CC BY
20
УДК 616.12-008.464
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-7-60-67
CHOICE OF OPTIMAL BASIC THERAPY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE AFTER DECOMPENSATION EPISODE
Lozhkina N.G., Mukaramov I., Stapheeva E.A., Tolmacheva A.A., Parhomenko O.M.
Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russian Federation
ПОДБОР ОПТИМАЛЬНОЙ БАЗОВОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПОСЛЕ ЭПИЗОДА ДЕКОМПЕНСАЦИИ
Ложкина Н.Г., Мукарамов И., Стафеева Е.А., Толмачева А.А., Пархоменко О.М.
ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Новосибирск, Российская Федерация
Аннотация. Актуальность. В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) признана глобальной эпидемией, что связано с увеличением заболеваемости, смертности, повторных госпитализаций.
Цель исследования. Оценить возможности перехода от интенсивной внутривенной терапии к поддерживающей с применением
сакубитрил/валсартана или эналаприла в короткие сроки у больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности на примере случаев реальной клинической практики.
Характеристика больных и методы исследования. В
настоящий анализ было включено 50 пациентов, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии городской клинической больницы № 1 в связи с декомпенсацией ХСН в период с января 2019 г. по январь 2020 г.: у 20 был инициирован прием сакубитрила/валсартана после стабилизации гемодинамики и прекращения интенсивной внутривенной диуретической терапии и введения нитратов и инотропных средств; у 30 пациентов была стандартная терапия ХСН, включающая эналаприл, Ь-блокаторы, эплеренон, торасемид. Через 3 месяца оценивались клинические исходы: сердечно-сосудистая смертность, повторные госпитализации и/или подключение внутривенной диуретической терапии вследствие декомпенсации ХСН, смерть от других причин.
Результаты. За период наблюдения у 15 человек (5 человек из подгруппы АРНИ, а 10 - эналаприла)
Abstract. Background. Currently, chronic heart failure (CHF) is recognized as a global epidemic, which is associated with an increase in morbidity, mortality, and repeated hospitalizations.
Purpose of the study. To assess the possibility of switching from intensive intravenous therapy to supportive therapy using sacubitrile/valsartan or enalapril in a short time in patients with decompensated chronic heart failure using real clinical practice. Patient Characterization and Research Methods. The present analysis included 50 patients hospitalized in the emergency cardiology department of the City Clinical Hospital No. 1 due to decompensation of CHF between January 2019 and January 2020: in 20, the administration of sacubitrile/valsartan was initiated after hemodynamic stabilization and cessation of intensive intravenous diuretic therapy and the introduction of nitrates and inotropic drugs; 30 patients had standard therapy for heart failure, including enalapril, b-blockers, eplerenone, torasemide. After 3 months, clinical outcomes were evaluated: cardiovascular mortality, repeated hospitalizations and/or the introduction of intravenous diuretic therapy due to decompensation of heartfailure, death from other causes.
Results. During the observation period, 15 patients (5 from the ARNI subgroup, and 10 from enalapril) showed a worsening of the course of heart failure, expressed in repeated hospitalization or increased intravenous therapy with loop diuretics, 25% and 33.3%, respectively. There were no cases of hyperkalemia,
наблюдалось ухудшение течения ХСН, выражавшееся в повторной госпитализации или усилении внутривенной терапии петлевыми диуретиками, 25 % и 33,3 % соответственно. Случаев гиперкалиемии,
ангионевротического отека в данном исследовании не было зарегистрировано. Умерло 2 человека, по одному в каждой из подгрупп, от сердечно-сосудистых причин. Таким образом, клинические исходы в течение 3 месяцев наблюдались в 30 % случаев АРНИ и 36,6 % эналаприла.
Заключение. В исследовании показана безопасность включения сакубитрил/валсартана в терапию больных, госпитализированных после стабилизации
гемодинамики и прекращения интенсивной внутривенной терапии петлевыми диуретиками, нитратами и средствами с положительным инотропным действием. Подбор начальной и поддерживающей дозы АРНИ должен быть строго персонифицированным от минимальной до максимально переносимой в соответствии с инструкцией.
