CC BY
43
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2016
DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-3-158-164
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.831-005-036.11-07:617.8-009.817/.818
Сумин А.Н., Колмыкова Ю.А., Кухарева И.Н., Отт М.В., Сумин Д.А., Водопьянова Н.И., Морквенас А.А., Трубникова О.А., Коваленко А.В.
клиническое значение патологического лодыжечно-плечевого индекса у больных с острым нарушением мозгового кровообращения
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6, Россия
Введение. Известно, что снижение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) свидетельствует о наличии атеросклероза артерий нижних конечностей и повышенном риске сердечно-сосудистых осложнений, в том числе риске развития инсульта. Целью данного исследования была оценка клинического значения наличия патологического ЛПИ у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК).
Материалы и методы. В исследование включено 375 пациентов, перенесших ОНМК. Всем пациентам проводили исследование состояния периферических артерий, оценивали наличие сердечно-сосудистых заболеваний, предшествующие сосудистые события, тип и подтип инсульта. Проведена оценка неврологического статуса с использованием неврологических шкал: NIHSS, Бартел, Рэнкина, Эшворт, индекс мобильности Ривермид, тест глотания. Когнитивные функции оценивались по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС).
Результаты. У пациентов с патологическим ЛПИ чаще, чем при нормальном ЛПИ, выявлялся ишемический инсульт (99,4%). Пациенты с патологическим ЛПИ (1,3<ЛПИ<0,9) чаще имели сопутствующую сердечно-сосудистую патологию (стенокардия, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма). Речевые нарушения, центральные парезы мышц лица, языка и парезы конечностей чаще встречались у пациентов с патологическим ЛПИ. Пациенты с патологическим ЛПИ показали худшие результаты по шкалам КШОПС, NIHSS, Бартел и Рэнкина. Оценка ЛПИ целесообразна при ишемическом инсульте для выявления пациентов с периферическим атеросклерозом нижних конечностей и проведения у них целенаправленных профилактических мероприятий.
Ключевые слова: лодыжечно-плечевой индекс; инсульт; неврологический статус; краткая шкала оценки психического статуса; шкала NIHSS; шкала Бартел; шкала Рэнкина.
Для цитирования: Сумин А.Н., Колмыкова Ю.А., Кухарева И.Н., Отт М.В., Сумин Д.А., Водопьянова Н.И., Морквенас А.А., Трубникова О.А., Коваленко А.В. Клиническое значение патологического лодыжечно-плечевого индекса у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Неврологический журнал 2016; 21 (3): 158-164 (Russian). DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-3-158-164.
Для корреспонденции: Колмыкова Юлия Алексеевна - младший научный сотрудник лаборатории нейрососудистой патологии отдела МФА НИИ КПССЗ, Кемерово, julia8868@mail.ru
Sumin A.N., Kolmykova Yu.A., Kukhareva I.N., Ott M.V., Sumin D.A., Vodopyanova N.I., Morcvenas A.A., Trubnikova O.A., Kovalenko A.V
CLINICAL SIGNIFICANCE OF PATHOLOGICAL ANKLE-BRACHIAL INDEX IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE
FSBSI "Scientific and research institute of complex cardiovascular diseases, Kemerovo, Sosnoviy boulevard 6, Russian Federation
Introduction: Former research revealed that the decrease of ankle-brachial index (ABI) indicates the presence of atherosclerosis of lower extremities arteries that is the risk factor of cardiovascular diseases and stroke. The purpose of the study was to evaluate the clinical significance of abnormal ankle-brachial index (ABI) in patients with acute stroke. Materials and Methods: The study included 375 patients after stroke. All patients underwent clinical examination, investigation ofperipheral arteries state. We introduced the presence of cardiovascular diseases and vascular events in anamnesis, type and subtype of stroke. The neurological deficit was estimated with following neurological scales: NIHSS, Barthel, Rankin, Ashworth, Rivermead mobility index and swallowing test. Cognitive function was assessed with Mini-Mental State Examination (MMSE).
Results: In 99.4% of patients with ischemic stroke we revealed abnormal ABI. The study showed that the patients with abnormal ABI (1.3 <ABI <0.9) often have concomitant cardiovascular diseases (angina pectoris, chronic heart insufficiency, arrhythmias). Speech disorders, central facial and hypoglossal nerves palsy, and extremities palsy were common for patients with pathological ABI. Patients with abnormal levels of ABI also showed worse results in the scales MMSE, NIHSS, Barthel and Rankin.
Conclusions: ABI estimation is reasonable in patients after stroke for detecting patients with atherosclerosis of low extremities arteries and following secondary prevention of stroke.
