CC BY
23
С. Ю. Шерстов, В. А. Кулишов, К. Ж., Мусулманбеков, В. Б. Сирота
КОСМЕТИЧЕСКИЙ РЕЗУЛЬТАТ МАММОПЛАСТИКИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кафедра хирургии и онкологии ФПО и НПУ, кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Карагандинской государственной медицинской академии, КГКП «Областной онкологический диспансер» (Караганда)
Термин «радикальная резекция» применяется в отечественной медицине для обозначения органосохранных операций, при которых удаляют до 1/3 ткани железы или выполняют квад-рантэктомию с сохранением ареолярного комплекса. Ткань молочной железы с опухолью удаляют в едином блоке с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной и подключичной областей. Объем удаляемой ткани определяют размеры опухоли, ее гистологические характеристики и результаты ин-траоперационного исследования, подтверждающие отсутствие опухоли по краю резекции [6].
Целью радикальной резекции является улучшение качества жизни [9]. Для большинства больных диагноз «рак» является синонимом слова «смерть». В состоянии психологического шока могут возникать не только суицидальные мысли, но и сопряженные действия. Вслед за стадией шока наступает депрессия, потеря интереса к жизни, апатии, могут проявляться ранее несвойственные личности раздражительность и агрессивность [2].
У больных раком молочной железы (РМЖ) после радикальной мастэктомии присоединяется второй шок «потери органа», проявляющийся глубокими изменениями со стороны психоэмоциональной сферы, снижающий трудовые и духовные возможности личности [3, 11].
Проблема медико-социальной реабилитации женщин после радикальной мастэктомии при РМЖ с каждым годом становится все более актуальной. Наличие выраженных косметических и функциональных нарушений, тяжелейшей психологической травмы являются факторами, способствующими снижению работоспособности и качества жизни прооперированных женщин [4].
Все большее распространение получили органосохраняющие операции, в том числе радикальная резекция молочной железы [7]. Большинство авторов в качестве главной цели выполнения радикальных резекций и их преимущества перед мастэктомией называют косметический эффект [1, 12].
Косметические результаты органосохраня-ющих операций зависят от различных факторов. Особую роль играют объем резекции, размеры молочной железы, а также - разрезы кожи и накладывание швов в подкожной клетчатке. В
исследовании Ратиани М. с соавт. отличные косметические результаты получены у 19,7% больных, хорошие - у 77,2% и удовлетворительные -у 3,2% больных. На косметический эффект оказывают влияние послеоперационная лучевая терапия, химиотерапия и особенно их одновременное проведение [10].
Другие же авторы при оценке косметических результатов после радикальной резекции молочной железы отмечают, что в большом количестве случаев они неудовлетворительны. Это обусловлено грубой деформацией и ассиметрией оперированной молочной железы в сравнении со здоровой [5].
В литературе описано множество способов закрытия дефекта после радикальной резекции молочной железы [5, 7].
Цель нашего исследования - оценка косметического результата маммопластики после радикальной резекции при раке молочной железы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с 1990 по 2007 гг. в КГКП «Карагандинский областной онкологический диспансер» выполнено 194 радикальных резекций молочной железы по поводу рака. Пластика дефекта молочной железы после резекции была проведена 36 пациенткам, 158 больным - радикальная резекция молочной железы без маммо-пластики.
Все пациентки, перенесшие радикальные резекции, были распределены на три группы. Первая группа представлена 27 пациентками после радикальной резекции с пластикой косым торакодорзальным лоскутом (Предварительный патент на изобретение РК «Способ закрытия дефекта после радикальной резекции при раке наружных квадрантов молочной железы» за №17502 от 05.01.2005). Пластика дефекта косым торакодорзальным лоскутом заключается в том, что языкообразный лоскут выкраивается в косом направлении под углом 45-50 градусов по отношению к переднеподмышечной линии, основанием к наружному краю широчайшей мышцы спины и подмышечной области с обязательным сохранением ветвей подлопаточных сосудов. Учитывая, что основание лоскута находится на уровне основания резекции молочной железы, появляется возможность формирования адекватного наружного контура молочной железы. С целью профилактики первичной и отсроченной тракции лоскута в подмышечную область мы используем методику отсепаровки наружного края широчайшей мышцы спины от грудной клетки на глубину 5,0-6,0 см, перемещения его до уровня передне-подмышечной линии и фиксации к мягким тканям грудной клетки. Это дает возможность фиксации основания лоскута на нужном уровне без нарушения питания лоскута ветвями подлопаточных сосудов.
Данный способ прост в исполнении, позволяет в большинстве случаев достичь хороших и отличных результатов.
