CC BY
42
5. Bazdyrev ED, Barbarash OL. Ecology and cardiovascular diseases. Human ecology. 2014; (5): 53-59. Russian (Баздырев Е.Д., Барбараш О.Л. Экология и сердечно-сосудистые заболевания // Экология человека. 2014. № 5. С. 53-59.)
Сумин А.Н., Кухарева И.Н., Колмыкова Ю.А., Отт М.В., Водопьянова Н.И., Трубникова О.А., Коваленко А.В., Павлова В.Ю., Доронин Б.М.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний», ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России,
г. Кемерово, Россия
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Новосибирск, Россия
Актуальность. На сегодняшний день остается актуальным вопрос изучения гендерных особенностей жесткости артериальной стенки как одного из факторов риска развития ишемического инсульта.
Цель исследования. Оценить клиническое значение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (СЛСИ) у мужчин и женщин с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК).
Материалы и методы. У пациентов оценивали наличие сердечно-сосудистых заболеваний, предшествующие сосудистые события, тип и подтип инсульта, неврологический статус. Для оценки более полного клинического состояния пациентов использовали шкалы (GLASGOW, NIHSS, MMSE, Ривермид). Для оценки наличия атеросклероза проведены цветное дуплексное сканирование брахицефальных артерий и лабораторные исследования (липидограмма). Результаты. В ходе исследования гендерных различий в значении СЛСИ не выявлено. Тем не менее, корреляционные связи СЛСИ различались у мужчин и женщин. У мужчин отмечалась ассоциация СЛСИ со стажем артериальной гипер-тензии (r = 0,23; p = 0,02), длительностью стресса (r = 0,17; p = 0,03), выраженностью неврологического дефицита (r = 0,19; p = 0,02), а у женщин - с наличием ишемической болезни сердца (ИБС) (r = 0,30; p = 0,0008), сахарным диабетом (СД) (r = 0,18; p = 0,04), неприемом статинов до поступления (r = -0,22; p = 0,02).
Заключение. У больных с ишемическим инсультом не отмечается гендерных различий в значениях СЛСИ. Но, в то же время, отмечена корреляция СЛСИ с различными показателями у мужчин и женщин. Выявленные закономерности целесообразно учитывать как в профилактических, так и реабилитационных программах у данной категории больных. Ключевые слова: сердечно-лодыжечный сосудистый индекс; гендерные особенности; инсульт;
Sumin A.N., Kukhareva I.N., Kolmykova J.A., Ott M.V., Vodopyanova N.I., Trubnikova O.A., Kovalenko A.V., Pavlova V.Y., Doronin B.M.
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia
CLINICAL SIGNIFICANCE OF CARDIO-ANKLE VASCULAR INDEX IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE: GENDER FEATURES
Relevance. To date, the question remains the study of gender characteristics of stiffness of the arterial wall as one of the risk factors for ischemic stroke.
The purpose of the study. To study the clinical significance of cardio-ankle vascular index (CAVI) in men and women with acute violation of cerebral circulation (AMCC).
Materials and methods. The patients were evaluated with the presence of cardiovascular disease, previous cardiovascular events, type, and subtype of stroke, neurological status. To assess more fully the clinical condition of the patients used the scale (GLASGOW, NIHSS, MMSE, Riverbed). To assess the presence of atherosclerosis, performed color duplex scanning of brachycephalic arteries and laboratory studies (lipid profile).
Results. The study of gender differences in the value of CAVI was not detected. However, correlation of CAVI differed in men and women. Men noted the association of CAVI with a history of hypertension (r = 0,23; p = 0,02), duration of stress (r = 0,17; p = 0,03), severity of neurological deficit (r = 0,19; p = 0,02), and women with the presence of coronary heart disease (CHD) (r = 0,30; p = 0,0008), diabetes mellitus (DM) (r = 0,18; p = 0,04), exclusion satinov before admission (r= -0,22; p = 0,02). Conclusions. Thus, in patients with ischemic stroke is not marked gender differences in CAVI. But, at the same time, there was a correlation of CAVI with different factors in men and women. The revealed regularities should be taken into account in preventive and rehabilitation programs in these patients.
Key words: cardio-ankle vascular index; gender differences; stroke; atherosclerosis.
Статья поступила в редакцию 20.01.2015 г.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-ЛОДЫЖЕЧНОГО СОСУДИСТОГО ИНДЕКСА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ: ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
атеросклероз.
82
T. 15 № 1 2016
Medicine
in Kuzbass
в Кузбассе
Ишемический инсульт (ИИ) чаще развивается у женщин в течение жизни и протекает более тяжело, чем у мужчин [1, 2]. Объясняется это рядом причин, включая тендерные различия по подтипу инсультов, возрасту, клиническим проявлениям и факторам риска ИИ [2, 3]. Одним из таких факторов является повышение жесткости сосудов [4]. С одной стороны, у женщин средних лет артерии более эластичны, чем у мужчин вследствие влияния эстрогенов. Однако в постменопаузе их защитная роль теряется, да и срок жизни женщин выше, чем у мужчин, поэтому изучение значения повышенной жесткости сосудов при ИИ является актуальным именно в гендерном аспекте.
В последнее время предложен новый маркер состояния стенки — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (СЛСИ), который в отличие от традиционного показателя — скорости распространения пульсовой волны — не зависит от уровня АД [5]. Это делает СЛСИ удобным для изучения в различных когортах пациентов, а также в ходе лечебных и профилактических воздействий. В ряде работ СЛСИ изучался у неврологических больных, показана его связь с поражением мелких церебральных сосудов [6] и тяжестью ишемического инсульта [7]. Однако особенности СЛСИ у женщин и мужчин с ИИ до настоящего времени не изучались.
