CC BY
172018, том 21, № 2 УДК 617-089
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ДОЗИРОВАННОГО ТКАНЕВОГО РАСТЯЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕФЕКТОВ КОЖИ И ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ БРЮШНОЙ
СТЕНКИ
Пятаков С. Н.1, Порханов В. А.2, Завражнов А. А.1, Барышев А. Г.1, Бардин С. А.1, Пятакова С. Н.3
'Федеральное государственной бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский Государственный медицинский университет Минздрава России», кафедра хирургии №' ФПК и ППС, 350063, Россия, Краснодарский Край, г.Краснодар, ул.Седина,4.
2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №' имени профессора С.В. Очаповского, 350086, Россия, Краснодар, ул. ' Мая, д. '67.
3Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница №4», отделение хирургии, 354057, Россия, г. Сочи, ул. Туапсинская, '.
Для корреспонденции: Пятаков Станислав Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии №' ФПК и ППС Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский Государственный медицинский университет Минздрава России», e-mail: spyatakov@inbox.ru
For correspondence: Pyatakov Stanislav Nikolaevich, PhD, Associate Professor of the Department of Surgery no.' of Kuban State Medical University, e-mail: spyatakov@inbox.ru Information about authors:
Pyatakov S. N., http://orcid.org/0000-0002-3096-0008 Porkhanov V. A., http://orcid.org/0000-0001-9401-4099 Zavrazhnov A. A., https://orcid.org/0000-0003-4429-1818 Baryshev A. G., http://orcid.org/0000-0002-7946-243X Bardin S. A., http://orcid.org/0000-0002-2952-7311 Pyatakova S. N., http://orcid.org/0000-0002-6657-2154
РЕЗЮМЕ
Цель работы - оценка клинической эффективности лечения обширных ран мягких тканей передней брюшной стенки с применением метода дозированного тканевого растяжения. В представленном исследовании проведена сравнительная оценка оригинального метода закрытия дефектов кожи и мягких тканей передней брюшной стенки относительно традиционных способов лечения. В исследование включены 95 больных и пострадавших с обширными дефектами кожи и мягких тканей в области груди и живота, из которых у 52 пациентов применялись стандартные подходы к лечению, у 43 пациентов - метод дозированного растяжения тканей. Проведенное исследование показало, что длительность лечения, количество местных и общих осложнений достоверно ниже в основной группе. Изучение динамики микробиологических показателей отделяемого раны выявило большее количество положительных результатов в контрольной группе на разных этапах лечения. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности предложенной методики в виде снижения количества местных и общих осложнений, улучшения косметических и функциональных результатов, сокращения сроков лечения.
Ключевые слова: дефект кожи, дозированное тканевое растяжение, передняя брюшная стенка, закрытие ран.
CLINICAL ANALYSIS OF APPLICATION OF DOSED EXPANSION METHOD IN THE TREATMENT OF SKIN AND TISSUES DEFECTS IN THE ABDOMINAL WALL AREA
Pyatakov S. N.1, Porkhanov V. A.2, Zavrazhnov A. A.1, Baryshev A. G.1, Bardin S. A.1, Pyatakova S. N.3
'Kuban State Medical University, Department of Surgery no.', Krasnodar, Russia.
2Regional Clinical Hospital №', Krasnodar, Russia
3Sochi City Hospital no.4, Department of Surgery, Sochi, Russia.
SUMMARY
The research objective: clinical analysis of treating extensive wounds of soft tissues of the anterior abdominal wall by the dosed expansion method. In this analysis, a comparative assessment of the original method of closing skin defects and soft tissues of the anterior abdominal wall and the traditional approaches was made. 95 patients and injurees with extensive skin and soft tissue defects in the area of the chest and belly were included in this analysis, of which standard approaches were applied for treatment of 52 patients; the method of dosed expansion was applied to 43 patients. The research showed that the treatment periods and quantity of local and general complications are significantly lower in the main group. The dynamics study of microbiological tests revealed a high quantity of successful results in the control group at different treatment stages. The obtained results show high efficiency of the proposed method as for reduction of the quantity of local and general complications, improvement of cosmetic and functional effects, and reduction of hospital stay.