Keywords: ankle-brachial index (ABI), stroke, neurological symptoms, NIHSS, Barthel index, Rankin scale, Ashworth
scale, Rivermead mobility index, MMSE. For citation: Sumin A.N., Kolmykova Yu.A., Kukhareva I.N., Ott M.V., Sumin D.A., Vodopyanova N.I., Morcvenas A.A., Trubnikova O.A., Kovalenko A.V Clinical significance of pathological abi in patients with acute ischemic stroke. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016; 21 (3): 158-164 (Russian). DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-3-158-164.
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
For correspondence: Kolmykova Yulia Alexeevna - Junior research scientist of the laboratory of neurovascular pathology, FSBSI "Scientific and research institute of complex cardiovascular diseases", Kemerovo; e-mail: julia8868@mail.ru, Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
Received 03.02.16 Accepted 08.05.16
Наличие распространенного атеросклероза связано с неблагоприятным прогнозом, как показано в исследовании REACH [1, 2]. Хотя в этом исследовании критериями атеросклеротического поражения были наличие ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, симптомов перемежающейся хромоты [1], однако и субклинические проявления мультифокаль-ного атеросклероза могут иметь большое клиническое и прогностическое значение [3, 4]. Например, снижение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) свидетельствует о наличии атеросклероза артерий нижних конечностей и повышенном риске сердечнососудистых осложнений [5-7]. Неудивительно, что оценка ЛПИ считается необходимой у больных артериальной гипертензией (АГ) [8], используется она и в популяционных исследованиях [7, 9]. Так, у лиц старше 60 лет наличие патологического ЛПИ (< 0,90 и > 1,4) почти в 4 раза увеличивало риск выявления бессимптомных лакунарных инсультов по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга [9]. В проведенных исследованиях, в частности, показано, что наличие патологического ЛПИ предсказывает риск развития инсульта независимо [10] или в сочетании с высокими значениями риска по Framingham Risk Score [11, 12] либо с индексом кальцификации коронарных артерий и толщиной комплекса интима-медиа [12]. Однако у больных с инсультом оценка ЛПИ до сих пор используется редко [13-15], к тому же эти исследования до сих пор проводились только в зарубежных клиниках. В российских условиях выше распространенность факторов риска, мультифокального атеросклероза [1], однако проблема взаимосвязи патологического уровня ЛПИ и цереброваскулярных заболеваний до сих пор не привлекала внимания. Соответственно целью настоящего исследования было оценить клиническое значение наличия патологического ЛПИ у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК).
Материал и методы
В исследование включено 375 пациентов (возраст 63,6±7,8 года, 200 мужчин и 175 женщин) с ОНМК, прошедших лечение в неврологическом отделении Кемеровского кардиологического диспансера за 2012-2013 гг. Всем пациентам проводилось стандартное неврологическое обследование, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) или МРТ головного мозга для верификации типа инсульта и выявления поражения сосудистого бассейна. Степень выраженности неврологической симптоматики и инвалидизации оценивали по стандартным неврологическим шкалам инсульта: NIHSS, Бартела, Рэнкина, Эшворта, индекс мобильности Ривермида, тест глотания.
Патогенетический подтип ишемического инсульта (ИИ) определяли по патогенетической классификации подтипов ишемического инсульта НИИ неврологии РАМН (2000 г.).
Когнитивные функции оценивались по Краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС).
Всем пациентам проводили исследование состояния периферических артерий с помощью прибора \^ега ^-Ш00 (Fukuda Denshi, Япония). При этом определяли ЛПИ, критерием наличия периферического атеросклероза артерий нижних конечностей считали значения менее 0,9 и более 1,3. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от показателей ЛПИ: 1-я группа - больные с ЛПИ > 0,9 (п = 222), 2-я группа - больные с 1,3 < ЛПИ < 0,9 (п = 153). Эти группы были сопоставлены по основным демографическим, антропологическим показателям, наличию факторов риска атеросклероза, сопутствующей патологии, распространенности атеротромбо-тических событий в анамнезе, данным лабораторного и инструментального обследования.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ STATISTIСA 6.1. Нормальность распределения определялась с помощью критерия Шапиро-Уил-ка. Поскольку все значения количественных переменных имели распределение, отличное от нормального, данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Me±Q). Различия между группами оценивали с помощью критерия Ман-на-Уитни. Для сравнения групп по качественным признакам применялся критерий %2, для оценки корреляции - ЛПИ. Для оценки связи выявления патологического ЛПИ с одним или несколькими количественными или качественными признаками применялся логистический регрессионный анализ. В однофакторный регрессионный анализ были включены такие параметры, как пол, тип инсульта и подтип ИИ, степень неврологического дефицита, клинико-анамнестические данные. В многофакторный регрессионный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли меньше 0,1. Предварительно проводилось выявление возможных корреляционных связей между предполагаемыми предикторами, затем формировались несколько регрессионных моделей с учетом выявленных корреляций. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты
Обследованные группы не различались по возрасту и полу (табл. 1). Пациенты с нормальным уровнем ЛПИ чаще проживали в полных семьях (86,9%), чем пациенты с патологическим значением (75,2%; р = 0,003). Выявлено, что количество работающих паци-
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2016
DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-3-158-164
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
Таблица 1 (Tabl. 1) факторы риска, клинико-анамнестические данные в группах больных с острым нарушением мозгового кровообращения с патологическим и нормальным ЛПИ
Risk factors, clinical and anamnestic data in the comparable groups of patients with acute ischemic stroke (AIS) and normal or pathological ABI.