Во II группу вошли 9 больных после радикальной резекции с пластикой поперечным тора-кодорзальным лоскутом (Предварительный патент на изобретение РК «Способ закрытия дефекта после радикальной резекции при раке нижне-наружного квадранта молочной железы» за №18367 от 13.10.2005). Выкраивается торако-эпигастральный трансплантационный кожно-жировой фасциальный лоскут под углом 135о в субмаммарной области основанием к подмышечной области и наружному краю широчайшей мышцы спины, при этом край широчайшей мышцы спины отсепаровывают от грудной клетки на глубину 5,0-6,0 см, перемещают лоскут до уровня передне-подмышечной линии и фиксируют к мягким тканям грудной клетки.
III группу составили пациентки после радикальной резекции без маммопластики. Все пациентки получили послеоперационный курс лучевой терапии. Полихимиотерапия и гормонотерапия проводились по показаниям в зависимости от результатов гистологического исследования (степень злокачественности) и данных имму-ногистохимического исследования.
Средний возраст женщин, подвергнутых операции, составил 49,4±0,8 лет. Рак in situ имели 9 пациенток, 88 больных - I стадию рака, 66 -II а, 19 - II b, 10 пациенток - III a и 2 больные имели III b стадию опухолевого процесса. По возрастному составу, степени распространенности опухолевого процесса, величине опухолевого узла, сопутствующей патологии группы однородны. При гистологическом исследовании выявили у 82 пациенток инфильтрирующую карциному, у 54 - инфильтрирующую протоковую карциному, у 29 - инфильтрирующую дольковую карциному, у 9 больных рак in situ, у остальных 20 пациентки - редкие морфологические формы рака.
Косметический эффект проведенной пластики оценивался хирургом и самим пациентом. Оценка хирурга проводилась по четырем катего-
риям: отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результат. Субъективная оценка пациента определялась также по четырехмерной шкале. Больные заполняли анкету, оценивая полученный результат маммопластики как неудовлетворительный, удовлетворительный, хороший и отличный. Полученные результаты обработаны на персональном компьютере «Репйит-4» с привлечением программы STATISTICA 5.5.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Критериями определения косметического эффекта служили субъективные оценки самих пациенток, а также объективная оценка хирурга прооперированной железы по сравнению со здоровой по следующим показателям: сохранение объема железы, птоза, наличие или отсутствие тракции лоскута и железы в подмышечную область.
Оценка косметического эффекта проведенной пластики после радикальной резекции, определяемая хирургом, представлена в табл. 1.
В общей группе из прослеженных больных отличный косметический эффект получен у 7,2±1,9% больных, хороший - у 11,3±2,3%, удовлетворительный - у 7,2±1,9% и неудовлетворительный - у 10,8±2,2% пациенток. Статистически значимой разницы не отмечено между сравниваемыми показателями (р>0,05).
В I группе, больным которой проведена после радикальной резекции пластика дефекта косым торакодорзальным лоскутом, отличный результат наблюдали в 4,5 раза чаще, чем неудовлетворительный 0=2,5; р<0,05), и в 2,3 раза чаще, чем удовлетворительный 0=1,6; р>0,05). Сумма отличного и хорошего результатов в первой группе больных составили 77,7±8,0)%, которая выше таковой удовлетворительного и неудовлетворительного эффектов в 3,5 раза.
У 4 больных косметический эффект оценен как удовлетворительный по разным причинам. Например, в одном случае это связано с
Оценка косметического эффекта Больные раком молочной железы после радикальной резекции
Все больные I группа II группа III группа
абс % абс % абс % абс %
Отличный 14 7,2±1,9 9 33,3±9,1 3 33,3± 15,7 2 5,7±3,9*
Хороший 22 11,3±2,3 12 44,4±9,5 2 22,2± 13,8 8 22,6±7,1
Удовлетворительный 14 7,2±1,9 4 14,8±6,8 2 22,2± 13,8 8 22,6±7,1
Неудовлетворительный 21 10,8±2,2 2 7,4±5,0 2 22,2± 13,8 17 48,6±8,4*
Без оценки 123 63,4±3,4 - - - - 123
Всего: 194 100 27 100 9 100 158 100
* различие косметического эффекта по градациям между группами больных с пластикой дефекта молочной железы и без пластики (р<0,05)
Таблица 1.
