CC BY
70
УДК:618.19-006-089.844
ОЦЕНКА КАчЕСТвА жизни пОСЛЕ реконструктивно-пластических операций у пациенток с новообразованиями молочной железы
д.А. петровский
БгУз «Ярославская областная клиническая онкологическая больница»
150040, г. Ярославль, пр. Октября, 67, e-mail: [email protected]
Представлены результаты сравнительного анализа качества жизни пациентов с новообразованиями молочной железы, оперированных с применением методов реконструктивно-пластической хирургии. Показана большая эффективность предложенной хирургической стратегии.
Ключевые слова: молочная железа, реконструктивно-пластические операции.
ASSESSMENT OF LIFE QUALITY AFTER RECONSTRUCTIVE PLASTIC SURGERY IN PATIENTS WITH BREAST TUMOR
D.A. Petrovsky Yaroslavl Regional Clinical Hospital 67, Oktyabryapr., 150040- Yaroslavl, Russia, e-mail: [email protected]
The comparative analysis of life quality of patients with breast tumor operated using reconstructive-plastic method has shown the effectiveness of this surgical strategy.
Keywords: breast tumors, reconstructive-plastic surgery.
За последние десятилетия значительно расширились возможности современной маммологии, что связано с совершенствованием хирургической техники, анестезиологического обеспечения, развитием химиотерапевтического и радиологического методов лечения. Однако это не привело к существенному изменению прогноза качества жизни у этих больных. Термин «качество жизни» впервые появился в 1920 г., но вскоре был забыт. Снова он стал использоваться только в 60-х годах ХХ века, после того как ВОЗ ввела определение здоровья как «состояние физического, психологического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней» [2]. Долгое время не было единого подхода к определению термина качества жизни [1]. В настоящее время отдается предпочтение комплексному подходу к оценке качества жизни с включением как минимум 4 критериев: физического, функционального, психологического и социального здоровья [3]. Ощущение человеком здоровья связано главным образом с остаточными симптомами основного заболевания и результатом лечения. Функциональное здоровье характеризует самообслуживание, независимость и уровень физической активности. Таким образом, качество жизни - это комплексное восприятие человеком
его здоровья и положения в обществе [4]. Это динамический показатель, отражающий изменения в период болезни. В онкологии клиническая картина заболевания складывается из двух составляющих: соматической и психологической. Первая - это сама болезнь, вторая - реакция пациента и его окружения. Среди населения само слово «онкология» часто ассоциируется с фатальным исходом, болью и страданиями. Одно это в значительной степени способно определять степень выраженности психогенных реакций и влиять на качество жизни [7]. Онкологический больной - это человек, находящийся в стрессовой ситуации. Длительное, тяжелое заболевание, госпитализация, отрыв от привычного окружения, потеря социального статуса, перспектива калечащей операции, инвалидность, угроза смерти - все это разрушает привычные стереотипы поведения, выработанные в течение всей жизни, изменяет систему ценностей, существенно перестраивает личность больного. Аутизация, замкнутость, отчужденность, обеднение эмоциональной сферы и пассивность онкологических больных придают особую специфику оценке качества жизни этих больных [5, 6].
Целью исследования является оценка динамики качества жизни у больных раком молочной же-
лезы (РМЖ) после реконструктивно-пластических операций на обеих молочных железах по предложенным методикам.
Материал и методы
Методика оценки реабилитации и качества жизни больных была основана на способе Дембо-Рубинштейн и заключалась в анкетировании больных до операции и в сроки 3, 6 и 12 мес после окончания специального лечения по поводу РМЖ, в заполнении самими женщинами линейных аналоговых шкал. За основу шкалы взята линия длиной 10 см, на концах которой отмечены полярные ответы. На каждой линии в зависимости от подходящего ответа больные делают 2 отметки: состояние в настоящее время и ретроспективная оценка состояния (до болезни). Содержание вопросов, предлагающихся больным, определено исходя из положений, доминирующих в подходе к изучению качества жизни и объединенных в 6 категорий:
1) круг вопросов, характеризующих личность больной (отношения к здоровью, болезни, лечению, межличностные отношения и т.д.);
2) наличие стресса и проблем в повседневной жизни, оценка возможности их разрешения;
3) активность в повседневной жизни;
4) трудовая деятельность и отношение к труду;
5) показатели физического состояния (самочувствие, тошнота, рвота, боли, внешний вид и т.п.);
6) сексуальное удовлетворение.