Фактор ЛПИ > 0,9 (n = 222) 1,3 < ЛПИ < 0,9 (n = 153) Р
Женщины 99 (44,6%) 76 (49,7%) 0,33
Мужчины 123 (55,4%) 777 (50,3%)
Возраст, годы 63,3 ± 12,2 64,2 ± 12,1 0,7
Полная семья 193 (86,9%) 115 (75,2%) 0,003
Работающий 78 (35,1%) 30 (19,6%) 0,01
ОНМК в анам- 45 (20,3%) 40 (26,1%) 0,2
незе
ИМ в анамнезе 18 (8,1%) 15 (9,8%) 0,6
Острый стресс 18 (8,1%) 3 (2,0%) 0,01
Наличие АГ 195 (87,8%) 135 (88,2%) 0,9
СД 20 (9,0%) 18 (11,8%) 0,3
Нарушение 50 (22,5%) 48 (31,4%) 0,05
ритма
ФП 36 (16,2%) 41 (26,8%) 0,01
Стенокардия 55 (24,8%) 51 (33,3%) 0,07*
ХСН 85 (38,5%) 82 (53,6%) 0,003
Примечание. Здесь и в табл. 2-5: ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ИМ - инфаркт миокарда; АГ - артериальная гипертензия; СД - сахарный диабет; ФП - фибрилляция предсердий; ХСН - хроническая сердечная недостаточность.
ентов было выше в 1-й группе (35,1%), чем во 2-й -19,6% (р = 0,01). В группе с нормальным ЛПИ чаще отмечали наличие острых стрессовых ситуаций, предшествующих развитию ОНМК (р = 0,01). Существенных различий по встречаемости в группах инфаркта миокарда и ОНМК в анамнезе не отмечено. АГ встречалась с одинаковой частотой во всех сравниваемых группах (р = 0,9). Стенокардия, хоть и незначительно, но чаще была отмечена у пациентов 2-й группы (33,3%) по сравнению с 1-й группой (24,8%; р = 0,07). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) достоверно чаще выявлена у пациентов 2-й группы (р = 0,003). Сахарный диабет встречался с одинаковой частотой у пациентов обеих групп (р = 0,3). Выявленное ранее нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий (ФП) реже отмечено в 1-й группе (16,2%) по сравнению со 2-й группой (26,8%; р = 0,002).
Ишемический тип ОНМК (табл. 2) достоверно чаще выявлен у пациентов 2-й группы (р = 0,00001). Геморрагический инсульт, наоборот, чаще выявлен у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й группой (р = 0,0001). Среди подтипов ишемического ОНМК в обеих группах преобладающим оказался атеро-тромботический подтип (р = 0,12). Кардиоэмболи-
ческий подтип ОНМК чаще выявлялся у пациентов 2-й группы (р = 0,01), в то время как гемореологи-ческий подтип ОНМК чаще встречался у пациентов 1-й группы (р = 0,06).
