CC BY
26
118 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (46) ноябрь 2010 г.
СУЛТАНГУЖИН А.Ф., ГУМЕРОВ А.А.
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», г. Уфа
Клинико-экономическое значение послеоперационного мониторинга эндотоксикоза у детей
Нами обследовано 140 детей с послеоперационными вну-трибрюшными осложнениями (ПВО — послеоперационный перитонит, абсцесс, инфильтрат, ранняя спаечная кишечная непроходимость) аппендикулярного перитонита (АП), находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница» Республики Башкортостан. У 77 (55%) детей объективными предпосылками развития ПВО являлось сочетание некупированного внутрибрюшного деструктивного процесса в 39 (27,9%) случаев, технических дефектов при выполнении первичного вмешательства у 13 (9,3%) детей, внутрибрюшного адгезивного процесса в 11 (7,9%) случаев. Количество ПВО у детей обеих групп составляло 1-3 нозологии (в среднем 1,7±0,1). Наличие ПВО служило показанием для ряда реопераций, среднее количество которых в основной группе достигало 1,4±0,1 в контрольной группе — 2,2±0,2.
В основную группу включены 70 детей, у которых с целью прогнозирования и ранней диагностики ПВО применялся мио-глобиновый тест (МГ-тест). Контрольную группу составили 70 детей с ПВО, у которых использовалась ультрасонография (УЗИ) брюшной полости. Исследуемые группы детей были однородны по половому и возрастному составу. МГ-тест осуществляли с помощью «Диагностикума эритроцитарного для выявления МГ» по стандартной методике. Материалом для исследования служила плазма крови, взятая до операции и 1-10-е сутки послеоперационного периода. Нормативные показатели миоглобина (МГ) крови определяли у 70 здоровых детей в возрасте 1-15 лет подвергшихся плановым вмешательствам (герниотомия, орхипексия и др.). У здоровых детей уровень МГ колебался в пределах 8,1±1,7 и 15,9±3,4 нг/мл. УЗИ брюшной полости проводили аппаратами 88й-2000/А!ока (Япония), Н0!-3500/РЫ!1рз (США) с конвексным датчиком частотой 4-7 МГц. Объем УЗИ включал динамическую оценку ряда параметров тонкой кишки (диаметр, толщина и структура стенки, внутреннее содержимое кишки, наличие и характер перистальтики и др.), совокупность изменений которых трактовали как синдром кишечной недостаточности (СКН).
При поступлении в стационар уровень МГ в основной группе детей составил 84,2±7,2 нг/мл. Более того, послеоперационная гипермиоглобинемия (ГМЕ) в ближайшие 5-6 суток колебалась в пределах 81,2±8,6-99,8±4,2 нг/мл, что объяснялась сохранением очага внутрибрюшного деструктивно-воспалительного процесса. Вместе с тем на фоне адекватных реопераций на 7-8-е сутки уровень МГ составил 14,7±1,3-15,8±1,4 нг/мл, а при выписке 14,5±1,2 нг/мл. Так, у 41 (58,6%) детей, подвергшихся однократным реоперациям на 1-2-е сутки уровень
МГ составил 65,6±3,0 нг/мл, что сопровождалось купированием внутрибрюшного деструктивного процесса и отсутствием показаний дальнейшим реоперациям. На 3-4-е сутки — 54,8±2,8 нг/мл, 5-6-е сутки — 48,8±3,8 нг/мл. На 7-8-е сутки после реоперации его уровень был нормальным. У 16 (22,9%) детей, подвергшихся двукратным реоперациям, впервые четверо суток наблюдалась ГМЕ, в пределах 134,4±8,3-139,2±7,5 нг/мл, что объяснялось отсутствием тенденции к купированию внутрибрюшного деструктивно-воспалительного процесса и, как следствие, наличием показаний для реоперации. На 5-6-е сутки уровень МГ составил 67,2±4,2 нг/мл. Начиная с 7-8-х суток наблюдалась нормализация его уровня. У 6 (8,6%) детей, подвергшихся трехкратным реоперациям, впервые 6 суток ГМЕ была в пределах 140,8±33,5-166,4±28,1 нг/мл. Начиная с 7-8-х суток отмечалось снижение уровня МГ до 25,6±5,483,2±21,1 нг/мл.
Пороговым значением ГМЕ являлся уровень МГ свыше 76,8 нг/мл, что служило предиктором неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода, предвосхищая развитие ПВО. Снижение уровня МГ менее 76,8 нг/мл в раннем послеоперационном периоде означал благоприятный прогноз исхода АП и расценивался в качестве критерия эффективности проводимого лечения. Длительная послеоперационная ГМЕ объясняется наличием некупированного внутрибрюшного деструктивного процесса и служит предиктором ПВО. Послеоперационный мониторинг уровня МГ у детей с АП способствует выявлению больных с риском развития ПВО на 1,9±0,1 сутки после операции, между тем ультрасонографические и клинические проявления подобных осложнений наблюдаются, соответственно, на 5,3±0,3 и 7,0±0,4 сутки после операции. Чувствительность МГ-теста достигала 95,6%, специфичность — 91,7%, точность — 93,6%. Напротив, чувствительность УЗИ составила 90%, специфичность — 88,6%, а точность — 89,3%.
Осложненное течение раннего послеоперационного периода у детей с АП сопровождалось увеличением в 6 раз расходов на лечение ПВО. Опережение МГ-теста ультрасонографиче-ских проявлений ПВО позволило сократить сроки пассивного наблюдения за больным из группы риска по развитию ПВО с 5,3±0,3 до 1,9±0,1 суток и длительность стационарного пребывания детей с 30,5±1,2 до 22,1±0,4 койко-дней, что в свою очередь способствовало снижению расходов на лечение детей с ПВО в 2,6 раза. Экономическая эффективность МГ-теста при ПВО превышает возможности УЗИ в 4,6 раз. Доступность и простота МГ-теста позволяет рекомендовать его для широкого применения в педиатрической практике.
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
