CC BY
25Оценка качества жизни пациентов в остром периоде ишемического инсульта
Молчанова Елена Евгеньевна,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской и поликлинической терапии, ФГБОУ ВО «Амурская государственная медицинская академия» AmurSMA@AmurSMA.su
Цель исследования: изучить влияние рефлексотерапии на качество жизни и психоэмоциональное состояние пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Проведено обследование и курс ранней реабилитации 80 пациентов в возрасте от 43 до 78 лет, которые случайным образом были разделены на две группы. Основная группа (50 человек) в дополнение к стандартному комплексу реабилитационных мероприятий получали процедуры рефлексотерапии. Пациенты контрольной группы (30 человек) получали традиционное медикаментозное лечение в сочетании с ЛФК и физиолечением. Выявлены значительное снижение как физического, так и психологического компонентов здоровья в обеих исследуемых группах (от 31,5 до 74,9), а также обратная корреляционная связь ряда основных показателей качества жизни ^Н, УТ и МН) с уровнем тревожно-депрессивных расстройств. По большинству критериев качества жизни ^Р, GH, УТ^ и МН) в основной группе пациентов показатели были достоверно лучше (р <0,05). На 15 день от начала курса рефлексотерапии в основной группе суммарный неврологический дефицит по шкале NIHSS снизился в среднем на 4,4 балла (69 %), индекс Бартеля увеличился в среднем на 26,7 балла (41 %), тогда как в контрольной группе эти показатели составили 2,3 балла (40 %) и 18,4 балла (27 %) соответственно. Выраженность постинсультной депрессии и реактивной тревожности в основной группе также достоверно уменьшились (р<0,001) (по шкале Бека в среднем на 4,9 балла (30 %), по шкале Спилбергера на 8,5 балла (22 %)), в контрольной группе достоверных различий показателей выявлено не было. Следовательно, включение методов рефлексотерапии в комплекс ранней реабилитации пациентов в остром периоде ишемического инсульта способствует значительному улучшению качества жизни как за счет восстановления физического функционирования, так и благодаря влиянию на выраженность тревожно-депрессивных расстройств.
Ключевые слова: качество жизни, тревога, депрессия, рефлексотерапия, острый период ишемического инсульта
Введение
Острые нарушения мозгового кровообращения, и особенно ишемический инсульт, доля которого составляет 80-85 %,занимают одно из ведущих мест среди причин смертности и последующей утраты трудоспособности населения [6], поэтому реабилитационные мероприятия постинсультных больных продолжают оставаться одной из наиболее важных проблем современной неврологии. Вследствие демографического старения населения ожидается дальнейший рост распространенности цереброваскулярных и сердечнососудистых заболеваний [4]. В связи с успехами в лечении инсульта выживаемость больных в постинсультный период растет, и только в России с его последствиями проживает уже более 2 миллионов человек[3]. Однако, показатели только выживаемости не могут в полной мере применяться для оценки эффективности реабилитационных мероприятий, поскольку далеко не всегда означают улучшение качества жизни (КЖ) [3].
Одним из наиболее широко распространенных общих опросников для оценки КЖ является Short Form Medical Outcomes Study (SF-36) [10], используемый в большинстве научных исследований по изучению КЖ при различных заболеваниях. В остром периоде церебрального инсульта происходит достоверное и значимое ухудшение всех параметров КЖ больных [9], несмотря на совершенствование терапевтических подходов и улучшение выживаемости, а в дальнейшем, вследствие развития депрессивных расстройств, нарушения когнитивных функций, усугубления неврологического дефекта, в частности нарастания спа-стичности парализованных конечностей, КЖ не только не улучшается, но может иметь тенденцию к ухудшению [5,7]. В связи с этим изучение факторов, влияющих на КЖ-больных, вместе с совершенствованием реабилитационных мероприятий, способных улучшить его показатели, сохраняют клиническую значимость. В ряде исследований показано преимущество санаторного долечивания больных по сравнению с амбулаторной реабили-тацией[1,2], а также важности проведения комплексной восстановительной терапии с включением немедикаментозных методов [5], однако практически отсутствуют данные о влиянии рефлексотерапии на КЖ больных, перенесших инсульт.
Целью исследования явилось изучение особенностей КЖ пациентов в остром периоде ише-мического инсульта, влияния на его показатели психоэмоционального состояния и применяемого метода ранней реабилитации.