При оценке неврологического статуса нарушение речи по типу сенсомоторной афазии чаще выявлялось во 2-й группе (36%) по сравнению с 1-й группой (26,6%; р = 0,08). Пациентов без речевых нарушений было больше в 1-й группе (49,1%) по сравнению со 2-й группой (38,5%; р = 0,04). При оценке нарушения зрения статистически значимой разницы получено не было (р = 0,7), как и при исследовании
Таблица 2 (ТаЫ. 2) Тип и подтипы инсульта, неврологический статус в группах больных ОНМК с патологическим и нормальным ЛПИ
Type and subtype of stroke, neurological symptoms in the comparable groups of patients with AIS and normal or pathological AbI
Показатель ЛПИ > 0,9 (n = 222) 1,3 < ЛПИ < 0,9 (n = 153) Р
Тип и подтип инсульта
Ишемический 193 (86,9%) 152 (99,4%) 0,00001
Атеротромбо-тический 151 (78,2%) 113 (74,3%) 0,12
Кардиоэмболи-ческий 31 (16,1%) 36 (23,7%) 0,01
Гемодинамиче-ский 3 (1,6%) 2 (1,31%) 0,97
Гемореологи-ческий 8 (4,1%) 1 (0,7%) 0,06*
Лакунарный 0 -
Геморрагический 29 (13,1%) 1 (0,6%) 0,0001
Неврологический статус
Нарушение речи
сенсомоторная афазия 59 (26,6%) 55 (36,0%) 0,08*
дизартрия 54 (24,3%) 39 (25,5%) 0,3
нет нарушений 109 (49,1%) 59 (38,5%) 0,04
Нарушение движения глазных яблок 26 (11,7%) 24 (15,7%) 0,5
Центральный парез мышц лица 106 (47,8%) 92 (60,1%) 0,01
Центральный парез языка 73 (32,9%) 67 (43,8%) 0,03
Бульбарные нарушения 17 (7,7%) 18 (11,8%) 0,2
Центральные парезы конечностей 121 (54,5%) 98 (64,1%) 0,005
Нет парезов 101 (45,5%) 55 (35,9%) 0,005
Таблица 3 (Tabl. 3) Неврологические шкалы в группах больных с ОНМК с патологическим и нормальным ЛПИ The score of neurological scales in the comparable groups ofpatients with acute stroke with normal or pathological
Шкалы ЛПИ > 0,9 (n = 222) 1,3 < ЛПИ <0,9 (n = 153) р
КШОПС 18,3 ± 9,8 20,2 ± 9,4 0,01
Глазго 14,8 ± 0,6 14,9 ± 0,5 0,9
NIHSS 6,7 ± 7,1 7,4 ± 5,3 0,01
Бартела 47,4 ± 29,9 53,2 ± 28,5 0,07*
Рэнкина 3,2 ± 1,0 3,4 ± 1,08 0,04
Ривермид 5,2 ± 3,9 5,8 ± 4,3 0,1
Тест глотания 3,9 ± 0,4 3,9 ± 0,5 0,3
Шкала Эшуорта 0,0 0,04 ± 0,4 0,3
Примечание. КШОПС - краткая шкала оценки психического статуса; NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale Score.
нарушений движения глазных яблок (р = 0,5) и буль-барных расстройств (р = 0,2). Центральный парез мышц лица чаще встречался во 2-й группе - 60,1%, в 1-й группе - 47,8% (р = 0,01). Центральный парез языка во 2-й группе отмечен у 43,8%, в 1-й - у 32,9% пациентов (р = 0,03). Центральные парезы конечностей достоверно чаще встречались у пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й группой (64,1 и 54,5% соответственно; р = 0,005).
При оценке неврологического дефицита, когнитивных расстройств и степени инвалидизации пациентов (табл. 3) среди используемых стандартных шкал достоверная разница выявлена по шкалам КШОПС, NIHSS, Бартела и Рэнкина. Наименьшие значения по КШОПС были в 1-й группе (18,3 ± 9,8 балла), выше - во 2-й (20,2 ± 9,4 балла; р = 0,01). По шкале NIHSS большее количество баллов было у пациентов 2-й группы (7,4 ± 5,3) по сравнению с 1-й (6,7 ± 7,1; р = 0,01). При оценке по шкале Барте-ла меньшее количество баллов имели пациенты 2-й группы (47,4 ± 29,9) в сравнении с 1-й группой (53,2 ± 28,5; р = 0,07). По шкале Рэнкина больше баллов было у пациентов 2-й группы, чем 1-й, - 3,4 ± 1,08 и 3,2 ± 1,0 соответственно (р = 0,04). В то же время при сравнении двух исследуемых групп не установлено статистически значимой разницы по шкалам Глазго (р = 0,9), индексу мобильности Ривермид (р = 0,1), Эшуорта (р = 0,3), теста глотания (р = 0,3).
При проведении корреляционного анализа (табл. 4) выявлена значимая положительная связь патологического ЛПИ с наличием ишемического инсульта (г = 0,22), кардиоэмболического подтипа ИИ (г = 0,13), баллами по шкале Рэнкина (г = 0,1) и NIHSS (г = 0,12), центральным парезом мышц лица и языка (г = 0,12), центральными парезами конечностей (г = 0,11), наличием ХСН (г = 0,15), ФП (г = 0,12) и стенокардией (г = 0,1), отрица-
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
Таблица 4 (Tabl. 4) Корреляции уровня ЛПИ с клиническими, анамнестическими показателями и данными обследования неврологического статуса у больных с ОНМК Correlations of ABI with clinical, anamnestic and examination data of patients with AIS
Факторы Spearman - R р
ИИ 0,22 0,0001
геморрагиче ский -0,22 0,0001
кардиоэмболический 0,13 0,01
гемореологический -0,1 0,05
КШОПС -0,12 0,01
Шкала Рэнкина 0,1 0,04
МШБ 0,12 0,01
Центральный парез мышц лиц 0,12 0,01
Центральный парез языка 0,12 0,03
Центральные парезы конечностей 0,11 0,02
Работающий -0,16 0,001
Полная семья -0,1 0,003
Острый стресс -0,13 0,01
Наличие ХСН 0,15 0,003
ФП 0,12 0,01
Стенокардия 0,1 0,07*
Примечание. ИИ - ишемический инсульт; КШОПС - краткая шкала оценки психического статуса; NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale Score, ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ФП - фибрилляция предсердий.
