CC BY
12
Российский медико-биологический вестник
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Том 30, № 2, 2022 имени академика И. П. Павлова - 183
УДК 616.12-008.46
001: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ81552
Оценка клинического профиля, подходов к диагностике и лечению пациентов, госпитализированных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности
Е . А. Смирнова1^, Е . В . Седых2, А. В . Горбова1, В . В . Жеронкина1, О . В . Куртикова1
1 Рязанский государственный медицинский университет имени академика И . П . Павлова, Рязань, Российская Федерация;
2 Областной клинический кардиологический диспансер, Рязань, Российская Федерация
АННОТАЦИЯ
Введение. Острая декомпенсация сердечной недостаточности (ОДСН) является одним из ведущих диагнозов при госпитализации в стационары терапевтического/кардиологического профиля во всем мире и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом .
Цель. Изучить распространенность, клиническую характеристику, подходы к диагностике и лечению пациентов, госпитализированных в связи с ОДСН .
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 202 медицинских карт стационарных больных, госпитализированных в 1 кардиологическое отделение Областного клинического кардиологического диспансера с явлениями ОДСН в 2019 г. Изучалась их клинико-инструментальная характеристика, факторы, приведшие к госпитализации, подходы к диагностике и лечению
Результаты. Распространенность ОДСН составила 11,2%, средний возраст больных 68,4 ± 10,8 лет, 49,0% — мужчины . Наиболее частыми причинами ОДСН были фибрилляция предсердий (ФП) — 31,7%, неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) — 20,8%, хроническая болезнь почек (ХБП) стадии С4-С5 — 19,4%, несоблюдение лекарственных назначений — 14,4% . Среди этиологических факторов хронической сердечной недостаточности (ХСН) чаще всего регистрировались АГ, ФП и ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 89,6%, 67,3% и 64,9% соответственно . У 48,7% пациентов имела место сохраненная фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), у 21,4% — промежуточная, у 29,9% — сниженная . В реальной клинической практике в 2019 г .не определялись натрийуретические пептиды, недостаточно часто определялись электролиты крови (71,8%) . Частота назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА-11)/ антагонистов рецепторов неприлизина (АРНИ) и бета-адреноблокаторов (БАБ) не зависела от ФВ ЛЖ и составила 84,2% и 76,2% соответственно . Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) чаще применялись при ХСН с низкой ФВ ЛЖ — 89,2% против 78,7% среди всех пациентов, р < 0,05 . ИАПФ/БРА-11/АРНИ при выписке из стационара рекомендовались в дозах, составляющих 21,1%, БАБ — 7,6%, АМКР — 72,0% от целевой .
Выводы. Распространенность ОДСН среди общего числа госпитализированных больных в кардиологический стационар Регионального сосудистого центра г. Рязани в 2019 г. составила 11,2% . Пациенты с ОДСН чаще имели сохраненную ФВ ЛЖ и АГ, ФП, ИБС как причину ХСН, при этом ФП — наиболее частый фактор декомпенсации ХСН . Препараты, улучшающие прогноз ХСН при выписке из стационара, назначались в недостаточной дозе
Ключевые слова: острая декомпенсация сердечной недостаточности; распространенность; клинический профиль; диагностика; лечение
Для цитирования:
Смирнова Е.А., Седых Е.В., Горбова А.В., Жеронкина В.В., Куртикова О.В. Оценка клинического профиля, подходов к диагностике и лечению пациентов, госпитализированных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2022. Т. 30, № 2. С. 183-192. 001: https://doi.Org/10.17816/PAVL0VJ81552
Рукопись получена: 01.10. 2021 Рукопись одобрена: 17 . 02 . 2022 Опубликована: 30. 06. 2022
эк О. вектор Лицензия СС Е;У-МС-МР А.О
© Коллектив авторов, 2022
ORIGINAL STUDY ARTICLES 184 -
DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ81552
Assessment of the Clinical Profile and Approaches to the Diagnosis and Treatment of Patients Hospitalized with Acute Decompensation of Heart Failure
Elena A . Smirnova1H, Ekaterina V . Sedykh2, Alena V . Gorbova1, Viktoriya V . Zheronkina1, Ol'ga V . Kurtikova1
1 Ryazan State Medical University, Ryazan, Russian Federation;
2 Ryazan Regional Clinical Cardiology Dispensary, Ryazan, Russian Federation
ABSTRACT
INTRODUCTION: Acute decompensation of heart failure (ADHF) is one of the leading diagnoses for hospitalization in therapeutic/cardiologic hospitals worldwide and is associated with a poor prognosis .
AIM: To study the prevalence, clinical diagnosis, approaches to diagnosis, and treatment of patients hospitalized for ADHF .
MATERIALS AND METHODS: A retrospective analysis of 202 medical records of inpatients hospitalized for ADHF in the first cardiology unit of Regional Clinical Cardiologic Dispensary in 2019 was performed . The clinical and instrumental characteristics of the patients, factors that led to hospitalization, and approaches to the diagnosis and treatment were examined .