Это послужило основой настоящего исследования, целью которого было изучить тендерные особенности клинического значения СЛСИ у больных ишемическим инсультом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены 375 пациентов (200 мужчин, возраст 64,2 ± 11,9 лет, и 175 женщин, возраст 63,5 ± 12,2 лет) с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), прошедших лечение в неврологическом отделении Кемеровского кардиологического диспансера в 2012-2013 гг. Всем пациентам проводилось стандартное неврологическое и инструментальное обследование. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга для верификации типа инсульта и выявления поражения сосудистого бассейна, цветное дуплексное сканирование брахицефальных артерий (ЦДС БЦА), а также лабораторные исследования (липидограмма, биохимический анализ крови). При проведении ЦДС БЦА оценивались наличие стенозов, толщина комплекса интима-медиа (КИМ). Патологическим считалось значение КИМ > 1,0 мм. Патогенетический подтип ишемического инсульта (ИИ) определяли по классификации подтипов ишемического инсульта TOAST (Adams H.P. et al, 1993). Степень выраженности неврологической симптоматики и инвалидизации оце-
нивали по стандартным неврологическим шкалам инсульта: NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), Бартела, Ренкина, Ривермид, тест глотания. В течение первых суток при поступлении оценивали степень когнитивных нарушений по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination).
Всем пациентам проводили исследование состояния периферических артерий с помощью прибора VaSera VS-1000. При этом определяли лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), критерием наличия периферического атеросклероза артерий нижних конечностей считали значения менее 0,9 и более 1,3. Также оценивали СЛСИ, расчет которого осуществлялся автоматически на основе регистрации плетизмограмм 4-х конечностей, электрокардиограммы, фонокардиог-раммы с использованием специального алгоритма для расчетов (формула Bramwell-Hil). Патологическими считали значения CAVI 9,0 и выше.
Больные были разделены на две группы по ген-дерному признаку. Больные с ЛПИ < 0,9 (мужчины n = 49 (24,5 %), женщины n = 55 (31,4 %)) были исключены из анализа, что привело к изменению групп наблюдения (151 мужчин и 120 женщин). Группы были сопоставлены по основным демографическим, антропологическим показателям, наличию факторов риска атеросклероза, сопутствующей патологии, распространенности атеротромботических событий в анамнезе, данным лабораторного и инструментального обследования.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 6.1. компании StatSoft (серийный номер BXXR210F561922FA-8). Нормальность распределения определялась с помощью критерия Шапи-ро-Уилка. Поскольку все значения количественных переменных имели распределение, отличное от нормального, данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Me ± Q). Для сравнения групп по качественным признакам применялся критерий х2 (хи-квадрат), для оценки корреляции — СЛСИ. Проводилось выявление возможных корреляционных связей по Спирману и Кендалу между СЛСИ и предполагаемыми предикторами. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследуемые группы не различались по возрасту (табл. 1). Среднее пребывание пациентов в стационаре составило 15,2 ± 4,4 дней у мужчин и 13,7 ± 3,7 дней у женщин (р = 0,004). Мужчины чаще, чем женщины, были работающими (41,9 %; 20,2 %, соответственно, р = 0,0002), имели высшее образование (34,5 %; 20,0 %, соответственно, р = 0,008) и проживали в полных семьях (90,7 %; 71,6 %, соответственно, р = 0,0000) В группе женщин чаще преобладали неработающие пенсионеры, начальное образование и проживали одни (77,1 %; 39,3 %, соответственно, р = 0,0000), (11,6 %; 4,6 %, соответственно, р = 0,03), (28,4 %; 9,3 %, соответственно, р = 0,0000). С одинаковой частотой у мужчин и женщин встречалась
Корреспонденцию адресовать:
КУХАРЕВА Ирина Николаевна,
650065, г. Кемерово, пр. Московский, д. 41а, кв. 112.
Тел.: +7-905-079-64-91.
E-mail: ira-kukhareva77@mail.ru
артериальная гипертония (АГ) (85,8 %; 90,7 %, соответственно, р = 0,15), и по длительности течения АГ также достоверных различий между группами выявлено не было (р = 0,08). В группе женщин чаще, чем у мужчин, выявлялись ИБС (48,7 %; 32,4 %, соответственно, р = 0,005), стенокардия (36,9 %; 19,6 %, соответственно, р = 0,001), функциональный класс II стенокардии (ФК II) (32,7 %; 16,9 %, соответственно, р = 0,003), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (52,1 %; 33,8 %, соответственно, р = 0,002). Так же в группе женщин чаще, чем в группе мужчин, встречались такие факторы как гиподинамия (29,4 %; 10,2 %, соответственно, р = 0,0001) и сахарный диабет (СД) (13,4 %; 6,7 %, соответственно, р = 0,048). А вот курение и стаж курения, больше преобладали в группе мужчин, чем у женщин (29,7 %; 3,4 %, соответственно, р = 0,0000) и (р = 0,009). Существенных различий по встречаемости в группах мерцательной аритмии, инфаркта миокарда (ИМ) и ОНМК в анамнезе, ожирения (ИМТ >
30 (кг/м2)), реакции на стрессовые условия повседневной жизни и встречаемости атеросклероза нижних конечностей не было выявлено. Также различий по приему гипотензивных препаратов, дезагрегантов, статинов, диеты и сахароснижающей терапии до поступления не отмечалось.