Ключевые слова: ХСН, декомпенсация, клинические исходы, оптимальная базовая терапия.
angioedema in this study. 2 people died, one in each of the subgroups, from cardiovascular causes. Thus, clinical outcomes over 3 months were observed in 30% of cases of ARNI and 36.6% of enalapril. Conclusion. The study showed the safety of including sacubitrile/valsartan in the treatment of patients hospitalized after hemodynamic stabilization and the termination of intensive intravenous therapy with loop diuretics, nitrates, and agents with a positive inotropic effect. The selection of the initial and maintenance dose of ARNI should be strictly personified from minimum to maximum tolerated in accordance with the instructions.
Keywords: CHF, decompensation, clinical outcomes, optimal basic therapy.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Mareev V.Y., Fomin I.V., Ageev F.T., Begrambekova Y.L., Vasyuk Y.A., Garganeeva A.A., Gendlin G.E., Glezer M.G., Gautier S.V., Dovzhenko T.V., Kobalava Z.D., Koziolova N.A., Koroteev A.V., Mareev Y.V., Ovchinnikov A.G., Perepech N.B., Tarlovskaya E.I., Chesnikova A.I., Shevchenko A.O., Arutyunov G.P., Belenkov Y.N., Galyavich A.S., Gilyarevsky S.R., Drapkina O.M., Duplyakov D.V., Lopatin Y.M., Sitnikova M.Y., Skibitsky V.V., Shlyakhto E.V. Russian Heart Failure Society, Russian Society of Cardiology. Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine Guidelines for Heart failure: chronic (CHF) and acute decompensated (ADHF). Diagnosis, prevention and treatment // Kardiologiia. 2018;58(6S):8-158. (In Russ.) https://doi.org/10.18087/cardio.2475.
[2] Mareev Yu.V., Mareev V.Yu. Characteristics and treatment of hospitalized patients with CHF // Kardiologiia. 2017 N 57 (S4). Р. 20-30.
[3] Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать // Российский кардиологический журнал. 2016. № 8. С.7-13. doi.org/10.15829/1560-4071-2016-8-7-13.
[4] 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur J Heart Fail. 2016. N 18(8). P. 891-975.
[5] Balakumaran K., Patil A., Marsh S., Ingrassia J., Kuo C.-L., Jacoby D.L., Arora S., Soucier R. Evaluation of a guideline directed medical therapy titration program
REFERENCES
[1] Mareev V.Y., Fomin I.V., Ageev F.T., Begrambekova Y.L., Vasyuk Y.A., Garganeeva A.A., Gendlin G.E., Glezer M.G., Gautier S.V., Dovzhenko T.V., Kobalava Z.D., Koziolova N.A., Koroteev A.V., Mareev Y.V., Ovchinnikov A.G., Perepech N.B., Tarlovskaya E.I., Chesnikova A.I., Shevchenko A.O., Arutyunov G.P., Belenkov Y.N., Galyavich A.S., Gilyarevsky S.R., Drapkina O.M., Duplyakov D.V., Lopatin Y.M., Sitnikova M.Y., Skibitsky V.V., Shlyakhto E.V. Russian Heart Failure Society, Russian Society of Cardiology. Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine Guidelines for Heart failure: chronic (CHF) and acute decompensated (ADHF). Diagnosis, prevention and treatment // Kardiologiia. 2018;58(6S):8-158. (In Russ.) https://doi.org/10.18087/cardio.2475.
[2] Mareev Yu.V., Mareev V.Yu. Characteristics and treatment of hospitalized patients with CHF // Kardiologiia. 2017 N 57 (S4). Р. 20-30.
[3] Fomin I.V. Chronic heart failure in Russian Federation: what do we know and what to do // Russian Journal of Cardiology. 2016. N 8. P. 7-13. (In Russ.) doi.org/10.15829/1560-4071-2016-8-7-13.