Объективная оценка косметического эффекта после радикальной резекции у больных
раком молочной железы
тем, что больной была выполнена субтотальная резекция молочной железы с захватом сосково-ареолярного комплекса. При сравнении со здоровой молочной железой, результат оценен только как удовлетворительный. Во втором случае у пациентки был выкроен лоскут недостаточного объема, а точнее его длины, что привело к натяжению и тракции лоскута в подмышечную область. У данной больной также не была применена методика перемещения и фиксации края широчайшей мышцы спины. В двух других случаях отмечается некроз выкроенных лоскутов, что было обусловлено техническими моментами операции, при которых были не сохранены ветви подлопаточных сосудов.
Следует отметить, что все больные с удовлетворительными результатами были проопери-рованны в период освоения методики, что привело к техническим погрешностям.
Во II группе больных отличный эффект одинаков с таковым пациенток I группы и выше больных III группы в 5,8 раз. Но все показатели внутри этой группы статистически незначимы из-за ее малочисленности.
В III группе больных после радикальной резекции без пластики косметический эффект определен только у 35 человек. Из них отличный косметический эффект наблюдали в 8,5 раз реже, чем неудовлетворительный результат (t=4,6; p<0,05), в 4 раза реже, чем хороший и удовлетворительный результаты по отдельности взятые (t=2,1; p<0,05). Хороший косметический эффект встречался в 2 раза реже, чем неудовлетворительный (t=2,4; p<0,05). А сумма показателей неудовлетворительного и удовлетворительного эффектов выше суммы таковых отличного и хорошего в 2,5 раза.
Оценка косметического эффекта хирургом очень строга. С целью сравнения была проведена попытка оценки косметического эффекта глазами самих пациенток, которая представлена в табл. 2.
В первой выделенной группе больных отличный косметический эффект составил 37,0±9,3%, хороший - 51,9±9,6%, удовлетворительный - 3,7±3,6% и неудовлетворительный -7,4±5,0%. Сумма отличного и хорошего эффекта, оцененная больными, равна 88,9±6,0%, которая даже превышает сумму таковых показателей 77,7±8,0%, данных хирургом при объективной оценке.
Во II группе больных получены показатели, аналогичные таковым при оценке хирургов.
В III группе больных в 66,7±8,2% случаев пациентами был оценен результат, как отличный, и в 27,3±7,8% случаев, как хороший. Сумма отличной и хорошей оценки равна 94,0±4,1%, которая выше таковой, как в I группе больных с пластикой после радикальной резекции молочной железы. Это можно объяснить тем, что больные после радикальной резекции без маммопластики были довольны сохранением молочной железы и не были столь строги и критичны в оценке полученного результата. Их не беспокоило, что оперированная железа меньшего размера или иной формы, главное, что она есть и на месте.
Таким образом, в группах больных после радикальной резекции с пластикой дефекта молочной железы объективная оценка полученного косметического эффекта, проведенная хирургами, была подтверждена субъективной оценкой самих пациенток.
ВЫВОДЫ
1. У больных РМЖ после радикальной резекции с маммопластикой при объективной оценке отличный косметический результат получен в 33,3±7,9% случаев, хороший - в 38,9±8,1%, удовлетворительный - в 16,7±6,2% и неудовлетворительный - в 11,1±5,2% случаев. Сумма показателей отличного и хорошего косметического результата составила 72,2±7,5% напротив 28,3±3,6% такового у больных без маммопласти-ки (t=5,3; p<0,05).
Оценка косметического эффекта Больные раком молочной железы после радикальной резекции
Все больные I группа II группа III группа
абс %± абс %± абс %± абс %±
Неудовлетворительный 4 2,1±1,0 2 7,4±5,0 2 22,2±13,9 - -
Удовлетворительный 5 2,6±1,1 1 3,7±3,6 2 22,2±13,9 2 6,1±4,2
Хороший 26 13,4±2,4 14 51,9±9,6 3 33,3± 15,7 9 27,3±7,8*
Отличный 34 17,5±2,7 10 37,0±9,3 2 22,2±13,9 22 66,7±8,2*
Без оценки 125 64,4±3,4 - - - - 125 -
Всего: 194 100 27 100 9 100 158 100
* различие косметического эффекта по градациям между группами больных с пластикой дефекта молочной железы и без пластики (р<0,05)
Таблица 2.
Субъективная оценка косметического эффекта после радикальной резекции у больных
раком молочной железы
2. При субъективной оценке косметического эффекта самими пациентками объективная оценка результата подтверждается полностью в группе больных РМЖ с маммопластикой. В группе больных без таковой в 66,7±8,2% случаев получен отличный результат, в 27,3±7,8% случаев хороший. Сумма показателей отличной и хорошей субъективной оценки равна 94,0±4,1%, которая выше таковой в группе больных с пластикой. Это объясняется положительным психологическим настроем сохранения молочной железы и отсутствием критики в оценке полученного результата больными.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишнякова В. В. Эффективность экономных резекций при раке молочной железы //Вопросы онкологии. - 1990. - Т. 36. - С. 540 - 545.
