CC BY
168
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.8-005:616.8-08 оригинальная статья
качество жизни, тревожно-депрессивное расстройство и когнитивные функции на фоне восстановительного лечения ишемического инсульта
Г.Н. Вельская — ФГБОУ ВО «Южно-Уральский ГМУ» Минздрава России, институт дополнительного профессионального образования, заведующая кафедрой неврологии, профессор, доктор медицинских наук; Л. В. Лукьянчикова — ФГБОУ ВО «Южно-Уральский гМу» Минздрава России, соискатель кафедры неврологии института дополнительного профессионального образования, ГБУЗ «Областная клиническая больница №3», г. Челябинск, врач-невролог.
quality of life, anxiety-depressive disorders and cognitive functions on the background of rehabilitative period of ischemic stroke
G. N. Belskaya — South Ural State Medical University, Head of Department of Neurology of Institute of Additional Vocational
Training, Professor, Doctor of Medical Science; L. V. Lukyanchikova — South Ural State Medical University, Department of Neurology of Institute of Additional Vocational Training, Post-graduate, Chelyabinsk Regional Clinical Hospital №3, Neurologist.
Дата поступления — 10.01.2017 г Дата принятия в печать — 20.02.2017 г.
Бельская Г. Н., Лукьянчикова Л. В. Качество жизни, тревожно-депрессивное расстройство и когнитивные функции на фоне восстановительного лечения ишемического инсульта. Саратовский научно-медицинский журнал 2017; 13 (1): 51-57.
Цель: оценка качества жизни, когнитивного дефицита, уровня тревоги и депрессии у пациентов в восстановительном периоде легкого и среднетяжелого полушарного ишемического инсульта в течение года на фоне комплексной реабилитации. Материал и методы. Обследованы 123 больных в возрасте от 40 до 80 лет с ише-мическим инсультом в остром и реабилитационном периодах (до 1 года). Оценивали качество жизни (общий опросник жизни SF-36, общие показатели), состояние когнитивных функций (шкала MMSE), уровень тревожно-депрессивного расстройства (шкала HADS и MADRS) в остром периоде и после курса реабилитационного лечения. Результаты. После реабилитации в санатории у больных отмечена положительная динамика физического и психологического благополучия, улучшение когнитивных функций, регресс эмоционально-личностных расстройств в первые три месяца после перенесенного ишемического инсульта. Соблюдение индивидуальной программы реабилитации на амбулаторном этапе, включая когнитивную и нейропсихологическую коррекцию, приводит к явной положительной динамике основных показателей когнитивного статуса, снижению тревожно-депрессивных расстройств, улучшению физического и психологического компонентов здоровья (по опроснику SF-36) в течение года. Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что при проведении комплекса реабилитационных мероприятий после ишемического инсульта в течение года можно достичь высоких показателей качества жизни, снижения тревожно-депрессивных расстройств и регресса когнитивных нарушений.
Ключевые слова: ишемический инсульт, качество жизни, нейрореабилитация.
Belskaya GN, Lukyanchikova LV. Quality of life, anxiety-depressive disorders and cognitive functions on the background of rehabilitative period of ischemic stroke. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2017; 13 (1): 51-57.
The aim of the work is to evaluate the quality of life, cognitive deficits, the development of anxiety and depression of patients in rehabilitative period of mild and medium-severe hemispheric ischemic stroke during the year at the background of complex rehabilitation. Materials and Methods. We examined 123 patients at the age of 40 to 80 with ischemic stroke in the acute and rehabilitation periods (up to 1 year). Quality of life (overall life questionnaire SF-36, overall performance), the state of cognitive functions (the MMSE scale), the level of anxiety and depression (the HADS and the MADRS scale) during the acute phase and after a course of rehabilitation treatment have been assessed. Results. After rehabilitation in the sanatorium positive dynamics of physical and psychological well-being was noted with patients, cognitive function was improved as well as emotional regression of personality disorders in the first 3 months after ischemic stroke. These effects are related with individual program of rehabilitation on an outpatient phase, including cognitive and neuropsychological correction leading to a clear positive dynamics of the main indicators of cognitive status, reduction of anxiety and depressive disorders, improving physical and mental health components of the SF-36 questionnaire in the course of the year. Conclusion. The findings proved that during the complex rehabilitation after an ischemic stroke during a year the marked high levels of "quality of life" including reducing anxiety and depression and regression of cognitive impairment were revealed.
