CC BY
23
УДК 616.314.17-008.1-089:616.379-008.64 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-12-82-87
ESTIMATION OF THE CLINICAL EFFICIENCY OF THE APPLICATION OF LASER TECHNOLOGIES FOR SANITATION OF THE ORAL CAVITY IN INFLAMMATORY-DESTRUCTIVE DISEASES OF THE PERIODONT IN PATIENTS WITH TYPE I AND II DIABETES MELLITUS
Vyrmaskin S.I.
Samara state medical University, Samara, Russian Federation
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ САНАЦИИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I И II ТИПА
Вырмаскин С.И.
ФГБОУВО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара, Российская Федерация
Аннотация. Исследование посвящено изучению воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов. Поиск и разработка новых подходов к санации тканей пародонта у пациентов с сахарным диабетом направлены на стабилизацию патологического процесса в полости рта. Применение высокоэнергетических лазеров на практике приводит к стойкому бактерицидному эффекту в тканях-мишенях и сокращению сроков регенерации в послеоперационном периоде. Эрбиевый лазер с длиной волны 2940 нм в качестве режущего инструмента использован по инструкции производителя в рекомендованном режиме. Клиническая эффективность стоматологического лазера в сравнении с обычным хирургическим методом показана на основе общепринятых в доказательной медицине количественных результатов оценки эффекта. Определена целесообразность объединения пациентов с различным типом сахарного диабета в общую группу. Проанализирован ряд индексов в группах с гингивитом и пародонтитом. Проведено рандомизированное, открытое, сравнительное в параллельных группах клиническое исследование эффективности санации очагов инфекции пародонта у пациентов с заболеванием сахарным диабетом I и II типа с помощью эрбиевого лазера в сравнении с хирургическим методом. В работе представлены выводы о снижении неблагоприятного исхода воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта при использовании
Abstract. The study is devoted to the study of inflammatory and destructive periodontal diseases against the background of type 1 and 2 diabetes mellitus. The search and development of new approaches to the rehabilitation of periodontal tissues in patients with diabetes mellitus are aimed at stabilizing the pathological process in the oral cavity. The use of high-energy lasers in practice leads to a persistent bactericidal effect in target tissues and a reduction in the regeneration time in the postoperative period. Erbium laser with a wavelength of 2940 nm was used as a cutting tool according to the manufacturer's instructions in the recommended mode. The clinical efficacy of the dental laser in comparison with the conventional surgical method is shown on the basis of the quantitative results of the evaluation of the effect generally accepted in evidence-based medicine. The expediency of combining patients with different types of diabetes mellitus into a general group has been determined. A number of indices in the groups with gingivitis and periodontitis were analyzed. A randomized, open, comparative in parallel groups clinical study of the effectiveness of debridement offoci of periodontal infection in patients with type I and II diabetes mellitus using an erbium laser in comparison with the surgical method was carried out. The paper presents conclusions on the reduction of the unfavorable outcome of inflammatory-destructive periodontal diseases when using laser technologies. The results of evaluating the
лазерных технологий. Результаты оценки эффективности применения стоматологического лазера открывают перспективу для включения данного метода санации тканей десны в схему комплексного лечения воспалительно-деструктивного заболевания пародонта.
Ключевые слова: гингивит, пародонтит, стоматологический лазер, доказательная медицина, клиническая эффективность.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Оценка терапевтической эффективности лечения больных хроническим пародонтитом путем включения в комплексную терапию тромбоцитарной аутоплазмы (плазмолифтинг) в сочетании с препаратом «Траумель». Журавлева М.В., Фирсова И.В., Воробьев А.А. Символ науки. 2016. №4-4 (16). С. 95-100.
[2] Лечебно-профилактические мероприятия основных стоматологических заболеваний у беременных на фоне сахарного диабета. Александров Е.И. Кубанский научный медицинский вестник 2016. №6.С.7-10.
[3] Качество жизни пациентов с заболеваниями полости рта. Гажва С.И., Гулуев Р.С., Гажва Ю.В. Современные проблемы науки и образования. 2016 № 4. С.2.
[4] Боровиков В. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. -СПб.: 2001. - С. 523.