П m
Т
со
IZ <
е
со ^
0
СЧ
со
01
Материал и методы исследования
На базе первичного сосудистого отделения г. Благовещенска (ГАУЗ АО «БГКБ») проведено обследование и курс ранней реабилитации 80 пациентов в остром периоде ишемического инсульта в возрасте от 43 до 78 лет (средний возраст 63,5 ± 1,8), с незначительным преобладанием женщин (52,5 %, 42 человека).Диагноз инсульта был установлен на основании анамнеза, данных неврологического осмотра и подтвержден при КТ-исследовании. У 46 человек (57,5 %) диагностирован ишемический инсульт в системе средней мозговой артерии (справа - у 20 (25%) больных, слева — у 26 (32,5 %)), в вер-тебробазилярном бассейне - у 34 (42,5 %) больных. Клиническое обследование дополнялось балльной оценкой неврологического дефицита по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Для оценки активности повседневной жизни больного после инсульта применялся индекс Barthel. Оценка степени выраженности реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности проводилась по шкале тревоги Спилбергера (до 30 баллов - низкая, 31-45 - умеренная, 46 и более - высокая). Наличие депрессии подтверждалось результатами, полученными при тестировании по шкале депрессии Бэка, согласно которой, легкая депрессия (субдепрессия) диагностируется при наборе от 10 до 15 баллов, умеренная депрессия - 16-19 баллов, выраженная депрессия (средней тяжести) - 20-29 баллов и тяжелая депрессия - 30-63 балла. Для оценки КЖ респондентами самостоятельно однократно заполнялся опросник SF-36,содержащий 36 пунктов, сгруппированных в восемь шкал. По каждой шкале показатели могут колебаться от 0 до 100 баллов, при этом, чем большее значение показателя, тем выше оценка КЖ по данной конкретной шкале.
Критерии включения: отсутствие выраженной афазии, грубых интеллектуально-мнестических нарушений, психозов, соматических заболеваний в стадии декомпенсации. Таким образом, все больные, перенесшие инсульт, на момент исследования КЖ (после проведенного комплекса ранней реабилитации, накануне выписки из стационара) не имели тяжелых двигательных, когнитивных и речевых нарушений, которые бы затрудняли проведение обследования.
Пациенты были случайным образом разделены на две группы. Основная группа (50 человек) в дополнение к стандартному комплексу реабилитационных мероприятий получали процедуры рефлексотерапии (классическую акупунктуру, скальптера-пию, аурикулярную терапию, динамическую элек-тронейростимуляцию, су джок терапию в различных сочетаниях), которая подключалась к комплексной реабилитации не позднее 3-5-го дня с момента поступления пациентов в стационар. Пациенты контрольной группы (30 человек) получа-литрадиционное медикаментозное лечение в сочетании с ЛФК и физиолечением, но без включения рефлексотерапии. Группы были сопоставимы
по локализации, патогенетическому варианту инсульта, тяжести неврологической симптоматики, полу и возрасту (табл. 1).
Статистический анализ проводился с помощью пакета программ MicrosoftOffice 2013 (Excel) и Statistica 10.0. Для данных с нормальным распределением вычисляли выборочное среднее (M), среднеквадратичное отклонение и стандартную ошибку выборочного среднего (m), а также определяли коэффициент корреляции Пирсона. При сравнении выборочных средних для двух групп данных с нормальным распределением использован критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.
Таблица 1
Исходная характеристика групп наблюдения, включенных в исследование
Признак Основнаяг-руппа (n=50) Контрольнаяг-руппа(п=30)
Возраст, лет 62,2 ± 1,2 64,9 ±2,4
Пол муж/жен, % 48/52 47/53
Патогенетический вариант инсульта, %: - атеротромботический - кардиоэмболический - неуточненный 48 32 20 53 30 17
Локализация инсульта, %: бассейн правой или левой средней мозговой артерии вертебробазилярный бассейн 58 42 57 43
Средний балл по шкале N1488 6,39 ± 0,44 5,81 ± 0,35
Ва|1е!^ех 65,9 ± 2,65 67,1 ± 3,70
Уровень депрессии по шкале Бека, баллы 16,1 ± 0,99 15,1 ± 1,71
Уровень тревожности по шкале Спилбергера (РТ) 37,8 ± 1,23 34,8 ± 1,69
Уровень тревожности по шкале Спилбергера (ЛТ) 50,2 ± 1,3 48,8 ± 2,14
Результаты и их обсуждение
Анализ КЖ показал его значительное снижение по всем субшкалам в обеих исследуемых группах (от 31,5 до 74,9), однако практически по всем критериям (за исключением интенсивности боли) в основной группе пациентов, получавших рефлексотерапию, показателибыли достоверно лучше (табл. 2).