Key words: ischemic stroke, quality of life, neurorehabilitation.
Введение. В настоящее время последствия мозгового инсульта являются одной из основных причин инвалидизации населения и длительной утраты трудоспособности, что в большинстве случаев связано с очаговым поражением мозга при остром нарушении мозгового кровообращения [1-4]. От 25 до 75% переживших инсульт остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12%. Вместе с тем большинство пациентов могут и должны добиваться улучшения нарушенных вследствие инсульта функций [5-7].
Восстановление после перенесенной мозговой катастрофы можно оптимизировать с помощью методов нейрореабилитации. Считается, что реабилитационные мероприятия способны стать эффективными для 80% лиц, перенесших инсульт; у 10% может произойти самостоятельное полное восстановление, а для 10% реабилитационные мероприятия бесперспективны [8-10]. Наиболее существенные улучшения отмечаются в первые шесть месяцев от начала инсульта. Частичная или полная независимость в повседневной жизни возможна в 47-76% случаев [5, 11, 12]. Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий требуется разработка методов оценки состояния, центральной точкой приложения которых является интегральный показатель качества жизни пациента. Качество жизни применительно к состоянию здоровья обычно характеризуют как совокупность физических, психологических и социальных аспектов жизни человека, на которые могут влиять изменения в состоянии здоровья [13-15].
Одними из наиболее частых проявлений сосудистых заболеваний головного мозга являются когнитивные и эмоциональные нарушения [8, 16]. Поэтому вопросы коррекции когнитивного дефицита и лечения тревожно-депрессивных расстройств в раннем восстановительном периоде по-прежнему требуют дальнейшего углубленного изучения [2, 5].
Цель: проанализировать качество жизни, когнитивную функцию, развитие тревоги и депрессии у пациентов в восстановительном периоде легкого и среднетяжелого полушарного ишемического инсульта в течение года на фоне комплексной реабилитации.
Материал и методы. Для оценки качества жизни пациентов в условиях неврологического отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения (НМК) ГБУЗ ОКБ №3 г Челябинска было обследовано 123 человека (64 мужчины и 59 женщин) в остром периоде (7-14 дн.) и восстановительных периодах (3; 6 и 12 мес.) легкого и среднетяжелого ишемического инсульта (ИИ) в бассейне средней мозговой артерии (СМА), у которых причиной развития заболевания была гипертоническая болезнь. Указанные сроки проведения тестов выбраны нами потому, что к этому времени общее состояние больных стабилизировалось, уменьшались или регрессировали признаки отека головного мозга. Средний возраст пациентов составил 57,5±9,1 года.
План обследования и лечения строился в соответствии с федеральными стандартами оказания помощи больным с сосудистыми заболеваниями, утвержденными приказами Минздрава РФ.
Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ГБУЗ «Областная клиническая больница №3» г. Челябинска.
Ответственный автор — Лукьянчикова Лариса Владимировна Тел. (сот.): +79631565885 E-mail: lvl_med@mail.ru
В исследование включили следующих пациентов с ИИ:
1. Легкой степени тяжести: неврологическая симптоматика выражена незначительно. У пациентов выявлено небольшое снижение силы до 4-5 баллов, без ограничения объема активных движений при угло-метрии. Индекс нарушения моторной функции в этой группе составил <2 баллов; общий балл по шкале NlHSS до 6; индекс менее 3 баллов по шкале mRS.
2. Средней степени тяжести, у которых наблюдалось преобладание очаговой симптоматики над общемозговой, не было расстройств сознания. Сила в парализованных конечностях составляла 2-3 балла. Индекс нарушения моторной функции в этой группе был 3-5 баллов; общий балл 7-13 по шкале NIHSS; индекс 3 балла по шкале mRS.
Критериями включения были: наличие подтвержденного острого ИИ в течение предшествующих 2-14 дней, сопровождающегося односторонним нарушением двигательной функции (гемипарезом или геми-плегией), с индексом нарушения моторной функции меньше 5 баллов по шкале NIHSS (шкала инсульта Национального института здоровья) и индексом менее 4 баллов по шкале mRS (модифицированная шкала Rankin).
Критериями исключения были: транзиторная ишемическая атака, геморрагический инсульт, повторный инсульт, ишемический инсульт тяжелой степени, доинсультная деменция, соматическая патология в стадии декомпенсации. Исключались также пациенты, которые имели выраженные афатические нарушения, препятствующие продуктивному речевому контакту и сбору необходимой в исследовании информации.
