CC BY
25
методы диагностики и технологии
УДК 616.381-002+616.346.2-002
оценка клинической эффективности комплексного
применения миоглобинового теста и ультрасонографии брюшной полости в выявлении послеоперационных осложнений у детей с распространенным перитонитом
А. А. Гумеров, А. Ф. Султангужин, П. И. Миронов
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Для прогнозирования и ранней диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений (ПВО) авторами проведена оценка клинической эффективности комплексного применения УЗИ брюшной полости и миоглобинового теста у детей, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита. Данная методика позволяет раньше выявить больных группы риска по ПВО и сократить сроки стационарного лечения с 30,5±1,2 до 22,1±0,4 сут.
Ключевые слова: аппендикулярный перитонит, дети, послеоперационные внутрибрюшные осложнения, миоглобин.
ВВЕДЕНИЕ
Продолжающийся послеоперационный перитонит (ПП) представляет собой одну из наиболее актуальных и сложных проблем в лечении распространенного аппендикулярного перитонита (РАП) у детей [2, 3, 4, 8]. В значительной мере это связано с тем, что основная доля его структуры представлена вялотекущей формой, особенностью которой является стертость клинических проявлений [6], из-за чего развитие подобного осложнения остается малопрогнозируемым и недостаточно управляемым процессом [1, 5, 9, 10]. Дальнейшие перспективы улучшения результатов лечения перитонита у детей связаны с разработкой и внедрением в клиническую практику новых методик ранней диагностики послеоперационных инфекционных внутрибрюшных осложнений.
Данный подход может позволить более обоснованно определять лечебно-диагностическую тактику и, в частности, обеспечить своевременное выделение пациентов группы риска по необходимости выполнения повторного вмешательства. В настоящее время с данной целью наиболее часто применяются ультрасонография органов брюшной полости и диагностическая лапароскопия [1, 2]. В то же время имеются отдельные сообщения о возможности на основе мониторинга уровня миоглобина крови дискриминировать пациентов с повышенным риском развития абдоминальных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде перитонита [7].
Цель исследования — оценка клинической эффективности комплексного применения миоглобинового теста (МГ-теста) и УЗИ брюшной полости в выявлении
пациентов группы риска по развитию внут-рибрюшных осложнений в послеоперационном периоде у детей с РАП.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Дизайн исследования — проспективно-ретроспективное, одноцентровое обсервационное. Критерии включения в исследуемые группы: дети в возрасте от 1 года до 15 лет, оперированные по поводу РАП, выполнение первичного оперативного вмешательства лапаротомным способом, однотипная базовая интенсивная терапия заболевания. Критерии исключения пациентов из исследования: местный аппендикулярный перитонит, послеоперационные экстраабдоминальные осложнения.
Нами проведено обследование 210 детей с РАП. Из числа всех обследованных больных у 140 (66,6%) детей наблюдалось развитие продолжающегося ПП, а в 70 (33,3%) случаях — благоприятное течение послеоперационного периода. Дети были распределены на три группы: основную группу составили 70 пациентов с развитием ПП, у которых комплексно применялись миоглобиновый тест и УЗИ брюшной полости, в группу сравнения включены 70 детей с ПП, у которых изолированно применялось УЗИ брюшной полости. В контрольной группе нами применялись МГ-тест и УЗИ брюшной полости у 70 детей в возрасте от 1 года до 15 лет, также первично оперированных по поводу РАП, с гладким течением послеоперационного периода. Исследуемые группы детей были однородны по половому и возрастному составам. Средний возраст детей основной группы и группы сравнения составил 7,9±0,5 и 8±0,5 г. соответственно, а контрольной группы — 8,2±0,5 г. (р>0,05). По нашим данным, в 71 (50,7%) случае объективной
предпосылкой развития ПП являлось сочетание 2—3 интраоперационных находок, а именно: в 30 (21,4%) случаях — наличие продолжающегося внутрибрюшного инфекционного процесса, в 23 (16,4%) — внутрибрюшного адгезивного процесса, у 16 (11,4%) детей — технические дефекты выполнения первичного вмешательства. У 52 (74,3%) детей основной группы и у 54 (77,1%) детей контрольной группы выявлена вялотекущая форма ПП, а у 18 (25,7%) детей основной группы и у 16 (22,9%) контрольной группы — прогрессирующая форма. В основной группе детей в 53 (75,7%) случаях повторные санации брюшной полости проведены на 3—4-е сутки после первичной операции (в среднем на 3,2±0,1 сут.), вместе с тем у 44 (62,9%) детей контрольной группы подобные вмешательства выполнены на 5-е и последующие сутки после первичной операции (в среднем на 6,2±0,4 сут.). Львиная доля повторных санаций брюшной полости выполнена лапароскопическим способом — в 91 (65%) случае, срединной релапаротоми-ей — у 49 (35°%) детей. У 115 (82,1°%) детей повторные вмешательства завершены «глухим швом», а в 25 (17,9%) случаях — дренированием брюшной полости. Среднее количество повторных вмешательств в основной группе достигало 1,4±0,1, в группе сравнения — 2,2±0,2 (р<0,05).