[4] 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur J Heart Fail. 2016. N 18(8). P. 891-975.
in patients with heart failure with reduced ejection fraction // Int J Environ Res Public Health. 2020 Mar. N 17(5). 1735 p.
[6] Gutiérrez A.G., Poblador-Plou B., Prados-Torres A., Ruiz Laiglesia F.J., Gimeno-Miguel A. Sex Differences in Comorbidity, Therapy, and Health Services' Use of Heart Failure in Spain: Evidence from Real-World Data // Int J Environ Res Public Health. 2020 Mar. N 17(6). 2136 p. Published online 2020 Mar 23. doi: 10.3390/ijerph17062136.
[7] How to develop a national heart failure clinics network: a consensus document of the Hellenic Heart Failure Association The Task force of the Hellenic Heart Failure Clinics Network // ESC Heart Fail. 2020 Feb. N 7(1). P. 15-24. doi: 10.1002/ehf2.12558.
[8] Jhund P.S., McMurray J.J. The neprilysin pathway in heart failure: a review and guide on the use of sacubitril/valsartan // Heart. 2016. N 102(17). P. 1342-1347.
[9] Liu T., Quasinowski B., Soares A. The Emulation and Adaptation of a Global Model of Clinical Practice Guidelines on Chronic Heart Failure in BRICS Countries: A Comparative Study // Published online 2020 Mar 6. doi: 10.3390/ijerph17051735.
[10] Liu Z., Wang J., Li Y. Efficacy of sacubitril valsartan sodium tablet for the treatment of chronic heart failure. A systematic review protocol of randomized controlled trials // Medicine (Baltimore). 2019 Nov. N 98(47). e18050. Published online 2019 Nov 22. doi: 10.1097/MD.0000000000018050.
[11] Pharithi R.B., Ferre-Vallverdu M., Maisel A.S., O'Connell E., Walshe M., Sweeney C., Barton J., McDonald K., O'Hare D., Watson C., Gallagher J., Ledwidge M., McDonald K. Sacubitril-Valsartan in a routine community population: attention to volume status critical to achieving target dose ESC Heart Fail // 2020 Feb. N 7(1). P. 158-166. Published online 2020 Jan 5. doi: 10.1002/ehf2.12547.
[12] Pollesello P., Gal T.B., Bettex D., Cerny V., Comin-Colet J., Eremenko A.A., Farmakis D., Fedele F., Fonseca C., Harjola V.-P., Herpain A., Heringlake M., Heunks L., Husebye T., Ivancan V., Karason K., Kaul S., Kubica J., Mebazaa A., Molgaard H., Parissis J., Parkhomenko A., Poder P., Polzl G., Vrtovec B., Yilmaz M.B., Papp Z. Short-Term Therapies for Treatment of Acute and Advanced Heart Failure-Why so Few Drugs Available in Clinical Use, Why Even Fewer in the Pipeline? // J Clin Med. 2019 Nov. N8(11). 1834p. Published online 2018 Nov 8.doi:10.1016/j.ijcha.2018.10.003.
doi: 10.3390/jcm8111834.
[13] Sokos G.G., Raina A. Understanding the early mortality benefit observed in the PARADIGM-HF trial: considerations for the management of heart failure with sacubitril/valsartan // Vasc Health Risk Manag. 2020. N16. P.41-51. Published online 2020 Jan 16. doi: 10.2147/VHRM.S 197291.
[5] Balakumaran K., Patil A., Marsh S., Ingrassia J., Kuo C.-L., Jacoby D.L., Arora S., Soucier R. Evaluation of a guideline directed medical therapy titration program in patients with heart failure with reduced ejection fraction // Int J Environ Res Public Health. 2020 Mar. N 17(5). 1735 p.
[6] Gutiérrez A.G., Poblador-Plou B., Prados-Torres A., Ruiz Laiglesia F.J., Gimeno-Miguel A. Sex Differences in Comorbidity, Therapy, and Health Services' Use of Heart Failure in Spain: Evidence from Real-World Data // Int J Environ Res Public Health. 2020 Mar. N 17(6). 2136 p. Published online 2020 Mar 23. doi: 10.3390/ijerph17062136.