Для оценки состояния когнитивной сферы выбрана краткая шкала оценки психического статуса (MiniMental State Examination, MMSE). Применялись методики исследования качества жизни: общий опросник жизни SF-36 Helth Status Survey [13, 17, 18]. Для выявления тревожно-депрессивного расстройства в качестве скринингового теста использовалась шкала HADS, а также более развернутая шкала MADRS (шкала оценки депрессии Монтгомери — Асберга).
Мы использовали клинические оценочные шкалы, позволяющие объективировать функциональные нарушения после инсульта. Выбранные опросники специфичны, дифференцированы и обладают критериями «экономии» и «чуткости», дают возможность оценить изменения, происходящие за определенный промежуток времени и просты в заполнении, не отнимают много времени [1, 9, 13, 14, 19].
Медицинский отбор больных, направляемых на долечивание, осуществлялся клинико-экспертной комиссией лечебно-профилактических учреждений согласно постановлению губернатора Челябинской области.
Большинство больных были направлены на долечивание из стационара в конце острого периода ИИ, т.е., согласно современным требованиям, не ранее 21 дня пребывания на стационарном лечении [10, 11, 20]. Средний срок с момента начала заболевания составил 21,3±0,82 дня.
Кроме того, пациенты, которые подлежали долечиванию в санатории, но по каким-либо причинам, не связанным с наличием медицинских противопоказаний, не были туда направлены: неработающие; работающие, но отказавшиеся от санаторного долечивания; работающие в организациях, не входящих в программу социального страхования, — перево-
дились на амбулаторное наблюдение невролога по месту жительства в раннем восстановительном периоде.
В амбулаторных условиях для коррекции двигательных нарушений для каждого пациента была разработана индивидуальная программа реабилитации (ИПР) с учетом степени поражения конечностей и тонуса в парализованных конечностях, включающая индивидуальные занятия и занятия с инструктором (количество сессий и время корригировались лечащим врачом). При необходимости нейропсихолог и логопед составляли индивидуальные программы когнитивной реабилитации или программы логопедической коррекции для самостоятельных занятий или занятий с родственниками.
Статистическая обработка результатов наблюдений проводилась средствами пакета программ Microsoft Excell 7.0 (создана матрица данных), SPSS v.20. Основной описательной статистикой в анализе служат медианы показателей. Для исследования различий между выборками парных измерений использован критерий Уилкоксона. Проверка равенства медиан по нескольким выборкам осуществлялась с помощью критерия Краскелла — Уоллиса. С целью одномоментного сравнения показателей между тремя и более группами использовался однофакторный дисперсионный анализ.
Результаты. В зависимости от проведенных реабилитационных мероприятий после выписки из стационара были сформированы четыре группы: 2.1 — пациенты, направленные на реабилитацию в санаторий и выполняющие ИПР на амбулаторном этапе после выписки из санатория; 2.2 — пациенты, направленные на реабилитацию в санаторий, но не выполняющие ИПР на амбулаторном этапе после выписки из санатория; 2.3 — пациенты, не направленные на реабилитацию в санаторий и выполняю-
щие ИПР на амбулаторном этапе после выписки из стационара; 2.4 — пациенты, не направленные на реабилитацию в санаторий и не выполняющие ИПР на амбулаторном этапе после выписки из стационара. Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту в зависимости от реабилитации в санатории и выполнения ИПР
Возраст (лет) Группа 2.1 Группа 2.2 Группа 2.3 Группа 2.4
Всего больных 35 28 33 27
40-49 9 5 9 7
50-59 12 12 10 10
60-69 10 8 8 8
старше 70 4 3 6 2
Сформированные нами группы больных с острым ИИ были сопоставимы по полу и возрасту, по степени тяжести инсульта, уровню функциональной независимости, показателям качества жизни, когнитивным функциям, выраженности тревожно-депрессивных расстройств и комплаентности к терапии антидепрессантом. За весь период наблюдения (12 мес.) не зарегистрировано повторных событий (инсульт, инфаркт миокарда; смерть). Оценка межгрупповых отличий проведена методом дисперсионного анализа с поправкой Тьюки. Динамика восстановления утраченных функций и анализ суммарных показателей физического и психологического компонентов здоровья представлены в табл. 2.