Key words: skin defect; dosed expansion; anterior abdominal wall; wound closure.
Современный подход к лечению больных с дефектами кожи и мягких тканей предусматривает раннее закрытие раневой поверхности, что невозможно без проведения адекватной первичной и/или вторичной хирургической обработки и выполнения кожно-пластических операций [1; 2; 3; 4]. Закрытие обширных кожных дефектов существенно уменьшает сроки заживления ран и создает оптимальные условия для восстановления анатомической и физиологической полноценности тканей [3; 5; 6], при этом хирургическая обработка патологического очага может увеличивать раневой дефект, а кожная пластика в контаминированной ране - сопровождаться большим количеством послеоперационных осложнений [1; 2; 6].
В последние годы все большее распространение в лечении обширных дефектов кожи и мягких тканей получает метод дозированного тканевого растяжения (ДТР) - растяжения кожи для закрытия раневой поверхности [1; 2; 7; 8; 9]. Принцип метода ДТР мягких тканей заключается в приложении к участку здоровой кожи, находящемуся в непосредственной близости к дефекту, постоянно действующей нагрузки [5; 10; 11]. Предпринимаются попытки биофизического и патогенетического обоснования применения такого подхода на основании учета морфологии кожи и биомеханических свойств тканей. Установлено, что длительность вытяжения и сила нагрузки варьируют в зависимости от величины подлежащего замещению дефекта и регионарных особенностей тела человека.
В ходе клинического применения исследователями был предложен ряд модификаций метода и устройств для реализации метода в клинической практике: баллонный, лигатурный, спицевой варианты ДТР [2; 4; 12]. Однако сообщения о сравнительной оценке клинической эффективности применения данного подхода по сравнению со стандартными методами лечения обширных дефектов
Распределение пациент
кожи и тканей, в частности, в области передней брюшной стенки, в доступной литературе отсутствуют.
Цель исследования - оценка клинической эффективности лечения обширных ран мягких тканей передней брюшной стенки с применением метода ДТР.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа выполнена на базе НИИ Краснодарской краевой клинической больницы №1 им. профессора С.В. Очаповского (ККБ №1) и МБУЗ «Городская больница №4» г. Сочи. Проанализированы результаты лечения 95 больных и пострадавших с обширными дефектами кожи и мягких тканей в области груди и живота.
Пациенты были разделены на группы:
• группа 1 (сравнения) - 52 больных и пострадавших, в лечении которых применяли стандартные подходы к лечению;
• группа 2 (основная) - 43 пациента, которых лечили с применением оригинальной методики ДТР тканей.
Возраст больных с локализацией поражения в области груди и живота составил: в основной группе 47,4±2,2 года, в группе сравнения - 48,1±3,4 года. Среди обследуемых обеих групп преобладали мужчины - 57 пациентов (60%), из которых 31 пациент (59,6%) в группе сравнения и 26 пациент (60,5%) в основной группе. Доли женщин в обеих группах были меньше - 38 пациентов (40%), составив, соответственно, 21 пациент (40,4%) и 17 пациентов (39,5%) в группе сравнения и основной группе. Оценка площади дефекта кожи показала, что значения этого параметра существенно не различались, составив 2,28±0,26% от площади поверхности тела в группе сравнения и 2,43±0,39% в основной группе. Распределение по основному диагнозу представлено в таблице 1.