Уровень миоглобина (МГ) крови определяли с помощью «Диагностикума эритроци-тарного для выявления МГ (иммуноглобули-новый сухой)» (НПО «Диагностические системы», Россия). Диапазон нормативных значений МГ крови мы определяли у 70 детей в возрасте от 1 года до 15 лет, подвергшихся «чистым» плановым вмешательствам (гер-ниотомия, орхипексия, иссечение доброкачественных новообразований кожи и подкожной клетчатки и др.). Забор крови у детей, подвергшихся «чистым» плановым вме-
шательствам и оперированных по поводу РАП, с целью определения уровня МГ осуществляли до операции и в 1—10-е сутки послеоперационного периода. У детей с РАП в случае развития ПП МГ крови определяли до повторного вмешательства и в 1—10-е сутки после нее. УЗИ брюшной полости проводили аппаратами «SSD-2000/Aloka» (Япония), «HDI-3500/Philips» (США) и «Logiq-400/General Electric» (США) с кон-вексным датчиком частотой 4—7 МГц, без предварительной подготовки больного. Кратность УЗИ зависела от динамики внут-рибрюшного патологического процесса и составляла 2—10 раз. При УЗИ брюшной полости проводили оценку ряда параметров тонкой кишки (наличие жидкости в брюшной полости, диаметр кишки, толщина стенки кишки, структура стенки кишки, внутреннее содержимое кишки, перистальтика кишки, наличие жидкости в межпетельном пространстве, подвижность кишечных петель). Совокупность данных изменений мы трактовали как ультрасонографический синдром кишечной недостаточности (СКН). Достоверность различий между независимы-
ми выборками вычисляли с помощью U-критерия Манна — Уитни. Статистическую обработку осуществляли с помощью программы Microsoft Ехсе1.
Результаты и их обсуждение
На момент поступления в стационар содержание МГ крови у детей контрольной группы составило 83,9±6,6 нг/мл, что превышало значения у детей, подвергшихся «чистым» плановым вмешательствам, в 5,5 раза (табл. 1).
При поступлении в стационар уровень МГ крови в основной группе детей был также высоким и составил 84,2±7,2 нг/мл. Более того, подобные высокие уровни МГ крови сохранялись ближайшие 5—6 суток послеоперационного периода. Так, на 1—2-е сутки его концентрация достигала 99,8±4,2 нг/мл, на 3—4-е сутки — 85,6±5,7 нг/мл, на 5—6-е сутки — 81,2±8,6 нг/мл.