[5] Журавлева М.В., И.В. Фирсова, А.А. Воробьев Экспериментальная модель для исследования влияния метода комбинированного плазмолифтинга на слизистую оболочку полости рта//Вестник Российской Военно-Медицинской Академии, -№2(50) - 2015 г. - с. 49-50
[6] Жирнова А. И., Щербаков А. С., Червинец Ю. В. Особенности микробиоценоза полости рта больных сахарным диабетом после протезирования разными видами коронок // Стоматология. - 2015. - Т. 94, № 1. - С. 45-49.
[7] Шахбазов К. Б., Пашаев Г. А. Клинико-гигиениче-ская характеристика и принципы адекватной терапии воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом // Вюник проблем бюлогп i медицини. - 2012. - Вип. 1 (19). - С. 294297.
effectiveness of the use of a dental laser open the prospect for including this method of sanitation of gum tissue in the scheme of complex treatment of inflammatory and destructive periodontal disease.
Keywords: gingivitis, periodontitis, dental laser, evidence-based medicine, clinical efficacy.
REFERENCES
[1] Zhuravleva M.V., Firsova I.V., Vorob'yev A.A. Otsenka terapevticheskoy effektivnosti lecheniya bol'nykh khronicheskim paro-dontitom putem vklyucheniya v kompleksnuyu terapiyu trombotsi-tarnoy autoplaz-my (plazmolifting) v sochetanii s preparatom «Traumel'». Simvol nauki. 2016. №44 (16). S. 95-100.
[2] Aleksandrov Ye.I. Lechebno-profilakticheskiye meropriyatiya osnovnykh stomatologicheskikh zabolevaniy u beremennykh na fone sakharnogo diabeta. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik 2016. №6.S.7-10.
[3] Gazhva S.I., Guluyev R.S., Gazhva YU.V. Kachestvo zhizni patsiyentov s zabolevaniyami polosti rta. Sovremennyye problemy nauki i obra-zovaniya. 2016 № 4. S.2
[4] Borovikov V. STATISTICA: iskusstvo analiza dannykh na komp'yutere. Dlya profes-sionalov. -SPb.: 2001. - S. 523.
[5] Zhuravleva M.V., I.V. Firsova, A.A. Vorob'yev Eksperimental'naya model' dlya is-sledovaniya vliyaniya metoda kombinirovannogo plazmolift-inga na slizistuyu obolochku polosti rta//Vestnik Rossiyskoy Voyenno-Meditsinskoy Akademii, -№2(50) - 2015 g. - s. 49-50.
[6] Zhirnova A. I., Shcherbakov A. S., Chervinets YU. V. Osobennosti mikrobiotsenoza polosti rta bol'nykh sakharnym diabetom posle protezirovaniya raznymi vidami koronok // Stomatologiya. - 2015. - T. 94, № 1. - S. 45-49.
[7] Shakhbazov K. B., Pashayev G. A. Kliniko-gigiyenicheskaya kharakteristika i printsipy adekvatnoy terapii vospalitel'nykh zabolevaniy parodonta u bol'nykh sakharnym dia-betom // Visnik problem biologiii i meditsini. - 2012. - Vip. 1 (19). - S. 294-297.
Conflict of Interest Statement. The author declares no conflict of interest. Vyrmaskin S.I.-SPIN ID: 3547-2313; ORCID ID: 0000-0002-7778-0864
Заявление о конфликте интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Вырмаскин С.И. - SPIN ID: 3547-2313; ORCID ID: 0000-0002-7778-0864
Введение. Воспалительные заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест в
структуре стоматологических заболеваний и достигают 90-95% среди взрослого населения.