[7] How to develop a national heart failure clinics network: a consensus document of the Hellenic Heart Failure Association The Task force of the Hellenic Heart Failure Clinics Network // ESC Heart Fail. 2020 Feb. N 7(1). P. 15-24. doi: 10.1002/ehf2.12558.
[8] Jhund P.S., McMurray J.J. The neprilysin pathway in heart failure: a review and guide on the use of sacubitril/valsartan // Heart. 2016. N 102(17). P. 1342-1347.
[9] [9]. Liu T., Quasinowski B., Soares A. The Emulation and Adaptation of a Global Model of Clinical Practice Guidelines on Chronic Heart Failure in BRICS Countries: A Comparative Study // Published online 2020 Mar 6. doi: 10.3390/ijerph17051735.
[10] Liu Z., Wang J., Li Y. Efficacy of sacubitril valsartan sodium tablet for the treatment of chronic heart failure. A systematic review protocol of randomized controlled trials // Medicine (Baltimore). 2019 Nov. N 98(47). e18050. Published online 2019 Nov 22. doi: 10.1097/MD.0000000000018050.
[11] Pharithi R.B., Ferre-Vallverdu M., Maisel A.S., O'Connell E., Walshe M., Sweeney C., Barton J., McDonald K., O'Hare D., Watson C., Gallagher J., Ledwidge M., McDonald K. Sacubitril-Valsartan in a routine community population: attention to volume status critical to achieving target dose ESC Heart Fail // 2020 Feb. N7(1). P.158-166. Published online 2020 Jan 5. doi: 10.1002/ehf2.12547.
[12] Pollesello P., Gal T.B., Bettex D., Cerny V., Comin-Colet J., Eremenko A.A., Farmakis D., Fedele F., Fonseca C., Harjola V.-P., Herpain A., Heringlake M. , Heunks L., Husebye T., Ivancan V., Karason K., Kaul S., Kubica J., Mebazaa A., Molgaard H., Parissis J., Parkhomenko A., Poder P., Polzl G., Vrtovec B., Yilmaz M.B., Papp Z. Short-Term Therapies for Treatment of Acute and Advanced Heart Failure-Why so Few Drugs Available in Clinical Use, Why Even Fewer in the Pipeline? // J Clin Med. 2019 Nov. N 8(11). 1834 p. Published online 2018 Nov
8.doi:10.1016/j.ijcha.2018.10.003. doi: 10.3390/jcm8111834.
[13] Sokos G.G., Raina A. Understanding the early mortality benefit observed in the PARADIGM-HF trial: considerations for the management of heart failure with sacubitril/valsartan // Vasc Health Risk Manag. 2020. N 16. P. 41-51. Published online 2020 Jan 16. doi: 10.2147/VHRM.S197291.
[14] Velazquez E.J., Morrow D.A., DeVore A.D., Duffy C.I., Ambrosy A.P., McCague K., Rocha R., Braunwald E. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure // N Engl J Med. 2019 Feb 7. N 380. P. 539-548. DOI: 10.1056/NEJMoa1812851.
[15] Wang Y., Zhou R., Lu C., Chen Q., Xu T., Li D. Effects of the Angiotensin-Receptor Neprilysin Inhibitor on Cardiac Reverse Remodeling: Meta-Analysis Affiliations expand // Int J Cardiol Heart Vasc. 2019 Mar. N 22. P. 1-5. DOI: 10.1161/JAHA.119.012272.
[16] Cautela1 J., Tartiere J.-M., Cohen-Solal A., Bellemain-Appaix A., Theron A., Tibi T., Januzzi J.L., Roubille F., Girerd N. Management of low blood pressure in ambulatory heart failure with reduced ejection fraction patients // European Journal of Heart Failure (2020) REVIEW doi:10.1002/ejhf.1835. Received 13 December 2019; revised 6 April 2020; accepted 8 April 2020.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Author Contributions. Lozhkina N. G. — research concept and design, writing a text, approval of the final version for publication, full responsibility for the content; Mukaramov I. — collection and processing of materials; Stapheeva E.A. — statistical data processing; Tolmacheva A.A. — collection and processing of materials; Parhomenko O.M. — literature review.
