CC BY
210
УДК Б1Б.832-001-03Б.82/.85
ОЦЕНКА ТКАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА
Т.В. Буйлова, Е.А. Северова,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Буйлова Татьяна Валентиновна - e-mail: tvbuilova@list.ru
Статья посвящена актуальному вопросу медицинской реабилитации — оценке качества жизни пациентов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ). Авторы статьи предлагают алгоритм использования шкал, оценивающих повседневную активность у данной категории пациентов, для составления и коррекции программ реабилитации. Проведен анализ возможностей практического использования шкалы VFM для дополнительной оценки тяжести клинического состояния и эффективности реабилитационных мероприятий у больных с ТБСМ.
Ключевые слова: травматическая болезнь спинного мозга, качество жизни, медицинская реабилитация.
Article is devoted to topical issue of medical rehabilitation — an assessment of quality of life of patients with the traumatic disease of a spinal cord. Authors of article offer algorithm of use of the scales estimating daily activity at this category of patients, for drawing up and correction of programs of rehabilitation.
The analysis of opportunities of practical use of a scale of VFM for an additional assessment of clinical condition and efficiency of rehabilitation actions at patients with SCI is carried out.
Key words: spinal cord injury, quality of life, rehabilitation.
Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) - пато-■ логия, степень изменения качества жизни при которой трудно сравнить с какими-либо другими заболеваниями. Она значительно нарушает все сферы жизнедеятельности пациентов, затрагивая все уровни активности и участия. Снижение повседневной и социальной активности пациентов с ТБСМ обусловлено целым рядом проблем: нарушением функции дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, патологией желудочно-кишечного тракта, резким ограничением двигательной функции, изменением состояния кожи и т. д. Физические возможности больных с ТБСМ зависят от уровня повреждения, независимости в повседневной жизни, занятия спортом после повреждения, веса тела (избыточная масса) и т. д. В настоящее время при ТБСМ применяются различные шкалы, тесты и опросники, в зависимости от периода и задач реабилитации (таблица).
ТАБЛИЦА.
Шкалы и опросники, применяемые для оценки ограничений жизнедеятельности у пациентов с ТБСМ
Периоды ТБСМ Методы оценки
острый, ранний, восстановительный - Шкала Фрэнкеля (Franket Scale); - Шкала повреждения ассоциации спинальной травмы - American Spinal Injury Association Impairment Scate; - Моторный и сенсорный индексы спинно-мозговой травмы - Spinal Cord Injury Motor and Sensory Indices; - Стандартная неврологическая классификация спинно-мозговой травмы (Standard neurological classification of SCI ASIA)
поздний - амбулаторный моторный индекс (Ambulatory Motor Index); - функциональная шкала передвижения -Functional Ambulation Categories; - Функциональная оценочная шкала - Vatutazione Fuczionate Mietotesi (VFM); -Функциональное измерение независимости - Functionat Independence Measure (FIM)
В Нижегородском реабилитационном центре для инвалидов (НОРЦИ) проведен анализ качества жизни у 33 больных с ТБСМ вследствие спинно-мозговой травмы (29), опухоли спинного мозга (3), спинального инсульта (1), 7 женщин, 26
мужчин в возрасте от 18 до 52 лет, средний возраст 31,2±5,4 года. Сроки от начала травмы или заболевания - от 2 месяцев до 8,5 года: до 4 месяцев - 3 больных, от 4 месяцев до двух лет - 9 пациентов, от 2 до 4 лет - 6 больных, более 4 лет - 2 пациента. Уровень повреждения - шейный отдел позвоночника (С4-С7) - 21 пациент, грудной отдел - 10 пациентов, поясничный - 2 человека.
Для оценки качества жизни использовалась функциональная оценочная шкала для больных с травмой спинного мозга (Уа1^а1юпе Ри^юпа1е М1еЫеБ1, или УРМ) [1]. Данный тест включает в себя 8 субшкал, содержащих различное число заданий (всего - 61): перемещение в постели (5), прием пищи (6), перемещение вне постели (12), пользование креслом-коляской (4), начало движения (10), .личная гигиена (7), одевание (8), социальные навыки (9).
Выполнение каждого из заданий оценивается от одного до пяти баллов, где один балл - больной не может выполнить задание и полностью зависим от окружающих, два балла -больной требует значительной помощи со стороны одного, двух или более лиц и только 25% задания выполняет самостоятельно, три балла - больной требует присмотра или совсем небольшой помощи, 75% и более выполняет самостоятельно, четыре балла - больной может выполнить задание самостоятельно, хотя при этом возникают проблемы или больной использует приспособления, пять баллов - больной может выполнить задание без затруднений и не требует никакой помощи.