После выявления ПП и его устранения мы продолжали ежесуточно исследовать МГ крови, что позволило обнаружить различия в характере изменения его концентрации
Таблица 1
Динамика уровня миоглобина крови (М±т) у детей с распространенным аппендикулярным перитонитом в зависимости от варианта течения послеоперационного периода (нг/мл)
Сроки исследования Основная группа (n=70) Контрольная группа (n=70) Норма (n=70)
До операции 84,2±7,2 83,9±6,6
1-2-е 99,8±4,2 24,3±3,1
Сутки после операции 3-4-е 85,6±5,7 20,4±2,3 15,2±1,5
5-6-е 81,2±8,6 19,3±2,1
7-8-е 15,8±1,4 15,1±1,6
9-10-е 14,7±1,3 14,6±1,5
При выписке 14,5±1,2 14,5±1,4 14,3±1,1
в результате повторной санации брюшной полости (табл. 2). Так, уровень МГ крови до повторного вмешательства колебался в пределах 92,8±8,7—102,4±14,8 нг/мл. У 41 (58,6%) ребенка, подвергшегося однократным повторным санациям брюшной полости, уже на 1—2-е сутки отмечалось резкое падение уровня МГ до 65,6±3,0 нг/мл, что сопровождалось купированием внутри-брюшного деструктивного процесса и отсутствием показаний для повторного вмешательства. На 3—4-е сутки после повторной санации брюшной полости уровень МГ крови составил 54,8±2,8 нг/мл, на 5—6-е сутки — 48,8±3,8 нг/мл. Нормализация уровня МГ крови наблюдалась на 7—8-е сутки после повторной санации брюшной полости — в пределах 14,4±1,7—15,2±1,7 нг/мл.
Подобный тренд отмечался и у 16 детей с двукратной, а также у 13 пациентов с трехкратной повторной санацией брюшной полости. Снижение уровня МГ крови до 67,2±4,2 нг/мл указывало на отсутствие показаний для дальнейших повторных санаций брюшной полости. Более того, начиная с 7—8-х суток наблюдалась нормализация уровня МГ крови — в пределах 14,7±2,0— 15,6±2,4 нг/мл.
Таким образом, благоприятное течение послеоперационного периода сопровождалось уровнем МГ крови не выше 76,8 нг/мл (титр 1/64) уже в первые двое суток после операции, а при осложненном течении послеоперационного периода его уровень превышал 76,8 нг/мл (титр 1/64) без тенденции к нормализации.
При сопоставлении уровня МГ крови и данных УЗИ брюшной полости у детей основной группы (в 1—2-е сутки после операции — у 7 (10%) детей, на 3—4-е сутки — в 52 (74,3%) случаях, на 5—6-е сутки — у 11 (15,7%) детей) наблюдался МГ выше 76,8 нг/мл, что, по данным УЗИ (на 1—2-е сутки после первичной операции — у 5 (7,1%) детей, на 3—4-е сутки — в 49 (70%) случаях, на 5—6-е сутки — у 9 (12,9%) детей соответственно), сопровождалось явлениями СКН II—III стадии в виде скопления гиперэхогенного жидкостного содержимого в просвете петель тонкой кишки, дилатацией петель тонкой кишки (до 35 мм и более), гипертрофией кишечной стенки (более 5 мм), замедлением перистальтики кишечника, а в ряде случаев и атонией (аперистальтикой) кишечных петель. Также при УЗИ определялось застойное содержи-
Таблица 2
Динамика уровня миоглобина крови (М±т) у детей с послеоперационным перитонитом на фоне повторных санаций брюшной полости (нг/мл)
Сроки исследования Количество повторных санаций брюшной полости
однократно двукратно трехкратно
До повторной санации брюшной полости 92,8±8,7 99,6±15,4 102,4±14,8
Сутки после повторной санации брюшной полости 1—2-е 65,6±3,0 134,4±8,3 166,4±28,1
3-4-е 54,8±2,8 139,2±7,5 153,6±31,4
5—6-е 48,8±3,8 67,2±4,2 140,8±33,5
7—8-е 15,2±1,7 15,6±2,4 83,2±21,1
9-10-е 14,4±1,7 14,7±2,0 25,6±5,4
мое в желудке. В полости малого таза и между петлями кишок определялось умеренное количество свободной жидкости (табл. 3).
В дальнейшем на фоне адекватных повторных санаций брюшной полости у детей основной группы на 7—8-е и 9—10-е сутки в 67 (95,7%) и 69 (98,6%) случаях соответственно наблюдалась регрессия МГ ниже 76,8 нг/мл, что, по данным УЗИ, в 67 (95,7%) и 68 (97,1%) случаях соответственно сопровождалось явлениями СКН 0—I стадии в виде гиперпневматизации отдельных кишечных петель, без изменения диаметра петель тонкой кишки (около 20 мм), с активной перистальтикой кишечника и локальным скоплением жидкости в просвете тонкой кишки. Вместе с тем на 7—8-е и 9—10-е сутки лишь в 3 (4,3%) и 1 (1,4%) случаях соответственно наблюдался МГ свыше 76,8 нг/мл, а по данным УЗИ брюшной полости, СКН II—III стадии — в 3 (4,3%) и 2 (2,9%) случаях соответственно, что расценивалось в качестве ложно-положительных результатов.