тельная - с наличием геморрагического инсульта (г = -0,22) и гемореологического подтипа ИИ (г = -0,10), работающими пациентами (г = -0,16), пациентами, проживающими в полных семьях (г = -0,1), наличием острого стресса (г = -0,13), а также с баллами по КШОПС (г = -0,12).
При изучении факторов, ассоциированных с патологическим значением ЛПИ (табл. 5), в логистический регрессионный анализ были включены переменные, представленные в таблице. В целом по всей выборке пациентов при однофакторном анализе выявлена взаимосвязь патологического значения ЛПИ с возрастом, ишемическим и геморрагическим типами инсульта, кардиоэмболическим подтипом инсульта, центральным парезом мышц лица и языка, баллами по КШОПС, шкале Бартела, шкале Рэнки-на, наличием ФП, ХСН, острым стрессом и работающими пациентами. С учетом внутренних корреляций на основании однофакторного анализа составлено 2 модели для проведения множественного регрессионного анализа. В первую модель вошли такие показатели, как возраст, силовые парезы, парез VII и XII пары ЧМН, баллы по шкале Рэнкина и шкале Бар-тела. Во вторую модель вошли такие факторы, как пол, работающие пациенты, состав семьи, наличие ХСН, ФП, и наличие острого стресса. При проведении множественного логистического регрессионно-
НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ЖУРНАЛ, № 3, 2016
DOI 10 18821/1560-9545-2016-21-3-158-164
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
Таблица 5 (Tabl. 5) Факторы, ассоциированные с патологическим значением ЛПИ у больных, перенесших ОНМК The factors associated with pathological ABI in patients with acute stroke
Показатель
ОШ (95% ДИ)
Возраст
ИИ
ГИ
Кардиоэмболический
Центральный парез мышц лица
Центральный парез языка
Центральные парезы конечностей
КШОПС
Шкала Бартела
Шкала Рэнкина
Острый стресс
Работающий
ФП
ХСН
Однофакторный анализ
0,99 (0,98-1,0)
22,8 (3,1-170,7) 0,04 (0,005-0,32) 1,96 (1,15-3,34) 1,65 (1,1-2,5)
1,6 (1,03-2,4) 1,23 (1,02-1,48)
0,98 (0,93-1,0) 0,99 (0,94-1,0) 1,2 (0,9-1,48) 0,22 (0,06-0,78) 0,45 (0,27-0,73) 1,89 (1,13-3,14) 1,84 (1,2-2,8)
Многофакторный анализ Модель 1, р для модели = 0,003
1,23 (1,01-1,51)
0,41
0,002
0,002
0,01
0,01
0,03 0,02
0,05
0,05
0,05
0,01
0,001
0,01
0,003
0,03
0,0006 0,01
Центральные парезы конеч ностей
Модель 2, р для модели = 0,001
ХСН 1,61 (1,01-2,57)
ФП 2,13 (1,16-3,68) ,
Примечание. ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал; ИИ - ишемический инсульт; ГИ - геморрагический инсульт; КШОПС - краткая шкала оценки психического статуса; ФП - фибрилляция предсердий; ХСН - хроническая сердечная недостаточность.
го анализа с патологическим значением ЛПИ были связаны наличие центральных парезов конечностей (отношение шансов - ОШ 1,23; 95% доверительный интервал - ДИ 1,01-1,51; р = 0,03), ХСН (ОШ 1,61; 95% ДИ 1,01-2,57; р = 0,047), ФП (ОШ 2,13; 95% ДИ 1,16-3,68; р = 0,01).
Обсуждение
Патологические значения ЛПИ отмечены у 40,8% больных с ОНМК. У больных с ОНМК с патологическими значением ЛПИ чаще выявляли ишемический инсульт и его кардиоэмболический подтип, а также более выраженный неврологический дефицит по сравнению с пациентами с нормальным ЛПИ.