Таблица 2
Суммарные показатели качества жизни (ФКЗ и ПКЗ) больных в остром и восстановительном периоде полушарного легкого и среднетяжелого ишемического инсульта по опроснику SF-36 (Ме (Мш-Мах))
Группы Время с момента развития инсульта Суммарные показатели качества жизни (физический и психологический компоненты здоровья). Балльная оценка
ФКЗ (суммарный) ПКЗ (суммарный)
2.1 7-14 дн. 3 мес. 6 мес. 12 мес. 45,75 (32,07...58,04) 49,88 (41,81.54,80) * 51,79 (43,43.55,01) * 52,28 (45,95.55,40) 41,06 (27,87.54,77) 52,99 (33,31.60,92) * 54,53 (45,87.61,07) * 56,14 (50,72.61,07) *
2.2 7-14 дн. 3 мес. 6 мес. 12 мес. 45,05 (36,84.53,15) 48,77 (44,32.54,94) * 49,15 (44,27.55,20) 50,65 (45,45.56,72) * 41,08 (29,90.62,78) 51,12 (33,49.61,49) * 47,74 (32,91.63,08) 49,30 (29,48.57,63)
2.3 7-14 дн. 3 мес. 6 мес. 12 мес. 45,71 (36,10.53,21) 46,58 (40,43.54,86) * 50,64 (43,91.53,81) * 51,79 (46,60.54,40) * 38,69 (26,09.55,76) 48,69 (43,70.57,05) * 51,48 (44,30.58,84) * 53,97 (45,93.58,47) *
2.4 7-14 дн. 3 мес. 6 мес. 12 мес. 45,17 (36,82.53,10) 46,84 (41,11.54,30) * 48,50 (43,24.53,42) * 49,26 (42,45.56,91) * 41,12 (25,62.54,35) 46,95 (28,52.55,29) * 45,43 (29,24.55,88) 48,01 (32,02.56,51) *
Окончание табл. 2
Группы Время с момента Суммарные показатели качества жизни (физический и психологический компоненты здоровья). Балльная оценка
развития инсульта ФКЗ (суммарный) ПКЗ (суммарный)
Время с момента развития инсульта 3 мес. 6 мес. 12 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.
р# 1и4# 1и4# 1и4# 1и4# 2и4# 3и4# 1и2# 1и4# 3и4# 1и2# 1и4# 2и3# 3и4#
Примечание: *- критерий достоверности различий показателей внутри группы в остром периоде и подостром периоде, р<0,05 (критерий Уилкоксона); # — наличие достоверного межгруппового отличия между показателями в динамике через 3, 6 и 12 мес., р<0,05 (дисперсионный анализ с поправкой Тьюки); ФКЗ — физический компонент здоровья (суммарный); ПКЗ — психический компонент здоровья (суммарный).
При подсчете суммарных показателей зафиксированы следующие данные. Показатель физического компонента здоровья (ФКЗ) достоверно увеличивался (р<0,05) в динамике через 3 и 6 месяцев в группе 2.1 и достигал максимальных цифр через 6 месяцев; в группе 2.2 — через 3 месяца и через 12 месяцев; в группе 2.3 — через 3, 6 и 12 месяцев, но более медленно в сравнении с группой 2.2. Отмечена и достоверная положительная динамика в группе 2.4 через 3, 6 и 12 месяцев внутри группы, но показатели были достоверно (р<0,05) ниже при межгрупповом анализе по сравнению с группой 2.1 в каждый момент обследования в течение года и ниже по сравнению с группами 2.2, 2.3, хотя и не достигли статистической значимости (р>0,05). Таким образом, при ИИ в течение года отмечалась положительная динамика в восстановлении утраченных физических функций, однако наилучшим образом восстанавливались пациенты, проходившие полный курс реабилитационных программ (санаторное долечивание и выполнение ИПР).
Показатель психического компонента здоровья (ПКЗ) в течение всего года в каждой точке обследования при межгрупповом анализе был достоверно выше (р<0,05) у тех пациентов, которые проходили активную реабилитацию в данный момент времени: в первые три месяца в группах 2.1, 2.2 и 2.3 по сравнению с группой 2.4, где пациенты отказывались соблюдать реабилитационные мероприятия; через полгода и год у тестируемых групп 2.1 и 2.3 в сравнении с 2.2 и 2.4. Анализируя данные, представленные в табл. 2, можем отметить, что у пациентов групп 2.1 и 2.3 внутри каждой группы отмечены положительные максимальные тенденции по стабилизации на-
строения в течение всего года; у больных группы 2.2 — только в течение первых трех месяцев. У обследуемых группы 2.4 достоверная (р<0,05) динамика ПКЗ была менее выражена и зарегистрирована через 3 и 12 месяцев.