У пациентов основной группы отмечена также лучшая динамика в отношении регресса неврологического дефицита по шкале NIHSS и повышения активности повседневной жизни больного после инсульта (индекс Ва|Ипе1). На 15 день от начала курса рефлексотерапии суммарный неврологический дефицит по шкале NlHSS у них снизился в среднем на 4,4 балла (69 %), индекс Бартеля увеличился в среднем на 26,7 балла (41 %) (р < 0,001). Достоверных различий по всем шкалам в зависимости от применяемой методики рефлексотерапии получено не было.В контрольной группе наблюдался более медленный регресс неврологического дефицита - в среднем на 2,3 балла (40 %, р < 0,05), индекс Бартеля по сравнению с начальным уровнем активности пациентов увеличился на 18,4 балла (27 %, р < 0,001) (табл. 3).
Таблица 2.
Показатели качества жизни пациентов в остром периоде
Субшкалы опросникавР-36 Основная группа п=50 Контрольная группа п=30 Р Разница между показателями в %
Физическое функционирование (Рр) 72,8 ± 2,2 67,5 ± 6,9 0,241 7,3 %
Ролевое физическое функционирование ^Р) 47,4 ± 5,2 31,5 ± 5,9 0,046 33,5 %
Интенсивность боли (ВР) 74,9 ± 3,4 74,7 ± 3,7 0,966 0,2 %
Общее состояние здоровья (ОН) 49,7 ± 2,0 44,2 ± 1,6 0,038 11 %
Жизнеспособность (УТ) 63,9 ± 2,3 56,1 ± 2,9 0,042 12,2 %
Социальное функционирование (вР) 73,7 ± 2,8 64,7 ± 2,8 0,026 12,2 %
Ролевое эмоциональное функционирование ^Е) 48,6 ± 5,8 35,3 ± 6,4 0,083 27,4 %
Психическое здоровье (МН) 73,0 ± 1,9 67,3 ± 1,9 0,039 7,8 %
Исследование психоэмоционального состояния выявило у 72 % обследованных признаки депрессии, среди которых преобладали больные с легкой депрессией (37 %), у 17 % отмечена умеренная депрессия, у 38 % - выраженная и в 8 % случаев - тяжелая депрессия. Уровень РТ у 75 % пациентов превышал 30 баллов. В подтверждение значения преморбидных особенностей личности в развитии тревожно-депрессивных расстройств в 65 % случаев все описанные изменения зафиксированы на фоне высокой ЛТ(табл. 1).
Таблица 3.
Корреляционная зависимость показателей качества жизни от психоэмоционального состояния пациентов
Субшкалы опросника вР-36 Коэффициент корреляции
Уровень реактивной тревожности Уровень личностной тревожности Уровень депрессии
Физическое функционирование (РР) -0,2 -0,2 -0,2
Ролевое физическое функционирование ^Р) -0,01 -0,2 -0,02
Интенсивность боли (ВР) -0,2 -0,25 -0,2
Общее состояние здоровья (ОН) -0,4** -0,3* -0,4**
Жизнеспособность (УТ) -0,5*** -0,4** -0,5***
Социальное функционирование (вР) -0,3* -0,2 -0,25
Ролевое эмоциональное функционирование ^Е) -0,2 -0,25 -0,05
Психическое здоровье (МН) -0,6*** -0,4** -0,5***
С целью выявления возможной связи между психоэмоциональным состоянием (уровнем депрессии и тревожности) и показателями качества жизни был проведен корреляционный анализ. Полученные данные показали, что существует статистически значимая отрицательная корреляционная связь между общим состоянием здоровья (ОН), жизнеспособностью (УТ) и уровнем РТ, ЛТ и депрессии, а также между социальным функционированием (вР)и уровнем РТ. Наиболее сильная отрицательная корреляционная связь выявлена между показателями психоэмоционального статуса и субшкалой психического здоровья (МН) (табл. 3)
Экспериментальные исследования и опыт практического применения рефлексотерапии в неврологической и психиатрической практике свидетельствуют, что по эффективности лечебного воздействия она сравнима с эффектом психотропных средств [8]. Изучение динамики показателей психоэмоционального состояния в исследуемых группах действительно выявило статически значимые различия. На 15-й день от начала рефлексотерапии выраженность ПД и РТ в основной группе достоверно уменьшились (р<0,001) (по шкале Бека в среднем на 4,9 балла (30 %), по шкале Спилбергера на 8,5 балла (22 %)), тогда как в контрольной группе достоверных различий показателей выявлено не было (0,4 балла (2,6 %) и 2,1 балла (6 %) соответственно) (табл. 4). Показатели ЛТ в обеих группах сохранялись на высоком уровне, однако в основной группе пациентов отмечена тенденция к их снижению.