Ишемический тип ОНМК (табл. 2) встречался с одинаковой частотой в группах мужчин и женщин (88,7 %; 91,6 %, соответственно, р=0,42), как и геморрагический (11,3 %; 8,4 %, соответственно, р = 0,42). Среди подтипов ишемического ОНМК в группах преобладающим оказался атеротромботический подтип (68,9 %, 70,0 % соответственно, р = 0,84). Кардиоэмболический подтип ОНМК выявлялся с одинаковой частотой в обоих группах (р = 0,13). При оценке времени обращения от начала развития ОНМК мужчины чаще, чем женщины, обращаются в «терапевтическое окно» (16,6 %; 8,3 %, соответственно, р = 0,04). Женщины чаще, чем мужчины, обращаются за помощью в интервале от 3 до 6 часов с момента
Сведения об авторах:
СУМИН Алексей Николаевич, д.м.н. зав. отделом мультифокального атеросклероза, ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово, Россия. E-mail: an_sumin@mail.ru
КУХАРЕВА Ирина Николаевна, науч. сотрудник, лаборатория нейрососудистой патологии отдела мультифокального атеросклероза, ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово, Россия. E-mail: ira-kukhareva77@mail.ru
КОЛМЫКОВА Юлия Алексеевна, мл. науч. сотрудник, лаборатория нейрососудистой патологии отдела мультифокального атеросклероза, ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово, Россия. E-mail: julia8868@mail.ru
ОТТ Маргарита Валерьевна, мл. науч. сотрудник, лаборатория нейрососудистой патологии отдела мультифокального атеросклероза, ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово, Россия. E-mail: ottmw@kemcardio.ru
ВОДОПЬЯНОВА Нина Ивановна, мл. науч. сотрудник, лаборатория нейрососудистой патологии отдела мультифокального атеросклероза, ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово, Россия. E-mail: wodoni@kemcardio.ru
ТРУБНИКОВА Ольга Александровна, к.м.н., зав. лабораторией нейрососудистой патологии отдела мультифокального атеросклероза, ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово, Россия. E-mail: olgalet17@mail.ru
КОВАЛЕНКО Андрей Владимирович, д.м.н., профессор, ведущ. науч. сотрудник, лаборатория нейрососудистой патологии отдела мультифокального атеросклероза, ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово, Россия. E-mail: kovalav@kemcardio.ru
ПАВЛОВА Вера Юрьевна, к.м.н., доцент, кафедра факультетской терапии, профессиональных болезней и эндокринологии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: vera.4447.kem@mail.ru
ДОРОНИН Борис Матвеевич, д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии, ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск, Россия. E-mail: b doronin@mail.ru
Information about authors:
SUMIN Aleksei N., MD, PhD, Head of the Department of the Multifocal Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: sumian@ kemcardio.ru
KUKHAREVA Irina N., Research Associate, Laboratory of Neurovascular Pathology, Department of the Multifocal Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: ira-kukhareva77@mail.ru
KOLMYKOVA Julia A., Junior Research Associate, Laboratory of Neurovascular Pathology, Department of the Multifocal Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: julia8868@mail.ru
OTT Margarita V., Junior Research Associate, Laboratory of Neurovascular Pathology, Department of the Multifocal Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: ottmw@kemcardio.ru
VODOPYANOVA Nina I., Junior Research Associate, Laboratory of Neurovascular Pathology, Department of the Multifocal Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: wodoni@kemcardio.ru
TRUBNIKOVA Olga A., MD, PhD, Head, Laboratory of Neurovascular Pathology, Department of the Multifocal Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: olgalet17@mail.ru
KOVALENKO Andrey V., MD, PhD, Professor, Leading Research Associate, Laboratory of Neurovascular Pathology, Department of the Multifocal Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: kovalav@kemcardio.ru PAVLOVA Vera Y., MD, PhD, Associated Professor, Department of Therapy, Occupational Pathology, Clinical Immunology and Endocrinology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: vera.4447.kem@mail.ru
DORONIN Boris M., MD, PhD, Professor, Head, Department of Neurology, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia. E-mail: b doronin@mail.ru
T. 15 № 1 2016 Medicine^ ОMtämm
84
Таблица 1
Клинико-анамнестические характеристики мужчин и женщин c сердечно-лодыжечным сосудистым индексом (СЛСИ), перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)
Table 1
Clinical-anamnestic characteristics of men and women from cardio-ankle vascular index (CAVI) after acute disorders of cerebral circulation (cerebral vascular accident)
Клинико-анамнестические характеристики Мужчины (n = 151) Женщины (n = 120) Р
Возраст (лет, М ± SD) 65,1 ± 11,7 62,7 ± 12,7 0,15
Работающий (п, %) 64 (41,9) 25 (20,2) 0,0002
Неработающий пенсионер (п, %) 59 (39,3) 92 (77,1) 0,0000
Начальное (п, %) 7 (4,6) 14 (11,6) 0,03
Высшее (п, %) 52 (34,5) 24 (20,0) 0,008
Полная семья (п, %) 137 (90,7) 86 (71,6) 0,0000
Проживает один (п, %) 14 (9,3) 34 (28,4) 0,0000
Проведено койко-дней (М ± SD) 15,2 ± 4,4 13,7 ± 3,7 0,004
АГ (п, %) 127 (85,8) 108 (90,7) 0,15
Стаж АГ (годы, М ± SD) 10,7 ± 7,2 12,6 ± 7,8 0,08
ИБС (п, %) 48 (32,4) 58 (48,7) 0,005
Стенокардия (п, %) 29 (19,6) 44 (36,9) 0,001
ФК II (п, %) 26 (16,9) 39 (32,7) 0,003
ФП (п, %) 24 (16,2) 28 (23,5) 0,12
ХСН (п, %) 50 (33,8) 62 (52,1) 0,002
ИМТ > 30 (кг/м2; п, %) 27 (18,6) 27 (23,7) 0,56
СД (п, %) 10 (6,7) 16 (13,4) 0,048
ОНМК в анамнезе (п, %) 31 (20,9) 26 (21,8) 0,81
Гиподинамия (п, %) 15 (10,2) 35 (29,4) 0,0001
Инфаркт миокарда в анамнезе (п, %) 17 (11,5) 8 (6,7) 0,19
Атеросклероз нижних конечностей (п, %) 3 (2,0) 6 (5,0) 0,16
Курение (п, %) 44 (29,7) 4 (3,4) 0,0000
Стаж курения (годы, М ± SD) 25,6 ± 8,1 18,3 ± 7,6 0,009
Острый стресс (п, %) 9 (6,1) 9 (7,7) 0,61
Длительный стресс (п, %) 11 (7,4) 10 (8,4) 0,74
Антигипертензивные препараты (п, %) 105 (69,5) 75 (62,5) 0,22
Дезагреганты (п, %) 39 (25,8) 38 (31,7) 0,28
Статины (п, %) 16 (10,6) 8 (6,7) 0,25
Сахароснижающая терапия (п, %) 9 (5,9) 14 (11,6) 0,09
Диетотерапия (п, %) 6 (3,9) 10 (8,4) 0,13
Примечание: СЛСИ - сердечно-лодыжечный сосудистый индекс; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; АГ - артериальная гипертензия; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ФК - функциональный класс стенокардии; ФП - фибрилляция предсердий; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ИМТ - индекс массы тела; СД - сахарный диабет. Note: the CAVI - cardio-ankle vascular index; CVA - acute cerebrovascular disease; AH - arterial hypertension; IHD - ischemic heart disease; FC - functional class of angina; AF - atrial fibrillation; CHF - chronic heart failure; BMI - body mass index; DM - diabetes mellitus.