Был проведен проспективный анализ качества жизни у 303 больных с опухолями молочной железы, находившихся на лечении в Ярославском городском онкологическом отделении МУЗ МСЧ ОАО ЯШЗ, с 1998 по 2005 г. Все больные оперированы. Всего выполнено 611 операций. В первую группу вошли 166 больных раком молочной железы, которым выполнялись радикальные операции с использованием различных, предложенных нами, реконструктивно-пластических методик. Вторую группу составили 137 пациенток с доброкачественными опухолями молочных желез, им выполняли секторальную резекцию молочной железы с одномоментной двухсторонней маммопластикой по предложенной нами методике. Возраст больных колебался от 17 до 67 лет, средний возраст
- 44,5 ± 11,7 года. Доминировали пациентки в
возрасте от 41 до 60 лет - 100 (33 %). У 23
(7,59 %) человек возраст превысил 60 лет. Преобладали пациенты трудоспособного возраста
- 92,4 %. Достоверность различий между значениями определяли по ^критерию.
Результаты и обсуждение
Оценка субъективных ощущений показала, что у 91 % больных выявление первичной опухоли сопровождалось чувством «психологического шока». Женщины чаще всего объясняли это тем, что на основании информации, полученной из средств массовой информации, литературных источников, от знакомых, наличие опухоли в молочной железе у них ассоциировалось со словом рак, необходимостью мучительного лечения и скорой смертью. У 22 % пациенток имелись собственные наблюдения за течением этого заболевания у родственников или знакомых. При углубленном анализе первичной реакции на выявление опухоли в молочной железе стало ясно, что 98 % женщин считали, что в основном страх был обусловлен угрозой потери молочной железы. Лишь 2 %, узнав об опухоли, прежде всего, думали о возможности смерти от этого заболевания. Таким образом, именно страх утраты молочной железы удерживает большинство пациенток от своевременного обращения к врачу. После выявления опухоли все больные отмечали мучительные переживания в связи с необходимостью удаления молочной железы. Среди пациенток, подвергшихся радикальному лечению, психологические реакции присутствовали у 100 % больных. Чаще всего это были реакции депрессивного характера: снижение трудовой и социальной активности - 91,6 %, самоограничение - 45,7 %, аутизм - 13,3 %. С целью улучшения качества жизни пациенток в этих группах лечение осуществляли с использованием методик реконструктивнопластической хирургии, и одновременно на обеих молочных железах. Вмешательства, выполняемые по предложенным методикам, имеют существенное преимущество в сравнении с общепринятыми методиками реконструктивных или органосохраняющих операций. Оно состоит в том, что предложенные методики позволяют не только восстановить или сохранить молочную железу, а значительно улучшить их эстетический вид, что существенно улучшило качество жизни больных в послеоперационном периоде (таблица).
С практической точки зрения для скрининг-оценки функциональных результатов хирурги-
ческого вмешательства возможно применение совокупности шкал Карновского, ECOG и Ренкина. Данные шкалы наиболее надежные и простые в использовании в повседневной практике. Основным
их недостатком является низкий порог чувствительности к незначительным изменениям. Индекс Бартел (индекс активностей повседневной жизни) несколько сложнее относительно вышеуказанных
Таблица
динамика показателей качества жизни у больных, оперированных по поводу
новообразований молочных желез
Операция Шкала Срок после операции
3 мес 6 мес 12 мес
Сверхрадикальная мастэктомия или резекция рецидива с одномоментным закрытием дефекта различными видами тканевых лоскутов, п=38 личностная 8,9 ± 0,99 8,4 ± 0,67 8,5 ± 0,41
психологическая 6,8 ± 0,56 7,3 ± 0,45 7,1 ± 0,51
социальная 6,2 ± 0,89 6,6 ± 0,68 6,3 ± 0,78
трудовая 5,2 ± 0,57 4,7 ± 0,66 4,9 ± 0,89
физическая 7,3 ± 0,69 6,9 ± 0,77 7,2 ± 0,34
семейная 5,2 ± 1,11 4,3 ± 1,11 4,1 ± 0,32
Итого 6,7 ± 0,79 6,4 ± 0,85 6,1 ± 0,59
Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией лоскутом из зубчатых мышц и эндопротезом с одномоментной контрлатеральной маммопластикой, п=8 личностная 9,3 ± 0,58 9,2 ± 0,47 9,1 ± 0,53