У детей группы сравнения (в 1—2-е сутки после операции — у 8 (11,4%) детей, на 3—4-е сутки — в 14 (20%) случаях, на 5—6-е сут-
ки — у 48 (68,6%) детей, на 7—8-е сутки — в 9 (12,9%) случаях, на 9—10-е сутки — в 6 (8,6%) случаях) наблюдались явления СКН II—III стадии в виде скопления гиперэхоген-ного жидкостного содержимого в просвете петель тонкой кишки, дилатация петель тонкой кишки (до 35 мм и более), гипертрофия кишечной стенки (более 5 мм), замедление перистальтики кишечника, а в ряде случаев и атония (аперистальтика) кишечных петель. В полости малого таза и межпетельном пространстве определялась свободная жидкость. В контрольной группе у детей (на 1—2-е сутки после операции — в 62 (88,6%) случаях, на 3—4-е сутки — в 56 (80%) случаях, на 5—6-е сутки — у 22 (31,4%) детей, на 7—8-е сутки — в 61 (87,1%) случае, на 9—10-е сутки — в 64 (91,4%) случаях) наблюдались явления СКН 0—I стадии, сопровождающиеся гипер-пневматизацией отдельных кишечных петель, без нарушения перистальтики и с локальным скоплением жидкости в просвете кишечных петель.
Гладкое течение послеоперационного периода у детей группы сравнения, по данным МГ-теста (в 1—2-е сутки послеопера-
Таблица 3
Характер изменения показателей миоглобинового теста и ультрасонографии брюшной полости у детей с распространенным аппендикулярным перитонитом в раннем послеоперационном периоде
Сутки после первичной операции Основная группа (n=70) Группа сравнения (n=70) Контрольная группа (n=70)
МГ крови (нг/мл) СКН (стадия) СКН (стадия) МГ крови (нг/мл) СКН (стадия)
<76,8 >76,8 0-I II-III 0-I II-III <76,8 >76,8 0-I II-III
1—2-е 63 7 65 5 62 8 68 2 67 3
3—4-е 18 52 21 49 56 14 69 1 67 3
5—6-е 59 11 61 9 22 48 69 1 68 2
7—8-е 67 3 67 3 61 9 70 — 70 —
9—10-е 69 1 68 2 64 6 70 — 70 —
Примечание. МГ — миоглобин; СКН — синдром кишечной недостаточности.
ционного периода — у 2 (2,9%) детей, на 3—4-е сутки — в 1 (1,4%) случае, на 5—6-е сутки — у 1 (1,4%) ребенка), сопровождалось МГ свыше 76,8 нг/мл, что, по данным УЗИ брюшной полости (на 1—2-е сутки после первичной операции — у 3 (4,3%) детей, на 3—4-е сутки — в 3 (4,3%) случаях, на 5—6-е сутки — у 2 (2,9%) детей соответственно), проявлялось явлениями СКН II—III стадии в виде скопления гиперэхогенного жидкостного содержимого в просвете петель тонкой кишки, дилатацией петель тонкой кишки (до 35 мм и более), гипертрофией кишечной стенки (более 5 мм), замедлением перистальтики кишечника с наличием в полости малого таза умеренного количества свободной жидкости. Напротив, на 1—2-е сутки послеоперационного периода — у 68 (97,1%) детей, на 3—4-е сутки — в 69 (68,6%) случаях, на 5—6-е сутки — у 69 (68,6%) детей уровень МГ крови был ниже 76,8 нг/мл, что, по данным УЗИ брюшной полости (на 1—2-е сутки послеоперационного периода — у 67 (95,7%) детей, на 3—4-е сутки — в 67 (95,7%) случаях, на 5—6-е сутки — у 68 (97,1%) детей соответственно), сопровождалось явлениями СКН 0—I стадии. В дальнейшем, начиная с 7—8-х суток, мы ни у одного ребенка не наблюдали МГ выше 76,8 нг/мл и СКН II—III стадии, что указывало на благоприятный исход РАП. В наших исследованиях чувствительность комплексного мониторинга риска осложнения послеоперационного периода с помощью МГ-теста и УЗИ органов брюшной полости составила 97,1%, специфичность — 95,7%, точность — 96,4%. Вместе с тем чувствительность изолированного УЗИ брюшной полости в отношении мониторинга риска осложнения послеоперационного периода составила 95,7%, специфичность — 90,1%, точность — 92,9%.