RESULTS: The prevalence of ADHF was 11. 2%, the mean age of the patients was 68 . 4 ± 10 . 8 years, and 49 . 0% were men . The most common causes of ADHF were atrial fibrillation (AF, 31. 7%), uncontrolled arterial hypertension (AH, 20 . 8%), C4-C5 stage chronic kidney disease (CKD, 19 . 4%), and "non-adherence" of clinical prescriptions (14 . 4%) . Among the most commonly registered etiological factors of chronic heart failure (CHF) were AH (89 . 6%), AF (67 . 3%), and coronary heart disease (CHD, 64 . 9%) . The left ventricular ejection fraction (LVEF) was preserved in 48 . 7% of the patients, intermediate in 21. 4%, and reduced in 29 . 9% . In 2019, in real clinical practice, levels of natriuretic peptides were not determined, and blood electrolytes were not determined often enough (71. 8%) . The frequency of the administration of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor/angiotensin II receptor blockers (ARB-II)/neprilysin receptor antagonists (NRA) and beta-adrenoblockers (BAB) did not depend on the LVEF, which were 84. 2% and 76 . 2%, respectively. Mineralocorticoid receptor antagonists (MCRA) were more commonly used in CHF with low LVEF at 89 . 2% against 78 . 7% among all patients (p < 0 . 05) . On hospital discharge, ACE inhibitor/ARB-II/NRA therapy was recommended in doses of 21.1%, BAB in 7 . 6%, and MCRA in 72 . 0% of target values .
CONCLUSIONS: The prevalence of ADHF in all patients hospitalized in Cardiologic Hospital of Ryazan Regional Vascular Center was 11. 2% . The most common causes of ADHF in patients with CHF were LVEF and AH, AF, and CHD, and the most frequent factor of CHF decompensation was AF . On hospital discharge, the drugs that improve the prognosis of CHF were prescribed at insufficient doses .
Keywords: acute decompensation of heart failure; prevalence; clinical profile; diagnosis; treatment For citation:
Smirnova EA, Sedykh EV, Gorbova AV, Zheronkina VV, Kurtikova OV. Assessment of the Clinical Profile and Approaches to the Diagnosis and Treatment of Patients Hospitalized with Acute Decompensation of Heart Failure. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2022;30(2):183-192. DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ81552
Received: 01.10 . 2021 Accepted: 17 . 02 . 2022 Published: 30. 06. 2022
© Eco-Vector, 2022 All rights reserved
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ — артериальная гипертензия
АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов
АРНИ — антагонисты рецепторов неприлизина
БАБ — бета-адреноблокаторы
БРА-11 — блокаторы рецепторов ангиотензина II
в/в — внутривенный
ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС — ишемическая болезнь сердца ЛЖ — левый желудочек
ОДСН — острая декомпенсация сердечной недостаточности САД — систолическое артериальное давление СД — сахарный диабет
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СН — сердечная недостаточность
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ФП — фибрилляция предсердий
ХБП — хроническая болезнь почек
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ХСН-нФВ — хроническая сердечная недостаточность с низкой
фракцией выброса левого желудочка
ЧСС — частота сердечных сокращений
ВВЕДЕНИЕ
Сердечная недостаточность (СН) в современном мире является значимой причиной заболеваемости и смертности населения [1] . Не менее важной проблемой являются эпизоды острой декомпенсации СН (ОДСН), так как в течение этого времени вероятность смерти, осложнений и повторной госпитализации значительно выше, чем в сопоставимый период хронической, но стабильной СН [2, 3] . По причине ОДСН в кардиологические стационары госпитализируется каждый второй больной, а уже через 30 дней после выписки 31% больных повторно поступает в стационар, через 90 дней — 11%, к 180-му дню — еще 11% [4] . Высоким является уровень госпитальной летальности, которая по данным крупных эпидемиологических исследований (ADHERE, OPTIMIZE-HF, EHFS I, II, ESC-HF) составляет 4-7%; в течение первого года после выписки умирает еще 5,1% пациентов [5-9] . Несмотря на внедрение новых лекарственных средств и немедикаментозных методов лечения, способствующих увеличению продолжительности жизни, повышению выживаемости после перенесенного инфаркта миокарда и эффективной профилактики внезапной сердечной смерти, общее количество госпитализаций и смертность пациентов с СН продолжают расти [2, 10] . Одним из методов, способствующих уменьшению этих показателей, является соблюдение всех рекомендаций по ведению пациентов, активное выявление и лечение сопутствующих заболеваний, которые ухудшают течение хронической сердечной недостаточности (ХСН) [3, 4, 9, 11] .
Цель — изучить распространенность, клиническую характеристику, подходы к диагностике и лечению пациентов, госпитализированных в связи с острой декомпенсацией сердечной недостаточности в кардиологическое отделение Регионального сосудистого центра г. Рязани .
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ медицинских карт стационарных больных, госпитализированных
в кардиологическое отделение Областного клинического кардиологического диспансера (Региональный сосудистый центр) г Рязани в период с 01. 01. 2019 по 31.12 . 2019 с явлениями ОДСН.
Диагноз устанавливался на основании наличия клинических признаков декомпенсации СН (появление/ усиление отеков, гидроторакса, асцита, гидроперикарда, сердечной астмы), требующих внутривенной терапии диуретиками, вазодилататорами или инотропными препаратами . Из 1810 пациентов, поступивших в отделение, 202 пациента (11,2%) соответствовали критериям включения. Изучена их клинико-инструментальная характеристика, факторы, приведшие к госпитализации, подходы к диагностике и лечению
Статистическая обработка данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистики в программе «SPSS» («SPSS: An IBM Company», США) . Непрерывные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, качественные переменные — в процентах . При сопоставлении непрерывных данных при нормальном распределении использовался t-критерий Стьюден-та, при отсутствии нормального распределения — критерий Манна-Уитни . Для определения различий между качественными признаками использовался критерий х2 ■ Статистически значимыми считались различия сравниваемых показателей при p < 0,05 .