Качество жизни пациентов с ТБСМ оценивалось при первичном осмотре и при завершении четырехнедельного курса восстановительного лечения в Нижегородском областном реабилитационном центре для инвалидов. Анализ результатов первичного тестирования (рис. 1) показал, что значительное ограничение возможностей перемещения в постели (средние значения по блоку менее двух баллов) отмечали 8 больных с ТБСМ, а незначительное ограничение
РЕАБИЛИТАЦИЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
(4-5 баллов) - 6 пациентов. На значительное ограничение возможностей приема пищи указывали 8 больных с ТБСМ, а на незначительное - 20. Значительное ограничение возможностей перемещения из постели отмечалось у 23 больных, а незначительное - у трех. Значительное ограничение возможностей пользования коляской наблюдалось у 5 пациентов, а незначительное - у 19. Значительное ограничение возможностей передвижения в коляске отмечалось у восьми больных с ТБСМ, а незначительное - у четверых. На значительное ограничение возможностей осуществлять личную гигиену указывали шестеро пациентов, а незначительное -20. Значительное ограничение возможностей одевания, так же, как и значительное ограничение социальных навыков, наблюдалось у восьми больных с ТБСМ.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
РИС. 1.
Количество пациентов с разной степенью ограничения повседневной активности: значительным (красный цвет), умеренным (желтый) и незначительным (зеленый цвет). Функциональные блоки шкалы VFM: 1 - перемещение в постели,
2 - прием пищи, 3 - перемещение вне постели, 4 - пользование элементами кресла-коляски, 5 - начало передвижения, 6 - личная гигиена, 7 - одевание, 8 - социальные навыки.
Средние значения показателей по каждому из блоков при первичном осмотре представлены на рисунке 2. Как видно на рисунке, в наибольшей степени у пациентов с ТБСМ отмечалось снижение возможностей перемещения из постели (до 1,8 б), начала движения (до 2,7 б), одевания (2,9 б). В наименьшей степени были снижены возможности пользования элементами коляски (до 4 б) и приема пищи (3,8 б).
7 I
6 --------------------------------------------1
5 -1
4
2 1 1' I
0 1 2 3 4 5
РИС. 2.
Результаты первичной оценки качества жизни у пациентов с ТБСМ. Функциональные блоки шкалы VFM: 1 - перемещение в постели,
2 - прием пищи, 3 - перемещение вне постели, 4 - пользование элементами кресла-коляски, 5 - начало передвижения, 6 - личная гигиена, 7 - одевание, 8 - социальные навыки.
Результаты анализа профиля качества жизни пациентов с ТБСМ использовались при построении программы реабилитации. Благодаря тесту выявлялись те виды повседневной активности, которые вызывали у пациентов наибольшие затруднения и требовали усиленного внимания членов реабилитационной бригады. Показано, что для больных с ТБСМ наиболее значимым является ограничение возможностей перемещения (переход из положения лежа в положение сидя, повороты на бок и на живот, пересаживание из постели на коляску и прикроватный стул и т. д.).
При завершении курса реабилитации проводилось повторное тестирование пациентов с ТБСМ с помощью шкалы УРМ. К концу курса лечения значительное ограничение возможностей перемещения в постели отмечал только один больной с ТБСМ, а незначительное ограничение (4-5 баллов) - уже 65% пациентов. На значительное ограничение возможностей приема пищи указывали только четверо пациентов, а незначительное - 23 человека. Значительное ограничение возможностей перемещения из постели отмечали 15 больных, а незначительное - только трое. Значительное ограничение возможностей пользования коляской наблюдалось у трех пациентов, а незначительное -у 79% пациентов. Значительное ограничение возможностей передвижения в коляске отмечали восемь пациетов, а незначительное - десять человек. На значительное ограничение возможностей осуществлять личную гигиену уквзывало только пятеро больных с ТБСМ, а незначительное - 75% реабилитированных. Значительное ограничение возможностей одевания отмечали восемь пациентов, а значительное ограничение социальных навыков - пятеро больных с ТБСМ. Результаты динамики средних значений по каждому из блоков шкалы представлены на рисунке 3. Как видно на рисунке, в наибольшей степени улучшились возможности перемещения в постели, перемещения из постели и одевания. В наименьшей степени отмечалась положительная динамика при оценке возможностей приема пищи, которые изначально были снижены незначительно и были менее значимы для каждого конкретного пациента, так как компенсировались его менее паретичной рукой.
РИС. 3.
Результаты линамического обследования пациентов с ТБСМ с помощью шкалы VFM.
Функциональные блоки шкалы VFM: 1 - перемещение в постели, 2 - прием пищи, 3 - перемещение вне постели, 4 - пользование элементами кресла-коляски, 5 - начало передвижения, 6 - личная гигиена, 7 - одевание, 8 - социальные навыки.