появления клинических симптомов ОНМК (34,2 %; 22,5 %, соответственно, р = 0,03).
При оценке показателей СЛСИ (рис.) у мужчин и женщин, СЛСИ < 8,0 считается нормальным и несколько чаще отмечается у женщин в сравнении с мужчинами (28,4 %; 25,8 %) подобная тенденция отмечается и при промежуточных показателях СЛСИ 8,0-9,0 (18,3 %; 15,3 %), а вот патологическая СЛСИ > 9,0 чаще определяется у мужчин, чем у женщин (58,9 %; 53,3 %). Статистически значимые различия в показателях СЛСИ между группами не найдены (р > 0,05).
При ишемическом типе ОНМК (табл. 3) в группах преобладала патология в бассейне средней мозговой артерии (СМА) (57,6 %; 49,2 %, соответственно,
р = 0,16). Поражение в вертебробазилярном бассейне чаще выявлялось у женщин, чем у мужчин (40,8 %; 29,8 %, соответственно, р = 0,05). Патология в передней и задней мозговых артериях выявлялась у минимального количества пациентов без достоверной разницы между группами (р = 0,87). Одинаково часто в группах встречается утолщение КИМ (89,4 %; 90,0 %, соответственно, р = 0,87). Атеросклероз БЦА без стенозирования чаще выявляется у женщин (62,5 %; 49,7 %, соответственно, р = 0,03). У мужчин чаще выявляются окклюзии БЦА (4,6 %; 0 %, соответственно, р = 0,01). Стеноз БЦА с двух сторон и стеноз КА > 50 % значительно преобладал в группе мужчин, чем у женщин (26,5 %; 11,7 %, соответственно, р =
Таблица 2
Время от начала заболевания, типы и подтип ишемического инсульта у мужчин и женщин с СЛСИ при поступлении, n (%) Table 2
The time of onset, types and subtype of ischemic stroke in men and women with CAVI when you receive, n (%)
Клинико-анамнестические характеристики Мужчины Женщины (n = 151) (n = 120)
Время от начала заболевания
Менее 3 часов 3-6 часов 6-24 часов > 24 часов 25 (16,6) 10 (8,3) 0,04 34 (22,5) 41 (34,2) 0,03 40 (26,5) 29 (24,2) 0,66 52 (34,4) 40 (33,3) 0,84
Тип инсульта
Ишемический инсульт Геморрагический инсульт 134 (88,7) 110 (91,6) 0,42 17 (11,3) 10 (8,4) 0,42
Подтип ИИ
Атеротромботический Кардиоэмболичекий Гемодинамический Гемореологический 104 ( 68,9 ) 84 ( 70,0 ) 0,84 20 (13,3) 24 (20,0) 0,13 3 (1,9) 1 (0,8) 0,43 7 (4,6) 1 (0,8) 0,06
Примечание: ИИ - ишемический инсульт. Note: IS - ischemic stroke.
0,002, и 9,9 %; 4,2 %, соответственно, р = 0,07). Значимых различий в выявлении патологического ЛПИ > 0,9 между группами не найдено (р = 0,38). При анализе липидограммы отмечены значимые различия у мужчин и женщин в показателях ЛПВП (р = 0,01), а вот показатели ЛПНП, общий холестерин, ТГ различий между группами не имели (р > 0,05). Так же значимых различий в таких биохимических показателях, как мочевина, креатинин, глюкоза, при поступлении не выявлено (р > 0,05).
При оценке неврологического статуса (табл. 4) неврологический дефицит выявлен в обеих группах. В группе мужчин чаще, чем у женщин, преобладают речевые нарушения в виде сеномоторной афазии (32,4 %; 21,0 %, соответственно, р = 0,04), дизартрии (28,4 %; 15,9 %, соответственно, р = 0,01), бульбар-ные расстройства (10,8 %; 4,2 %, соответственно, р = 0,04), парез VII пары черепно-мозговых нервов (55,4 %; 38,6 %, соответственно, р = 0,008), парез XII пары черепно-мозговых нервов (70,8 %; 52,5 %, соответственно, р = 0,002) и силовые парезы (70,8 %; 52,5 %, соответственно, р = 0,002). При исследовании нарушения движения глазных яблок статистически значимой разницы в группах получено не было (р = 0,15).