РЕЗУЛЬТАТЫ
Указание на наличие ХСН в диагнозе имели 1149 человек (63,5%) из 1810 пациентов, пролеченных в 2019 г.: I функциональный класс (ФК) — 10,5%, II ФК — 53,2%, III ФК — 34,1%, IV ФК — 2,2%; признаки ОДСН выявлены у 202 пациентов (11,2%) .
Средний возраст больных с ОДСН составил 68,4 ± 10,8 года, госпитализированные женщины были старше мужчин (71,3 ± 9,6 лет против 65,4 ± 11,3 года, p < 0,001) Соотношение лиц мужского и женского пола — 49% против 51% .
Пациенты с ОДСН при поступлении в стационар предъявляли жалобы на одышку (98,4%), отечность нижних конечностей (65,3%), слабость (62,1%), перебои в работе сердца (51,5%), приступы удушья в ночное время (40,6%) . Признаки острой левожелудочковой недостаточности присутствовали у 49,5% больных в виде сердечной астмы (41,2%) и отека легких (6,9%) . Симптомы застоя в большом круге кровообращения отмечены у 55,9% пациентов: отеки нижних конечностей (62,4%), гидроторакс (36,3%), асцит (18,6%), гидроперикард (21,6%), анасарка (5,9%) . У 24,8% больных имело место сочетание застоя по большому и малому кругам кровообращения . Тяжесть клинических проявлений у 92,6% пациентов соответствовали III и IV ФК СН (81,7% и 10,9% соответственно) . Средний уровень систолического артериального давления (САД) составил 138,9 ± 27,5 мм рт . ст ., диастолического АД — 83,7 ± 15,3 мм рт. ст . Гипотония (САД < 90 мм рт. ст ) имела место у 5,0% пациентов, средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) — 94,4 ± 24,1 удара в минуту (уд/мин), у 55,4% больных она превысила 90 уд/мин . Средний индекс массы тела составил 32,2 ± 8,1 кг/м2, ожирение диагностировано у 50,5% пациентов .
Наиболее частыми причинами декомпенсации СН явились фибрилляция предсердий (ФП) — 31,7%, неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) — 20,8%, хроническая болезнь почек (ХБП) стадии С4-С5 — 19,4%, несоблюдение лекарственных назначений — 14,4%, ишемия миокарда — 12,4%, обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) — 6,9%, бронхиальной астмы — 1,0%, декомпенсация сахарного диабета (СД) — 3,0%, тромбоэмболия легочных артерий — 2,0%, нарушения проводимости — 1,5% . В 16,8% случаев имела место комбинация факторов, у 6,9% пациентов ретроспективно установить причину декомпенсации СН не удалось .
Среди потенциальных этиологических причин развития ХСН чаще всего регистрировались АГ — 89,6%, ИБС — 64,9% и ФП — 67,3% . Перенесли инфаркт миокарда 34,2% пациентов, клинически значимые пороки сердца выявлены у 21,3%, кардиомиопатии — у 7,9% . Частота сопутствующего СД при ОДСН составила 35,1%, ХБП — 90,6%, ХОБЛ — 18,3%, дисфункции щитовидной железы (гипотиреоз) — 8,4%, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей — у 5,0% .
По данным лабораторных методов исследования (снижение уровня гемоглобина менее 120 г/л у женщин и менее 130 г/л среди мужчин), анемия была зарегистрирована у 39,6% пациентов (42,4% мужчин и 36,9% женщин) Уровень сывороточного железа у пациентов с анемией определен в 30% случаев, из них в 66,7% случаев он оказался ниже нормы, средний показатель 6,7 ± 4,3 ммоль/л (6,2 ± 2,7 ммоль/л у мужчин, 6,9 ± 5,1 ммоль/л у женщин, р = 0,7) . К сожалению, в реальной клинической практике до настоящего времени отсутствует возможность определения натрийуретических пептидов, в то время как данный показатель, согласно
современным рекомендациям, должен определяться в 100% случаев [11] . Такие важные показатели, как электролиты сыворотки крови — натрий и калий — определены у 71,8% пациентов . При этом гиперкалиемия выявлена у 8,7% пациентов со средним уровнем калия сыворотки крови 5,99 ± 0,4 ммоль/л и максимальным уровнем — 6,8 ммоль/л . У 11,4% пациентов выявлена гипонатрие-мия, средний уровень натрия сыворотки крови составил 132,7 ± 3,7 ммоль/л, минимальный — 122,5 ммоль/л .
Средний уровень креатинина у пациентов с ОДСН составил 130,9 ± 69,0 ммоль/л, средняя расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле СК0-ЕР1 — 50,8 ± 21,1 мл/мин/1,73 м2 . Средний уровень тощаковой глюкозы венозной крови — 7,4 ± 3,0 ммоль/л (у пациентов с СД — 9,4 ± 3,9 ммоль/л, без диабета — 6,3 ± 1,4 ммоль/л, р < 0,001) . Средний уровень холестерина липопротеидов низкой плотности составил 2,5 ± 1 ммоль/л, при этом только 2,1% пациентов с сопутствующей ИБС имели целевой уровень этого показателя, у 11,5% он не определялся . Средний уровень общего холестерина и липопротеидов высокой плотности составили 4,6 ± 2,7 ммоль/л и 1,1 ± 0,4 ммоль/л соответственно . Оценка функции печени с определением общего билирубина, показателей аспартатаминотрансферазы и алани-наминотрансферазы была произведена у 94,6% больных, отклонения от нормы выявлены в 9,4% случаев .