Lozhkina N.G. — SPIN-ID: 5320-7554; ORCID ID: 0000-0002-4832-3197.
Research interests, number of main publications: Cardiogenetics, acute coronary syndrome, myocardial infarction, chronic heart failure, atrial fibrillation, progressive atherosclerosis, more than 100 publications were published, 9 of them in SCOPUS, 9 in WoS, 40 in the Higher Attestation Commission and 60 in conference proceedings.
Mukaramov I. — ORCID: 0000-0002-2172-6797
Research interests, number of main publications: chronic heartfailure, acute coronary syndrome, cardiogenetics, 11 publications were published, 1 of them in SCOPUS, 1 in WoS, 4 in the Higher Attestation Commission and 7 in conference proceedings.
Stafeeva E. A — ORCID: 0000-0003-3684-5526
Research interests, number of main publications: atrial fibrillation, acute myocardial infarction, cardiogenetics, chronic heart failure, progressive atherosclerosis, 34 publications were published, 3 of them in SCOPUS, 3 in WoS, 10 in the Higher Attestation Commission and 24 in conference proceedings.
Tolmacheva A.A. — SPIN-Kod: 1566-7271; ORCID: 0000-0003-1687-4100
Research interests, number of main publications: acute myocardial infarction, type 2 diabetes, cardiogenetics, chronic heart failure, progressive atherosclerosis, 27 publications were published, 3 of them in SCOPUS, 3 in WoS, 9 in the Higher Attestation Commission and 18 in conference proceedings.
Parkhomenko O. M. — ORCID ID: 0000-0003-4736-6491
Research interests, number of main publications: progressive atherosclerosis, cardiogenetics, acute coronary syndrome, chronic heart failure, 7 publications were published, 1 of them in SCOPUS, 1 in WoS, 2 in the Higher Attestation Commission and 5 in conference proceedings.
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
[14] Velazquez E.J., Morrow D.A., DeVore A.D., Duffy C.I., Ambrosy A.P., McCague K., Rocha R., Braunwald E. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure // N Engl J Med. 2019 Feb 7. N380. P.539-548. DOI: 10.1056/NEJMoa1812851.
[15] Wang Y., Zhou R., Lu C., Chen Q., Xu T., Li D. Effects of the Angiotensin-Receptor Neprilysin Inhibitor on Cardiac Reverse Remodeling: Meta-Analysis Affiliations expand // Int J Cardiol Heart Vasc. 2019 Mar. N22. P.1-5. DOI: 10.1161/JAHA. 119.012272.
[16] Cautela1 J., Tartiere J.-M., Cohen-Solal A., Bellemain-Appaix A., Theron A., Tibi T., Januzzi J.L., Roubille F., Girerd N. Management of low blood pressure in ambulatory heart failure with reduced ejection fraction patients // European Journal of Heart Failure (2020) REVIEW doi:10.1002/ejhf.1835. Received 13 December 2019; revised 6 April 2020; accepted 8 April 2020.
Вклад авторов. Ложкина Н.Г. — концепция и дизайн исследования, написание текста, утверждение окончательной версии для публикации, полная ответственность за содержание; Мукарамов И. — сбор и обработка материалов; Стафеева Е.А. — статистическая обработка данных; Толмачева А.А. — сбор и обработка материалов; Пархоменко О.М.— обзор литературы.
Ложкина Н.Г. — SPIN-код: 5320-7554; ORCIDID: 0000-0002-4832-3197
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: Кардиогенетика, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, прогрессирующий атеросклероз, опубликованы более 100 публикаций из них 9 в СКОПУС, 9 в WoS, 40 в ВАК и 60 в материалах конференций.