При оценке неврологического дефицита, когнитивных расстройств и степени инвалидизации пациентов среди используемых шкал достоверные различия выявлены лишь по шкале NIHSS. Наиболее тяжелый неврологический дефицит, по данной шкале, был выявлен у мужчин 6,0 [3,0;9,0] в сравнении с женщинами 4,0 [2,0;7,0] (р = 0,003).
При проведении корреляционного анализа (табл. 5) выявлена значимая, но слабо положительная взаимосвязь СЛСИ у мужчин со стажем АГ (г = 0,23), реакцией на длительный стресс (г = 0,17), уровнем мочевины в крови при поступлении (г = 0,19), наличием атеросклероза КА (г = 0,21), стенозом БЦА с 2-х сторон (г = 0,19), а также баллами по шкале NIHSS (г = 0,14), Ренкина (г = 0,19) и неврологическим дефицитом в виде нарушения речи (г = 0,18), парезом VII (г = 0,19) и XII пар черепно-мозговых нервов (г = 0,22), а у женщин подобная связь была выявлена с ИБС (г = 0,30), стенокардией (г = 0,20), СД (г = 0,18). Отрицательная корреляционная связь СЛСИ у мужчин отмечалась при гемореологическом подтипе ИИ (г = -0,23), уровне общего холестерина при поступлении (г = -0,23), а у женщин при упот-
Рисунок
Показатели СЛСИ у мужчин и женщин с острым нарушением мозгового кровообращения
Figure
Indicators CAVI in men and women with acute ischemic stroke
58,9
/153,3
СЛСИ < 8,0 СЛСИ 8,0-9,0 СЛСИ > 9,0
□ мужчины 0 женщины
86 T. 15 № 1 2016 Medicine^ ОМЗшщш
inKuzbass вК^бага
Таблица 3
Данные инструментальных и лабораторных обследований у мужчин и женщин с СЛСИ при поступлении
Table 3
Data of instrumental and laboratory tests in men and women with CAVI when you receive
Показатели Мужчины (n = 151) Женщины (n = 120) Р
СМА, п (%) 87 (57,6) 59 (49,2) 0,16
ВББ, п (%) 45 (29,8) 49 (40,8) 0,05
КИМ, мм (М ± SD) 1,15 ± 0,14 1,14 ± 0,11 0,09
Утолщение КИМ, п (%) 135 (89,4) 108 (90,0) 0,87
Нет атеросклероза БЦА, п (%) 16 (10,6) 12 (10,0) 0,87
Атеросклероз без стеноза БЦА, п (%) 75 (49,7) 75 (62,5) 0,03
Стеноз БЦА, п (%) 53 (35,1) 33 (27,5) 0,18
Окклюзия БЦА, п (%) 7 (4,6) 0 0,01
Стенозы БЦА с одной стороны, п (%) 26 (17,2) 20 (16,7) 0,90
Стеноз БЦА с двух сторон, п (%) 40 (26,5) 14 (11,7) 0,002
Стеноза КА > 50 %, п (%) 15 (9,9) 5 (4,2) 0,07
ЛПИ > 0,9 (Ме UQ]) 1,06 [0,9; 1,1] 1,05 [0,9; 1,1] 0,38
ХС ЛПНП, ммоль/л (Ме UQ]) 2,8 [2,3; 3,4] 3,19 [2,4; 3,9] 0,05
ХС ЛПВП, ммоль/л (Ме UQ]) 1,01 [0,8; 1,3] 1,12 [0,9; 1,4] 0,01
Общий холестерин, ммоль/л (Ме UQ]) 4,76 [4,1; 5,7] 5,0 [4,3; 6,1] 0,08
ТГ, ммоль/л (Ме UQ]) 1,42 [1,2; 1,8] 1,35 [1,1; 1,9] 0,39
Мочевина, мкмоль/л (Ме UQ]) 4,93 [3,9; 6,1] 4,82 [4,1; 6,3] 0,84
Креатинин, мкмоль/л (Ме UQ]) 0,08 [0,07; 0,09] 0,08 [0,07; 0,09] 0,29
Глюкоза, ммоль/л (Ме UQ]) 6,0 [5,2; 6,9] 6,22 [5,3; 7,8] 0,16
Примечание: СЛСИ - сердечно-лодыжечный сосудистый индекс; СМА - средняя мозговая артерия; ВББ - вертебробазилярный бассейн; КИМ - комплекс интима-медиа; БЦА - брахицефальные артерии; КА - каротидные артерии; ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс; ХС ЛПНП - холестерин липопротеиды низкой плотности; ХС ЛПВП - холестерин липопротеиды высокой плотности; ТГ - триглицериды. Note: CAVI - cardio-ankle vascular index; MCA - middle cerebral artery; VBB - vertebrobasilar basin; IMTh - intima-media thickness; BCA - brachycephalic artery; CA - carotid artery; API - ankle-pleivoi index; LDL cholesterol - cholesterol low density lipoproteins; HDL cholesterol - cholesterol high density lipoproteins; TG - triglycerides.
реблении дезагрегантов (г = -0,19), статинов (г = -0,22) до развития клинических проявлений ОНМК и госпитализации в неврологическое отделение через 36 часов от момента заболевания (г = -0,27). Значимая, но слабо положительная, корреляционная связь СЛСИ у мужчин и женщин отмечалась при наличии атеросклероза нижних конечностей (г = 0,18; г = 0,26), не работающих пенсионеров (г = 0,27; г = 0,19), при утолщении КИМ (г = 0,29; г = 0,27), а отрицательная — с баллами по шкале MMSE (г = -0,20; г = -0,23), работающих (г = -0,18; г = -0,20), с высшим образованием (г = -0,15; г = -0,35).