Обзорная рентгенография органов грудной клетки проведена в 80,7%, электрокардиография — в 100% случаев
Трансторакальная эхокардиография выполнялась при поступлении всем пациентам, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) определена в 92,6% случаев, отсутствие данного показателя, как правило, было связано с высокой ЧСС при ФП . Средняя ФВ ЛЖ составила 40,7 ± 13,7%, женщины имели более высокий показатель ФВ ЛЖ по сравнению с мужчинами (52,5 ± 11,2% против 46,7 ± 13,8, р < 0,001) . Почти половина пациентов с ОДСН (48,7%) имели сохраненную ФВ ЛЖ (> 50%), 21,4% — промежуточную (40-49%) и 29,9% — сниженную (< 40%) . Характеристика пациентов с ОДСН в зависимости от ФВ ЛЖ представлена в таблице 1.
Пациенты с сохраненной ФВ ЛЖ (п = 91) были значимо старше, среди них преобладали женщины, лица с ожирением, анемией, дисфункцией щитовидной железы Пациенты с низкой ФВ ЛЖ (п = 56) были моложе, среди них было больше мужчин, они чаще госпитализировались с явлениями сердечной астмы, асцитом, среди причин ХСН чаще встречались постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатии, ХОБЛ, выше была распространенность курения Пациенты с низкой ФВ ЛЖ имели более высокий показатель СКФ (56,8 ± 20,4 мл/мин/1,73 м2 против 47,7 ± 20,0 мл/мин/1,73 м2 при сохраненной ФВ ЛЖ, р < 0,01) Промежуточная ФВ ЛЖ (п = 40) так же, как и сохраненная, ассоциирована с преобладанием лиц пожилого возраста, женского пола, большей распространенностью анемии и АГ .
Российский медико-биологический вестник
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Том 30, № 2, 2022 имени академика И. П. Павлова
Таблица 1. Характеристика пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка
Параметры Всего Группа 1 ФВ ЛЖ < 40% Группа 2 ФВ ЛЖ 40-49% Группа 3 ФВ ЛЖ > 50%
Средний возраст, годы 65,4 ± 11,3 64,1 ± 11,0 69,6 ± 9,8* 70,3 ± 10,3**
Женщины, % 51,0 17,9 52,5*** 69,2***
ФК ХСН:
2 ФК, % 7,4 3,6 2,5 13,2*
3 ФК, % 81,7 87,5 82,5 79,1
4 ФК, % 10,9 8,9 15,0 7,7
Клинические проявления
Сердечная астма, % 40,6 64,3 42,5* 27,5***
Отек легких, % 8,9 3,6 7,5 12,1*
Асцит, % 22,8 30,4 27,5 12,1*
Гидроторакс, % 39,6 44,6 47,5 31,9
Гидроперикард, % 19,3 21,4 22,5 14,3
Анасарка, % 10,4 12,5 12,5 5,5
Этиология сердечной недостаточности и сопутствующие заболевания
Артериальная гипертензия, % 89,6 82,1 95,0* 93,4
Ишемическая болезнь сердца, % 64,9 58,9 75,0 69,2
Постинфарктный кардиосклероз, % 34,2 46,4 45,0 24,2**
Пороки сердца, % 21,3 17,9 15,0 22,0
Кардиомиопатии, % 7,9 17,9 2,5** -
Фибрилляция предсердий, % 67,3 60,7 72,5 68,1
Хроническая болезнь почек С4-С5 стадии, % 14,4 8,9 17,5 24,2*
Сахарный диабет, % 35,1 28,6 32,5 40,7
Острое нарушение мозгового кровообращения, % 10,9 17,9 5,0* 11,0
Хроническая обструктивная болезнь легких, % 18,3 35,7 17,5* 9 9***
Гипотиреоз, % 8,4 3,6 2,5 13,2*
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, % 5,0 7,1 7,5 3,3
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Ожирение, % 50,5 41,1 50,0 58,2*
Курение, % 25,7 26,8 10,0* 6,6***
Злоупотребление алкоголем, % 4,0 8,9 - 2,2
Лабораторные показатели
Анемия, % 39,6 25 47,5* 40,7*
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м2 50,8 ± 21,1 56,8 ± 20,4 50,3 ± 20,8* 48,0 ± 20,0*
Примечание: сравнение выполнено для групп 2 и 3 по отношению к группе 1; * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001; ФВ — фракция выброса; ЛЖ — левый желудочек; ФК — функциональный класс; ХСН — хроническая сердечная недостаточность
Всем пациентам при госпитализации назначалась внутривенная (в/в) терапия диуретиками, стартовая доза фуросемида составила 47,1 ± 18,2 мг, 22,3% пациентов потребовалось ее увеличение до 54,3 ± 24,0 мг (максимальная доза фуросемида составила 200
мг/сут). С потребностью повышения дозы увеличивалась и продолжительность в/в терапии с 5,8 ± 3,8 дня для пациентов, у которых стартовая и максимальная дозы были равны, до 9,8 ± 5,8 дня для пациентов, которым потребовалось усиление терапии, р < 0,001. При этом
длительность в/в диуретической терапии не отражалась на продолжительности госпитализации . С целью преодоления рефрактерности к петлевым диуретикам назначались ингибиторы карбоангидразы, их получали 15,3% пациентов . При этом гидрохлортиазид как препарат первой линии для преодоления рефрактерности был назначен только в 1,0% случаев . Выявлена высокая частота назначения аминофиллина (28,2%) пациентам без нарушений бронхиальной проходимости для улучшения клубочковой фильтрации, в то время как данный препарат у пациентов с низкой ФВ ЛЖ не рекомендован в связи с риском возникновения серьезных аритмий . Шести процентам пациентов с выраженной гипотонией потребовалось
в/в введение допамина . Комбинацию из двух диуретиков (торасемид/фуросемид + ацетазоламид) получали 12,9% пациентов, тройная диуретическая терапия (торасемид + гидрохлортиазид + ацетазоламид) имела место у 1% .