В проведенных ранее исследованиях частота выявления патологического ЛПИ у больных с нарушениями мозгового кровообращения колебалась от 11,5-18,1% [16-18] до 31,9% [19] и даже 40,5%
[20]. Одной из причин таких различий может быть контингент обследованных больных: частота выявления патологического ЛПИ была наибольшей при ишемическом инсульте (32%) по сравнению с геморрагическим инсультом (20,8%), транзитор-ной ишемической атакой (16,8%; р = 0,011) или контролем (р = 0,005) [19]. Игнорирование повышенных значений ЛПИ также может занижать число больных с субклиническим периферическим атеросклерозом, например, среди больных ише-мическим инсультом ЛПИ < 0,90 выявлен в 24,6% случаев, а ЛПИ > 1,40 - в 7,3% [19]. Нельзя исключить и влияние географических особенностей: в каких-то странах мультифокальный атеросклероз встречается чаще, чем в других (в частности, такое показано для России [1]). Поэтому не приходится удивляться высокой распространенности пациентов с патологическим ЛПИ, обнаруженной в настоящей работе.
Патологический ЛПИ у больных с ишемическим инсультом был ассоциирован с возрастом старше 60 лет (р < 0,001), ФП (р = 0,036), предыдущими ише-мическими событиями, в том числе ИБС (р = 0,001) и цереброваскулярными заболеваниями (р = 0,002) [16], что сопоставимо с нашими результатами. Пациенты с аномальным ЛПИ были старше и имели более высокую степень тяжести инсульта при поступлении, также у этих пациентов чаще выявляли ате-росклеротическое поражение экстракраниальных сосудов (р < 0,001) [17]. Низкие значения ЛПИ у пациентов, перенесших ОНМК, имели независимую связь с более высокими баллами по шкале NIHSS, более грубыми парезами нижних конечностей [14] и плохим функциональным исходом [21] по сравнению с нормальным уровнем ЛПИ. При проведении многофакторного анализа патологический уровень ЛПИ был положительно связан с баллами по шкале NIHSS у больных ишемическим инсультом [18]. С другой стороны, не во всех работах прослеживалась данная взаимосвязь. К примеру, в исследовании К. Tziomalos и соавт. [19] больные с ОНМК с различными ЛПИ (< 0,90; 0,91-1,40 и > 1,40) не различались по шкалам NIHSS (10,4 ± 10,6; 8,3 ± 9,3 и 9,3 ±
9.4 соответственно) и Рэнкина (3,6 ± 1,7; 3,1 ±1,8 и
3.5 ± 2,3 соответственно). Также не выявлено достоверных различий между группами по госпитальной летальности (10,9; 6,6 и 6,3% соответственно). В настоящем исследовании подтверждена взаимосвязь между патологическим ЛПИ и неврологическим дефицитом у больных с ОНМК, но не с когнитивным статусом. Так, выявлено, что низкий ЛПИ (< 0,90) может рассматриваться как маркер когнитивных нарушений и деменции [22]. В нашем исследовании такой закономерности выявить не удалось, возможно, вследствие того что обследованы больные с инсультом, а не популяционная выборка. У больных после ОНМК наличие когнитивных расстройств определяется в большей степени локализацией очага, но не типом инсульта [23]. Кроме того, не во всех когортах больных отмечена связь между ЛПИ и когнитивным статусом. Так, у
больных с периферическим атеросклерозом не выявлено связи между значениями ЛПИ и наличием когнитивных расстройств [24].
Практическое значение настоящего исследования в том, что удалось показать высокую частоту субклинического поражения артерий нижних конечностей у больных с ОНМК в нашей стране и ее взаимосвязь с тяжестью инсульта. Ранее было показано, что выявление патологического ЛПИ может идентифицировать больных с более неблагоприятным течением острого периода инсульта [18, 25]. При более длительном наблюдении больных после инсульта наличие патологического ЛПИ повышало риск нового сосудистого события (относительный риск - ОР 2,1; 95% ДИ 1,6-2,8) [26]. Такая закономерность проявлялась как при одногодичном (ОР 1,764; р = 0,001) [20], так и при 5-летнем наблюдении (ОР 1,72; р = 0,01) [27].
Сложно сказать, насколько патологический уровень ЛПИ будет иметь прогностическое значение у больных, перенесших инсульт, в нашей стране. Данный вопрос требует дальнейшего исследования, тем не менее уже сейчас понятно, что оценка ЛПИ необходима, поскольку у большинства больных с ОНМК периферический атеросклероз протекает бессимптомно [28]. Наличие патологического ЛПИ у пациентов, перенесших ОНМК, ассоциировано с повышенным риском развития повторных инсультов, а также сердечно-сосудистых осложнений, требующих дополнительных усилий по вторичной их профилактике [29]. В такой группе возможно проведение как дополнительных медикаментозных, так и немедикаментозных воздействий. Другой возможностью является оценка ЛПИ в динамике в ходе восстановительного лечения. Так, имеются сведения, что интенсивный 12-недельный курс реабилитации больных после инсульта способствовал повышению ЛПИ [30].