Высокая распространенность данной патологии приобрела значимость как общемедицинской, так и социальной проблемы, которая отражается на качестве жизни пациентов [2, 7]. Патологические изменения, происходящие в полости рта на фоне сахарного диабета, представленые заболеваниями пародонта наблюдаются в 52,0 - 90,0% случаев [1,5]. Основные клинические формы заболевания пародонта — гингивит, пародонтит. Поиск и разработка новых подходов к санации тканей паро-донта на фоне сахарного диабета 1 и 2 типа, направленных на достижение долговременной стабилизации в течение заболевания. Приоритетным направлением в медицине становится разработка и применение таких методик, которые сочетают в себе максимальную безопасность и высокую биологическую активность по отношению к тканям организма [1,5]. Эффективными в лечении гингивита и пародонтита являются методы локальной стимуляции процессов регенерации тканей пародонта с помощью лазерных технологий. Кроме того, применение высокоэненергетических лазеров приводит к стойкому бактерицидному эффекту в тканях-мишенях и исключает возможность инфицирования и аллергических реакций.
Цель исследования - оценить клиническую эффективность лечения воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта у пациентов с сахарным диабетом I и II типа с помощью эрбиевого лазера в сравнении с хирургическим методом.
Материалы и методы. Объектом исследования явились пациенты с заболеванием пародонта на фоне сахарного диабета I и II типа. Критериями включения в исследование явились воспалительно-деструктивные заболевания пародонта различной степени тяжести и заболевание сахарным диабетом различного типа и различной степени тяжести. После проведения отбора пациентов, к исследованию было принято 182 человека. Средний возраст всех пациентов составил 58,0 лет (95% ДИ 31,1-85,0). Все пациенты до начала лечения случайным образом были разделены на две группы наблюдения. Разделение пациентов на опытную и контрольную группу проводилось на добровольной основе после их информированного согласия. В первой группе (изучаемая группа) лечение воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта проводилось с использованием эрбиевого лазера. Различные клинические формы гингивита и пародонтита пролечили по общепринятым методикам, при этом в качестве режущего инструмента использовали
стоматологический эрбиевый лазер (длина волны 2,940 нм). Всем пациентам группы по показаниям проводился «закрытый» кюретаж пародонталь-ных карманов, гингивотоимии или гингивэкто-мии. Всего в группу вошло 114 человек. Во второй группе (контрольная группа), численностью 68 человек, лечение проводилось по традиционной методике с обработкой очагов воспаления в тканях пародонта хирургическим методом. Различные клинические формы гингивита и пародон-тита пролечили общепринятыми методиками с использованием скальпеля, фрез, кюретажных ложек, распатора. Всем пациентам группы по показаниям проводился «закрытый» кюретаж паро-донтальных карманов, гингивотомии или гин-гивэктомии. Дизайн - перспективное, рандомизированное, открытое, сравнительное контролируемое в параллельных группах клиническое исследование. Анализ проводился с помощью прикладного пакета «STATSOFT - 8 RUS». В частности, были использованы следующие модули: описательные статистики, таблицы сопряженности, непараметрические методы исследования. При оценке эффекта вмешательств использовали статистические программы Review Manager, а в них - четырехпольные таблицы, которые позволяли вычислять взвешенные (относительно размера включенного в анализ исследования) величины относительных показателей и их доверительные интервалы. За неблагоприятный исход, свидетельствующий о недостаточной эффективности лечения, принимали клинические случаи гнойно-воспалительных осложнений. Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи двух качественных признаков, в группах обследуемых, рассчитывалась непараметрическими методами критерия %2 -квадрата с поправкой Йе-тса или точного критерия Фишера (если в клетках таблицы сопряженности 2х2 числа меньше 5). Составляли таблицу сопряженности, в которой приводили возможные неблагоприятные исходы, свидетельствующие о недостаточной эффективности лечения. Затем рассчитывали рекомендованные ключевые показатели. ЧИЛ - частота исходов в группе лечения А / (А + В). ЧИК - частота исходов в контрольной группе С / (С + D). СОР -(снижение относительного риска) - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в изучаемой группе по сравнению с контрольной группой, рассчитываемое как (ЧИЛ-ЧИК) / ЧИК. Значения более 50% всегда соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50% - очень часто соответствуют клинически
значимому эффекту, приводится вместе с 95 % ДИ. ДИ - диапазон колебаний истинных значений в популяции. ДИ означает, что истинное значение величины с вероятностью в 95% лежит в пределах рассчитанного интервала. САР - (снижение абсолютного риска) - абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами лечения и контроля. ЧБНЛ -число больных необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного. ОШ - отношение шансов показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в основной группе выше (или ниже), чем в контрольной (А/В)/(СЮ). Значения ОШ от 0 до 1 соответствовало снижению риска, более 1 - его увеличению. ОШ равное 1, означает отсутствие эффекта.