Субъективная оценка больными возможностей самообслуживания во многом зависела от психологического состояния пациентов и их социального окружения. В ряде случаев (у 10% пациентов) имело место несовпадение субъективной и объективной оценок повседневной активности. При первичном тестировании каждый седьмой пациент с ТБСМ завышал значения по следующим пунктам шкалы: повороты со спины на живот, переход из положения лежа в положение сидя, пользование стаканом, ложкой. При повторном тестировании (при завершении реабилитационных мероприятий) каждый третий больной занижал на 1-2 балла оценки при ответах на вопросы шкалы УРМ. Причинами выявленных несовпадений были: обусловленные травмой изменения психо-эмоционального состояния пациентов (в виде депрессии, страхов, повышенной тревожности, ипохондрии или эйфории), которые определяли неадекватную оценку тяжести своего состояния в начале и при завершении курса реабилитационных мероприятий. Результаты психодиагностического обследования выявили высокий уровень личностной тревоги - у 40% больных с ТБСМ, а умеренный уровень тревоги - у 30% пациентов. Данная информация использовалась в процессе психологической реабилитации пациентов, важное место в которой занимала комиссия реабилитации. Именно в процессе проведения комиссии реабилитации с участием самого пациента и членов реабилитационной бригады достигалось сближение субъективной и объективной оценок тяжести и динамики состояния больного с ТБСМ, согласовывались ожидания и возможности пациента. Сопоставление субъективной и объективной оценок тяжести состояния при завершении курса реабилитации показало, что значительный прирост в баллах по шкале УРМ (на 35-63 балла) всегда соответствовал хорошему результату реабилитации. В то же время, незначительный прирост по функциональной шкале не всегда соответствовал незначительной динамике клинического состояния больного с ТБСМ. Проведенный анализ выявил неравноценность разных блоков шкалы УРМ при оценке динамики состояния пациентов. Наиболее значимым в плане оценки динамики был прирост значений по первому блоку шкалы УРМ, отражающему возможности больного перемещаться в кровати (поворачиваться на бок, на живот и т. д.). Даже незначительная положительная динамика по тем видам функционирования, которые были наиболее значимыми для пациентов с ТБСМ, имела для них большее значение, чем хорошие результаты по нескольким, но менее важным критериям (например, меньшее значение в сравнении с перемещением пациенты, как правило, придавали ограничениям в личной гигиене, приеме пищи, социальных навыках и т. д.). Неравноценность разных блоков шкалы может считаться одним из ее недостатков. Вторым недостатком шкалы является недостаточное количество вопросов для оценки состояния пациентов с ТБСМ, способных перемещаться уже без использования кресла-коляски (с помощью костылей, ходунков, роллеров и т. д.). В этом случае для анализа функционального состояния больных с ТБСМ целесообразно дополнительно применять другие шкалы, тесты и индексы (например, индекс мобильности).
Клинический пример использования шкалы УРМ. Больной Г., 29 лет, ИБ 12491, поступил на реабилитацию в Нижегородский областной реабилитационный центр для инвалидов с
диагнозом: последствия ПСМТ 25.08.2009 - переломо-
вывих С5-С6, верхний парапарез, нижняя спастическая параплегия, нарушение функции тазовых органов по типу недержания мочи и задержки стула, состояние после операции корпородеза С5-С6 аутокостью и пластиной. В начале реабилитации проведена оценка активности в повседневной жизни с помощью опоросника УРМ (Уа!Ш:а1юпе Риаюпа!е М1е1о!е51) [по М. Тапссо и соавт., 2000]. В течение месяца проводилась интенсивная комплексная реабилитация, по завершении которой пациент стал лучше перемещаться в постели и вне постели, пользоваться коляской, уменьшилась его зависимость от окружающих при одевании, осуществлении личной гигиены и приеме пищи. Результаты первичного тестировании с помощью опоросни-ка УРМ - 137 б. (средний балл 2,2), повторного - 181 б. (средний балл 3,0). Результат реабилитации был оценен как отличный (рис. 4). Больной освоил ходьбу на ходунках, в которых мог пройти без остановки 300 метров, уменьшилась спастичность, значительно увеличилась толерантность к физическим нагрузкам.
■ в начале лечения □ в конце лечения
РИС. 4.
Динамика качества жизни у пациента Г. по данным опросника VFM.
Вывод
1. Полученные результаты свидетельствуют о важности использования стандартизированных шкал, измеряющих качество жизни:
• для коррекции программы двигательной реабилитации,
• для коррекции программы психологической реабилитации (при несовпадении оценок),
• для оценки эффективности восстановительного лечения,
• для прогнозирования возможностей восстановления больного с ТБСМ.
2. Шкала УРМ (функциональная оценочная шкала для
больных с травмой спинного мозга) является хорошим инструментом для оценки качества жизни наиболее тяжелой категории пациентов, однако она нуждается в доработке (увеличение веса признаков первого блока), а для оценки функционального состояния больных, имеющих перспективу восстановления мобильности, она должна дополняться шкалами оценки функции ходьбы. ^
ЛИТЕРАТУРА
1. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей и научных сотрудников /под редакцией А.Н. Беловой. М. 2002.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