Таким образом, у больных с ОНМК патологический ЛПИ выявлен в 40,8% случаев. ОНМК по ише-мическому типу чаще выявлено у больных с патологическим ЛПИ. Атеротромботический подтип ише-мического инсульта также чаще выявлялся у пациентов с патологическим ЛПИ. Особо стоит отметить, то, что у больных с патологическим ЛПИ был грубее выражен неврологический дефицит по сравнению с пациентами с нормальным ЛПИ. Также у данной категории больных чаще выявляли сопутствующую сердечно-сосудистую патологию. Оценка ЛПИ целесообразна при ишемическом инсульте для выявления пациентов с периферическим атеросклерозом и проведения у них целенаправленных профилактических мероприятий. Стратификация риска может способствовать более индивидуальной оптимальной вторичной профилактики у пациентов с цереброва-скулярной патологией.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
ЛИТЕРАТУРА
(ПП. 2, 4-7, 9-22, 24-28, 30 СМ. REFERENCES)
1. Панченко Е.П. Результаты трехлетнего наблюдения за амбулаторными больными с клиническими проявениями атеро-тромбоза (анализ российской популяции регистра REACH). Кардиология. 2009; (10): 9-15.
3. Барбараш О.Л., Кашталап В.В. Выявление латентного некоронарного атеросклероза у пациентов с острым коронарным синдромом. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2012; (1): 12-6.
8. Mancia G., Fagard R. Рекомендации esh/esc 2013 года по лечению артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2013; 10 (4): 5-27.
23. Дамулина А.И., Коновалов Р.Н., Кадыков А.С. Постинсультные когнитивные нарушения. Неврологический журнал. 2015; (1): 12-9.
29. Парфенов В.А., Вербицкая С.В. Вторичная профилактика ишемического инсульта: международные рекомендации и клиническая практика. Неврологический журнал. 2014; (1): 4-10.
REFERENCES
1. Panchenko E.P. On behalf of the REACH Registry participants in the Russian Federation. The results of a three-year monitoring of ambulatory patients with symptomatic atherothrombosis (analysis of the Russian population register REACH). Kardiologiya. 2009; (10): 9-15. (in Russian)
2. Suárez C., Zeymer U., Limbourg T., Baumgartner I., Cacoub P., Poldermans D. et al. Influence of polyvascular disease on cardiovascular event rates. Insights from the REACH Registry. Vasc. Med. 2010; 15 (4): 259-65.
3. Barbarash O.L., Kashtalap V.V. Detection of latent non-coronary atherosclerosis in patients with acute coronary syndrome. Kom-pleksnye problemy serdechno-sosudistykh zabolevaniy. 2012; (1): 12-6. (in Russian)
4. Gallino A., Aboyans V., Diehm C., Cosentino F., Stricker H., Falk E. et al. Non-coronary atherosclerosis. Eur. Heart J. 2014; 35 (17): 1112-9.
5. Bundó M., Muñoz L., Pérez C., Montero J.J., Montellá N., Torán P. et al. Asymptomatic peripheral arterial disease in type 2 diabetes patients: a 10-year follow-up study of the utility of the ankle brachial index as a prognostic marker of cardiovascular disease. Ann. Vasc. Surg. 2010; 24 (8): 985-93.
6. Gupta D.K., Skali H., Claggett B., Kasabov R., Cheng S., Shah A.M. et al. Heart failure risk across the spectrum of ankle-bra-chial index: the study atherosclerosis risk in communities. JACC Heart Fail. 2014; 2 (5): 447-54.
7. Gronewold J., Hermann D.M., Lehmann N., Kröger K., Lauterbach K., Berger K. et al. Ankle-brachial index predicts stroke in the general population in addition to classical risk factors. Atherosclerosis. 2014; 233 (2): 545-50.
8. Mancia G., Fagard R. Recommendations esh/esc 2013 treatment of hypertension. Sistemnye gipertenzii. 2013; 10 (4): 5-27. (in Russian)
9. Del Brutto O.H., Sedler M.J., Mera R.M., Lama J., Gruen J.A., Phelan K.J. et al. The association of ankle-brachial index with silent cerebral small vessel disease: results of the Atahualpa Project. Int. J. Stroke. 2015; 10 (4): 589-93.
10. O'Neal W.T., Efird J.T., Nazarian S., Alonso A., Heckbert S.R., Soliman E.Z. Peripheral arterial disease and risk of atrial fibrillation and stroke: the multi-ethnic study of atherosclerosis. J. Am. HeartAssoc. 2014; 3 (6): e001270.
11. Zhang Y., Chen J., Zhang K., Wang T., Kong M., Chen R. et al. Combination of high ankle-brachial index and hard coronary heart disease Framingham Risk Score in predicting the risk of ischemic stroke in general population. Plos One. 2014; 9 (9): e106251.
12. Gronewold J., Bauer M., Lehmann N., Mahabadi A.A., Kälsch
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2016
DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-3-158-164
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
H., Weimar C. et al. Coronary artery calcification, intima-media thickness, and ankle-brachial index are complementary stroke predictors. Stroke. 2014; 45 (9): 2702-9.