ОБСУЖДЕНИЕ
Гендерных различий в значениях СЛСИ в настоящем исследовании не найдено, по-видимому, вследствие отсутствия различий по возрасту между группами. Тем не менее, корреляционные связи СЛСИ различались у мужчин и женщин. Только у мужчин отмечалась ассоциация данного индекса со стажем артериальной гипертензии, длительностью стресса, выраженностью неврологического дефицита, только у женщин — с наличием ИБС, сахарного диабета, неприемом статинов до поступления.
В недавнем обзоре подчеркнута роль гендерных различий в факторах риска развития ИИ [8]. Так,
было показано, что у женщин чаще, чем у мужчин, встречались артериальная гипертензия (76,42 % против 66,39 %), дислипидемия (30,35 % против 22,76 %) и ожирение (18,40 % против 9,32 %) (р < 0,05). По сравнению с женщинами, у мужчин существенно чаще выявляли стенозы интракраниальных артерий (23,11 % против 17,45 %), они чаще курили (29,60 % против 13,05 %) и злоупотребляли алкоголем (12,15 % против 0,47 %) (р < 0,05) [2]. В настоящем исследовании у мужчин чаще выявляли курение, у женщин — ИБС, сахарный диабет и ожирение; не выявлено различий между мужчинами и женщинами по возрасту, наличию артериальной гипертензии, периферического атеросклероза и жесткости артериальной стенки.
В эпидемиологических исследованиях показатель СЛСИ обычно выше у мужчин, чем у женщин. Так, по данным исследования ЭССЕ-РФ в Кемеровской области у женщин в возрасте 51-60 лет СЛСИ составил 7,4 ± 1,8, у мужчин — 7,95 ± 1,1, а в возрасте 61-70 лет — 7,25 ± 0,5 и 8,5 ± 1,6, соответственно (р < 0,001 в обоих случаях) [9]. При обследовании 18336 лиц в Китае распространенность патологического СЛСИ составила 12,74 % у мужчин и 9,91 % у женщин [10]. Вполне вероятно, что при более выраженной патологии (как в настоящем исследовании) гендерные различия стираются, как и возможное влияние других факторов риска [11].
Таблица 4
Показатели по неврологическим шкалам, неврологическому статусу у мужчин и женщин с СЛСИ при поступлении
Table 4
The indicators in the neurological scales neurological status in men and women with CAVI when you receive
Показатели Мужчины (n = 151) Женщины (n = 120) Р
Неврологический статус
Сенсомоторная афазия, n (%) 48 (32,4) 25 (21,0) 0,04
Дизартрия, n (%) 42 (28,4) 19 (15,9) 0,01
Частичный парез взора, n (%) 19 (12,8) 9 (7,7) 0,17
Полный парез взора, n (%) 1 (0,7) 1(0,8) 0,87
Бульбарные расстройства, n (%) 16 (10,8) 5 (4,2) 0,04
Парез лицевой мускулатуры (VII пара), n (%) 82 (55,4) 46 (38,6) 0,008
Девиация языка (XII пара), n (%) 57 (38,5) 31 (26,0) 0,03
Шкалы
MMSE, баллы (Me [LQ; UQ]) 24,0 [21,0;26,0] 24,0 [18,0;27,0] 0,05
NIHSS, баллы (Me [LQ; UQ]) 6,0 [3,0;9,0] 4,0 [2,0;7,0] 0,003
БАРТЕЛ, баллы (Me [LQ; UQ]) 55,0 [30,0;75,0] 55,0 [35,0;75,0] 0,82
РИВЕРМИД, баллы (Me [LQ; UQ]) 6,0 [3,0;10,0] 4,5 [3,0;8,0] 0,63
РЕНКИНА, баллы (Me [LQ; UQ]) 3,0 [3,0;4,0] 3,0 [3,0;4,0] 0,40
Шала GLASGOW, баллы (Me [LQ; UQ]) 15,0 [15,0;15,0] 15,0 [1,50;15,0] 0,83
Тест глотания, баллы (Me [LQ; UQ]) 4,0 [4,0;4,0] 4,0 [4,0;4,0] 0,47
Примечание: СЛСИ - сердечно-лодыжечный сосудистый индекс; MMSE (Mini-Mental State Examination) - мини-исследование умственного состояния; NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) - шкала оценки степени выраженности неврологической симптоматики; GLASGOW (The Glasgow Coma Scale) - Глазго шкала для оценки степени нарушения сознания и комы.
Note: CAVI - cardio-ankle vascular index; MMSE (Mini-Mental State Examination) - mini-mental state examination; NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) - scale of assessment of the severity of neurological symptoms. GLASGOW (The Glasgow Coma Scale) - Glasgow scale for assessing impaired consciousness and coma.
В проведенных ранее исследованиях не оценивали гендерных особенностей при изучении взаимосвязей СЛСИ с факторами риска и клиническими показателями. Например, в исследовании ЭССЕ-РФ у здоровых лиц в целом по всей группе отмечена положительная корреляционная связь СЛСИ с возрастом (г = 0,402; р < 0,001), со значениями САД и ДАД (г = 0,348; г = 0,368; соответственно, р < 0,001), стажем курения (г = 0,494; р < 0,001) и с уровнем креатинина крови (г = 0,198; р = 0,006) [9]. В китайском исследовании СЛСИ был позитивно ассоциирован с каротидным атеросклерозом в целом среди всех обследованных. По сравнению с лицами со значениями СЛСИ в нижней терцили (5,15-7,40), значения в средней (7,41-8,65) и верхней (8,66-13,60) терцилях повышали вероятность его выявления (р = 0,007 для тренда) [12]. В настоящей работе именно для проявлений периферического атеросклероза выявлены положительные ассоциации со значениями СЛСИ как у женщин, так и у мужчин.