Таблица 4
Динамика показателей депрессии, тревоги, очагового неврологического дефицита и активности повседневной жизни
Основная группа п=50 Р1 Контрольная группа п=30 Р2
До ле- После До ле- После
чения лечения чения лечения
Шкала р <0,001
МНББ, баллы 6,4 ± 0,4 2,0 ± 0,2 5,8 ± 0,3 3,5 ± 0,3 р <0,01
Ва|1е1Ыех 65,9 ± 92,6 ± р 67,1 ± 85,5 ± р
, баллы 2,7 1,6 <0,001 3,7 1,8 <0,001
Шкала Бека, баллы 16,1 ± 1,0 11,2 ± 0,9 р <0,001 15,1 ± 1,7 14,7 ± 1,2 р>0,05
Шкала
Спилбер-гера (РТ), баллы 37,8 ± 1,2 29,3 ± 1,1 р <0,001 34,8 ± 1,7 32,7 ± 1,5 р>0,05
Шкала
Спилбергера (ЛТ), баллы 50,2 ± 1,3 46,9 ± 1,1 р =0,052 48,8 ± 2,1 47,2 ± 1,8 р =0,557
Примечание:
* уровень достоверности р <0,05 ** уровень достоверности р <0,01 ***уровень достоверностир <0,001
Примечание:
Р1 - достоверность различий между исходными данными и через 15 дней внутри основной группы; Р2- достоверность различий между исходными данными и через 15 дней внутри контрольной группы;
Выводы.
Таким образом, проведенное исследование показало выраженное снижение всех показателей КЖ у пациентов, перенесших ишемический инсульт, причем более значительные отклонения
П т
Т
коррелировали с выраженностью у пациентов психоэмоциональных нарушений в виде тревожного и депрессивного синдромов (у 72 % и 75 % обследованных соответственно), что свидетельствует о том, что повышению КЖ способствуют не только реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции ходьбы, самообслуживания, но и лечение постинсультной депрессии и высокой тревожности, препятствующих возвращению больных в семью и общество, восстановлению психической и двигательной активности. Оптимизация ранней реабилитации включением с первых дней методов рефлексотерапии способствует не только более быстрому регрессу неврологического дефицита, но и повышает КЖ пациентов, в том числе благодаря эффективному воздействию на развивающиеся в остром периоде инсульта тревожный и депрессивный синдромы.
Литература
1. Бельская Г. Н., Лукьянчикова Л. В. Качество жизни, тревожно-депрессивное расстройство и когнитивные функции на фоне восстановительного лечения ишемического инсульта // Саратовский научно-медицинский журнал, 2017. № 13 (1). С. 51-57.
2. Исмайлов Е.Е., Есен Л.М., Жанысбаев Ж.З., Исаева У.А. Динамика качества жизни больных в остром и подостром периодах ишеми-ческого инсульта // Вестник КазНМУ, 2016. № 2. С. 241-243.
3. Лукьянчикова Л.В. Современный взгляд на проблему качества жизни больных, перенесших ишемический инсульт // Вестник ЮУрГУ. Серия «Психология». 2016. Т. 9, № 4. С. 64-72.
4. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Стахов-ская Л.В. Возможности расширения реабилитационного потенциала больных с церебральным инсультом// Русский медицинский журнал. 2011. 19 (9). С. 579- 583.
5. Солонец И.Л., Ефремов В.В. Качество жизни как предиктор эффективности реабилитационных мероприятий постинсультных больных. Фундаментальные исследования. 2013. № 12 (1): 76-80.
6. Стародубцева О.С., Бегичева С.В. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий//Фундаментальные исследования. 2012. № 8-2. С. 424-427.
7. Урбан, П.П., Вольф Т., Убеле М. Маркс Дж.Дж., Вогт Т., Стоетер П., Бауерманн Т., Веибрих К., Вукуревик Г.Д., Шнайдер А., Виссел Дж. Распространенность и клинические предикторы развития спастичности после ишемического инсульта //Stroke. 2010. № 5-6. С. 29-36.