Мукарамов И. —ORCID: 0000-0002-2172-6797
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: хроническая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, кардиогенетика, опубликованы 11 публикаций, из них 1 в СКОПУС, 1 в WoS, 4 в ВАК и 7 в материалах конференций.
Стафеева Е.А— ORCID: 0000-0003-3684-5526
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: фибрилляция предсердий, острый инфаркт миокарда, кардиогенетика, хроническая сердечная недостаточность, прогрессирующий атеросклероз, опубликованы 34 публикаций из них 3 в СКОПУС, 3 в WoS, 10 в ВАК и 24 в материалах конференций.
Толмачева А.А — SPIN-код:1566-7271; ORCID: 0000-0003-1687-4100
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: острый инфаркт миокарда, сахарный диабет 2 типа, кардиогенетика, хроническая сердечная недостаточность, прогрессирующий атеросклероз, опубликованы 27 публикаций из них 3 в СКОПУС, 3 в WoS, 9 в ВАК и 18 в материалах конференций.
Пархоменко О.М. — ORCID ID: 0000-0003-4736-6491
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: прогрессирующий атеросклероз, кардиогенетика, острый коронарный синдром, хроническая сердечная недостаточность, опубликованы 7 публикаций из них 1 в СКОПУС, 1 в WoS, 2 в ВАК и 5 в материалах конференций.
Актуальность. В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) признана глобальной эпидемией с предполагаемой распространенностью около 40 миллионов человек во всем мире [1]. Увеличение бремени этого заболевания обусловлено главным образом постарением населения и увеличением его численности. В России, по результатам трех эпидемиологических исследований ЭПОХА-ХСН, ЭПОХА-Госпиталь-ХСН и ЭПОХА-Декомпенсация-ХСН, распространенность этого заболевания достоверно выросла и составляет более 10,2 % [2]. Число госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН в России постоянно растет, что определяет существенную экономическую нагрузку на систему здравоохранения [3].
Несмотря на наличие довольно большого количества клинических исследований, стандарт оказания медицинской помощи
декомпенсированному больному с ХСН включает в себя внутривенную диуретическую терапию и гемодинамическую поддержку периферическими вазодилататорами и инотропными средствами [4]. Переход от интенсивной внутривенной терапии к поддерживающей является довольно тонким
процессом, требующим от врача не только знаний клинических рекомендаций, но и определенного опыта [5].
Цель исследования. Оценить возможности перехода от интенсивной внутривенной терапии к поддерживающей с применением
сакубитрил/валсартана или эналаприла в короткие сроки у больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности на примере случаев реальной клинической практики.
Характеристика больных и методы исследования. В настоящий анализ было включено 50 пациентов, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии городской клинической больницы № 1 в связи с декомпенсацией ХСН в период с января 2019 г. по январь 2020 г.: у 20 был инициирован прием сакубитрила/валсартана после стабилизации гемодинамики и прекращения интенсивной внутривенной диуретической терапии и введения нитратов и инотропных средств; у 30 пациентов была стандартная терапия ХСН, включающая эналаприл, Ь-блокаторы, эплеренон, торасемид. Остальные препараты применялись по показаниям (антикоагулянты, сахароснижающие,
дезагреганты, статины). Возраст пациентов 43-85 лет, средний возраст 69,2 лет. После выписки пациенты продолжали принимать назначенную терапию. Телефонные контакты осуществлялись в течение 3 месяцев, повторные визиты в клинику были запланированы, проведены у ряда пациентов, но далее не проводились в связи с карантином по СОУГО-19. Результаты оценивались на основании данных, собранных в ходе телефонных контактов и по электронной почте, также проводился мониторинг госпитализаций путем запроса в базу данных клиники, которая соответствовала месту
проживания оценивались сосудистая госпитализации
пациентов. клинические
Через исходы:
смертность, и/или
3 месяца сердечно-повторные подключение
внутривенном диуретическом терапии вследствие декомпенсации ХСН, смерть от других причин. Методы статистического анализа.
Использована программа Microsoft Office Excel 2019.