Таблица 1
по основному диагнозу
Показатели Группа сравнения (n=52) Основная группа (n=43)
абс. отн.(%) абс. отн.(%)
Политравма, огнестрельные, минно-взрывные ранения 14 26,9 12 28,0
Гнойные раны, гранулирующие раны, пролежни передней брюшной стенки 2 3,9 1 2,3
Некротизирующие инфекции мягких тканей передней брюшной стенки 5 9,6 4 9,3
Инфекционные осложнения после общехирургических заболеваний (грыжи, ЖКБ, ЯБЖ, перфорации) 27 51,9 21 48,8
Другие (деструктивный панкреатит, атеросклероз аорты) 4 7,7 5 11,6
Всего 52 100 43 100
2018, том 21, № 2
Оценка частоты наложения различных видов швов больным с дефектами кожи и мягких тканей в области груди и живота показала, что чаще всего этим пациентам были наложены поздние вторичные швы - 57,7% больным группы сравнения и в 60,5% случаях в основной группе. Ранние первичные швы были наложены соответственно 11,5% пациентам группы сравнения и с такой же частотой больным основой группы. Ранние вторичные швы были наложены соответственно 17,3% пациентам группы сравнения и 14,0% больных основой группы пациентам. Только аутодермопластика была выполнена 13,5% больным группы сравнения и 14,0% пациентам основной группы, этот же метод в комбинации с другими подходами применялся с одинаковой частотой - 65,4 и 67,4% соответственно в группе сравнения и основной группе.
Сроки до поступления в стационары не различались, составив в группах больных (3,21±0,16 сут в группе сравнения и 3,28±0,17 сут в основной группе).
Таким образом, группы больных были сопоставимы по своим половозрастным и клиническим характеристикам.
Лечение пациентов группы сравнения проводили с использованием традиционных методик хирургической обработки раны, перевязок с мазями на основе ПЭГ. Раны закрывали с помощью наложения вторичных швов (ранних или поздних) или с применением аутопластики свободно-расщепленным лоскутом.
В лечении больных основной группы применяли оригинальное дермотензионное устройство для обширных раневых поверхностей, разработанное в нашей клинике (7 МПК А 61 В 17/00, 17/56, патент №2408291 от 10.01.2011 г. «Способ лечения обширных раневых дефектов передней брюшной стенки»).
Задачами применения этого устройства являются:
• исключение опасности ишемии и некроза мягких тканей краёв раны за счет устранения давления отдельных узлов устройства для ДТР, а также предотвращения травма-тизации нитями мышц, фасций и других тканей дна раны;
• обеспечение поэтапного и адекватного растяжения кожно-подкожного фасци-ального лоскута в любое время суток без перевязок, на месте;
• обеспечение ДТР кожно-подкожного лоскута и регулирование угла его прилегания к раневой поверхности для создания наиболее благоприятных условий, применения перевязок, а также достижение плотного соприкосновения стенок раны.
Использованное в работе устройство для осуществления метода спицевого ДТР представлено на рис.1. Предварительно по краям раны проводили спицы Киршнера (6), отступая 1-1,5 см от края раны в виде «змейки» через всю толщу кож-но-подкожно-фасциального лоскута. Концы спиц выводили на кожу и загибали для предотвращения травматизации кожного покрова. Дермотензион-ные нити (5) проводили путем прошивания с помощью иглы с внутренней поверхности лоскута с захватом спицы Киршнера (6), что создавало возможность выполнять дермотензию, не травмируя и не ишемизируя мягкие ткани. Монтировали к подвздошным костям билатеральный тазовый аппарат внешней фиксации (1), для чего проводили по два стержня через гребень подвздошной кости с обеих сторон.
Рисунок 1. Устройство для дермотензии. 1 - билатеральный тазовый аппарат внешней фиксации, 2 - стержни с отверстиями, 3 - стержни-спицена-тяжители, 4 - переходные болты, 5 - лавсановые нити, 6 - спицы Киршнера, 7 - гайки.