со 8. Юрьев Е. Б. Если это депрессия... Дне-< пропетровск: Полиграфист, 1998. 100 с. ^ 9. FodorJ.G.,LeenenF.H., HelisE., TurtonP. ч- 2006 Ontario Survey on the Prevalence and Control § of Hypertension (ON-BP): rationale and design of a n community-based cross-sectional survey// Can. J. Z Cardiol. 2008. Vol. 24 (6). P.503-505.
10. Ware J. E., Snow K.K., KosinskiM., GandekB. Sf-36 Health Survey. Manuel and Interpretation Guide, Lincoln,RI'. QualityMetric Incorporated, 2000, 150
Assessment of quality of life of patients in the acute period of ischemic stroke
Molchanova E.E.
Amur State Medical Academy
The aim of the study was to investigate the effect of reflexotherapy on the quality of life and the psychoemotional state of patients in the acute period of ischemic stroke. Examination and course of early rehabilitation of 80 patients (between 43 to 78 years old), who were randomly divided into two groups was conducted. The main group (50 people) received reflexotherapy procedures in addition to the standard rehabilitation complex. Patients of the control group (30 people) received traditional medication in combination with exercise therapy and physiotherapy. A significant reduction in both the physical and psychological health components among both study groups (from 31.5 to 74.9) and the inverse correlation of a number of basic quality of life indicators (GH, VT and MH) with the level of anxiety-depressive disorders have been revealed. By the most cri-terias of quality of life (RP, GH, VT, SF and MH) results were significantly better among the patients of the main group (p <0.05). On day 15 from the beginning of the reflexotherapy course in the main group, the total neurologic deficit on the NIHSS scale decreased by an average of 4.4 points (69%), the Barthel index increased by an average of 26.7 points (41 %), whereas in the control group these the rates were 2.3 (40%) and 18.4 (27%) respectively. Severity of post-stroke depression and reactive anxiety in the main group also significantly decreased (p <0.001) (on the Bek scale by the average of 4.9 points (30%), on the Spielberger scale by 8.5 points (22%)). There were no significant differences in the indices among the patients of the control group. Thus, inclusion of reflexotherapy methods in the complex of early rehabilitation of patients in the acute period of ischemic stroke contributes to a significant improvement of the quality of life both by restoring physical functioning and due to the influence on the severity of anxiety-depressive disorders.
Key words: quality of life, anxiety, depression, reflexotherapy, acute period of ischemic stroke
References
1. Belskaya GN, Lukyanchikova LV. Quality of life, anxiety-depressive disorders and cognitive functions on the background of rehabilitative period of ischemic stroke // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2017. № 13 (1). P. 5157. (in Russian)
2. Ismailov EE, Yessen LM, Zhanisbaev J.Z., Isaeva U.A. Dynamics of the quality of life of patients in acute and subacute periods of ischemic stroke // Bulletin of KazNMU. 2016. № 2. P. 241-243. (in Russian)
3. Lukyanchikova L.V. Modern view on the quality of life of patients who underwent ischemic stroke // Bulletin of the South Ural State University. Ser. Psychology. 2016. № 9 (4). P. 6472. (in Russian)
4. Skvortsova V.I., Ivanova G.E., Stakhovskaya LV. Opportunities of rehabilitation improving for stroke patients // Russian Medical Journal. 2011. 19 (9). P. 579-583. (in Russian)
5. Solonets I.L., Efremov V.V. Quality of life as a predictor of the effectiveness of rehabilitation activities of post-stroke patients // Fundamental research. 2013. No. 12 (1). P. 76-80. (in Russian)
6. Starodubtseva O.S., Begicheva S.V. Analysis of the incidence of stroke using information technology // Fundamental research. 2012. 8-2. P. 424-427.(in Russian)
7. Urban P.P., Wolf T., Ubele M., Marx J.J., Vogt T., Stoeter P., Bauermann T., Weibrich K., Vukurevik G.D., Schneider A., Vissel J. Prevalence and clinical predictors of spasticity after ischemic stroke // Stroke. 2010. № 5-6. P. 29-36. (in Russian)
8. Yuryev E.B. If it is depression ... Dnepropetrovsk: Polygraphist, 1998. 100 p.
9. Fodor J.G., Leenen F.H., Helis E., Turton P. 2006 Ontario Survey on the Prevalence and Control of Hypertension (ON-BP): rationale and design of a community-based cross-sectional survey // Can. J. Cardiol. 2008. Vol. 24 (6). P. 503-505.
10. Ware J. E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. Sf-36 Health Survey. Manuel and Interpretation Guide, Lincoln, RI: Quality Metric Incorporated, 2000, 150.