Результаты и обсуждение. Подробная характеристика исследуемых групп пациентов приведена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика пациентов с ХСН, включенных в исследование
Подгруппа АРНИ Подгруппа эналаприла
Возраст 69,3 (43-85) 69,0 (48-85)
Ишемический генез 1б 25
Неишемическая КМП 4 5
АГ 1б 24
СД 5 11
ФП б 11
СССУ + импл ЭКС 3 5
ФВ ЛЖ 32 (18-42) 33,4 (22-42)
АД сист. 111,5 (105-12б) 111,3 (105-120)
ЧСС 80,2 79,8
NYHA III 17 (85 %) 25 (83,3 %)
NYHA IV 3 (15 %) 4 (16,7 %)
Креатинин 10б,8 103,9
СКФ мл/мин/1,73 м2 б3,5 64,3
Уровень К сыворотки 4,23 (3,8-4,6) 4,3 (3,8-4,7)
АРНИ 20 -
Эналаприл - 30
В-блокатор 1б 2б
АМКР 20 30
Торасемид 20 30
Петлевые диуретики 17 25
Как видно из таблицы 1, пациенты обеих подгрупп были сопоставимы по возрасту, соотношению ишемического и неишемического генеза ХСН, наличию фоновой/сопутствующей патологии, функциональному классу ХСН, скорости клубочковой фильтрации, уровню систолического артериального давления перед первой дозой препарата, уровню калия сыворотки и ЧСС. Инициация сакубитрил/валсартана, как и иАПФ, происходила после последнего внутривенного введения петлевого диуретика через 3,5 ч и более. Далее пациенты наблюдались в отделении еще 3-5 дней (общий срок госпитализации составлял 10-12 дней). После выписки из стационара больные продолжали принимать назначенную терапию, коррекция доз
препаратов проводилась под контролем участкового врача при поддержке консультанта из центра. За период наблюдения всего 15 человек повторно госпитализировались или нуждались в дополнительной внутривенной терапии петлевыми диуретиками, которая проводилась им на дому. 5 человек находились в подгруппе АРНИ, а 10 - в подгруппе эналаприл, 25 % и 33,3 % соответственно. Случаев гиперкалиемии, ангионевротического отека в данном исследовании не было зарегистрировано. Умерло 2 человека, по одному в каждой из подгрупп, от сердечно-сосудистых причин. Таким образом, клинические исходы в течение 3 месяцев наблюдались в 30 % случаев АРНИ и 36,6 % эналаприла.
Базовая, или поддерживающая терапия, согласно европейским и национальным рекомендациям по диагностике и лечению больных с острой и хронической сердечной недостаточностью, включает b-блокаторы, ингибиторы
АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина А2, антагонисты минералокортикоидных рецепторов [1, 4]. Пациентам с ХСН II кл. и более по NYHA показано применение торасемида [4]. Также обоснованным является подключение
относительно нового препарата-антагониста рецепторов неприлизина-АРНИ [6, 7]. В исследовании PARADIGM-HF (проспективное сравнительное ARNI с ACEI для определения влияния на общую смертность и заболеваемость при сердечной недостаточности) использование сакубитрил-валсартана приводило к более низкому риску смерти от сердечно-сосудистых причин или госпитализации по поводу декомпенсации сердечной недостаточности, чем применение эналаприла [13]. Пациенты, включенные в исследование PARADIGM-HF, находились на амбулаторном лечении, которые получали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или АРА в стабильных дозах, эквивалентных дозе эналаприла 10 мг в день минимум 4 недели [8, 9]. Кроме того, в исследовании были последовательные периоды инициации, в течение которых все пациенты получали высокие дозы эналаприла и сакубитрил-валсартана до того, как они прошли рандомизацию [11]. Эффективность АРНИ у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью изучалась в другом исследовании - PIONEER-HF (Сравнение сакубитрил-валсартана и эналаприла по влиянию на NT-proBNP у пациентов, стабилизированных после эпизода острой сердечной недостаточности) [10]. Общим выводом этих исследований явилось то, что применение АРНИ у пациентов с ХСН положительно влияет на снижение сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН, причем такая терапия должна начинаться в стационаре и продолжаться амбулаторно длительно, либо начинаться амбулаторно, если пациент не нуждается в госпитализации [12]. Несмотря на наличие убедительной доказательной базы, раннее применение сакубитрила/валсартана, в период декомпенсации ХСН, все же сопряжено с определенными трудностями [14]. В основном это связано с наличием сопутствующей патологии, а также