психологическая 8,9 ± 0,89 9,0 ± 0,22 9,4 ± 0,13*
социальная 8,8 ± 0,34* 9,0 ± 0,37* 8,9 ± 0,57*
трудовая 8,8 ± 0,67* 9,1 ± 9,56* 9,3 ± 0,13*
физическая 8,9 ± 0,66 8,7 ± 0,89 9,0 ± 0,45
семейная 9,4 ± 0,51* 9,4 ± 0,31* 9,3 ± 0,67*
Итого 9,2 ± 0,54* 9,3 ± 0,57* 9,3 ± 0,44*
Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией лоскутом ШМС и эндопротезом и маммопластикой контрлатеральной молочной железы, п=39 личностная 8,1 ± 0,34 8,2 ± 0,20 8,3 ± 0,11
психологическая 8,4 ± 0,45 8,4 ± 0,12 8,5 ± 0,28
социальная 7,8 ± 0,31 8,0 ± 0,22 8,1 ± 0,29
трудовая 7,7 ± 0,29* 7,9 ± 0,13* 7,6 ± 0,34*
физическая 7,9 ± 0,33 8,0 ± 0,17 8,1 ± 0,76
семейная 8,1 ± 0,12* 8,0 ± 0,44* 7,9 ± 0,64*
Итого 7,9 ± 0,27 8,0 ± 0,23 8,1 ± 0,37
Радикальная резекция с одномоментной редукционной маммопластикой обеих молочных желез, п=51 личностная 8,7 ± 0,72 8,6 ± 0,45 8,5 ± 0,23
психологическая 8,3 ± 0,43 8,7 ± 0,77 8,8 ± 0,34
социальная 8,0 ± 0,44* 8,6 ± 0,36* 8,3 ± 0,78
трудовая 7,8 ± 0,33 7,4 ± 0,67* 8,0 ± 0,58*
физическая 7,8 ± 0,13 8,1 ± 0,88 8,5 ± 0,56
семейная 8,0 ± 0,23* 8,6 ± 0,56* 8,8 ± 0,48*
Итого 8,2 ± 0,48 8,4 ± 0,71* 8,6 ± 0,69*
Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией ТКАМАар или лоскутом ШМС + эндопротез, п=38 личностная 8,3 ± 0,46 8,6 ± 0.56 8,4 ± 0,67
психологическая 8,1 ± 0,89 8,3 ± 0,89 8,2 ± 0,78
социальная 7,9 ± 0,67 8,2 ± 0,47 8,3 ± 0,57
трудовая 7,8 ± 0,58* 8,3 ± 0,67* 8,4 ± 0,66*
физическая 8,1 ± 0,73 8,1 ± 0,77 8,3 ± 0,44
семейная 7,6 ± 0,46* 7,9 ± 0,83* 8,1 ± 0,72*
Итого 7,9 ± 0,71 8,3 ± 0,88 8,3 ± 0,69*
Примечание: * - различия статистически значимы по сравнению с группой больных, перенесших сверхрадикальные мастэктомии (р<0,05).
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2012. № 3 (51)
шкал, но имеет более высокую надежность и чувствительность. В то же время предложенный нами опросник интуитивно более понятен, заполнение его не занимает много времени, характеризует разные стороны повседневной жизни женщины, дает возможность произвести измерение показателей семейной и сексуальной активности женщины. Следует отметить, что предложенная совокупность шкал для оценки качества жизни не претендует на универсальность и, в зависимости от клинической ситуации, может видоизменяться и дополняться данными других тестов.
Заключение
Выявлено, что у пациенток, которым выполняли радикальные операции на молочной железе, имелись различные психосоматические реакции, снижение трудовой и социальной активности
- 91,6 %, самоограничение - 45,7 %, аутизм -13,3 %. Степень реактивной тревожности снижена в 3,2 раза при доброкачественных опухолях и в 2,5 раза при злокачественных новообразова-
ниях. Прослеженные показатели качества жизни в течении 3 лет показали, что все составляющие качества жизни не оказываются ниже 8,3 ± 0,33 балла при злокачественных опухолях и 9,5 ± 0,29
- при доброкачественных опухолях за весь период наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
1. НовикА.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Издательский дом «Нева»; М.: «Олма-Пресс Звездный мир», 2002. С. 193-207.
2. Саймонтон К. Психотерапия рака. СПб.: Питер, 2001. 288 с.
3. Ganz P. A., Kwan L., Stanton A.L. et al. Quality of life at the end of primary treatment of breast cancer: First results from the moving beyond cancer randomized trial // J. Natl. Cancer Inst. 2004. Vol. 96. P. 376-387.
4. Munoz M. Quality of life during treatment in young women with breast cancer // Breast Cancer Res. Treat. 2010. Vol. 123. Suppl. 1. P. 75-77.
5. Pinero Madrona A. Surgical treatment of breast cancer in young women // Breast Cancer Res. Treat. 2010. Vol. 123. Suppl. 1. P. 21-24.
6. Printz C. Better care with a personal touch // Cancer. 2010. Vol. 116. P. 3751-3752.
7. van der Sangen M.J., van de Wiel F.M., Poortmans P.M. et al. Are breast conservation and mastectomy equally effective in the treatment of young women with early breast cancer? Long-term results of a population-based cohort of 1,451 patients aged <40 years // Breast Cancer Res. Treat. 2011. Vol. 127 (1). P. 207-215.
Поступила 23.01.12