При выписке из стационара диуретики рекомендованы 93,6% пациентов, в том числе: торасемид (92%) в средней дозе 14,3 ± 7,8 мг — при ХСН с низкой ФВ ЛЖ (ХСН-нФВ ЛЖ), 10,2 ± 5,8 мг — при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (р < 0,01), фуросемид (5,4%), индапамид (2,5%), ацетазоламид (15,3%), гидрохлортиазид (1%) .
На рисунке 1 представлена частота назначения препаратов основной группы пациентам, госпитализированным с ОДСН.
Рис. 1. Частота назначения препаратов, улучшающих прогноз всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью и пациентам с хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка.
Примечание: ХСН-нФВ ЛЖ — хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса левого желудочка; ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА-11 — блокаторы рецепторов ангиотензина II; АРНИ — антагонисты рецепторов неприлизина; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
Частота назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) / блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА-11) / антагонистов рецепторов неприлизина (АРНИ) составила 84,2% . Важно указать, что в 11,3% случаев данные группы препаратов не назначены при отсутствии противопоказаний (тяжелой почечной недостаточности, гиперкалиемии и гипотензии) . Большинству больных рекомендованы ИАПФ (82,3%), 15,9% — БРА-11, 1,8% — АРНИ . Целевые дозы были достигнуты только у 21,1% пациентов, в 35,7% случаев ограничением для увеличения дозы явилась гипотония (САД < 110 мм рт . ст . ) . Самым назначаемым препаратом из группы ИАПФ был лизиноприл (31,4%), энала-прил получали 11,4% пациентов, периндоприл — 25%, фозиноприл — 26,4%, рамиприл и каптоприл — по 2,9% . Из группы БРА-11 чаще назначался валсартан — 53,8%, лозартан и кандесартан рекомендованы с одинаковой частотой — 23,1%
Бета-адреноблокаторы (БАБ) при выписке из стационара назначались в 76,2% случаев . У 5,4% больных использование БАБ было противопоказано (наличие бронхиальной астмы, атриовентрикулярной блокады и облитерирующего атеросклероза), однако у 17,4% пациентов они не были рекомендованы к применению при отсутствии противопоказаний и ограничений к назначению. Обращает на себя внимание недостаточная доза назначенных БАБ, только 7,6% пациентов достигли целевой дозы к моменту выписки из стационара, при этом указание на ее титрацию в амбулаторных условиях имели лишь 10% больных. В большинстве случаев назначался бисопролол (42%) в дозе 4,8 ± 3,0 мг, карве-дилол, метопролол, небиволол получали 40,6%, 14,6%, 2,8% больных соответственно . Средняя ЧСС при выписке (73,6 ± 9,7 удара в минуту) была меньше, чем при поступлении (94,4 ± 24,1, р < 0,001), однако 79,6% пациентов с сопутствующей ИБС и синусовым ритмом не достигли
целевого уровня ЧСС к окончанию лечения в стационаре (46,2% из них имели некорригированную анемию), а ЧСС менее 80 уд/мин при ФП к моменту выписки удалось достичь у 60% больных .
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) назначены 78,7% пациентов с ОДСН. В 5,4% случаев ограничением к их применению у пациентов с ХСН-нФВ являлись гиперкалиемия, гипонатриемия и снижение клиренса креатинина менее 10 мл/мин, однако в 5,4% АМКР не были назначены при отсутствии противопоказаний . В подавляющем большинстве случаев (88,1%) препаратом выбора являлся спиронолактон, тогда как эплеренон получали 11,9% пациентов . Комбинация препаратов, влияющих на прогноз (ИАПФ/БРА-11/ АРНИ + БАБ + АМКР), была назначена 64,3% пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, другие комбинации: ИАПФ/БРА-11/АРНИ + БАБ + АМКР + диуретик — 62,5% пациентам, ИАПФ/БРА-11/АРНИ + БАБ — 66,1% пациентам, ИАПФ/ БРА-11/АРНИ + АМКР — 83,9% пациентам .
Дигоксин рекомендован к применению 20,3% пациентов с ФП в средней дозе 0,15 ± 0,05 мг/сутки . Ива-брадин назначен 2,0% пациентов при том, что еще 9,4%
больных с синусовым ритмом к моменту выписки имели ЧСС > 70 уд/мин . Применение блокаторов кальциевых каналов имело место в 14,9% наблюдений, из них у 3 пациентов использовались недигидропиридиновые препараты . Антикоагулянты в выписном эпикризе у пациентов с сопутствующей ФП указаны в 89,7% случаев . Обоснованность отказа от приема этих лекарственных средств отмечена у 50% больных, так как действующие на тот момент клинические рекомендации не допускали прием антикоагулянтов у пациентов с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 В 72% случаев рекомендованы прямые оральные антикоагулянты, препаратом выбора был ривароксабан (67% назначений), еще у 20,2% использовался апикса-бан, у 12,8% — дабигатран . Почти половина пациентов (48,9%) принимала прямые оральные антикоагулянты в сниженной дозе, при этом в 28,3% случаев ее уменьшение не было оправдано . У 6,9% пациентов, страдающих ИБС, отсутствовала антитромботическая терапия, у 4,4% — терапия статинами .
В таблице 2 представлена частота достижения целевых доз препаратов при выписке из стационара у пациентов с ХСН-нФВ, поступавших по поводу ОДСН .