При оценке клинических показателей выявлялась существенная ассоциация СЛСИ с поражением мелких церебральных сосудов по данным МРТ головного мозга (ОШ 1,889; р = 0,002) при обследовании асимптомных лиц молодого и среднего возраста [13]. У больных без инсультов или тран-зиторных ишемических атак в анамнезе значения СЛСИ > 9,2 были ассоциированы с выявлением бессимптомных инфарктов мозга (ОШ 2,34; 95% ДИ 1,16-5,02) [14]. Также отмечено, что у больных
с цереброваскулярными заболеваниями значения СЛСИ были выше, чем в контроле, при линейном регрессионном анализе выявлена также существенная связь между СЛСИ и выраженностью атеросклероза в каротидных артериях у больных цереб-роваскулярными заболеваниями (р < 0,05) [15]. В настоящей работе отмечена взаимосвязь между тяжестью неврологического дефицита и СЛСИ только для мужчин.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У больных ишемическим инсультом не наблюдалось гендерных различий в значениях сердечно-лоды-жечного сосудистого индекса. Патологический СЛСИ выявлен у 58,9 % мужчин и 53,3 % женщин, промежуточные его значения — у 15,3 %, и 18,3 %, соответственно (р > 0,05 в обоих случаях). Только толщина комплекса интима-медиа, наличие периферического атеросклероза и когнитивных нарушений коррелировали с СЛСИ одновременно и у мужчин, и у женщин. В то же время, только у мужчин отмечена корреляция СЛСИ со стажем артериальной гипер-тензии, длительностью стресса, выраженностью неврологического дефицита, только у женщин — с наличием ИБС, сахарного диабета, отсутствием приема статинов. Выявленные закономерности целесообразно учитывать как в профилактических, так и в реабилитационных программах у больных ишемичес-ким инсультом.
88
T. 15 № 1 2016
Medicine
in Kuzbass
QÁÍákwim
в Кузбассе
Таблица 5
Взаимосвязь уровня СЛСИ с клиническими, анамнестическими показателями и данными обследования неврологического статуса у мужчин и женщин с ОНМК
Table 5
The relationship between CAVI with clinical, anamnestic data and indicators of examination of neurological status in men and women with acute ischemic stroke
Показатели Мужчины (n = 151) Женщины
R Р R Р
Стаж АГ (лет) 0,23 0,02 0,04 0,64
ИБС 0,04 0,60 0,30 0,0008
Стенокардия 0,02 0,85 0,20 0,03
СД 0,005 0,95 0,18 0,04
Атеросклероз нижних конечностей 0,18 0,02 0,26 0,003
Длительный стресс 0,17 0,03 0,04 0,60
Дезагреганты -0,02 0,74 -0,19 0,03
Статины 0,01 0,89 -0,22 0,02
Работающий -018 0,02 -0,20 0,02
Неработающий пенсионер 0,27 0,0008 0,19 0,03
Высшее -0,15 0,06 -0,35 0,00009
Общий холестерин (ммоль/л) -0,23 0,005 0,005 0,94
Мочевина (мкмоль/л) 0,19 0,04 -0,15 0,19
Госпитализация ч/з 3-6 часов от момента заболевания 0,002 0,97 -0,27 0,002
Гемореологический -0,23 0,004 0,06 0,49
КИМ 0,29 0,0003 0,27 0,003
Атеросклероз КА 0,21 0,009 0,03 0,70
Стеноз БЦА с двух сторон 0,19 0,02 0,11 0,22
MMSE (баллы) -0,20 0,02 -0,23 0,003
NIHSS(баллы) 0,14 0,07 0,05 0,58
РЕНКИНА (баллы) 0,19 0,02 0,002 0,97
Нарушение речи (баллы) 0,18 0,02 0,02 0,83
Парез лицевой мускулатуры (VII пара) 0,19 0,02 -0,004 0,95
Девиация языка (XII пара) 0,22 0,005 0,03 0,74
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Mortality GBD. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 385: 117-171.
2. Yu C, An Z, Zhao W et al. Sex Differences in Stroke Subtypes, Severity, Risk Factors, and Outcomes among Elderly Patients with Acute Ischemic Stroke. Front Aging Neurosci. 2015; 7: 174.
3. Sumin AN, Kuharev IN, Trubnikova OA et al. Stenosis of the carotid arteries in patients with ischemic stroke: prevalence, severity, factors associated with their presence. Complex problems of cardiovascular diseases. 2013; (3): 12-17. Russian (Сумин А.Н., Кухарева И.Н., Трубникова О.А. и др. Стенозы каротидных артерий у больных с ишемическим инсультом: распространенность, выраженность, факторы, ассоциированные с их наличием //Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 3. С. 12-17.)
4. Saeed S, Waje-Andreassen U, Fromm A et al. Early vascular aging in young and middle-aged ischemic stroke patients: The Norwegian Stroke in the Young Study. PLOS/One. 2014; 18: 9-11.
5. Shirai K, Utino J, Saiki A et al. Evaluation of blood pressure control using a new arterial stiffness parameter, cardio-ankle vascular index (CAVI). Curr Hypertens Rev. 2013; 9(1): 66-75.
6. Saji N, Kimura K, Yagita Y et al. Comparison of arteriosclerotic indicators in patients with ischemic stroke: ankle-brachial index, brachial-ankle pulse wave velocity and cardio-ankle vascular index. Hypertens Res. 2015; 38: 322-328.