На основе билатерального тазового аппарата над поверхностью живота на высоте не менее 10 см укрепляли два параллельно расположенных стержня с отверстиями (2), к которым крепили стержни-спиценатяжители (3) на переходных подвижных болтах (4). Один из концов толстых лавсановых нитей (5) крепили на стержне-спицедержателе (3), второй проводили через дермотензионные спицы Киршнера (6). Последние проводили через края кожно-подкожно-фасциальных лоскутов раневого дефекта. Количество и длина спиц (6), нитей (5) и стержней спиценатяжителей (3) зависели от размеров, формы и расположения раневого дефекта на передней брюшной стенке.
Методику ДТР проводили поэтапно, по 3-4 раза в сутки на месте в палате, не выполняя перевязку, путем закручивания гаек (7). Стержни-спицедержатели (3) сдвигали вверх и вниз относительно плоскости раны, угол направления тензии изменялия на 180° в любой из трех плоскостей счет изменения положения переходных болтов (4), соединяющих два параллельно расположенных стержня с отверстиями (2) и стержни-спице-натяжители (3).
Используемый подход обеспечивал поэтапное и адекватное растяжение кожно-подкожно фасци-альных лоскутов в любое время суток без перевязок на месте. Регулирование угла тензии позволяло исключить ишемию и некроз мягких тканей краёв раны за счет устранения давления отдельных узлов, предотвратить травматизацию нитями мышц, фасций и других тканей дна раны, создавая благоприятные условия для плотного соприкосновения стенок раны (рис.1).
Во время применения устройства и осуществления ДТР перевязки выполняли один раз в сутки с использованием мази «левомеколь» на область мягких тканей, с использованием салфеток, пропитанных водными растворами антисептиков (борной кислоты, хлоргексидина), которые помещали на дно раны. При необходимости при перевязках изменяли угол и направление тензии в отношении каждого из кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, адаптируя края раны.
После снятия стержневого аппарата внешней фиксации проводили вторичную хирургическую обработку раны с ушиванием.
В ходе лечения выполняли оценку состояния тканей в зоне раневого дефекта, контроль динамики течения раневого процесса и эффективности применяемого лечения путем регулярного выполнения микробиологических исследований.
Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), стандартного отклонения. Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия х2 (хи-квадрат) с учетом поправки Йетса для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. Для оценки различий значений количественных показателей в разных группах непараметрический И-критерий Манна-Уитни.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Сравнение длительности лечения больных показало, что койко-день был значимо (р<0,05) ниже в основной группе, составив 27,3±1,8 сут, в то время как в группе сравнения значение данного показателя составило 41,5±2,9 сут (рис.2).
Сут
-1-
-1-
Группа сравнения Основная группа
Рисунок 2. Койко-день пациентов с дефектами кожи и мягких тканей груди и живота при различных подходах к лечению.
Оценка частоты развития осложнений во время лечения выявила, что общие осложнения развились у 53,8% пациентов группы сравнения и несколько реже - у 44,2% больных основной группы (табл.2). Среди осложнений наиболее часто отмечался сепсис, который наблюдался у 51,9% больных группы сравнения и достоверно (р<0,05) реже у пациентов основной группы - в 39,5% случаях.
В группе сравнения отмечен 1 случай (1,9%) тромбоэмболии легочной артерии, тогда как в основной группе - по 1 случаю (2,3%) ТЭЛА и инсульта.
Местные осложнения также достоверно (р<0,05) реже наблюдались у больных основной группы, чем в группе сравнения, соответственно в 4,7 и в 21,1% случаях.
Изучение динамики микробиологических показателей отделяемого раны показало, что на 1 сут после начала лечения доля положительных результатов посевов составила в основной группе и группе сравнения соответственно 61,3 и 73,1%, значимых отличий при этом выявлено не было (рис.3).
Через 5 сут в основной группе частота положительных результатов посевов отделяемого раны составила 44,4%, в группе сравнения значение этого показателя было достоверно (р<0,05) выше - на уровне 59,6%.