Продолжительность пребывания в стационаре детей основной группы достигала 22,1±0,4 койко-дня (в том числе 17,7±
±0,4 койко-дня — в хирургическом отделении, 4,4±0,2 койко-дня — в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Длительность стационарного пребывания детей контрольной группы составила 30,5±1,2 койко-дня (в том числе 23,3±1,0 койко-дня — в хирургическом отделении, 7,2±0,6 койко-дня — в ОРИТ), а детей группы сравнения — 19,3±0,3 койко-дня (из них 16,3±0,3 койко-дня — в хирургическом отделении, 3,1±0,1 койко-дня — в ОРИТ).
Возможность выявления ПП в более ранние сроки и своевременное выполнение повторной санации брюшной полости позволили сократить сроки стационарного пребывания детей с 30,5±1,2 койко-дня (в том числе 23,3±1,0 койко-дня — в хирургическом отделении, 7,2±0,6 койко-дня — в ОРИТ) до 22,1±0,4 койко-дня (в том числе 17,7±0,4 койко-дня — в хирургическом отделении, 4,4±0,2 койко-дня — в ОРИТ), а также снизить общие затраты на лечение с 75 340,9 до 29 200,7 рубля.
В наших исследованиях у детей контрольной группы уже на 2-е сутки после операции наблюдалось снижение концентрации МГ крови до 18,8±2,7—34,6±9,2 нг/мл. Начиная с 7—8-х суток и вплоть до выписки из стационара его уровень колебался в пределах нормативных значений. В то время как в основной группе детей наблюдалось стабильное и продолжительное повышение концентрации этого белка (81,2±8,6— 99,8±4,2 нг/мл), что можно объяснить сохранением очага внутрибрюшного гнойно-септического процесса. Вместе с тем на фоне адекватных повторных санаций брюшной полости отмечалась нормализация концентрации МГ крови (14,5±1,2—15,8±1,4 нг/мл) начиная с 7—8-х суток и вплоть до выписки из стационара. Мы выявили, что у детей с РАП при благоприятном течении послеоперационного периода уровень миоглобина крови не превышает 76,8 нг/мл (титр 1/64)
в первые двое суток после операции, а при осложненном течении послеоперационного периода его уровень превышает 76,8 нг/мл (титр 1/64) без тенденции к нормализации.
Изучение результатов УЗИ брюшной полости у 210 детей, первично оперированных по поводу РАП, позволило нам определить ультрасонографические критерии осложненного и гладкого течения послеоперационного периода. Так, для гладкого течения послеоперационного периода характерны: пневматизация петель кишечника, отсутствие или небольшое скопление жидкости в просвете тонкой кишки локально в одной или двух областях, стенка кишки при этом без изменений, выпот в брюшной полости не определяется. Наличие явлений СКН II—III стадии, сопровождающихся преобладанием жидкого содержимого над пневмати-зацией в расширенных петлях тонкой кишки, редкими перистальтическими движениями или аперистальтикой кишечника, наличием отека стенок и слизистой кишечных петель, увеличением количества свободной жидкости в брюшной полости, наличием фиксированных петель, указывает на про-грессирование перитонита в послеоперационном периоде, требующее выполнения повторной санации брюшной полости. По нашим данным, комплексный мониторинг послеоперационного периода с помощью МГ-теста и УЗИ брюшной полости у детей основной группы способствует диагностированию ПП уже на 3,1±0,3 сут. после операции. Между тем изолированное применение УЗИ брюшной полости позволило выявить ПП лишь на 5,3±0,3 сут.
Выводы
1. Комплексное применение миоглоби-нового теста и УЗИ брюшной полости в послеоперационном периоде у детей с распространенным перитонитом является коррект-
ным способом выявления пациентов группы риска по развитию продолжающегося послеоперационного перитонита.