Таблица 2. Частота достижения (%) целевых доз препаратов при выписке из стационара у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка, поступавших по поводу острой декомпенсации сердечной недостаточности
Группа препаратов Достигли целевой дозы Достигли 50-100% от целевой дозы Достигли < 50% от целевой дозы
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента 7,5 12,5 80
Блокаторы рецепторов ангиотензина II 50 12,5 37,5
Бета-адреноблокаторы 7,6 20,5 71,9
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов 72 28 -
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенный анализ выявил отсутствие половых различий среди пациентов, госпитализированных по причине ОДСН, так же, как и в исследовании ОРАКУЛ-РФ [4] . При этом иные данные были получены в регистрах REPORT-HF [12] и ESC-HF-LT [13], где преобладали лица мужского пола (61,3% и 62,6%, соответственно), и эпидемиологическом исследовании ЭПОХА-Д-ХСН [14], где было больше женщин (63,6%) .
Средний возраст анализируемой нами когорты пациентов с ОДСН (68,4 ± 10,8 лет) сопоставим с таковым в исследованиях ОРАКУЛ-РФ (67 ± 13 лет), REPORT-HF (67,0 лет) и ESC-HF-LT (69,35 ± 12,98 лет) и на 4 года меньше в сравнении с пациентами регистра ЭПОХА-Д-ХСН [4, 12-14] . Вклад АГ в этиологию ХСН (89,6%) превысил аналогичные показатели в исследованиях ОРАКУЛ-РФ, REPORT-HF, ESC-HF-LT, в которых распространенность АГ составила 80%, 63,6% и 65,6% соответственно [4, 12, 13] . ИБС как причина ХСН встречалась
реже, чем в отечественном регистре ОРАКУЛ-РФ (64,9% против 77%) [4], но превышала аналогичные показатели зарубежных исследований (53,8% в ESC-HF-LT [13] и 45,2% в REPORT-HF [12]) .
Встречаемость СД при ОДСН (35,1%) превысила показатели в исследовании ОРАКУЛ-РФ (24%) [4] и соответствовала данным международного регистра REPORT-HF (36,7%) [12] . Значительно выше среди пациентов с ОДСН оказалась распространенность ФП (67,3%) по сравнению с регистрами ОРАКУЛ-РФ, ЭПОХА-Д-ХСН, REPORT-HF, в которых она составляла 45-48% [4, 12, 14], что может быть связано с особенностями пациентов, госпитализированных в отделение кардиологического профиля . Ретроспективный анализ, проведенный в Санкт-Петербурге, продемонстрировал более высокую встречаемость ФП, а также АГ и ишемической болезни сердца (ИБС) среди пациентов с декомпенсацией СН в кардиологическом отделении (72%, 93% и 85% соответственно) [15] . Средняя ФВ ЛЖ (40,7 ± 13,7%) оказалась
меньше, чем в исследовании ОРАКУЛ-РФ (48,0 ± 13%) [4] и соответствовала данным ESC-HF-LT (40,4 ± 14,9%) [13] . Различия ФВ ЛЖ между мужчинами и женщинами сопоставимы с регистром ЭПОХА-Д-ХСН, в котором ФВ ЛЖ у мужчин (46,4 ± 13,3%) также была ниже, чем у женщин (53,3 ± 12,2%) [14] .
При сравнении полученных нами данных с зарубежным исследованием REPORT-HF, выявлена меньшая распространенность ХСН-нФВ (29,9%, в сравнении с 40% в REPORT-HF) [12] . Анализ терапии ХСН на госпитальном этапе продемонстрировал преобладание частоты назначения препаратов групп ИАПФ/БРА-11/АРНИ (84,2%) в сравнении с регистром ESC-HF-LT на 7,2% . При ХСН-нФВ препараты данной группы применялись чаще, чем в регистре RUS-HFR [16] — 91,1% против 82% . Частота назначения БАБ при выписке из стационара (76,2%) превысила аналогичный показатель в исследовании ESC-HF-LT (72,6%) [13], при ХСН-нФВ ЛЖ препараты данной группы назначались реже, чем в регистре RUS-HFR [16] (73,2% против 76%) . Процент применение АМКР (78,7%) превысил аналогичный показатель в регистре ESC-HF-LT [13] (53,9%) и RUS-HFR [16], где оценивалось назначение АМКР пациентам с ХСН-нФВ (89,2% против 81%) . Однако выявленные нами показатели достижения целевых доз препаратов основной группы ниже, чем в регистре RUS-HFR [16], где доля пациентов, получающих ИАПФ и БАБ в целевых дозах составила 9% и 27% соответственно .
ВЫВОДЫ
1 Распространенность острой декомпенсации сердечной недостаточности среди больных, госпитализированных в кардиологическое отделение Регионального сосудистого центра г. Рязани, составила 11,2%, 48,7% из них имеют сохраненную фракцию выброса левого желудочка .
2 . Фибрилляция предсердий — наиболее частая (31,7%) причина декомпенсации сердечной недостаточности
3 Клиническая характеристика пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности с сохраненной и сниженной фракцией выброса имеет значимые различия: пациенты с сохраненной фракцией выброса левого желудочка старше, среди них преобладают
женщины, лица с ожирением, анемией, дисфункцией щитовидной железы и почек, тогда как пациенты с низкой фракцией выброса левого желудочка моложе, среди них больше мужчин, у них чаще развиваются сердечная астма и асцит, в качестве причин хронической сердечной недостаточности чаще присутствуют перенесенный инфаркт миокарда и кардиомиопатии, выше распространенность курения и хронической обструктив-ной болезни легких
4. В целом, диагностика острой декомпенсации сердечной недостаточности в кардиологическом стационаре проводится в соответствии с современными клиническими рекомендациями . Однако на фоне активной диуретической терапии часто недостаточно оценивается электролитный состав крови .