Результаты и обсуждения. Учитывая, что обязательным условием проведения сравнительного анализа эффективности различных методов лечения, является полная сопоставимость групп, было проведено сопоставление структуры изучаемой и контрольной групп полу, возрасту, типу диабета, и клиническим проявлениям заболевания паро-донта. Сопоставление групп наблюдения для
Степень тяжести гингивита в и
оценки их репрезентативности друг другу проводилось путём анализа частот распределения с помощью критерия х2 (хи-квадрат Пирсона), сравнения средних с использование ^критерия Стью-дента и проведения анализа его статистической мощности. Соотношение пациентов по полу в изучаемой и контрольной группах было идентичным и не имело статистически значимой разницы. Для установления репрезентативности групп наблюдения важное значение имеет идентичность их показателей стоматологического здоровья. Для этой цели были проанализированы такие индексы как КПУ, РВ1, КПИ и GL. Сравнение значений индексов КПУ с помощью ^критерия не выявило статистических значимых различий. Аналогичные результаты были получены и при сравнении индексов РВ1, КПИ и GL. Учитывая, что арифметически значение индекса GL в контрольной группе на 0,07 было меньше чем в опытной группе, был проведен анализ мощности ^критерия, который оказался равен 0,154, что значительно меньше требуемого значения равного 0,9. Кроме того, был дополнительно проведен анализ соответствия распределений степеней тяжести гингивита в обеих группах распределения, который подтвердил отсутствие статистически значимых различий (табл. 1).
Таблица1
чаемой и контрольной группах
Группа наблюдения степень тяжести гингивита Всего
легкая средння тяжелая
Группа I 24 (A) 79 (B) 11 (C) 114 (A+B+C)
Группа II 13 (D) 50 (E) 5 (F) 68 (D+E+F)
Table 1
The severity of gingivitis in the study and control groups.
Observation group Severity of gingivitis Total
Light Medium Heavy
Group I 24 (A) 79 (B) 11 (C) 114 (A+B+C)
Group II 13 (D) 50 (E) 5 (F) 68 (D+E+F)
Так же не наблюдалось различий до лечения в распределении внутри изучаемой и контрольной групп таких проявлений пародонтита как кровоточивость, рецессия дёсен, подвижность
зубов и убыль костной ткани. Зависимость исхода лечения от типа диабета была проанализирована раздельно в изучаемой и контрольной группах (табл. 2 и 3).
Таблица 2
Эффективность лечения в контрольной группе в зависимости от типа диабета
Тип диабета Да Нет Всего
I 3 (A) 8(B) 11(A+B)
II 6(C) 51(D) 57(C+D)
Table 2
The effectiveness of treatment in the control group, depending on the type of diabetes
Diabetes type There is Absent Total
I 3 (A) 8(B) 11(A+B)
II 6(C) 51(D) 57(C+D)
Таблица 3
Эффективность лечения в изучаемой группе в зависимости от типа диабета
Тип диабета Да Нет Всего
I 11(A) 0(B) 11(A+B)
II 95(C) 8(D) 103(C+D)
Table 3
The effectiveness of treatment in the study group, depending on the type of diabetes
Diabetes type There is Absent Total
I 11(A) 0(B) 11(A+B)
II 95(C) 8(D) 103(C+D)
Было установлено, что исход лечения не имеет статистически доказанной связи с типом диабета, при хирургическом методе лечения р=0,133, при лазерном - р=0,338. Вместе с тем, необходимо отметить, что частота благоприятных исходов при лечении пациентов с первым типом диабета хирургическим методом была в 2,6 раза выше по сравнению с пациентами с диабетом второго типа. При лечении указанных подгрупп пациентов лазерным методом указанная закономерность не проявлялась. Таким образом, установлено отсутствие статистически значимых различий показателей, характеризующих изучаемую и
Необходимость повт
контрольную группы, что дает возможность сделать заключение о целесообразности и корректности объединения пациентов с различным типом сахарного диабета для оценки клинической эффективности лечения хронического гингивита и пародонтита . В таблице 4 отражено в абсолютных цифрах наличие неблагоприятного исхода (необходимость повторного курса лечения) осложнений при проведении лечения в группе I в сравнении группой II. Согласно этим данным, рассчитаны ключевые показатели эффективности вмешательств, которые представлены в таблице 5.