К 10 сут от начала лечения доля положительных результатов снизилась в основной группе до 28,0% и была значимо (р<0,05) ниже соответствующего показателя в группе сравнения - 44,2%.
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время важнейшим фактором, обусловливающим эффективность лечения больных с гнойным поражением мягких тканей, является восстановление полноценности кожного покрова. Однако специалисты признают, что при использовании традиционных методов закрытия дефектов кожи и мягких тканей передней брюшной стенки имеет место ряд недостатков, снижающих их эф-
2018, том 21, № 2
Таблица 2
Частота развития осложнений
Показатели Группа сравнения (n=52) Основная группа (n=43)
абс. отн. (%) абс. отн. (%)
Общие осложнения 28 53,8 19 44,2
В том числе
Сепсис 27 51,9 17 39,6*
ТЭЛА 1 1,9 1 2,3
Инсульт - - 1 2,3
Местные осложнения 11 21,1 2 4,7*
Примечание: *- различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующих показателей группы сравнения по критерию х2
ров, в исследованиях которых было показано, что аппаратное ДТР обладает рядом положительных свойств: появляется возможность раннего закрытия обширных дефектов родственным полноценным кожным покровом, применение метода не требует переноса сложных лоскутов при замещении дефектов мягких тканей, открытое ведение раны позволяет проводить динамический контроль течения раневого процесса, растяжение тканей осуществляется сразу после хирургической обработки и может контролироваться по клиническим критериям [1, 2, 4, 12].
ВЫВОДЫ
1. Сравнительная оценка клинической эффективности, выполненная в рамках нашего исследования, свидетельствует, что предложенный метод динамического ДТР позволяет успешно осуществлять пластическое закрытие ран у больных и пострадавших с обширными дефектами кожи и мягких тканей в области груди и живота, сокращая сроки пребывания больных в стационаре и способствуя достижению оптимального результата лечения.
2. Применение предложенного подхода позволяет ускорить медико-социальную реабилитацию больных и пострадавших за счет уменьшения длительности закрытия раны местными тканями без применения других видов кожной пластики.
Авторы констатируют отсутствие конфликта интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бесчастнов В.В., Орлинская Н.Ю., Куды-кин М.Н. Экспериментально-клиническое обоснование применения дозированной дермотензии в первую фазу раневого процесса. Новости хирургии 2012;(2):55-59.
2. Бесчастнов В.В. Аппаратная дозированная дермотензия при закрытии обширных грану-
Рисунок 3. Динамика микробиологических показателей больных (доля положительных результатов посевов отделяемого раны).
фективность, что обусловливает необходимость разработки новых подходов к закрытию обширных раневых дефектов. Применение методов тканевого растяжения (тканевой экспансии, дермотензии) в восстановительной хирургии представляется перспективным направлением разрешения задач дефицита и сбережения донорских тканей в процессе устранения различных дефектов кожи и тканей. Эти методы основываются на способности покровных тканей разрастаться под воздействием дозированных сил искусственного растяжения [4, 8, 9, 11].
В настоящее время является общепризнанным тот факт, что под влиянием дозированной дистрак-ции кожи происходит активизация дермогенеза, напряжение растяжения оказывает стимулирующее влияние на генез и рост тканей, что позволяет рационально использовать местные ткани вокруг раневого дефекта [1, 3, 11]. Феномен постепенного (дозированного) растяжения тканей основан на способности биологических тканей увеличивать свой объем в ответ на воздействие внутреннего или внешнего раздражителя [4, 8, 9, 10, 11].
Полученные в рамках настоящего исследования результаты согласуются с данными ряда авто-
лирующих ран мягких тканей. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2008;(2):75-81.
3. Гостищев В,К., Липатов К.В., Комарова Е.А. Дифференцированный подход к выбору кожно-пластических операций у больных с хирургической инфекцией. Хирургия 2009;(12):19-24.