Одним из важных составляющих качества жизни является психический компонент здоровья, однако он не отражает в полной мере психологический статус пациентов, безусловно имеющий значение в формировании реабилитационного потенциала. Для получения более полных сведений о больных ИИ мы определили уровень тревожно-депрессивных расстройств в каждой группе на протяжении года (рис. 1, 2).
Полученные в ходе исследования данные свидетельствовали о выявлении депрессии в остром периоде ИИ у 44 больных, что составило 35,7%. Через 6 месяцев депрессия развилась у 5 пациентов (4%), а через год выявлена еще у 4 (3%) обследуемых, у которых не было выявлено тревожно-депрессивных расстройств в остром периоде ИИ и через 3 месяца. Важно отметить, что депрессия развивалась только у респондентов тех групп, которые не соблюдали индивидуальную программу реабилитации и отказывались от наблюдения у невролога на амбулаторном этапе. Коррекция тревожно-депрессивных расстройств через полгода и год после начала заболевания проводилась с использованием СИОЗС, все пациенты (9 тестируемых с развитием депрессии через 6 и 12 мес.) были комплаентны к лечению, и мы отмечали регресс эмоциональных нарушений к концу терапии антидепрессантом через 12 недель от начала лечения.
Рис. 1. Динамика тревоги и депрессии по шкале HADS у больных в остром и восстановительном периоде легкого
и среднетяжелого ИИ
Депрессия
ПЗ о LO Э
ш э Стационар 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев
♦ Группа 2.1 9 5 4 4
Я Группа 2.2 8,5 6 5 5
А Группа 2.3 9 6 5 4
)( Группа 2.4 9 6 6 5
Рис. 2. Динамика депрессии по шкале MADRS у больных в остром и восстановительном периоде легкого
и среднетяжелого ИИ
Примечание: * — критерий достоверности различий показателей внутри группы в остром периоде и подостром периоде, р<0,05 (критерий Уилкоксона); # — наличие достоверного межгруппового отличия между показателями в динамике через 3,
6 и 12 мес., р<0,05 (дисперсионный анализ с поправкой Тьюки).
В остром периоде у наблюдаемых нами пациентов легким и среднетяжелым ИИ по шкале НАйБ уровень тревожности соответствовал значению «субкли-нически выраженная тревога», уровень депрессии соответствовал значению верхней границы нормы. Анализ результатов тестирования в динамике в течение восстановительного периода инсульта свидетельствует о том, что у больных, не проходивших реабилитационные мероприятия, после выписки из стационара (группа 2.4) редукция тревожно-депрессивных расстройств была минимальной: наблюдалась только в первые три месяца после инсульта, а уровень тревоги и депрессии был достоверно выше (р<0,05) при межгрупповом сравнении, в отличие от всех других групп через 3 месяца и в сопоставлении с группами 2.1 и 2.3 через 6 и 12 месяцев. Кроме того, у пациентов (группа 2.2), не соблюдавших ИПР после санаторного долечивания, уровень тревоги и депрессии был также достоверно выше (р<0,05) при межгрупповом сравнении с группами 2.1 и 2.3 через 6 и 12 месяцев, хотя и не выходил за пределы значения «нормы».
В остром периоде по шкале МАйРБ уровень депрессии не выходил за границу в 15 баллов (клинически выраженная депрессия). Однако регресс симптомов депрессии по шкале МАйРБ в баллах
достоверно (р<0,05) существеннее происходил на протяжении всего года у респондентов группы 2.1 по сравнению с пациентами групп 2.2 и 2.4. У больных группы 2.3 выявлены достоверно (р<0,05) лучшие показатели через 6 и 12 месяцев в сравнении с тестируемыми группами 2.2 и 2.4, что позволяет сделать вывод о позитивном влиянии ИПР на снижение общего отрицательного эмоционального фона при каком-либо неврологическом дефекте, часто приводящего к развитию тревоги и депрессии после инсульта. При внутригрупповом анализе в каждой из групп в динамике отмечена статистически значимая (р<0,05) редукция расстройств по шкале МАйРБ в течение года.