Таблица 4
ного курса лечения
Группы Неблагоприятный исход (требуется повторный курс лечения)
Да Нет всего
Группа I 8(А) 106(В) 114(А+В)
Группа II 59(С) 9(D) 68^+D)
Table 4
The need for a second course of treatment
Groups Неблагоприятный исход (требуется повторный курс лечения)
There is Absent Total
Group I 8(А) 106(В) 114(А+В)
Group II 59(С) 9(D) 68^+D)
Таблица 5
Ключевые показатели эффектов вмешательств у пациентов I и II групп
Группы Показатели
ЧИЛ ЧИК СОР% САР % ЧБНЛ ОШ X2 P
% % 95% ДИ 95% ДИ 95% ДИ 95% ДИ
Table 5
Key indicators of the effects of interventions in patients of groups I and II
неблагоприятный исход (требуется повторный курс лечения)
I и II группы 7 S7 92 7S-99 S0 6S-S7 1 0,0l 0,004-0,03 ll3,5 p = 0,000l
Groups Indicators
ЧИЛ % ЧЖ СОР% САР % ЧБНЛ ОШ X2 P
% 95% ДИ 95% ДИ 95% ДИ 95% ДИ
poor outcome (requires a second course of treatment)
Group I , Group 7 S7 92 S0 1 0,0l ll3,5 p = 0,000l
II 7S-99 6S-S7 0,004-0,03
Как видно из приведенных результатов исследования у больных при проведении лечения в группе I по сравнению с группой II неблагоприятные исходы наблюдаются реже. Высокое значение САР и СОР характеризуют клиническую значимость полученных результатов. Показатели ЧБНЛ и ОШ позволяют утверждать, что при использовании лазерных технологий существенно снижается возможность неблагоприятного исхода при лечении воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта.
Связь длительности лечения с достижением благоприятного исхода при разных методах лечения изучалась с помощью анализа выживаемости по Каплану-Мейеру [4]. В качестве завершённого исхода были приняты случаи, лечение которых закончилось успешно после проведённого первого курса. Случаи, лечение которых потребовало повторных курсов, были приняты как цензурирован-ные. Оценка статистической значимости полученных регрессионных моделей (рис. 1) проводилась с помощью критерия Гехана-Вилкоксона, который был равен 5,836 при р <0,001.
Кумулятивная доля закончивших лечение с благоприятным исходом (Каплан-Мейер) о Лечение закончено Лечение продолжается (требуется повторный курс)
100 150
Продолжительность лечения, дни лазерный хирургический
0
0.8
0.6
0.4
0,2
о.о
0,2
о
50
200
250
Рис1. Кумулятивная доля случаев, закончивших лечение с благоприятным исходом (Каплан-Мейер)
Fig. Cumulative proportion of patients who completed treatment with a favorable outcome (Kaplan-Meier)
Выводы. Эффективность применения лазерных высокая клиническая эффективность санации тка-
технологий при лечении воспалительно-деструк- ней пародонта у пациентов с заболеванием сахар-
тивных заболеваний пародонта не отличалась у ным диабетом I и II типа с помощью эрбиевого
пациентов с сахарным диабетом I и II типов. В лазера в сравнении с хирургическим методом. процессе исследования продемонстрирована
Ответственный за переписку: Вырмаскин Сергей Иванович-доцент кафедрs стоматологии ИПО ФГБОУ ВО "Самарский государственный медицинский униеверситет"г. Самара, Российская Федерация, E-mail: [email protected]
Responsible for correspondence: Vyrmaskin Sergei Ivanovich - Associate Professor of the Department of Dentistry, Samara State Medical University, Samara, Russian
Federation, E-mail: [email protected]
—--—