5 . Тактика медикаментозной терапии острой декомпенсации сердечной недостаточности в стационаре не зависит от фракции выброса левого желудочка При выписке препараты основной группы назначаются в недостаточной дозе
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов: Смирнова Е. А. — концепция и дизайн исследования, редактирование текста; Седых Е. В. — сбор и статистическая обработка материала, написание текста; Горбова А. В., Жеронкина В. В., Куртикова О. В. — сбор материала, анализ литературы. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Funding. This study was not supported by any external sources of funding. Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests. Contribution of the authors: E. A. Smirnova — concept and design of the study, writing the text, editing; E. V. Sedykh — collection and processing of the material, statistical processing, writing the text; A. V. Gorbova, V. V. Zheronkina, O. V. Kurtikova — collecting material, literature analysis. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Kapoor J.R., Kapoor R., Ju C., et al. Precipitating Clinical Factors, Heart Failure Characterization, and Outcomes in Patients Hospitalized With Heart Failure With Reduced, Borderline, and Preserved Ejection Fraction // JACC. Heart Failure. 2016. Vol. 4, № 6. Р. 464-472. doi: 10.1016/j.jchf.2016.02.017
2. Elasfar A., Shaheen S., El-Sherbeny W., et al. Preliminary results of the acute Heart Failure registry in the DELTA region of Egypt (DELTA-HF): a database and a quality initiative project // The Egyptian Heart Journal. 2019. Vol. 71, № 1. Р. 7. doi: 10.1186/s43044-019-0024-0
3. Смирнова Е.А., Седых Е.В. Острая декомпенсация сердечной недостаточности: актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики, терапии // Наука молодых (Еп^Шо _^епшт). 2021. Т. 9, № 2. С. 289-300. doi: 10.23888/ИМи202192289-300
4. Арутюнов А.Г., Драгунов Д.О., Арутюнов Г.П., и др. Первое открытое исследование синдрома острой декомпенсации сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний в Российской Федерации. Независимый регистр ОРАКУЛ-РФ // Кардиология. 2015. Т. 55, № 5. С. 12-21.
5. Adams K.F. Jr., Fonarow G.C., Emerman C.L., et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) // American Heart Journal. 2005. Vol. 149, № 2. Р. 209-216. doi: 10.1016/j.ahj.2004.08.005
6. Gheorghiade M., Abraham W.T., Albert N.M., et al. Systolic blood pressure at admission, clinical characteristics, and outcomes in patients hospitalized with acute heart failure // JAMA. 2006. Vol. 296, № 18. Р. 2217-2226. doi: 10.1001/jama.296.18.2217
7. Cleland J.G.F., Swedberg K., Follath F., et al. The EuroHeart Failure survey programme — a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis // European Heart Journal. 2003. Vol. 24, № 5. Р. 442-463. doi: 10.1016/s0195-668x(02)00823-0
8. Chioncel O., Mebazaa A., Harjola V.-P., et al. Clinical phenotypes and outcome of patients hospitalized for acute heart failure: the ESC Heart Failure Long-Term Registry // European Heart of Journal Failure. 2017. Vol. 19, № 10. Р. 1242-1254. doi: 10.1002/ejhf.890
9. Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать // Российский кардиологический журнал. 2016. № 8. С. 7-13. doi: 10.15829/1560-40712016-8-7-13
10. Смирнова Е.А., Терехина А.И., Филоненко С.П., и др. Кальцинированный клапанный аортальный стеноз: возможности и осложнения хирургического лечения // Российский медико-биологический
вестник имени академика И.П. Павлова. 2021. Т. 29, № 1. С. 147-160. doi: 10.23888/PAVLOVJ2021291147-160
11. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. 2020. Т. 25, № 11. С. 4083. doi: 10.15829/1560-4071-2020-4083
12. Filippatos G., Angermann C.E., Cleland J.G.F., et al. Global Differences in Characteristics, Precipitants, and Initial Management of Patients Presenting With Acute Heart Failure // JAMA. Cardiology. 2020. Vol. 5, № 4. Р. 401-410. doi: 10.1001/jamacardio.2019.5108
13. Crespo-Leiro M.G., Anker S.D., Maggioni A.P., et al. European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry (ESC-HF-LT): 1-year follow-up outcomes and differences across regions // European Journal of Heart Failure. 2016. Vol. 18, № 6. Р. 613-625. doi: 10.1002/ejhf.566
14. Поляков Д.С., Фомин И.В., Валикулова Ф.Ю., и др. Эпидемиологическая программа ЭПОХА-ХСН: Декомпенсация хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике (ЭПОХА-Д-ХСН) // Журнал Сердечная Недостаточность. 2016. Т. 17, № 5 (98). С. 299-305. doi: 10.18087/RHFJ.2016.5.2239
15. Муртазалиева П.М., Карелкина Е.В., Шишкова А.А., и др. Пилотный проект «Совершенствование медицинской помощи больным хронической сердечной недостаточностью»: результаты I этапа // Российский кардиологический журнал. 2018. Т. 23, № 12. С. 44-50. doi: 10.15829/1560-4071-2018-12-44-50
16. Ситникова М.Ю., Лясникова Е.А., Юрченко А.В., и др. Результаты Российского госпитального регистра хронической сердечной недостаточности в 3 субъектах Российской Федерации // Кардиология. 2015. № 10. С. 5-13.
