Russian)
20. Ishizuka K., Hoshino T., Uchiyama S. Ankle-brachial index and neurologic deterioration in acute ischemic stroke. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2014; 23(10): 250б-10.
21. Sumin A.N., Kolmykova Yu.A., Kukhareva I.N. Ott M.V., Trubniko-va O.A, Kovalenko A.V. The clinical significance of pathological ankle-brachial index in patients with acute stroke. Nevrologicheskiy zhurnal. 201б; 21(3): 158-б4. (in Russian)
22. Sumin A.N., Kukhareva I.N., Kolmykova Yu.A., Ott M.V., Vodo-p'yanova N.I., Trubnikova O.A., Kovalenko A.V., Pavlova V.Yu., Doronin B.M. Factors associated with an abnormal ankle-brachial index in patients with stroke: gender features. Kompleksnye prob-lemy serdechno-sosudistykh zabolevaniy. 201б; 2: бб-74. (in Russian)
23. Ferreira N.V., Cunha P.J., da Costa D.I. et al. Association between functional performance and executive cognitive functions in an elderly population including patients with low ankle-brachial index. Clin. Interv. Aging. 2015; б(10): 839-4б.
24. Guerchet M., Mbelesso P., Mouanga A.M. et al. Association between a low ankle-brachial index and dementia in a general elderly population in Central Africa (Epidemiology of Dementia in Central Africa Study). J. Am. Geriatr. Soc. 2013; б1(7): 1135-40.
25. Moon J.H., Lim S., Han J.W. et.al. Carotid intima-media thickness is associated with the progression of cognitive impairment in older adults. Stroke. 2015; 4б(4): 1024-30.
26. Weimar C., Goertler M., Röther J, et al. Predictive value of the Essen Stroke Risk Score and Ankle Brachial Index in acute ischaemic stroke patients from 85 German stroke units. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2008; 79(12): 1339-43.
27. Hao Z., Yang C., Tao W., Liu M. Prognostic implications of the Ankle Brachial Index in patients with acute ischemic stroke: A me-ta-analysis. Expert Rev. Neurother. 201б; 1б(3): 351-8.
28. Gallino A., Aboyans V., Diehm C., et al. European Society of Cardiology Working Group on Peripheral Circulation. Non-coronary atherosclerosis. Eur. Heart J. 2014; 35(17): 1112-9.
Поступила 11.01.17 Принята в печать 17.01.17