13. Topakian R., Nanz S., Rohrbacher B., Koppensteiner R., Aichner F. T.; OECROSS Study Group. High prevalence of peripheral arterial disease in patients with acute ischaemic stroke. Cerebro-vasc. Dis. 2010; 29 (3): 248-54.
14. Lee D.H., Kim J., Lee H.S., Cha M.J., Kim Y.D., Nam H.S. et al. Low ankle-brachial index is a predictive factor for initial severity of acute ischaemic stroke. Eur. J. Neurol. 2012; 19 (6): 892-8.
15. Serena J., Segura T., Roquer J., García-Gil M., Castillo J; ARTICO Study. The ARTICO study: identification of patients at high risk of vascular recurrence after a first non-cardioembolic stroke. BMC Neurol. 2015; 15: 28.
16. Ratanakorn D., Keandoungchun J., Tegeler C.H. Prevalence and association between risk factors, stroke subtypes, and abnormal ankle brachial index in acute ischemic stroke. J. Stroke Cerebro-vasc. Dis. 2012; 21 (6): 498-503.
17. Chung P.W., Kim D.H., Kim H.Y., Park K.Y., Park T.H., Hong J.M. et al. Differences of ankle-brachial index according to isch-emic stroke subtypes: the peripheral artery disease in Korean patients with ischemic stroke (PIPE) study. Eur. Neurol. 2013; 69 (3): 179-84.
18. Ishizuka K., Hoshino T., Uchiyama S. Ankle-brachial index and neurologic deterioration in acute ischemic stroke. J. Stroke Cere-brovasc. Dis. 2014; 23 (10): 2506-10.
19. Tziomalos K., Giampatzis V., Bouziana S., Pavlidis A., Spanou M., Papadopoulou M. et al. Predictive value of the ankle brachial index in patients with acute ischemic stroke. Vasa. 2014; 43 (1): 55-61.
20. Alvarez-Sabín J., Quintana M., Santamarina E., Maisterra O., Gil-Núñez A. Low ankle-brachial index predicts new vascular events and functional outcome after 1 year in patients with non-cardioembolic stroke: our experience and review. Eur. J. Neurol. 2014; 21 (1): 100-6.
21. Kim J., Lee D.H., Cha M.J., Song T.J., Park J.H., Lee H.S. et al. Low ankle-brachial index is an independent predictor of poor
functional outcome in acute cerebral infarction. Atherosclerosis. 2012; 224 (1): 113-7.
22. Guerchet M., Aboyans V., Nubukpo P., Lacroix P., Clément J.P., Preux P.M. Ankle-brachial index as a marker of cognitive impairment and dementia in general population. A systematic review. Atherosclerosis. 2011; 216 (2): 251-7.
23. Damulina A.I., Konovalov R.N., Kadykov A.S. Post-stroke cognitive impairment. Nevrologicheskiy zhurnal. 2015; (1): 12-9. (in Russian)
24. Hutter I., Kovacicova L., Jacomella V., Husmann M., Clemens R., Amann-Vesti B. Cognitive function in patients with peripheral artery disease: a prospective single-center cohort study. Int. Angiol. 2015; 34 (5): 459-66.
25. Weimar C., Goertler M., Rother J., Ringelstein E.B., Darius H., Nabavi D.G. et al. Predictive value of the Essen Stroke Risk Score and Ankle Brachial Index in acute ischaemic stroke patients from 85 German stroke units. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2008; 79 (12): 1339-43.
26. Sander D., Poppert H., Sander K., Etgen T. The role of intima-media-thickness, ankle-brachial-index and inflammatory biochemical parameters for stroke risk prediction: a systematic review. Eur. J. Neurol. 2012; 19 (4): 544-e36. (?)
27. Milionis H., Vemmou A., Ntaios G., Makaritsis K., Koroboki E., Papavasileiou V. et al. Ankle-brachial index long-term outcome after first-ever ischaemic stroke. Eur. J. Neurol. 2013; 20 (11): 1471-8.
28. Hoshino H., Itoh Y., Yamada S., Suzuki N. Prevalence and clinical features of asymptomatic peripheral artery disease in Japanese stroke patients. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2013; 22 (3): 255-9.
29. Parfenov V.A., Verbitskaya S.V. Secondary prevention of isch-emic stroke: the international recommendations and clinical practice. Nevrologicheskiy zhurnal. 2014; (1): 4-10. (in Russian)
30. Takatori K., Matsumoto D., Okada Y., Nakamura J., Shomoto K. Effect of intensive rehabilitation on physical function and arterial function in community-dwelling chronic stroke survivors. Top. Stroke Rehabil. 2012; 19 (5): 377-83.