2. Информационная ценность изолированного применения УЗИ брюшной полости для диагностики послеоперационных внут-рибрюшных осложнений у детей с РАП характеризуется специфичностью (90,1%), чувствительностью (95,7%) и точностью (92,9%), тогда как комплексное применение МГ-теста и УЗИ брюшной полости демонстрирует более высокие значения чувствительности (97,1%), специфичности (95,7%) и диагностической точности (96,4%).
3. Комплексное применение МГ-теста и УЗИ брюшной полости у детей с РАП позволяет сократить сроки выявления продолжающегося послеоперационного перитонита с 5,3±0,3 до 3,1±0,3 сут. и сроки стационарного лечения с 30,5±1,2 до 22,1±0,4 койко-дня.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Абушкин И. А. Совершенствование диагностики и улучшение результатов лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний и гнойных послеоперационных осложнений у детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/И. А. Абушкин.— Уфа, 2003.— 33 с.
2. Дронов А. Ф. Эндохирургия осложненных форм острого аппендицита у детей/ А. Ф. Дронов, А. Н. Смирнов, В. И. Котлобов-ский///Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: сб. науч. тр. VII Рос. конгр.— М., 2008.— С. 355.
3. Карасева О. В. Абсцедирующие формы аппендикулярного перитонита у детей: дис. ... д-ра мед. наук/О. В. Карасева,— М., 2006.— 269 с.
4. Минаев С. В. Лечение аппендикулярного перитонита у детей /С. В. Минаев, В. Ф. Доронин, Г. М. БарнаШ///Современные техно-
методы диагностики и технологии
логии в педиатрии и детской хирургии: сб. науч. тр. VII Рос. конгр.— М., 2008.— С. 367.
5. Роль лапаростомии в лечении тотального перитонита у детей/Я. И. Быблюк, М. В. Глагович, А. Д. Фофанов, Я. В. Мати-яш//Детская хирургия.— 2009.— № 1.— С. 17—19.
6. Сатаев В. У. Видеоэндохирургическое лечение аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей: дис. ... д-ра мед. наук/В. У. Сатаев,— Уфа, 2004.— 237 с.
7. Чернов В. Н. Сывороточный миоглобин как показатель эндотоксикоза при острой непроходимости тонкой кишки/ В. Н. Чернов, В. Г. Химичев, В. Ф. Бабиев// Хирургия.— 1999.— № 4.— С. 43—46.
8. Risk factors for the development of abdominal abscess following operation for perforated appendicitis in children: a multicenter case-control study/M C. Henry, A. Walker,
B. L. Silverman et al.//Arch. Surg.— 2007.— Vol. 142.— № 3.— P. 236—241.
9. The role of serum inflammatory markers in acute appendicitis and their success in preventing negative laparotomy/O. Yildirim,
C. Solak, B. Koger et al.//J. Invest. Surg.— 2006.— Vol. 19.— № 6.— P. 345—352.
10. Vane D. W. Role of interval appendectomy in the management of complicated appendicitis in children/D. W. Vane, N. Fernandez// World J. Surg.— 2006. — Vol. 30. — № 1. — P. 51—54.
A. A. Gumerov, A. F. Sultanguzhin, P. I. Mironov
ESTIMATION OF CLINICAL EFFICIENCY
OF COMPLEX APPLICATION OF MYOGLOBIN TEST AND ABDOMINAL ULTRASONOGRAPHY IN REVEALING POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN CHILDREN WITH APPENDICULAR PERITONITIS
For the purpose of prognostication and early diagnosis of the postoperative intraperitoneal complications, estimation of complex application of abdominal ultrasonography and myoglobin test in children operated for appendicular peritonitis was fulfilled. This method allows to reveal patients of risk group in relation to the postoperative intraperitoneal complications and to reduce the terms of hospital treatment from 30,5±1,2 to 22,1±0,4 days.
Keywords: appendicular peritonitis, children, postoperative intraperitoneal complications, myoglobin.
Контактная информация: Гумеров Аитбай Ахметович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой детской хирургии, ортопедии и анестезиологии Башкирского государственного медицинского университета, 450106, г. Уфа, ул. Степана Кувыкина, 98, тел. 8 (347) 255-29-75
Материал поступил в редакцию 19.12.2010