В остром периоде легкого и среднетяжелого ИИ (7-14-й день заболевания) нами выявлены легкие когнитивные нарушения, снижение оценок до 26 баллов по шкале ММБЕ. Это вполне объяснимо, так как ИИ приводит к дезорганизации высших мозговых функций. Восстановление когнитивных функций (р<0,05) отмечено у всех пациентов в первые три месяца после перенесенного инсульта, однако респонденты группы 2.4 при межгрупповом анализе в этот период показывали достоверно (р<0,05) более низкие результаты обследования (рис. 3). Аналогичные данные межгрупповых отличий (р<0,05) сохранились на протяжении полугода: опрашиваемые пациенты
Рис. 3. Динамика когнитивных нарушений по шкале ММБЕ у больных в остром и восстановительном периоде легкого
и среднетяжелого ИИ
Примечание: * — критерий достоверности различий показателей внутри группы в остром и восстановительном периодах, р<0,05 (критерий Уилкоксона); # — наличие достоверного межгруппового отличия между показателями в динамике через 3, 6 и 12 мес., р<0,05 (дисперсионный анализ с поправкой Тьюки).
Таблица 3
Корреляция выраженности тревожно-депрессивных расстройств, когнитивных функций и суммарных показателей
опросника SF-36
Показатели MADRS HADS Тревога HADS Депрессия MMSЕ
ФКЗ R=0,259 Отсутствует Отсутствует Отсутствует
р<0,01
ПКЗ R=0,851 R=-0,835 R=-0,902 R=0,559
р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001
ММ^Е R=0,347 р<0,001 R=-0,528 R=-0,544 R=1
р<0,001 р<0,001
MADRS R=1 R=0,749 R=0,859 R=-0,494
р<0,001 р<0,001 р<0,001
HADS R=0,749 R=1 R=0,876 R=-0,528
Тревога р<0,001 р<0,001 р<0,001
HADS R=0,859 R=0,876 R=1 R=-0,544
Депрессия р<0,001 р<0,001 р<0,001
Примечание: ФКЗ — физический компонент здоровья (суммарный); ПКЗ — психический компонент здоровья (суммарный).
первых трех групп к концу шести месяцев не имели когнитивных нарушений, у пациентов группы 2.4 сохранялся легкий когнитивный дефицит.
Через год больные группы 2.2 незначительно ухудшили свои показатели в сравнении с оценками, которые были через полгода (р<0,05). Возможно, это связано с отсутствием коррекции медикаментозной терапии и развитием тревожно-депрессивных расстройств у некоторых пациентов этой группы. Помимо этого, были найдены межгрупповые отличия (р<0,05) через 12 месяцев между группами 2.1 и 2.3: 28 (23...30) баллов — и группами 2.2 и 2.4: 27 (22...30) баллов.
При проведении корреляционного анализа между психическим и физическим компонентами здоровья опросника SF-36, показателями по шкале ММЭЕ (КН), уровнем тревожно-депрессивных расстройств по шкалам HADS и MADRS через год прослеживаются корреляционные связи разной силы и направленности, что отражено в табл. 3.
К концу первого года наблюдения выявлены высокие и весьма высокие обратные корреляции между шкалами HADS и MADRS и психическим компонентом здоровья по опроснику SF-36. Отсутствовали корреляции между шкалой HADS, MMSЕ и физическим компонентом здоровья по опроснику SF-36. Наблюдались умеренные и заметные обратные корреляции между шкалой MMSЕ и психическим компонентом здоровья, шкалами HADS и MADRS. Ко всему прочему, установлены высокие корреляционные связи между шкалой HADS Тревога и шкалой HADS Депрессия, MADRS. Это свидетельствует о неразрывной связи, взаимовлиянии исследуемых показателей, совокупность которых объективирует состояние пациентов.
Обсуждение. Результаты лечения любого заболевания в настоящее время следует рассматривать с точки зрения не только продления жизни, но и повышения ее качества. В противном случае успешная, с физиологической точки зрения, лечебная методика может оказаться бесполезной из-за плохой социальной адаптации больных или неуспешного приспособления к своему состоянию [3, 16, 19]. В связи с этим проведение восстановительного лечения после инсульта, улучшающего качество жизни больных, наряду с разработкой методов его измерения и оценки, приобретает особую клиническую значимость [2, 15].