2. Залит Н. Н. Психоонкология и качество медицинской помощи /Мат. XII Российского онкологического конгресса. - М., 2008. - С. 48 - 49.
3. Иванов Л. Н. Сравнительная оценка и реабилитация психоэмоционального состояния больных раком молочной железы после радикального лечения в зависимости от объема операции /Л. Н. Иванов, В. В. Музяков, Л. Д. Лебедева /Вопросы онкологии. - 1998. - Т.44. - №4. - С. 447 - 449.
4. Лечение первичного рака молочной железы / В. П. Летягин, И. В. Высоцкая, Е. М. Погодина, А. А. Волченко //Российский онкологический журнал. - 2003. - №5. - С. 53 - 56.
5. Одномоментные реконструктивно-пластичес-кие операции в реабилитации больных раком молочной железы /Д. Д. Пак, В. В. Евтягин, Е. А.
Рассказова, Л. И. Захарков //Российский онкологический журнал - 2005. - №2. - С. 7 - 11.
6. Онкология. Научное руководство /Под ред.
B. И. Чиссова, М. И. Давыдова. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - С. 666 - 668.
7. Орлов О. А. Одномоментная пластика молочной железы кожно-жировым лоскутом с боковой поверхности грудной стенки после органосохра-няющих операций по поводу рака //Рос. онкологический журнал. - 2000. - №6. - С. 26 - 28.
8. Орлов О. А. Органосохраняющие операции при различных локализациях рака молочной железы //Хирургия. журнал им. Н. И. Пирогова. -2001. - №2. - С. 13 - 17.
9. Портной С. М. Органосохраняющее лечение рака молочной железы //Мат. XII Российского онкологического конгресса. - М., 2008. - С. 63 - 67.
10. Функционально-сберегающие и органосохра-няющие операции в лечении первично-операбельного рака молочной железы /М. Ратиани, З. Зауташвили, В. Янушкевич и др. //Маммология. - 1998. - №1. - С. 45 - 49.
11. Харченко В. П. Психологическое обоснование необходимости восстановления молочной железы /В. П. Харченко, С. А. Васильев - М., 2001. -
C. 17 - 56.
12. Traitement conservateur du cancer du sein. Resultats carcinologipues et cosmetiques de lassocia-tion qudrantectomie et irradiation au Alexis-Vautrin /
D. Langlois, C. Allavena, J. M. Carolus et. al. //Bull. Cancer. - 1989. - V. 76. - №4. - P. 353 - 360.
Поступила 22.12.08
S. Yu. Sherstov, V. A. Kulishov, K. Zh. Mussulmanbekov, V. B. Sirota
COSMETIC RESULT OF MAMMOPLASTY AFTER RADICAL RESECTION IN CASE OF BREAST CANCER
For 1990 - 2007 in Karaganda Regional Oncologic Dispensary 194 radical resections of mammary gland were performed. Plasty of breast defect after resection was performed in 36 patients, and radical resections of breast gland without mammoplasty were performed in 158 patients. Objective and subjective estimation of cosmetic effect of mammoplasty after radical resection of breast was done. Perfect effect in patients with mammoplasty was 77.7±8.0%, and the effect without mammoplasty was 28.3±7.8%. That was confirmed by subjective evaluation of the patients.
С. Ю. Шерстов, В. А. Кулишов, К- Ж. Мусылманбеков, В. Б. Сирота
CYT БЕЗ1 РАГЫНДА РАДИКАЛДЫ РЕЗЕКЦИЯДАН КЕЙ1НГ1 МАММОПЛАСТИКАНЬЩ
КОСМЕТИКАЛЫК Н6ТИЖЕС1
1990-2007 жж. аралырында «Караганды облыстык онкологиялык диспансерде» сут 6e3i рагына 194 радикалды резекция жасалды. Резекциядан кешн сут 6e3i кем1сппнщ пластикасы 36 наукаска журпзтд^ 158 наукаска маммопластикасыз сут без^ч радикалды резекциясы жасалды. Сут безшщ радикалды резекциясынан кейшп маммопластиканыч косметикалык нэтижеанщ объективтк жэне субъективтк баралауы журпзшдг бте жаксы жэне жаксы нэтиже маммопластика жасалран наукастар тобында 77,7% курады, пластикасыз - 28,3%, бул наукастардыч субъективтк бараларымен расталды.