REFERENCES
1. Kapoor JR, Kapoor R, Ju C, et al. Precipitating Clinical Factors, Heart Failure Characterization, and Outcomes in Patients Hospitalized With Heart Failure With Reduced, Borderline, and Preserved Ejection Fraction. JACC. Heart Failure. 2016;4(6):464-72. doi: 10.1016/j.jchf.2016.02.017
2. Elasfar A, Shaheen S, El-Sherbeny W, et al. Preliminary results of the acute Heart Failure registry in the DELTA region of Egypt (DELTA-HF): a database and a quality initiative project. The Egyptian Heart Journal. 2019;71(1):7. doi: 10.1186/s43044-019-0024-0
3. Smirnova EA, Sedykh EV. Acute decompensation of heart failure: current issues of epidemiology, diagnostics, therapy. Science of the young (Eruditio Juvenium). 2021;9(2):289-300. (In Russ). doi: 10.23888/HMJ202192289-300
4. Arutyunov AG, Dragunov DO, Arutyunov GP, et al. First Open Study of Syndrome of Acute Decompensation of Heart Failure and Concomitant Diseases in Russian Federation: Independent Registry ORAKUL. Kardiologiia. 2015;55(5):12-21. (In Russ).
5. Adams KF Jr, Fonarow GC, Emerman CL, et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). American Heart Journal. 2005;149(2):209-16. doi: 10.1016/j.ahj.2004.08.005
6. Gheorghiade M, Abraham WT, Albert NM, et al. Systolic blood pressure at admission, clinical characteristics, and outcomes in patients hospitalized with acute heart failure. JAMA. 2006;296(18):2217-26. doi: 10.1001/jama.296.18.2217
7. Cleland JGF, Swedberg K, Follath F, et al. The EuroHeart Failure survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. European Heart Journal. 2003;24(5):442-63. doi: 10.1016/s0195-668x(02)00823-0
8. Chioncel O, Mebazaa A, Harjola V-P, et al. Clinical phenotypes and outcome of patients hospitalized for acute heart failure: the ESC
Heart Failure Long-Term Registry. European Heart of Journal Failure. 2017;19(10):1242-54. doi: 10.1002/ejhf.890
9. Fomin IV. Chronic heart failure in Russian Federation: what do we know and what to do. Russian Journal of Cardiology. 2016;(8):7-13. (In Russ). doi: 10.15829/1560-40712016-8-7-13
10. Smirnova EA, Terekhina AI, Filonenko SP, et al. Calcific aortic valve stenosis: potentials and complications of surgical treatment. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2021;29(1):147-60. (In Russ). doi: 10.23888/PAVL0VJ2021291147-160
11. 2020 Clinical practice guidelines for Chronic heart failure. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(11):4083. (In Russ). doi: 10.15829/1560-4071-2020-4083
12. Filippatos G, Angermann CE, Cleland JGF, et al. Global Differences in Characteristics, Precipitants, and Initial Management of Patients Presenting With Acute Heart Failure. JAMA. Cardiology. 2020;5(4):401-10. doi: 10.1001/jamacardio.2019.5108
13. Crespo-Leiro MG, Anker SD, Maggioni AP, et al. European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry (ESC-HF-LT): 1-year follow-up outcomes and differences across regions. European Journal of Heart Failure. 2016;18(6):613-25. doi: 10.1002/ejhf.566
14. Polyakov DS, Fomin IV, Valikulova FYu, et al. The EPOCH-CHF epidemiological program: decompensated chronic heart failure in reallife clinical practice (EPOCH-D-CHF). Russian Heart Failure Journal. 2016;17(5):299-305. (In Russ). doi: 10.18087/RHFJ.2016.5.2239
15. Murtazalieva PM, Karelkina EV, Shishkova AA, et al. Pilot project "improvement of medical care for patients with chronic heart failure": results of the first stage. Russian Journal of Cardiology. 2018;23(12):44-50. (In Russ). doi: 10.15829/1560-4071-2018-12-44-50
16. Sitnikova MYu, Lyasnikova EA, Yurchenko AV, et al. Results of Russian Hospital Chronic Heart Failure Registry in Three Subjects of Russian Federation. Kardiologiia. 2015;(10):5-13. (In Russ).
ОБ АВТОРАХ
•Смирнова Елена Амишевна, д.м.н., доцент; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0334-6237; elibrary SPIN: 6503-8046; е-mail: smirnova-ea@inbox.ru
Седых Екатерина Витальевна;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8311-6743; elibrary SPIN: 8517-1780; е-mail: k.v.karaseva@yandex.ru
Горбова Алена Вадимовна;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8367-3064; е-mail: alena.gorbova.97@mail.ru
Жеронкина Виктория Владимировна;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6569-0554; e-mail: vika.zheronkina@mail.ru
Куртикова Ольга Витальевна;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8792-8888; e-mail: kurtikova.ov@gmail.com
AUTHOR'S INFO
•Elena A. Smirnova, MD, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0334-6237; elibrary SPIN: 6503-8046; e-mail: smirnova-ea@inbox.ru
Ekaterina V. Sedykh;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8311-6743; elibrary SPIN: 8517-1780; e-mail: k.v.karaseva@yandex.ru
Alena V. Gorbova;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8367-3064; e-mail: alena.gorbova.97@mail.ru
Viktoriya V. Zheronkina, MD;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6569-0554; e-mail: vika.zheronkina@mail.ru
Ol'ga V. Kurtikova, MD;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8792-8888; e-mail: kurtikova.ov@gmail.com
* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author