Не вызывает сомнения, что, что у пациентов с наличием тревожно-депрессивных расстройств необходимо тщательно исследовать когнитивную сферу и учитывать ее состояние при выборе терапевтической тактики [16]. Когнитивные нарушения (КН), кроме того, вносят существенный вклад в инвалидиза-цию пациентов после инсульта, в связи с чем этой проблеме в последние годы уделяют все больше внимания [7, 8,6].
По литературным данным, наличие депрессии в раннем периоде инсульта является фактором риска возникновения в дальнейшем (обычно в течение 6 мес. после развития инсульта) когнитивных нарушений (КН) и деменции [12]. Отмечена и обратная зависимость: наличие КН сразу после инсульта является неблагоприятным признаком в плане последующего развития депрессии [7]. Наличие постинсультных когнитивных нарушений, а также тревожно-депрессивных расстройств существенно затрудняет проведение реабилитационных мероприятий [4, 8].
Заключение. Показатели физического компонента здоровья в течение года достоверно выше у пациентов, которые проходили реабилитацию в санатории и выполняли индивидуальную программу реабилитации на амбулаторном этапе.
Развитие тревожно-депрессивных расстройств выявлено у трети пациентов, перенесших легкий и среднетяжелый ишемический инсульт. Достоверно установлено снижение тревожно-депрессивных расстройств и получены высокие оценки психического компонента здоровья у респондентов, компла-ентных в отношении соблюдения реабилитационных методик.
При тестировании через 3 месяца после мозговой катастрофы пациентов, прошедших реабилитацию в санатории, отмечено улучшение двигательных функций, повышение активности пациентов, стабилизировались показатели психического компонента здоровья. Индивидуально разработанные программы (физической и когнитивной направленности, нейроп-сихологические и логопедические) на амбулаторном этапе восстановительного лечения приводят к максимально полному функциональному восстановлению, способствуют повышению показателей качества жизни, регрессу когнитивных нарушений через год после перенесенного ишемического инсульта.
Конфликт интересов отсутствует.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования — Г Н. Бельская, Л. В. Лукьянчикова; получение данных, анализ и интерпретация результатов, обработка данных — Л. В. Лукьянчикова; утверждение рукописи для печати — Г. Н. Бельская.
References (Литература)
1. Gerasimchuk WR, Mushroom VA. Hemispheric features of the development of cognitive and emotional disorders in patients in the early recovery period of ischemic stroke. international Neurological Journal 2015; 3 (73): 122-127. Russian (Герасим-чук В. Р, Гриб В. А. Полушарные особенности развития когнитивных и эмоциональных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Международный неврологический журнал 2015; 3 (73): 122-127).
2. Karakulova YV, Amirahova LS. The neuropsychological status and quality of life of patients in the recovery period of ischemic stroke under the influence neuroprotective therapy. Urals Medical Journal 2013; 106 (1): 21-24. Russian (Караку-лова Ю. В., Амирахова Л. Ш. Нейропсихологический статус и качество жизни пациентов в восстановительном периоде ишемического инсульта под влиянием нейропротективной терапии. Уральский медицинский журнал 2013; 106 (1): 21-24).
3. Díaz-Tapia V, Gana J, Sobarzo M, Jaramillo-Muñoz A, illanes-Díez S. Study on the quality of life in patients with ischaemic stroke. Rev Neurol 2008; 46 (11):652-655.
4. Tang WK, Lau CG, Mok V, Ungvari GS, Wong KS. impact of anxiety on health-related quality of life after stroke: a cross-sectional study. Arch Phys Med Rehabil 2013; 94 (12): 25352541.
5. Habirov FA. Early rehabilitation of patients after stroke, the system of multi-disciplinary teams. Neurological Bulletin 2005. 37 (1-2): 85-92. Russian (Хабиров Ф. А. Ранняя реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт, в системе мульти-дисциплинарных бригад. Неврологический вестник (Журнал им. В. М. Бехтерева) 2005; 37 (1-2): 85-92).
6. Carod-Artal fJ, Egido JA. Quality of life after stroke: the importance of a good recovery. Cerebrovasc Dis 2009; 27 (1): 204-214.
7. Starosta M, Redlicka J, Brzezianski M, Niwald M, Miller E. Brain stroke — risk of disability and possibilities of improvement in motor and cognitive functioning. Pol Merkur Lekarski 2016; 41 (241): 39-42.