7. Suzuki J., Sakakibara R., Tomaru T. et al. Stroke and cardio-ankle vascular stiffness index. J. Stroke Cerebrovasc Dis. 2013; 22(2): 171-175.
8. Samai AA, Martin-Schild S. Sex differences in predictors of ischemic stroke: current perspectives. Vasc Health Risk Manag. 2015; 11: 427-436.
9. Sumin AN, Shcheglova AV, Fedorova NV, Artamonova GV. Values of cardio-ankle vascular index in healthy individuals of different ages according to the study ESSAY of the Russian Federation in the Kemerovo region. Cardiovascular therapy and prevention. 2015; 14(5): 67-72. Russian (Сумин А.Н., Щеглова А.В., Федорова Н.В., Артамонова Г.В. Значения сердечно-лодыжечного сосудистого индекса у здоровых лиц разного возраста по данным исследования ЭССЕ-РФ в Кемеровской области // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2015. Т. 14, № 5. С. 67-72.)
10. Wen W, Peng B, Tang X et al. Prevalence of High Arterial Stiffness and Gender-specific Differences in the Relationships with Classical Cardiovascular Risk Factors. J. Atheroscler Thromb. 2015; 23/22(7): 706-717.
11. Gaisenok OV, Medvedev AP, Trifonov SS et al. The use of index CAVI in clinical practice: estimated vascular age as a tool for decision making on additional examination of patients with cardiovascular disease. Cardiology. 2015; (7): 51-56. Russian (Гайсёнок О.В., Медведев П.А., Трифонова С.С. и др. Применение индекса CAVI в клинической практике: расчетный сосудистый возраст как инструмент для принятия решения о дополнительном обследовании пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. 2015. № 7. С. 51-56.)
12. Hu H., Cui H., Han W et al. A cutoff point for arterial stiffness using the cardio-ankle vascular index based on carotid arteriosclerosis. Hypertens Res. 2013; 36(4): 334-341.
13. Choi SY, Park HE, Seo H et al. Arterial stiffness using cardio-ankle vascular index reflects cerebral small vessel disease in healthy young and middle aged subjects. J. Atheroscler Thromb. 2013; 20(2): 178-185.
14. Saji N, Kimura K, Shimizu H et al. Silent brain infarct is independently associated with arterial stiffness indicated by cardio-ankle vascular index (CAVI).
Hypertens Res. 2012; 35(7): 756-760.
ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ: СТРУКТУРА И ПРОГНОЗ ФОРМИРОВАНИЯ
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) является главной причиной смерти пострадавших с тяжелыми соче-танными травмами (ТСТ). Закономерности развития посттравматического СПОН, его структура и тяжесть, последовательность органных расстройств определяются как характером повреждения, так и реактивностью организма. Между тем, факторы риска и прогноза отдельных составляющих синдрома, специфика посттравматического СПОН остаются недостаточно изученными.
Предмет исследования. Осложнения и исходы ТСТ. Частота и сроки развития, варианты течения СПОН у пострадавших с ТСТ.
Цель исследования - определить особенности структуры СПОН и разработать подходы к прогнозированию его течения при ТСТ.
Методы исследования. Анализ клинических наблюдений, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований 103 пострадавших с ТСТ. Наличие органной дисфункции оценивали по критериям A. Baue, 2000. Результаты. У всех пострадавших с первых суток определяется СПОН. Ранний СПОН (до 48 часов) является обязательным, потенциально обратимым следствием ТСТ. Ключевым фактором позднего СПОН (более 48 часов после травмы) является дыхательная недостаточность (ДН) в форме острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС). Септические осложнения тяжелой травмы развиваются не ранее 5 суток с момента повреждения. Летальность при ТСТ связана с поздним СПОН и зависит от количества пораженных систем.
Выводы. СПОН является признаком неблагоприятного прогноза, если не проявляет тенденции к регрессии через 48 часов с момента травмы. В зависимости от длительности СПОН, выделяются два варианта течения посттравматического периода: благоприятный и неблагоприятный.
Ключевые слова: полиорганная недостаточность; полиорганная дисфункция; политравма;
Radivilko A.S., Grigoryev E.V.
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia
POSTTRAUMATIC MULTIPLE ORGAN FAILURE: PATTERN AND PROGNOSIS
Multiple organ failure (MOF) is considered to be the leading cause of death after severe trauma. Risk factors for the development of posttraumatic MOF, pattern, onset and sequence of this clinical syndrome are the severity, type, and distribution of injury and immune reactivity. There is little is known about the specifics, risk factors, predictors and prognosis for the development of MOF. Objective - to assess the specific pattern of MOF and to define risk factors for the development of posttraumatic MOF. Methods. Physiologic parameters, laboratory testing and outcome data were retrospectively collected on 103 polytrauma patients. Organ dysfunction was determined by criteria A. Baue (2000).
Results. MOF was diagnosed in 103 (100 %) patients. Early-onset MOF (developing on 0-48 hours) is a required reversible response to severe injury. ARDS is a leading cause of late-onset MOF (developing more than 48 hours). Septic complications of severe trauma developing not earlier than 5 days after injury. Trauma-related mortality associated with the late-onset MOF, depending on the number of organs involved.
Conclusions. MOF is a sign of poor prognosis, unless there is a tendency to regress after 48 hours from the injury. Depending on the duration of MOF are two types of the posttraumatic period: favorable and unfavorable. Key words: multiple organ failure; multiple organ dysfunction; polytrauma; multiple trauma.
Статья поступила в редакцию 07.12.2015 г.
Радивилко А.С., Григорьев Е.В.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний», ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России,
г. Кемерово, Россия
тяжелая сочетанная травма.
90
T. 15 № 1 2016
Medicine
in Kuzbass
в Кузбассе