гипотонии при сниженной функции левого желудочка или обоих желудочков. В данном исследовании начальная доза
сакубитрила/валсартана составляла 55,0 ± 10,98 мг, а поддерживающая доза 95,0 ± 18,34 мг. В исследовании PARADIGM-HF пациенты принимали 375 ± 71 мг препарата в основном периоде лечения, и положительные эффекты АРНИ проявлялись во всех подгруппах пациентов, включая пожилой возраст, СД, ФП, сниженную скорость клубочковой фильтрации. В нашем исследовании, как видно, дозы ниже, но следует отметить, что дальнейшее повышение дозы приводило к гипотонии и требовало в последующем возвращения к предыдущей дозе. Кроме того, в PARADIGM-HF включались пациенты, которые уже применяли различные дозы ингибиторов АПФ или БРА, были адаптированы, в частности, к дозе эналаприла 10 мг/сутки. Получается, что тщательно отобранные пациенты имели более низкий риск развития гипотонии, чего нельзя гарантировать в реальной клинической практике. Опыт лечения АРНИ в нашей клинике показывает, что начинать можно с более низких доз, постепенно увеличивая до максимально переносимых. Эффективность такой терапии можно оценить уже практически с первых дней лечения, которая проявляется в виде уменьшения проявлений основных клинических симптомов: одышки, слабости, отечного синдрома, сниженной толерантности к нагрузке. Главное объяснение столь очевидного эффекта АРНИ заключается в подавлении сакубитрилом неприлизина-нейтральной эндопептидазы,
разрушающей натрийуретический пептид, брадикинин и адреномедуллин, что, в свою очередь, нивелирует вазоконстрикцию, задержку натрия и патологическое ремоделирование сердца [15]. Вторая составляющая АРНИ-БРА валсартан, его влияние на снижение смертности у больных с ХСН было доказано ранее, в частности, у больных с непереносимостью иАПФ [5, 7, 9, 16]. Таким образом, становится очевидным, что как можно более раннее назначение базовой терапии ХСН, включающей сакубитрил/валсартан,
способствует более быстрому и выраженному улучшению клинической симптоматики. Заключение. В настоящем анализе охвачен небольшой период наблюдения и терапии пациентов с ХСН, перенесших эпизод декомпенсации. Показано, что включение сакубитрил/валсартана в терапию больных, госпитализированных в связи с ухудшением
течения ХСН, безопасно после стабилизации гемодинамики и прекращения интенсивной внутривенной терапии петлевыми диуретиками, нитратами и средствами с положительным инотропным действием. Тактика в подборе начальной и поддерживающей дозы АРНИ должна быть строго персонифицированной от минимальной до максимально переносимой с учетом инструкции препарата. Безусловно, для оценки эффективности и безопасности такой терапии в реальной клинической практике
требуется более широкое применение АРНИ у пациентов со сниженной фракцией выброса и длительное наблюдение.
Ограничения в интерпретации результатов исследования. 1. В исследование включено малое количество наблюдений отдельно взятой клиники. 2. Критерии оценки стабилизации ХСН и тактика подбора базовой терапии являются обоснованными с точки зрения авторов, мнение авторов может не совпадать с мнением других специалистов в данной области.
Ответственный за переписку: Ложкина Наталья Геннадьевна - д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии, ФГБОУ ВО НГМУ «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, E-mail: [email protected]
Corresponding Author: Lozhkina Natalya Gennadevna - Ph.D. (Advanced Doctorate), professor of the Faculty Therapy Department named prof. G.D. Zalessky, Novosibirsk State Medical University, E-mail: [email protected]