8. Damulin iV, Ekusheva EB. The processes of neuroplasticity after stroke. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics 2014; (3): 69-74. Russian (Дамулин И. В., Екушева ЕВ. Процессы нейропластичности после инсульта. Неврология, нейропси-хиатрия, психосоматика 2014; (3): 69-74).
9. Kelly-Hayes M. influence of age and health behaviors on stroke risk: lessons from longitudinal studies. J Am Geriatr Soc 2010; 58 (2): 325-328.
10. Roche N. Auto-rehabilitation at home for stroke patients. Ann Phys Rehabil Med 2016; (59): 38.
11. Ermakova NG. Features of the personality of patients with stroke in a patient rehabilitation. izvestia: Herzen University Journal of Humanities and Sience: Psychology 2008; (68): 3242. Russian (Ермакова Н. Г. Особенности личности больных с последствиями инсульта в условиях стационарной реабилитации. Известия Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена: Психология 2008; (68): 32-42).
12. Dekker RL, Moser DK, Peden AR, Lennie TA. Cognitive therapy improves three-month outcomes in hospitalized patients with heart failure. J Card Fail 2012; 18 (1): 10-20.
13. Krever K. Evaluation methods of research in stroke. Therapeutic exercise and sports medicine 2010; (6): 46-53. Russian (Кревер К. Оценка методов исследования при инсульте. Лечебная физкультура и спортивная медицина 2010; (6): 46-53).
14. Trekin SV. The rating scales of severity of neurological diseases and compare them with the degree of violations statodynamic function. Medical-social examination and rehabilitation 2013; (1): 11-16. Russian (Трекин С. В. Оценка шкал тяжести неврологических заболеваний и их сравнение со степенью нарушений статодинамической функции. Медико-социальная экспертиза и реабилитация 2013; (1): 11-16).
15. Leach MJ, Gall SL, Dewey HM, Macdonell RA, Thrift AG. Factors associated with quality of life in 7-year survivors of stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82 (12): 1365-1371.
16. Zakharov VV, Vakhnina NV. Cognitive impairment in cerebrovascular diseases. Effective pharmacotherapy: Neurology and Psychiatry 2016; (1): 36-43. Russian (Захаров В. В., Вах-нина Н. В. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях. Эффективная фармакотерапия: Неврология и психиатрия 2016; (1): 36-43).
17. Novik AA, ionov Ti. Guide to the study of quality of life in medicine. 2th ed. Y. L. Shevchenko, ed. Moscow: ZAO "Olma Media Group", 2007; p. 7-95. Russian (Новик А. А., Ио-нова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е изд. / под ред. акад. РАМН Ю. Л. Шевченко. М.:ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007; с. 7-95).
18. Belova AN, Shepetova ON, eds. Scales, tests and questionnaires in medical rehabilitation. M.: Antidor, 2002; p. 1517, 80-83, 126-129. Russian (Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / под ред. А. Н. Беловой, О. Н. Ще-петовой. М.: Антидор, 2002; с. 15-17, 80-83, 126-129).
19. Perennou D, Piscicelli C. Visual verticality perception after stroke: A systematic review of methodological approaches and suggestions for standardization. Ann Phys Rehabil Med 2016; 59: 68.
20. Parkhomenko AA. Health care organization in cerebral infarction: a modern condition, especially outpatient phase. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2015; 11 (2): 100-106. Russian (Пархоменко А. А. Организация медицинской помощи при инфаркте головного мозга: современное состояние, особенности амбулаторного этапа. Саратовский научно-медицинский журнал 2015; 11 (2): 100-106).
УДК 616.833-009.11 Оригинальная статья
критерии эффективности раннего восстановительного лечения послеоперационных верхних плексопатий
М.И. Тошева — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра нервных болезней, аспирант; И. И. Шоломов — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующий кафедрой нервных болезней, профессор, доктор медицинских наук; Е. И. Шоломова — ГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры нервных болезней, кандидат медицинских наук.
effectiveness criteria of early rehabilitative treatment of patients with postoperative upper plexopathy
M. I. Tosheva — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Nervous Diseases, Post-graduate; 1.1. Sholomov — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Nervous Diseases, Professor, Doctor of Medical Science; E. I. Sholomova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Nervous Diseases, Assistant, Candidate of Medical Science.
Дата поступления — 16.11.2016 г Дата принятия в печать — 20.02.2017 г.