4. Шаповалов С.Г. Экспандерная дермотен-зия в системе реабилитации пациентов, перенесших ожоги. Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях 2010;4(1):24-31.
5. Домников А.В., Королева А.М., Казарезов М.В. Дермотензия в восстановлении эстетических и физических нарушений. Московский хирургический журнал 2009;1(5):6-11.
6. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Подушкина И.В., Логинов В.И. Лечение ран. Казань, 2003.
7. Григорьева Т.Г. Патофизиологические особенности кожных лоскутов, полученных методом дермотензии в эксперименте. Клиническая хирургия 1990; 3: 40-42.
8. Kirschke J., Georgas D., Sand M., Bechara F.G. External tissue expander for closing large defects of the extremities and trunk. J. Cutan. Med. Surg. 2013;17(6):423-25.
9. Tepole A.B., Gosain A.K., Kuhl E. Stretching skin: The physiological limit and beyond. Int. J. Non Linear Mech. 2012;47(8): 938-49.
10. Himpel G., Menzel A., Kuhl E., Steinmann P. Time-dependent fibre reorientation of transversely isotropic continua - Finite element formulation and consistent linearization. Int. J. Num. Meth. Eng. 2008;73:1413-33.
11. Verhaegen P.D., Van der Wal M.B., Bloemen M.C. Sustainable effect of skin stretching for burn scar excision: long-term results of a multicenter randomized controlled trial. Burns. 2011;37(7):1222-28.
12. Пасичный Д. А. Технология адгезивного растяжения кожи и криообработки в лечении ран конечностей. Междунар. мед. журн. 2007;13(3):71-76.
REFERENCES
1. Beschastnov V.V., Orlinskaya N.Y., Kudykin M.N. Experimental-clinical justification of dosed
dermotension application in the first phase of wound process. Surgery News. 2012;(2):55-59 (in Russ).
2. Beschastnov V.V. Instrumentally-controlled dermotension for the closure of extensive granulating wounds in soft tissues. Annals of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 2008;(2)75-81 (in Russ).
3. Gostishchev V.K., Lipatov K.V., Komarova
E.A. Plastic surgery in patients with soft-tissue infection. Surgery. 2009;(12):19-24 (in Russ).
4. Shapovalov S.G. Expander dermotension in rehabilitation system for patients after burns. Medico-Biological and Socio-Psychological Problems of Safety in Emergency Situations. 2010;4(1):24-31 (in Russ).
5. Domnikov A.V., Koroleva A.M., Kazarezov M.V., Dermotension in restoration of aesthetic and physical infringements. Moscow surgical journal. 2009;1(5):6-11 (in Russ).
6. Izmaylov S.G., Izmaylov G.A. et al. Wounds treatment. Kazan, 2003 (in Russ).
7. Grigoreva T.G. Pathophysiological characteristics of skin flaps extracted by means of dosed expansion method in the experiment. Clinical surgery. 1990;(3):40-42 (in Russ).
8. Kirschke J., Georgas D., Sand M., Bechara
F.G. External tissue expander for closing large defects of the extremities and trunk. J. Cutan. Med. Surg. 2013;17(6):423-25.
9. Tepole A.B., Gosain A.K., Kuhl E. Stretching skin: The physiological limit and beyond. Int. J. Non Linear Mech. 2012;47(8):938-49.
10. Himpel G., Menzel A., Kuhl E., Steinmann P. Time-dependent fibre reorientation of transversely isotropic continua - Finite element formulation and consistent linearization. Int. J. Num. Meth. Eng. 2008;73:1413-33.
11. Verhaegen P.D., Van der Wal M.B., Bloemen M.C. Sustainable effect of skin stretching for burn scar excision: long-term results of a multicenter randomized controlled trial. Burns. 2011;37(7):1222-28.
12. Pasichny D.A. A technique of adhesive skin stretching and cryotreatment in treatment of limb wounds. The International Medical Journal. 2007;13(3):71-76 (in Russ).
